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陳善聞副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 ?都說“良藥苦口利于病”，但您知道有時候“吃藥就如買彩票”，可能讓您“病上加病”嗎？?不知道大家有沒有仔細看過藥物說明書，幾乎每種藥物說明書在“不良反應(yīng)”這一欄都有一段類似這樣的描述：“用藥后可能出現(xiàn)過敏反應(yīng)，包括皮疹、瘙癢等?！蹦敲?，說明書上所說的“皮疹等過敏反應(yīng)”，到底指什么呢？藥物所致的皮疹，也稱為藥物性皮炎（cutaneousadversedrugreaction,cADRs）或藥疹（drugeruption），是指正常劑量的藥物通過各種途徑進入人體后引起的皮膚及粘膜的不良反應(yīng)。????藥物進入人體的途徑有很多，最常見的是口服和注射（包括肌注、靜注、靜脈點滴、皮內(nèi)、皮下注射等），其他有灌注、栓塞、點眼、滴鼻、漱口、含化、噴霧吸入、外用、重洗、沖洗、離子導入、超聲導入等。????藥物引起的不良反應(yīng)非常復雜，大致可以分為：藥物過量，不耐受，特發(fā)性，副作用，繼發(fā)作用和過敏反應(yīng)等。藥疹是過敏反應(yīng)的最常見類型。?常見的過敏反應(yīng)藥物??抗生素類，以青霉素最為多見，現(xiàn)在很少醫(yī)生在使用它了?；前奉悾阂蚤L效磺胺多見，現(xiàn)在也很少人用它了。解熱鎮(zhèn)痛藥，較常用的藥，也是藥疹常見的用藥，如阿司匹林，水楊酸類，退熱片，去痛片等。鎮(zhèn)痛安眠藥，以巴比妥類較多?？拱d痛藥：如魯米拿，苯妥英納，卡馬西平等常見致敏中藥有板藍根、大青葉、魚腥草、穿心蓮、丹參、紫蘇、六神丸、云南白藥等?？梢赃@么講，任何藥物都有可能引起過敏，就連常用抗過敏藥也可能引起過敏的，因此要提高藥疹警惕性。?藥物過敏癥狀你有用藥后出現(xiàn)藥疹的經(jīng)歷嗎？有的患者認為得藥疹是因為所用的藥物太“毒”了或是藥物本身質(zhì)量有問題，其實幾乎所有的藥物都可能引起藥疹，只是概率不同而已。?當你生病時，在治療過程中出現(xiàn)的任何的皮膚改變，首先要警惕是否藥物疹，原來你皮膚沒有這種皮疹的，現(xiàn)在有了要特別特別的注意。藥疹一般紅紅癢癢，好像問題不大，但嚴重時會喉頭水腫、窒息、剝脫性皮炎、過敏性休克。藥疹的發(fā)病非常隱匿，就像潛伏在人體的“特工”一樣，致敏藥物往往在患者服用1-2周甚至1個月后才突然“發(fā)難”，短者僅1天，但如果再次服用該藥物，潛伏期將會相對縮短。??一．藥物性皮炎的好發(fā)人群?1、少數(shù)過敏體質(zhì)者：因個體對藥物的敏感程度差異較大，少數(shù)易過敏者或者對某種藥物有過敏史的患者，接觸到同種藥物或化學結(jié)構(gòu)相似的藥物時，機體可產(chǎn)生過敏反應(yīng)，引發(fā)藥疹的發(fā)生。2、使用大量藥物、多種藥物和長期服藥人群、體質(zhì)虛弱人群、基礎(chǔ)疾病較多的人群也容易引起藥疹。?二．藥疹形式多種多樣，最常見的有以下幾種：?（一）因定性藥疹：是藥疹中較常見的一種。在隨后再次接觸藥物后，反應(yīng)發(fā)生在完全相同的位置，通常在24小時內(nèi)（因此術(shù)語“固定”）。1、起病急、發(fā)病快。2、先有局部瘙癢后有皮損，愈后可見遺留色素沉著。3、皮損為孤立性或數(shù)個境界清楚的圓形或橢圓形水腫性鮮紅斑或紫紅色斑。4、每次服同樣藥物后在同一部位起皮疹。5、好發(fā)部位：好發(fā)于外生殖器、口唇和手背等處。6、此藥疹有一定的潛伏期，一般在第一次用藥后4～20日內(nèi)發(fā)生，如重復用藥，機體處于致敏狀態(tài)，則會在24小時內(nèi)發(fā)生，而敏感者則在數(shù)分鐘或數(shù)小時內(nèi)即可發(fā)生。?7、全身癥狀輕微，極少發(fā)生過敏性休克，一般停用致敏藥或經(jīng)治療后數(shù)天痊愈，儀留下褐色、紫青色或黑色斑，但消退緩慢。??8、【組織病理】急性炎癥時表皮中有胞漿嗜酸性、胞核固縮的變性細胞散在分布，真皮淺層水腫，乳頭部毛細血管擴張，周圍有炎細胞漫潤。炎癥消退后表皮基底層顯示色素增多，在基底層液化處有色素失禁，真皮內(nèi)有較多色素及載色素細胞。（二）蕁麻疹樣及血管神經(jīng)性水腫藥疹，蕁麻疹樣藥疹和蕁麻疹表現(xiàn)是一樣的，只不過病史不同，本類型是服藥所引起的。血管神經(jīng)性水腫，是在皮膚疏松部位，如眼臉、嘴唇、包皮等處引起的局限性水腫，要注意喉頭水腫發(fā)生。?（三）麻疹樣或者猩紅熱樣藥疹，急性傳染病和藥疹不同之處，除用藥病史外，最大不同處是急性傳染病有發(fā)熱，上呼吸道感染和疫情流行情況。藥疹是全身癥狀和皮疹不成正比，患者全身癥狀輕微，而皮膚癥狀明顯。這也是和急性傳染病不同之一。藥疹多次發(fā)病，只要服過敏的藥就會發(fā)病，急性傳染病往往會終生免疫的。（四）剝脫性皮炎型藥疹，是藥疹中的重型，潛伏期長，常在1個月以上，甚至有超過2-3個月者，多為長時間用藥所致，不要忽視開始的輕的藥疹，可以想像，一個人全身沒有一塊完整皮膚，像全身燒傷一樣，其預(yù)后嚴重性可想而知。???因此，在治療過程中，要注意皮膚新出現(xiàn)的皮疹，警惕是藥疹。?三．根據(jù)皮疹的不同表現(xiàn)和內(nèi)臟損害的程度，藥疹可分為普通型和重癥型普通型藥疹通常僅累及皮膚，內(nèi)臟損害相對較少，分為發(fā)疹型(maculopapularexanthems，MPE)、蕁麻疹型（urticaria）和固定型（fixeddrugeruption,FDE）。其中，發(fā)疹型藥疹皮疹表現(xiàn)類似于麻疹或猩紅熱，蕁麻疹型藥疹表現(xiàn)為不易消退的風團，固定型藥疹表現(xiàn)為皮膚或皮膚黏膜交界處圓形、橢圓形暗紫紅色斑片。?重癥型藥疹除了更為嚴重、彌漫的皮膚黏膜損害外，通常都伴有肝、腎、造血系統(tǒng)的損害，死亡率較高，包括以下四種類型：1）急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰?。