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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 ?都說(shuō)“良藥苦口利于病”,但您知道有時(shí)候“吃藥就如買彩票”,可能讓您“病上加病”嗎??不知道大家有沒有仔細(xì)看過(guò)藥物說(shuō)明書,幾乎每種藥物說(shuō)明書在“不良反應(yīng)”這一欄都有一段類似這樣的描述:“用藥后可能出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng),包括皮疹、瘙癢等。”那么,說(shuō)明書上所說(shuō)的“皮疹等過(guò)敏反應(yīng)”,到底指什么呢?藥物所致的皮疹,也稱為藥物性皮炎(cutaneousadversedrugreaction,cADRs)或藥疹(drugeruption),是指正常劑量的藥物通過(guò)各種途徑進(jìn)入人體后引起的皮膚及粘膜的不良反應(yīng)。????藥物進(jìn)入人體的途徑有很多,最常見的是口服和注射(包括肌注、靜注、靜脈點(diǎn)滴、皮內(nèi)、皮下注射等),其他有灌注、栓塞、點(diǎn)眼、滴鼻、漱口、含化、噴霧吸入、外用、重洗、沖洗、離子導(dǎo)入、超聲導(dǎo)入等。????藥物引起的不良反應(yīng)非常復(fù)雜,大致可以分為:藥物過(guò)量,不耐受,特發(fā)性,副作用,繼發(fā)作用和過(guò)敏反應(yīng)等。藥疹是過(guò)敏反應(yīng)的最常見類型。?常見的過(guò)敏反應(yīng)藥物??抗生素類,以青霉素最為多見,現(xiàn)在很少醫(yī)生在使用它了?;前奉悾阂蚤L(zhǎng)效磺胺多見,現(xiàn)在也很少人用它了。解熱鎮(zhèn)痛藥,較常用的藥,也是藥疹常見的用藥,如阿司匹林,水楊酸類,退熱片,去痛片等。鎮(zhèn)痛安眠藥,以巴比妥類較多??拱d痛藥:如魯米拿,苯妥英納,卡馬西平等常見致敏中藥有板藍(lán)根、大青葉、魚腥草、穿心蓮、丹參、紫蘇、六神丸、云南白藥等??梢赃@么講,任何藥物都有可能引起過(guò)敏,就連常用抗過(guò)敏藥也可能引起過(guò)敏的,因此要提高藥疹警惕性。?藥物過(guò)敏癥狀你有用藥后出現(xiàn)藥疹的經(jīng)歷嗎?有的患者認(rèn)為得藥疹是因?yàn)樗玫乃幬锾岸尽绷嘶蚴撬幬锉旧碣|(zhì)量有問題,其實(shí)幾乎所有的藥物都可能引起藥疹,只是概率不同而已。?當(dāng)你生病時(shí),在治療過(guò)程中出現(xiàn)的任何的皮膚改變,首先要警惕是否藥物疹,原來(lái)你皮膚沒有這種皮疹的,現(xiàn)在有了要特別特別的注意。藥疹一般紅紅癢癢,好像問題不大,但嚴(yán)重時(shí)會(huì)喉頭水腫、窒息、剝脫性皮炎、過(guò)敏性休克。藥疹的發(fā)病非常隱匿,就像潛伏在人體的“特工”一樣,致敏藥物往往在患者服用1-2周甚至1個(gè)月后才突然“發(fā)難”,短者僅1天,但如果再次服用該藥物,潛伏期將會(huì)相對(duì)縮短。??一.藥物性皮炎的好發(fā)人群?1、少數(shù)過(guò)敏體質(zhì)者:因個(gè)體對(duì)藥物的敏感程度差異較大,少數(shù)易過(guò)敏者或者對(duì)某種藥物有過(guò)敏史的患者,接觸到同種藥物或化學(xué)結(jié)構(gòu)相似的藥物時(shí),機(jī)體可產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng),引發(fā)藥疹的發(fā)生。2、使用大量藥物、多種藥物和長(zhǎng)期服藥人群、體質(zhì)虛弱人群、基礎(chǔ)疾病較多的人群也容易引起藥疹。?二.藥疹形式多種多樣,最常見的有以下幾種:?(一)因定性藥疹:是藥疹中較常見的一種。在隨后再次接觸藥物后,反應(yīng)發(fā)生在完全相同的位置,通常在24小時(shí)內(nèi)(因此術(shù)語(yǔ)“固定”)。1、起病急、發(fā)病快。2、先有局部瘙癢后有皮損,愈后可見遺留色素沉著。3、皮損為孤立性或數(shù)個(gè)境界清楚的圓形或橢圓形水腫性鮮紅斑或紫紅色斑。4、每次服同樣藥物后在同一部位起皮疹。5、好發(fā)部位:好發(fā)于外生殖器、口唇和手背等處。6、此藥疹有一定的潛伏期,一般在第一次用藥后4~20日內(nèi)發(fā)生,如重復(fù)用藥,機(jī)體處于致敏狀態(tài),則會(huì)在24小時(shí)內(nèi)發(fā)生,而敏感者則在數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)即可發(fā)生。?7、全身癥狀輕微,極少發(fā)生過(guò)敏性休克,一般停用致敏藥或經(jīng)治療后數(shù)天痊愈,儀留下褐色、紫青色或黑色斑,但消退緩慢。??8、【組織病理】急性炎癥時(shí)表皮中有胞漿嗜酸性、胞核固縮的變性細(xì)胞散在分布,真皮淺層水腫,乳頭部毛細(xì)血管擴(kuò)張,周圍有炎細(xì)胞漫潤(rùn)。