╝cutegeneralizedexanthematouspustulosis，AGEPD）表現(xiàn)為紅斑基礎(chǔ)上密集的粟粒大小的膿皰，死亡率可達5%；2）皮疹伴嗜酸性粒細胞增多和系統(tǒng)損害（drugreactionwitheosinophiliaandsystemicsymptoms，DRESS綜合征）表現(xiàn)為面部水腫為特點的，同時出現(xiàn)紅斑、風團、紫癜等多種皮疹表現(xiàn)，合并有多個器官受累及血嗜酸性粒細胞顯著升高的特點；3）Stevens-Johnson綜合征（Stevens-Johnsonsyndrome）表現(xiàn)為多形紅斑型皮疹，同時出現(xiàn)水皰、表皮剝脫，伴有口腔或外生殖器破損，剝脫面積不超出全身體表面積的10%，死亡率可達9%；4）中毒性表皮壞死松解癥（toxicepidermalnecrolysis，TEN）皮疹常從Stevens-Johnson綜合征發(fā)展而來，當剝脫面積在10-30%時，稱為Stevens-Johnson綜合征/TEN重疊，當面積更廣泛導致剝脫面積超出全身體表面積的30%，稱為TEN，其死亡率可高達40%。?四.【診斷與鑒別診斷】1.藥疹的診斷主要根據(jù)病史及上述特征性臨床表現(xiàn)，主要依據(jù)如下（1）發(fā)病前有明確的用藥史。（2）初次用藥有潛伏期，一般1~3周或更長。（3）起病突然，常伴明顯瘙癢或疼痛。（4）可伴發(fā)熱和全身癥狀，少數(shù)有臟器損害。（5）皮損多形，多對稱分布，色鮮紅。（6）停用致敏藥物后皮損逐漸消退。2.實驗室檢查：可先進行一般檢查，有利于病情評估和鑒別診斷，包括血常規(guī)、肝功能、腎功能、尿常規(guī)、凝血全套、血清總IgE、C反應(yīng)蛋白（CRP）等。輕型藥疹常表現(xiàn)為白細胞及中性粒細胞、嗜酸粒細胞計數(shù)及比例輕度升高，CRP、總IgE輕度升高等改變。根據(jù)不同類型的藥疹需要鑒別診斷的疾病不同，可增加相應(yīng)輔助實驗室檢查指標：如麻疹型藥疹，可增加上呼吸道病原體檢查、抗鏈球菌溶血素O、咽拭子培養(yǎng)等與感染性疾病鑒別。重癥藥疹常伴有肝功能損傷，還需注意檢查乙肝兩對半排除乙型肝炎等疾病。根據(jù)有明確的用藥史，有一定的潛伏期，皮疹為突然發(fā)生的紅斑，多分布在皮膚和黏膜交界處，當再次用藥發(fā)病時．叉在原皮損處出現(xiàn)同樣損害等，即可診斷。藥疹被稱為“萬能的模仿者”，主要與臨床表現(xiàn)為紅斑、丘疹、紫癜、膿皰、大皰、風團等損害的疾病相鑒別。發(fā)生在外生殖器時應(yīng)與包皮龜頭炎、硬下疳、軟下疳、多形紅斑及淋球菌性包皮龜頭炎等簽別。1.包皮龜頭炎：常發(fā)生于有一定程度的包皮過長者，可由各種不同原因引起，如包皮垢及局部物理因素刺激，各種感染因素等，表現(xiàn)為包皮及龜頭紅腫、糜爛，患者無藥物過敏史。2.硬下疳：為一期梅毒損害，表現(xiàn)為外生殖器黃豆大小糜爛性丘珍，有漿液性滲出，表面平而潔凈，邊緣略高，數(shù)目一個或兩三個，不痛，易自行愈合，梅毒螺旋體檢查陽性。3.急性蕁麻疹，本病以全身皮膚瘙癢為主，但無口服藥物史。五．預(yù)防藥疹?預(yù)防藥疹也是那么一句話：“最好的醫(yī)生是你自己”。1.要是有過敏體質(zhì)的，要注意吃的藥，要是已知什么藥過敏，千萬不要買來吃或者告訴醫(yī)生不要開此藥給自己。2.不要濫用藥物，不要過度治療，自己不要亂買亂吃，也請醫(yī)生不要用太多的藥。?3.因慢性病長期用藥時，要注意身體各方不良反應(yīng)，更應(yīng)觀察皮膚有無異樣改變，如發(fā)熱、全身不適、皮膚瘙癢、初發(fā)皮疹等。4.如果明確致敏藥物，要寫在病歷上，或記錄過敏卡。?六．治療藥疹的治療原則首先是停用可疑致敏藥物或調(diào)整劑量（靶向抗腫瘤藥物），慎用結(jié)構(gòu)相近藥物，促進藥物代謝排出，及時抗炎，防治感染等并發(fā)癥，加強支持治療及創(chuàng)面護理。（一）病因治療：盡可能明確病因，立即停用致敏或可疑致敏性藥物，并終身禁用。（二）促進藥物排泄鼓勵患者多飲水或靜脈輸液，促進藥物排出，盡快消除藥物反應(yīng)。心臟功能不全、腎臟功能不全的患者要謹慎補液。對由重金屬如砒、金等引起的藥疹，要給與絡(luò)合劑，如二巰基丙醇（BAL）等使之與重金屬離子絡(luò)合后從尿中排出。（三）輕型藥疹的治療多數(shù)患者在停用致敏藥物后癥狀逐漸改善，一般不需要住院治療，治療以外用藥物治療為主，可以配合系統(tǒng)用藥。1.外用藥物：主要為糖皮質(zhì)激素類藥物，輔以潤膚劑修復表皮屏障。急性期紅腫可外用爐甘石洗劑，糜爛滲出多可外用3%硼酸溶液或0.1%依沙吖啶溶液濕敷，每次15~30min，每天數(shù)次，連續(xù)1~3d，直至控制滲出。除糜爛性皮損外，均可外用糖皮質(zhì)激素制劑，如丁酸氫化可的松乳膏、糠酸莫米松乳膏、鹵米松乳膏、氟輕松乳膏等。2.系統(tǒng)用藥：輕癥者給予應(yīng)用抗組胺藥物、維生素C及鈣劑等。（1）抗組胺藥：首選第二代H1受體抗組胺藥，如西替利嗪、左西替利嗪、氯雷他定、依巴斯汀、奧洛他定等；伴有睡眠障礙者，可選用馬來酸氯苯那敏、桂利嗪、賽庚啶等第一代H1受體抗組胺藥。（2）維生素C及鈣劑（3）糖皮質(zhì)激素：對于皮損面積（bodysurfacearea，BSA）廣泛（>20%）的非住院輕型藥疹患者，可短時間（3~5d）口服糖皮質(zhì)激素（如潑尼松，建議劑量為0.5?mg·kg-1·d-1）；或者單次肌內(nèi)注射復方糖皮質(zhì)激素（如復方倍他米松5mg）。?（四）重型藥疹的治療重癥藥疹主要指以下3種類型：史提芬強生綜合征/中毒性表皮壞死松解癥、伴嗜酸粒細胞增多和系統(tǒng)癥狀的藥物反應(yīng)、急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰病。對于重癥藥疹患者，可因治療不及時或出現(xiàn)并發(fā)癥引起死亡，必須高度重視，應(yīng)早期診斷、及時評估患者病情嚴重程度，建議盡快轉(zhuǎn)診到具備相關(guān)診療條件的上級醫(yī)院皮膚科住院治療。主要的治療措施有：1.防治感染：加強日常創(chuàng)面護理、注意無菌操作，避免繼發(fā)感染。目前國內(nèi)外指南均不建議常規(guī)使用系統(tǒng)性抗菌藥物進行預(yù)防性治療。建議每隔48h對破潰皮膚區(qū)域進行細菌采樣檢測。系統(tǒng)性抗菌藥物治療的指征包括：從皮膚培養(yǎng)結(jié)果中發(fā)現(xiàn)單一菌株的數(shù)量顯著增加、高熱和炎癥指標升高并持續(xù)5d以上或發(fā)生明顯增加或病程中出現(xiàn)再次升高、患者體溫驟降或病情惡化。選用抗菌藥物時應(yīng)避免使用易過敏藥物（注意避免交叉過敏或多價過敏的藥物）。若藥敏試驗結(jié)果未報，宜選用廣譜、不易致敏、不易耐藥的抗菌藥物；藥敏試驗結(jié)果回報后，可根據(jù)結(jié)果選用相應(yīng)的不易致敏的抗菌藥物?？咕幬锆熜芳褧r，應(yīng)懷疑可能感染耐藥菌及是否并發(fā)其他感染（如病毒、真菌感染）的可能，適時調(diào)整治療方案。2.支持治療：部分患者可出現(xiàn)低蛋白血癥、水電解質(zhì)紊亂等，應(yīng)及時糾正，并維持血容量，必要時可輸入新鮮血液、血漿或蛋白以維持膠體滲透壓；對其他器官系統(tǒng)受累的患者，也應(yīng)做相應(yīng)處理（如伴有肝功能受損時，應(yīng)予保肝處理）；酌情予能量合劑。3.靜脈滴注糖皮質(zhì)激素，通常予1~2?mg·kg-1·d-1起始量（潑尼松為例），一般7~10d，控制病情后可快速減量。4.靜脈注射人血丙種免疫球蛋白：一般400?mg·kg-1·d-1，連用3~5d。5.免疫抑制劑：如環(huán)孢素可單用于SJS/TEN的治療，推薦劑量3?mg·kg-1·d-1，以皮損消退、出現(xiàn)再上皮化為停藥時間點。其他免疫抑制劑，環(huán)磷酰胺、嗎替麥考酚酯、利妥昔單抗、TNF-α抑制劑等，也有作為替代治療的報道。6.血漿置換：若常規(guī)治療效果不佳時可考慮使用，可助于清除致敏藥物及其代謝毒性產(chǎn)物及炎癥介質(zhì)。（五）嚴重急性全身過敏反應(yīng)的緊急救治1.過敏性休克：如果發(fā)生休克，可參照《嚴重過敏反應(yīng)急救指南》推薦意見、《2020世界過敏組織嚴重過敏反應(yīng)指南》等相關(guān)指導意見進行診療。2.喉頭水腫：在肌內(nèi)注射腎上腺素的基礎(chǔ)上，可配合咽喉噴霧0.1%腎上腺素、糖皮質(zhì)激素霧化吸入及吸入短效β2腎上腺素能受體激動劑（如沙丁胺醇）。有重度喉阻塞者應(yīng)及時行氣管切開術(shù)。?七．預(yù)后1.大多數(shù)藥疹是輕微和自限性的，通常在停用致敏藥物后即可消退。但即使是在停止使用相關(guān)的致病藥物后，藥疹也可能在接下來的幾天內(nèi)加重。嗜酸粒細胞增多的程度可以預(yù)測藥疹的嚴重程度。藥疹完全消退所需的時間可能為1~2周或更長。治愈標準：皮疹消退，可留有色素沉著，全身和局部自覺癥狀消失。??2.大約每1000例住院患者中就有1人出現(xiàn)嚴重和可能危及生命的藥疹。SJS的死亡率低于5%，而TEN患者的死亡率接近20%~30%，大多數(shù)患者死于膿毒癥。3.皮疹消退時可表現(xiàn)為輕度脫屑。4.DRESS患者通常在發(fā)病后4~12周內(nèi)存在甲狀腺功能減退的風險。5.TEN患者的預(yù)后需要謹慎預(yù)測，因其發(fā)生瘢痕、失明和死亡的風險比較高。八.注意事項1、給高蛋白，高維生素流質(zhì)或半流質(zhì)飲食；2、對致敏藥物應(yīng)有顯著標志，杜絕再次發(fā)生過敏；3、用藥前，詳細詢問過敏史，以防交叉過敏反應(yīng)，對易過敏等物，在使用前應(yīng)嚴格遵照操作規(guī)程進行劃痕或皮內(nèi)試驗；4、保持被子及衣服清潔、干燥、平整。5、嚴格無菌操作，對大皰皮損可在低位刺破引流或用空針吸出皰液，注意保護創(chuàng)面，有感染的表皮應(yīng)予清除。6、用藥前，詳細詢問過敏史，以防交叉過敏反應(yīng)。對青霉素、磺胺類、奴夫卡因、解熱鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥、抗生素等藥物，在使用前應(yīng)嚴格遵照操作規(guī)程進行劃痕或皮內(nèi)試驗。7、鼓勵多飲水，促進藥物排出。8、經(jīng)常鍛煉身體，增強身體抵抗力。2022年12月03日
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龐艷華副主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 皮膚性病科 在當前新型冠狀病毒肺炎疫情的嚴峻形勢下，人們對于「發(fā)熱」兩字談虎色變。若在發(fā)熱的同時出現(xiàn)了皮疹，更是惶恐不安，不敢去醫(yī)院，又怕皮疹加重。本文總結(jié)了常見的發(fā)熱伴皮疹的疾病，不妨對照著看一看： 一、常見感染性發(fā)熱伴皮疹的疾病 紅斑、丘疹為主要表現(xiàn)的 1. 麻疹 由麻疹病毒感染引起，常有發(fā)熱伴流淚、畏光、流涕、咽痛，患者不愿意睜眼、不愿說話，精神萎靡。也可出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大、支氣管肺炎、中耳炎、腦炎等并發(fā)癥。一般在熱退 2-3 天后口腔黏膜出現(xiàn) Koplik 斑，4 天左右后出疹，常按照耳后、發(fā)際、顏面部至頸、上肢、軀干、下肢出現(xiàn)紅色丘疹，有可能無明顯感覺、也有可能伴有瘙癢。 有些患者的表現(xiàn)很不特異，容易漏診。治療方面，麻疹病毒在體外對利巴韋林敏感，但尚無隨機對照試驗評估該藥的臨床獲益；給予退熱、補液等支持治療可在一定程度上緩解病情。同時應(yīng)注意休息，多飲水。麻疹病毒主要通過呼吸道傳播，未收治入院的患者發(fā)疹后需在家隔離，同時患者需戴口罩。 圖 1.1 Koplik 斑 圖 1.2 麻疹 2. 風疹 由風疹病毒感染引起，常有輕、中度發(fā)熱，伴輕微瘙癢。一般于熱退 1-2 天后, 面部出現(xiàn)紅色斑丘疹，1 天后蔓延至頸部、軀干、四肢。目前沒有針對風疹的治療，大多數(shù)患者能夠自行痊愈。預(yù)防飛沫傳播并做好隔離，學生及托兒所兒童出疹后應(yīng)至少隔離 1 周。 圖 2 風疹 3. 丹毒 由 A 組β型溶血性鏈球菌感染引起，常表現(xiàn)為輕、中度發(fā)熱，伴皮疹疼痛（灼痛），寒戰(zhàn)，惡心等不適。皮疹好發(fā)于面部、下肢，表現(xiàn)為境界清楚的水腫性紅斑，皮溫高，有時表面可出現(xiàn)水皰。 有些患者有挖鼻孔的不良習慣、有些患者有足癬，皮膚屏障破壞，導致細菌入侵。治療首選青霉素，一般于 2-3 天后體溫恢復正常，應(yīng)持續(xù)用藥以防止復發(fā)，同時輔以 25%-50% 硫酸鎂或 0.5% 呋喃西林液濕敷，并外用抗生素軟膏（如莫匹羅星軟膏等）。 此外，患者應(yīng)抬高患肢，避免負重，注意休息，避免挖鼻孔、摳耳朵等不良習慣，反復發(fā)作患者應(yīng)注意尋找并積極處理附近慢性病灶（如足癬等）。 圖 3 丹毒 此外，某些相對少見的皮膚病也可合并發(fā)熱，如傳染性單核細胞增多癥，多由 EB 病毒感染引起，表現(xiàn)為中度發(fā)熱或高熱，常持續(xù) 5-10 天，多于熱退 4-6 天后出疹，可見泛發(fā)性鮮紅色麻疹樣皮疹。 深部真菌感染也可出現(xiàn)低熱、播散性患者可出現(xiàn)高熱等全身癥狀，皮疹通常表現(xiàn)為丘疹、結(jié)節(jié)/斑塊，伴明顯的潰瘍、壞死、膿腫甚至竇道等表現(xiàn)，確診需要結(jié)合臨床表現(xiàn)及實驗室檢查。 以水皰為主要表現(xiàn)的 1. 水痘 由水痘-帶狀皰疹病毒感染引起，發(fā)熱一般在 39℃ 以下，病程常在 2 周之內(nèi)。通常于發(fā)熱 24 小時內(nèi)按軀干-頭面部-四肢的順序出疹，皮疹呈向心性分布，表現(xiàn)為紅色丘疹、水皰、丘疹中央點狀破潰、結(jié)痂。 有時不同時期的皮疹會在同一個患者身上出現(xiàn)，即同時可以看到水皰、結(jié)痂，或點狀破潰。對于 ≤ 12 歲的健康兒童，水痘常為自限性，如無并發(fā)癥通常不予抗病毒治療，可予退熱劑、抗組胺藥、爐甘石洗劑等對癥處理，在出疹后 24-72 小時內(nèi)使用阿昔洛韋可減輕皮損的嚴重程度并縮短病程。 對于無并發(fā)癥證據(jù)的免疫功能正常成年患者，一般予伐昔洛韋或阿昔洛韋等口服抗病毒治療。水痘主要通過飛沫方式傳播，患者需注意隔離。 圖 4 水痘 2. 帶狀皰疹 由水痘-帶狀皰疹病毒感染引起，常表現(xiàn)為低熱，伴明顯疼痛（灼痛、刺痛）。皮疹可出現(xiàn)在身體任何位置，如頭面部、胸部、腰骶部，以胸背部比較多見。皮疹呈帶狀分布，多發(fā)生在身體的一側(cè)，一般不超過身體的正中線。表現(xiàn)為成簇、成片的丘疹或水皰。有的患者只表現(xiàn)為成片的丘疹，而并沒有水皰。 一般應(yīng)在水皰出現(xiàn)的 3 天之內(nèi)開始應(yīng)用抗病毒藥，如口服鹽酸伐昔洛韋、阿昔洛韋等藥物，具體劑量需在醫(yī)生指導下應(yīng)用，尤其是腎功能有異常的患者，應(yīng)遵醫(yī)囑服用。治療開始越早，效果越好。外用噴昔洛韋軟膏，同時應(yīng)保持皮疹區(qū)域清潔干燥，注意休息，避免勞累，飲食清淡，心情平和。 皰疹后遺神經(jīng)痛，在老年患者中非常普遍，有的嚴重影響患者生活質(zhì)量，建議盡早到物理康復科就診開始物理治療，或疼痛科就診，緩解疼痛，保證休息。由于帶狀皰疹和水痘是由同一種病毒所致，如果您未曾患過水痘，也未接種過水痘疫苗，應(yīng)避免與帶狀皰疹患者接觸，如需接觸，則應(yīng)佩戴口罩做好防護，也不能觸碰其皮疹。 圖 5 帶狀皰疹 3. 手足口病 由柯薩奇 A16（A5、A10、A7 等）及腸道病毒 71 感染引起，表現(xiàn)為低熱伴頭痛，食欲不振。常于第 3-5 天發(fā)疹，先后于口腔出現(xiàn)水皰、潰瘍，手、足、臀部斑丘疹，逐漸轉(zhuǎn)為水皰。疼痛的患者可使用一些非處方藥物來緩解疼痛，如對乙酰氨基酚或布洛芬，18 歲以下的兒童嚴禁服用阿司匹林。 同時應(yīng)確?；純簲z入足夠的液體，以免脫水，并以進食易吞咽的軟食為主，注意養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣，避免交叉感染。手足口病的病毒可通過患者的體液傳播，應(yīng)避免接觸患者的體液如唾液、鼻涕等。為了防止感染傳播，您能做的最重要的事情是常用肥皂和水洗手。 保持家中清潔，并對桌面、玩具和兒童可能接觸的其他物品進行消毒，如果您的孩子患手足口病，需不讓其上學或去幼兒園，做好居家隔離。 圖 6 手足口病 二、常見非感染性發(fā)熱伴皮疹的疾病 藥疹 1. 輕癥 常有抗生素、解熱鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜催眠藥及抗癲癇藥等用藥史。低熱及高熱均可出現(xiàn)，并伴有不同程度的瘙癢。皮損形態(tài)多種多樣，可表現(xiàn)為蕁麻疹樣型、麻疹及猩紅熱型藥疹等。 皮疹分布廣泛，全身對稱分布，顏色鮮紅。治療方面首先應(yīng)停用可疑致敏藥物，并予抗組胺藥物、維生素 C 及鈣劑等，必要時可給予小劑量潑尼松。 局部以紅斑、丘疹為主者可外用爐甘石洗劑或糖皮質(zhì)激素霜劑，以糜爛滲出為主者可間歇濕敷，外用氧化鋅油。 圖 7 輕癥藥疹 2. 重癥 ① Stevens-Johnson 綜合征 ：多由磺胺類、解熱鎮(zhèn)痛類及巴比妥類等藥物引起。多起病急，全身癥狀嚴重，表現(xiàn)為泛發(fā)的水腫性紅斑，乃至出現(xiàn)水皰、大皰甚至血皰。口腔、眼、外陰和肛周黏膜紅腫、糜爛、破潰，常累及多個器官。應(yīng)及時就醫(yī)，治療一般在醫(yī)院進行。 圖 8 Stevens-Johnson 綜合征 ② 中毒性表皮壞死松解癥：常由磺胺類、解熱鎮(zhèn)痛類、抗生素、巴比妥類等藥物引起。起病急，可伴高熱、惡心、腹瀉、譫妄、昏迷等全身癥狀。 皮損始于面、頸、胸部，部分患者病初可似多形紅斑型、麻疹型或猩紅熱型藥疹，迅速發(fā)展為彌漫性紫紅、暗紅或灰黑色斑片，并迅速波及全身，紅斑處出現(xiàn)大小不等的松弛性水皰。 有的患者皮損比較嚴重，表皮與下方的組織分離，輕輕摩擦皮膚，皮膚就被移動，像是在剝一個熟透的桃子的皮。應(yīng)立即就醫(yī)，治療一般在醫(yī)院進行。 圖 9 中毒性表皮壞死松解癥 紅皮病型和泛發(fā)膿皰型銀屑病 常由感染、自身免疫等因素引起，表現(xiàn)為中等度至高熱，皮疹不同程度的瘙癢。紅皮病型銀屑病全身皮膚呈大片彌漫性潮紅改變，表面大量糠狀鱗屑；泛發(fā)膿皰型銀屑病，表現(xiàn)為紅色斑片表面米粒大小的白色、淡黃色小膿皰。 有些患者病情發(fā)展迅速，需盡快到醫(yī)院就醫(yī)，在醫(yī)生指導下給予全身性及外用治療。治療需定期復診、長期維持。注意保持心情平和，避免緊張、焦慮等不良情緒。避免外用刺激性藥物。 圖 10病型銀屑病 圖 11 泛發(fā)膿皰型銀屑病 自身免疫病系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、成人 still 病等自身免疫病 也可出現(xiàn)發(fā)熱，多為慢性病程。系統(tǒng)性紅斑狼瘡皮損主要表現(xiàn)為顴部平或高出皮膚表面的固定性紅斑。皮肌炎的特征性皮損主要有兩種，一種是眶周的水腫性暗紫紅色斑，可擴展至面部、頸部、前胸上部，上眼瞼紫紅色腫脹，稱向陽疹；另一種則表現(xiàn)為手指關(guān)節(jié)伸側(cè)稍高出皮膚的鮮紅色鱗屑性皮疹。 成人 still 病是發(fā)熱與皮疹關(guān)系最為密切的自身免疫病，體溫多高于 39℃，可伴咽痛等不適，皮疹常隨體溫的升降而出現(xiàn)或隱退。按壓或熱敷淡紅色皮疹可使皮疹顏色加深。上述疾病須在到醫(yī)院結(jié)合臨床表現(xiàn)及實驗室檢查以明確診斷，在醫(yī)生指導下給予治療。 皮膚腫瘤皮膚腫瘤如鱗狀細胞癌、基底細胞癌以及皮膚淋巴瘤等 往往呈慢性病程，多數(shù)情況不發(fā)熱。當合并感染、或在急性進展的的情況下有可能出現(xiàn)發(fā)熱。皮損多表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、隆起的斑塊，可出現(xiàn)潰瘍、破潰及滲出液體等表現(xiàn)。對于該類疾病，需盡快到醫(yī)院就醫(yī)，在醫(yī)生指導下給予治療。 參考文獻： 1. 張學軍，鄭捷等.《皮膚性病學》.人民衛(wèi)生出版社. 2. 朱學駿等.《皮膚病學》.北京大學醫(yī)學出版社. 3. 唐福林等.《風濕免疫科醫(yī)師效率手冊》.中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社.2021年05月05日7161
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龐艷華副主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 皮膚性病科 上期我們了解了常見的 病毒感染性 發(fā)熱發(fā)疹性皮膚病， 想必大家已經(jīng)很熟悉了， 這期我們繼續(xù)～ 細菌感染性 一、猩紅熱 由A組B型溶血性鏈球菌引起，多經(jīng)飛沫傳播。冬春兩季多見，主要發(fā)生于兒童。 潛伏期2~5天，突然起病，高熱、咽痛，扁桃體炎；舌乳頭紅腫呈“草莓舌”外觀；頸部淋巴結(jié)腫大。 發(fā)病后1~2天出疹，于面頸、軀干、四肢依次出現(xiàn)，3天左右遍布全身，表現(xiàn)為彌漫性細小密集的紅色斑丘疹，按壓可褪色，觸之有粗砂紙樣質(zhì)感。 肘窩、腋窩及腹股溝等皮膚皺褶處，皮疹更密集，可見深紅色瘀點狀線條，稱帕氏線（Pastia線）。 兩頰和額部充血潮紅，口鼻周呈現(xiàn)特征性的口周蒼白圈。病情嚴重者可出現(xiàn)出血性皮疹。 皮疹持續(xù)2~4天后按出疹先后順序開始消退，7~8天開始脫屑，面部和軀干呈糠秕樣細小脫屑，掌跖部則呈大片狀脫屑，有時像手套、襪套樣脫屑。 二、葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征 由凝固酶陽性的金黃色葡萄球菌引起，最常見為噬菌體II組的71型，其可以產(chǎn)生表皮剝脫毒素，好發(fā)于5歲以下的嬰幼兒。 起病前常有皮膚、咽、鼻、耳等處的化膿性感染。 突然起病，發(fā)熱，皮疹初起于面部，尤其是口周和眼周發(fā)生紅斑，迅速蔓延全身，1~2天內(nèi)出現(xiàn)泛發(fā)性表皮松解，伴有明顯的皮膚觸痛。 皮損表現(xiàn)為紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)松弛性水皰、大皰，幾天內(nèi)達到高峰，表皮淺層起皺，稍用力摩擦，表皮即出現(xiàn)大片剝脫，露出鮮紅水腫性糜爛面，即尼氏征陽性，似燙傷樣外觀?？谥芗把鄄€周圍滲出結(jié)痂，口周可見放射狀皸裂紋。 一般5~7天內(nèi)干燥脫屑，7~14天痊愈。也有重者因敗血癥、肺炎而危及生命。 非感染性 藥疹 是藥物通過口服、外用、注射、吸入等各種途徑進入人體后引起的皮膚黏膜炎癥反應(yīng)，可累及機體的其他系統(tǒng)。發(fā)病機理非常復雜，與藥物種類、用藥方法、遺傳、環(huán)境因素等都有關(guān)。兒童藥物過敏的發(fā)生率明顯較成人低。 通常發(fā)熱與皮疹嚴重程度相關(guān)，輕型藥疹一般沒有發(fā)熱、惡寒等全身癥狀，重型藥疹（如重癥多形紅斑型、大皰性表皮松解型、剝脫性皮炎型、藥物超敏反應(yīng)綜合征等）則往往伴有高熱，發(fā)熱與皮疹往往同時發(fā)生，也可先于皮疹。 多數(shù)藥疹屬變態(tài)反應(yīng)性，有潛伏期，首次用藥一般4~20天，平均7~10天，再次用藥，數(shù)分鐘至1~2天內(nèi)即可發(fā)病。 臨床表現(xiàn)多種多樣，其中發(fā)疹型藥疹最常見，約占所有藥疹的95%，皮疹表現(xiàn)為彌漫性鮮紅色斑或半米粒大至豆大紅色斑丘疹，密集對稱分布。皮疹數(shù)目多，范圍廣泛，形似猩紅熱樣或麻疹樣，但顏色更鮮艷，瘙癢更為明顯。如未及時停藥，可發(fā)展為剝脫性皮炎。 病因不明性 川崎病 又稱急性發(fā)熱性皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征。 病因尚不明確，有人認為是一種急性自限性系統(tǒng)性血管炎，可能由感染誘發(fā)的免疫變態(tài)反應(yīng)引起。好見于5歲以下嬰幼兒。 均有發(fā)熱，為持續(xù)性高熱，39~40℃之間，一般2周內(nèi)退熱。 在發(fā)熱的第3天，可有頸淋巴結(jié)一過性腫大（直徑大于1.5cm），質(zhì)硬，活動，有輕壓痛，但不化膿。 發(fā)病2~3天，眼球結(jié)膜充血，口唇充血、潮紅，呈鮮紅或絳紅色，以后干燥、結(jié)痂、皸裂。口腔粘膜和舌部彌漫性充血，呈楊梅舌。 發(fā)病后3~5天出疹，皮疹多形性，可表現(xiàn)為麻疹樣、猩紅熱樣、多形紅斑樣、蕁麻疹樣或彌漫性片狀紅斑，多為全身泛發(fā)，向心性，軀干最多，面部和四肢也有，一般不癢。持續(xù)一周左右消退，不留色素沉著。 在開始發(fā)疹時，手足出現(xiàn)發(fā)紅及彌漫性非凹陷性水腫，2~3周后消退，指趾末端甲周開始脫皮，呈鱗屑狀、片狀或膜狀，具有診斷價值。繼而全身脫屑，肛周粘膜也可有小片狀脫皮。 約50%~90%患兒有心血管受累，表現(xiàn)為心臟擴大、心音低、心臟雜音，70%患兒心電圖可有異常改變，約10~20%患兒可猝死，冠狀動脈炎、動脈瘤、血栓形成和心肌梗死等心臟病變?yōu)橥蝗凰劳龅脑颉?這些常見的發(fā)熱發(fā)疹性皮膚病，各有各的特點，皮疹似乎相同又不同，發(fā)熱與發(fā)疹有一定的關(guān)系，而最終診斷我們要根據(jù)其病史、臨床特點、實驗室檢查及影像學檢查等結(jié)果來綜合判斷。 溫馨提示 發(fā)熱出疹后的注意事項 NO.1 在小孩發(fā)熱期間，應(yīng)注意休息，多給孩子喝水，以溫開水為佳，適當?shù)募尤牍?，利于出汗和排尿，加快新陳代謝。不建議喝糖分較高的甜水，會影響食欲。 NO.2 飲食上以清淡為主，要有規(guī)律，盡量營養(yǎng)豐富，吃流質(zhì)或半流質(zhì)等容易消化的食物。 NO.3 室內(nèi)要安靜，空氣注意流通、新鮮，穿與季節(jié)適應(yīng)的衣服，被子不能蓋得太厚太多，不要捂。 NO.4 嬰幼兒及兒童抵抗疾病的能力差，不要帶孩子去串門或去公共場所。 NO.5 注意保持皮膚清潔衛(wèi)生，發(fā)熱出汗時，經(jīng)常用溫熱的濕毛巾或柔軟的干毛巾給孩子擦去身上的汗?jié)n，注意避風寒，防止著涼。 NO.6 若體溫超過38.5℃，要注意退熱。如果出現(xiàn)持續(xù)高熱，皮疹出現(xiàn)嚴重趨勢，且有系統(tǒng)受累表現(xiàn)等，盡早至正規(guī)醫(yī)院尋求醫(yī)生幫助。2020年12月14日3359
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陳靜主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 皮膚科 今天想舉的一個病例還是之前那位拔智齒的患者，他在服用阿西莫林、甲硝唑后全身瘙癢，起疹。但今天的側(cè)重點不是藥物蕁麻疹，而是辨別容易和蕁麻疹相混淆的病毒疹。 從患者上傳的病歷資料中，可以發(fā)現(xiàn)他的單核細胞水平較高。單核細胞屬于人體內(nèi)的免疫細胞，可以吞噬外來侵入的一些細菌和病毒，臨床上常用其水平含量來輔助判斷感染。 病毒感染有時候也會引起病毒疹，多見急性呼吸道病毒感染。區(qū)別病毒疹和藥物蕁麻疹可以從這些角度出發(fā)——病毒疹一般還會伴有發(fā)燒，且會出現(xiàn)全身乏力，精神差等全身反應(yīng)，但皮膚不癢，有時也可伴有眼部充血。 藥物蕁麻疹其實也就是一種藥物過敏現(xiàn)象，通常不兼?zhèn)湟陨习l(fā)燒、眼部充血等癥狀，但是皮損處瘙癢嚴重。 而且病毒疹一般24小時內(nèi)不會消退，所以如果24小時內(nèi)皮疹可以消退，還是要考慮蕁麻疹。2020年06月15日2628
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雷小麗主治醫(yī)師 南方醫(yī)科大學深圳醫(yī)院 皮膚科 很多人在用藥期間出現(xiàn)皮疹都會懷疑自己是不是得了藥物疹。 什么是藥物疹定義：藥物疹是藥物通過注射，內(nèi)服，吸入等途徑進入人體后引起的皮膚黏膜反應(yīng)。 潛伏期： 1.首次通常潛伏期是4到20天，部分抗生素潛伏期在7天左右。所以不是吃藥后立馬出現(xiàn)的是藥物疹，相反該類皮疹可以基本排除藥物疹。判斷潛伏期非常重要??！ 2.非首次：出現(xiàn)皮疹在24小時之內(nèi)。而且會發(fā)的更加重！所以過敏的藥物一定記清楚了！終身都不要服用！ 藥物疹臨床癥狀1.藥物通過血液循環(huán)到全身，所以大部分藥物疹累積的是全身皮膚。 2.大部分伴有劇烈瘙癢。部分重癥藥物疹可伴有疼痛。 3.藥物疹形態(tài)可以多樣，可以是蕁麻疹型，發(fā)疹型，多形紅斑型等等，不能通過皮疹判斷。 您能做的1.立即停止服藥. 2.多飲水促進藥物代謝. 3.盡早去看醫(yī)生！有些藥物疹是可以非常嚴重的。2020年02月17日2536
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2019年12月11日2865
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郭波副主任醫(yī)師 桐鄉(xiāng)市皮膚病防治院 皮膚科 大家好，我是你們的郭大夫就是很多的患者在問啊，這個隨著咱們就是吃藥吃的越來越多，就是藥品的種類越來越多，就會出現(xiàn)這種藥物過敏就咱們說的藥枕，所以很多患者就不當回事兒啊，有的可能就是覺得哎這個藥枕沒什么關(guān)系，我只要停了，他很快就好了，這是指的一般情況，但是有時候我提醒大家就是藥物，有時候是他的藥疹的反應(yīng)，有的會非常嚴重，有的甚至會丟掉性命，所以一般我們來講一旦出現(xiàn)這個藥物過敏肯定要立即停用這個可疑藥物，如果出現(xiàn)有異常的就是不舒服或者一些皮疹或者嚴重的有胸悶啊，憋氣，呼吸困難，這種情況一定要去看急診，絕對不能在家里呆著，覺得沒什么事兒，實際上藥枕他是常見病也是非常非常嚴重的，而且隨著咱們呃科學的進步，醫(yī)學的進步藥物研發(fā)的就是更加先進，這種過敏的幾率會越來越高，加上人的體質(zhì)的下降，所以一定要引起重視。2019年08月28日1626
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管劍龍主任醫(yī)師 復旦大學附屬華東醫(yī)院 風濕免疫科 皮膚起疹子到底怎么回事？看看下文，可能有所幫助。一、概述很多風濕性疾病都可出現(xiàn)皮疹，臨床上較常見的皮疹包括紅斑（erythema）、結(jié)節(jié)（nodule）和紫癜（purpura）。這些皮膚損害不僅是疾病的重要組成部分，而且由于皮膚改變在體表容易被發(fā)現(xiàn)，常常成為提示疾病診斷、尤其是早期診斷的線索或依據(jù)。仔細研究皮疹的出現(xiàn)時間、發(fā)生部位、皮疹特點、相關(guān)體征、伴隨癥狀及實驗室檢查，往往有助于疾病的鑒別診斷。二、發(fā)生機理紅斑是由于皮膚血管擴張、充血和局部血容量增加所致，可分為兩炎：炎癥性紅斑是由于感染、化學或物理性刺激使真皮內(nèi)血管暫時性擴張而使皮膚呈現(xiàn)紅色，用指壓迫時，紅色可變淡或完全消失，手指放開后又恢復原狀；非炎癥性紅斑則是由于血管運動神經(jīng)的功能異常，引起血液循環(huán)障礙，使毛細血管擴張、充血，部分非炎癥性紅斑可由先天性血管異常所致。結(jié)節(jié)為可見的隆起性皮損，是可觸及的圓形或橢圓形的局限性實質(zhì)性損害。結(jié)節(jié)的發(fā)生有的系皮膚的炎癥反應(yīng)，有的是非炎癥性的組織增生。結(jié)節(jié)直徑＞0.5cm，大小、形狀、顏色不一。結(jié)節(jié)位于真皮深層及皮下組織中，有時僅稍高出皮膚表面，有的結(jié)節(jié)可發(fā)生壞死形成潰瘍而遺留瘢痕。紫癜是指紅細胞外滲出血管，在皮膚、粘膜內(nèi)形成的出血點。紫癜一般為3~5mm大小，皮疹與皮面起平或稍隆起，一般為紫色。紫癜是由于機體出凝血機制障礙所致。三、常見病因主要有彌漫性結(jié)締組織?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關(guān)節(jié)炎、皮肌炎、干燥綜合征等），系統(tǒng)性血管炎（如結(jié)節(jié)性多動脈炎、白塞病、川崎病等），與感染相關(guān)的疾?。ㄈ绯扇怂沟贍柌?、結(jié)節(jié)性紅斑、Lyme病等）以及痛風、復發(fā)性結(jié)節(jié)性非化膿性脂膜炎、結(jié)節(jié)性脂肪壞死和藥疹等。四、伴隨癥狀皮疹伴有全身多系統(tǒng)受累者，并查見特異性自身抗體見于彌漫性結(jié)締組織病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關(guān)節(jié)炎、皮肌炎、干燥綜合征等；皮疹出現(xiàn)前如有感染病史，見于與感染相關(guān)的疾病如成人Still病、結(jié)節(jié)性紅斑等；皮疹伴外周血和骨髓檢查異常者見于血液病如特發(fā)性血小板減少性紫癜；皮疹與用藥有關(guān)者見于藥疹。五、鑒別要點（一）紅斑1．系統(tǒng)性紅斑狼瘡 約有30%~60%的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者可出現(xiàn)其特征性皮損即頰部蝶形紅斑。皮疹往往突然出現(xiàn)，最初位于頰部，為小片狀綠豆至黃豆大小的水腫性斑塊，呈淡紅、鮮紅或紫紅色，逐漸增多擴大至鼻梁。當鼻梁與雙側(cè)頰部皮疹相融合時，則形成蝴蝶樣斑或蝙蝠翅膀樣斑，即俗稱的“蝴蝶斑”。有些患者頰部紅斑形狀不規(guī)則，可伴有表面糜爛、滲出、鱗屑和結(jié)痂。頰部紅斑可持續(xù)數(shù)小時、數(shù)天或數(shù)周，通常易復發(fā)。皮疹一般可完全消退而不留痕跡，也可在皮疹部位出現(xiàn)色素沉著或不同程度的毛細血管擴張。皮疹廣泛者可發(fā)展至前額、下頜、耳、頸前三角區(qū)和四肢。系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種具有多系統(tǒng)損害及多種自身抗體的自身免疫病，除了皮膚損害表現(xiàn)外，還具有諸如發(fā)熱、脫發(fā)、關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎、腎炎、漿膜炎、血細胞減少及中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害等臨床表現(xiàn)。2．皮肌炎 典型皮損發(fā)生于面部，特別是眼瞼、上頰部、額部和顳部。為對稱性水腫性紅斑，可有毛細血管擴張。面部以眼瞼為中心特殊的水腫性淡紫紅色斑為皮肌炎特征表現(xiàn)。面頰部、頸部和上胸“V”字區(qū)及后肩與頸部等暴露部位的皮疹最初表現(xiàn)平坦，之后平面逐漸升高并出現(xiàn)水腫性紫紅斑，日光照射后加重。與系統(tǒng)性紅斑狼瘡不同，皮肌炎面頰部皮疹可累及鼻唇溝。隨著病情的進展，皮疹逐漸消退，出現(xiàn)網(wǎng)狀斑、色素沉著、皮膚萎縮及皮膚異色病。3．白塞病 以復發(fā)性口腔及生殖器潰瘍、虹膜炎為特征性表現(xiàn)，可累及皮膚、關(guān)節(jié)、心血管、胃腸道、神經(jīng)系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)。在粘膜損害（復發(fā)性口腔潰瘍及外陰潰瘍）發(fā)生后，半數(shù)以上病人出現(xiàn)結(jié)節(jié)性紅斑，常分布于小腿，紅斑呈對稱性，周圍有較寬紅暈，直徑0.5~5cm大小，高出皮面，少數(shù)可融合成片。局部發(fā)紅發(fā)熱，有觸痛，1~6周后可自然消退，但易復發(fā)。4．結(jié)節(jié)性多動脈炎 多見于青年男性，結(jié)節(jié)以下肢多見，直徑0.5~2cm，一般比其它下肢結(jié)節(jié)性疾病的結(jié)節(jié)小，數(shù)目不定。多發(fā)于足、小腿及前臂，偶發(fā)于軀干、面部、頭皮及肩部。兩側(cè)發(fā)生，但不對稱。結(jié)節(jié)為單個或成群，成群的結(jié)節(jié)多在網(wǎng)狀青斑處發(fā)生。結(jié)節(jié)質(zhì)硬，易觸到，表面淡紅色或鮮紅色，常有壓痛及自發(fā)痛。結(jié)節(jié)可沿血管發(fā)生，持續(xù)1周或更久而消失。5．結(jié)節(jié)性紅斑 是一種多見的主要對稱分布于小腿的炎性結(jié)節(jié)性疾病，可能與結(jié)核桿菌、鏈球菌、真菌或藥物引起的變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。多見于青年女性，好發(fā)于春秋季節(jié)。皮損為痛性紅色結(jié)節(jié)，豌豆到胡桃大小，微隆起，表面發(fā)亮，有明顯壓痛。結(jié)節(jié)初起呈鮮紅色，以后逐漸轉(zhuǎn)為暗紅色、黃綠色以至消失，多不發(fā)生潰瘍。發(fā)疹之前或同時可伴發(fā)熱及關(guān)節(jié)痛，常有踝部水腫。病程一般為2~6周，容易復發(fā)。根據(jù)小腿脛前對稱性、疼痛性紅斑結(jié)節(jié)以及組織病理變化，容易診斷。主要應(yīng)與硬紅斑相鑒別，后者起病慢，結(jié)節(jié)主要位于小腿屈面，為暗紅色，核桃大小，質(zhì)硬，可破潰形成潰瘍。6．成人斯蒂爾病 是以高熱、一過性皮疹、關(guān)節(jié)炎（痛）和白細胞升高為主要表現(xiàn)的綜合征。其皮疹為彌漫性充血性紅色斑丘疹，有時伴有輕度瘙癢，一般分布于頸部、軀干和四肢伸側(cè)。皮疹呈多形性，還可表現(xiàn)為蕁麻疹、結(jié)節(jié)性紅斑、猩紅熱樣紅斑、多形性紅斑或出血點。皮疹多在傍晚發(fā)熱時出現(xiàn)，并隨熱退后消失，呈一過性，消退后可留有色素沉著。對出現(xiàn)高熱、一過性皮疹、關(guān)節(jié)炎和白細胞及中性粒細胞升高的患者，在排除感染、其他明確的風濕病、惡性腫瘤等之后可考慮診斷為成人Still病。7．藥疹 是因服用某種藥物而引起的皮疹，常累及皮膚和黏膜，并伴全身癥狀，重者可累及內(nèi)臟各系統(tǒng)。皮疹一般較重，色鮮紅；起初散在，但很快融合成片，并可遍布全身；病人一般情況較好，精神狀態(tài)與皮疹表現(xiàn)不一致；藥疹多于1~2周后消退，可留下特征性的紫褐色斑。藥疹的診斷主要是通過詢問用藥史，了解用藥與皮膚發(fā)疹的關(guān)系，過去有無藥物過敏史，并排除一般皮膚病和傳染性疾病后作出診斷。（二）結(jié)節(jié)1．類風濕關(guān)節(jié)炎 約20%~30%的類風濕關(guān)節(jié)炎患者可出現(xiàn)類風濕結(jié)節(jié)。其特點是半球形隆起性皮下結(jié)節(jié)，大小不等，2~2.5cm或更大。質(zhì)硬如橡皮，一般無壓痛?？膳c皮膚粘連或不粘連。常位于關(guān)節(jié)的隆突部位，好發(fā)于前臂伸側(cè)，特別是肘部。任何皮下部位，尤其是易受損傷的部位如膝、踝、足、臀、頭皮和背部均可受累。結(jié)節(jié)常持續(xù)存在，一般不破潰或感染。類風濕結(jié)節(jié)多發(fā)生于活動期、晚期和有嚴重全身癥狀的類風濕關(guān)節(jié)炎患者。2．痛風 是嘌呤代謝紊亂致尿酸生成增多或排泄減少引起的疾病，以高尿酸血癥、反復發(fā)作的急性單關(guān)節(jié)炎、痛風石沉積、痛風性腎病為主要特征。以皮下結(jié)節(jié)形式出現(xiàn)的主要為痛風石，其形成的典型部位在耳輪，也常見于第一跖趾關(guān)節(jié)、腕、膝、肘等處，小的如芝麻大小，大的如雞蛋。痛風結(jié)節(jié)初起質(zhì)軟，隨著纖維增生質(zhì)地越來越硬，在關(guān)節(jié)附近容易磨損處的結(jié)節(jié)表皮菲薄，易破潰形成瘺管，有白色糊狀物排出。結(jié)節(jié)發(fā)生時間長而變硬，若鈣化和纖維化時，則不能變小或消失。3．風濕熱 多見于風濕熱的重癥病例，發(fā)生率約10%~30%，是風濕活動的特異性皮膚表現(xiàn)。該結(jié)節(jié)比類風濕關(guān)節(jié)炎的結(jié)節(jié)小而透明，直徑2~5mm，大的可達1~2cm，數(shù)個到數(shù)十個不等，可隆起于皮膚，呈皮膚色，堅硬、不痛，與皮膚不粘連。多位于關(guān)節(jié)伸側(cè)的皮下組織，尤其在肘、膝、腕、枕或胸腰椎棘突處。4．復發(fā)性結(jié)節(jié)性非化膿性脂膜炎 好發(fā)于中年女性，其皮膚表現(xiàn)主要為成批出現(xiàn)的大小不等的紅斑樣皮下結(jié)節(jié)和斑塊，中等硬度，常與皮膚粘連，活動度小，有明顯的觸痛和自發(fā)痛。好發(fā)于四肢尤其是大腿部，其次是軀干、上臂、面部、胸部和臀部。經(jīng)數(shù)周后結(jié)節(jié)可消退，留有凹陷和色素沉著，偶有少數(shù)結(jié)節(jié)脂肪壞死伴有皮膚壞死、破潰。皮損的發(fā)展與發(fā)熱、乏力、消瘦、惡心、嘔吐、腹痛和關(guān)節(jié)痛相關(guān)。5．硬紅斑 可分為兩種。①Bazin硬紅斑：皮損開始時常在小腿屈面皮膚深層發(fā)生豌豆大到指頭大的硬結(jié)，數(shù)個或數(shù)十個不等。數(shù)周后結(jié)節(jié)增大與皮膚粘連，炎癥波及皮膚，而皮膚略微高起呈暗紅色至紫藍色的斑塊，境界不清，固定而質(zhì)硬。患者自覺局部有不同程度的觸痛、脹痛及燒灼感。結(jié)節(jié)可自行消退，并留有紅褐色色素沉著。有時結(jié)節(jié)互相融合成更大的斑塊，有些結(jié)節(jié)可軟化破潰而形成邊緣不整的深潰瘍。②Whitfield硬紅斑：好發(fā)于中年婦女的下肢，多有循環(huán)不良，在夜晚時出現(xiàn)下肢疼痛及踝部水腫，兩下肢成批出現(xiàn)痛性結(jié)節(jié)，但不破潰，呈慢性經(jīng)過。（三）紫癜1．特發(fā)性血小板減少性紫癜 是一免疫介導所致血小板破壞增多而引起的出血性疾病，是臨床上比較多見的疾病。主要特點為皮膚黏膜出現(xiàn)瘀點、紫癜，以四肢為主；出血癥狀以鼻衄、皮下出血、齒齦出血及月經(jīng)過多為多見。急性型多見于兒童，發(fā)病急驟，黏膜與皮膚出血較重，發(fā)病前常有病毒感染史。白細胞輕度增多，據(jù)此可與脾功能亢進鑒別。出血多于幾天至幾周內(nèi)停止，絕大多數(shù)可自然緩解。慢性型主要見于成人，病程長且易反復發(fā)作，很難自然緩解。紫癜以下肢為多，女性病人常以月經(jīng)過多而起病，有的病例是因齒齦出血而由口腔科首先發(fā)現(xiàn)。顱內(nèi)出血是特發(fā)性血小板減少性紫癜的嚴重并發(fā)癥，但不常見。2．過敏性紫癜 本病實際上屬于非典型過敏性血管炎，其表現(xiàn)特征為非血小板減少性紫癜，伴或不伴有關(guān)節(jié)損害、痙攣性腹部絞痛、胃腸道出血和腎臟病變。首發(fā)癥狀以皮膚紫癜最常見，表現(xiàn)為紫紅色、大小不等、略高于皮面的瘀點或瘀斑，可融合成片，嚴重者出現(xiàn)水皰，進一步可發(fā)展成中心性壞死、潰瘍和結(jié)痂性皮疹。以肢體的伸側(cè)和臀部紫癜為多見，多在下肢先出現(xiàn)，呈對稱性分布，分批出現(xiàn)，反復發(fā)作。除紫癜外，常合并蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫或多形性紅斑。根據(jù)患者分批和反復發(fā)作的可觸及的紫癜性丘疹和瘀斑，伴或不伴胃腸道或關(guān)節(jié)炎等癥狀，血小板計數(shù)正常，可以確診。3．過敏性血管炎 可出現(xiàn)多種皮膚表現(xiàn)，主要有紅斑、紫癜、蕁麻疹、丘疹、瘀斑、淺表結(jié)節(jié)和潰瘍等損害，但其特征性表現(xiàn)是紫癜性斑丘疹，鮮紅色至紫紅色，壓之不褪色。紫癜及紫癜性斑丘疹上可發(fā)生血皰、壞死及潰瘍，有的發(fā)展為真皮結(jié)節(jié)。皮疹小的1mm，大的可達數(shù)cm。有些皮損如多形性紅斑樣皮疹，表現(xiàn)為紅斑邊緣形成一圈環(huán)狀紫癜。皮疹好發(fā)于下肢及踝部，但也可以發(fā)生于背、臀部，常呈對稱性分布。皮疹吸收后留有色素沉著或萎縮性瘢痕。有的丘疹可互相融合，并繼續(xù)向四周擴展成大片損害，且多見于膝、肘及手部。4．干燥綜合征 主要侵犯外分泌腺尤其是淚腺和唾液腺，主要表現(xiàn)為口干、眼干，也可出現(xiàn)乏力、低熱、皮疹及其他系統(tǒng)性損害。其中皮膚因汗腺分泌減少而出現(xiàn)干燥、瘙癢、脫屑及苔癬樣變，其他皮膚損害的表現(xiàn)主要為紫癜樣皮疹，為高球蛋白血癥引起的非血小板減少性紫癜，多為下肢的米粒大小的出血性皮疹，可自行消退且留有色素沉著。5．變應(yīng)性肉芽腫性血管炎 為主要累及中、小動脈的系統(tǒng)性壞死性血管炎，主要受累器官有肺、心、腎、皮膚和外周神經(jīng)，特點是伴發(fā)哮喘、嗜酸性粒細胞增高，輕度發(fā)熱等。皮膚病變包括出血性皮疹，小者為瘀點，大者可為廣泛瘀斑，有時伴有壞死。出血性病變一般為可觸性，常出現(xiàn)類似于過敏性紫癜的蕁麻疹。皮疹常見于四肢伸肌和屈肌表面，尤其是肘部伸肌處，其次是指（趾）處。皮疹直徑一般在2mm~2cm，顏色鮮紅至紫紅，部分皮疹中央結(jié)痂，形成潰瘍，皮疹質(zhì)地較硬，有觸痛，病變極少融合。位于頭部的皮疹常不活動。多數(shù)皮疹消退較快，不留瘢痕。2011年08月21日44160
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