炎癥消退后表皮基底層顯示色素增多,在基底層液化處有色素失禁,真皮內(nèi)有較多色素及載色素細(xì)胞。(二)蕁麻疹樣及血管神經(jīng)性水腫藥疹,蕁麻疹樣藥疹和蕁麻疹表現(xiàn)是一樣的,只不過(guò)病史不同,本類型是服藥所引起的。血管神經(jīng)性水腫,是在皮膚疏松部位,如眼臉、嘴唇、包皮等處引起的局限性水腫,要注意喉頭水腫發(fā)生。?(三)麻疹樣或者猩紅熱樣藥疹,急性傳染病和藥疹不同之處,除用藥病史外,最大不同處是急性傳染病有發(fā)熱,上呼吸道感染和疫情流行情況。藥疹是全身癥狀和皮疹不成正比,患者全身癥狀輕微,而皮膚癥狀明顯。這也是和急性傳染病不同之一。藥疹多次發(fā)病,只要服過(guò)敏的藥就會(huì)發(fā)病,急性傳染病往往會(huì)終生免疫的。(四)剝脫性皮炎型藥疹,是藥疹中的重型,潛伏期長(zhǎng),常在1個(gè)月以上,甚至有超過(guò)2-3個(gè)月者,多為長(zhǎng)時(shí)間用藥所致,不要忽視開始的輕的藥疹,可以想像,一個(gè)人全身沒有一塊完整皮膚,像全身燒傷一樣,其預(yù)后嚴(yán)重性可想而知。???因此,在治療過(guò)程中,要注意皮膚新出現(xiàn)的皮疹,警惕是藥疹。?三.根據(jù)皮疹的不同表現(xiàn)和內(nèi)臟損害的程度,藥疹可分為普通型和重癥型普通型藥疹通常僅累及皮膚,內(nèi)臟損害相對(duì)較少,分為發(fā)疹型(maculopapularexanthems,MPE)、蕁麻疹型(urticaria)和固定型(fixeddrugeruption,FDE)。其中,發(fā)疹型藥疹皮疹表現(xiàn)類似于麻疹或猩紅熱,蕁麻疹型藥疹表現(xiàn)為不易消退的風(fēng)團(tuán),固定型藥疹表現(xiàn)為皮膚或皮膚黏膜交界處圓形、橢圓形暗紫紅色斑片。?重癥型藥疹除了更為嚴(yán)重、彌漫的皮膚黏膜損害外,通常都伴有肝、腎、造血系統(tǒng)的損害,死亡率較高,包括以下四種類型:1)急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰?。╝cutegeneralizedexanthematouspustulosis,AGEPD)表現(xiàn)為紅斑基礎(chǔ)上密集的粟粒大小的膿皰,死亡率可達(dá)5%;2)皮疹伴嗜酸性粒細(xì)胞增多和系統(tǒng)損害(drugreactionwitheosinophiliaandsystemicsymptoms,DRESS綜合征)表現(xiàn)為面部水腫為特點(diǎn)的,同時(shí)出現(xiàn)紅斑、風(fēng)團(tuán)、紫癜等多種皮疹表現(xiàn),合并有多個(gè)器官受累及血嗜酸性粒細(xì)胞顯著升高的特點(diǎn);3)Stevens-Johnson綜合征(Stevens-Johnsonsyndrome)表現(xiàn)為多形紅斑型皮疹,同時(shí)出現(xiàn)水皰、表皮剝脫,伴有口腔或外生殖器破損,剝脫面積不超出全身體表面積的10%,死亡率可達(dá)9%;4)中毒性表皮壞死松解癥(toxicepidermalnecrolysis,TEN)皮疹常從Stevens-Johnson綜合征發(fā)展而來(lái),當(dāng)剝脫面積在10-30%時(shí),稱為Stevens-Johnson綜合征/TEN重疊,當(dāng)面積更廣泛導(dǎo)致剝脫面積超出全身體表面積的30%,稱為TEN,其死亡率可高達(dá)40%。?四.【診斷與鑒別診斷】1.藥疹的診斷主要根據(jù)病史及上述特征性臨床表現(xiàn),主要依據(jù)如下(1)發(fā)病前有明確的用藥史。(2)初次用藥有潛伏期,一般1~3周或更長(zhǎng)。(3)起病突然,常伴明顯瘙癢或疼痛。(4)可伴發(fā)熱和全身癥狀,少數(shù)有臟器損害。(5)皮損多形,多對(duì)稱分布,色鮮紅。(6)停用致敏藥物后皮損逐漸消退。2.實(shí)驗(yàn)室檢查:可先進(jìn)行一般檢查,有利于病情評(píng)估和鑒別診斷,包括血常規(guī)、肝功能、腎功能、尿常規(guī)、凝血全套、血清總IgE、C反應(yīng)蛋白(CRP)等。輕型藥疹常表現(xiàn)為白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)及比例輕度升高,CRP、總IgE輕度升高等改變。根據(jù)不同類型的藥疹需要鑒別診斷的疾病不同,可增加相應(yīng)輔助實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo):如麻疹型藥疹,可增加上呼吸道病原體檢查、抗鏈球菌溶血素O、咽拭子培養(yǎng)等與感染性疾病鑒別。重癥藥疹常伴有肝功能損傷,還需注意檢查乙肝兩對(duì)半排除乙型肝炎等疾病。根據(jù)有明確的用藥史,有一定的潛伏期,皮疹為突然發(fā)生的紅斑,多分布在皮膚和黏膜交界處,當(dāng)再次用藥發(fā)病時(shí).叉在原皮損處出現(xiàn)同樣損害等,即可診斷。藥疹被稱為“萬(wàn)能的模仿者”,主要與臨床表現(xiàn)為紅斑、丘疹、紫癜、膿皰、大皰、風(fēng)團(tuán)等損害的疾病相鑒別。發(fā)生在外生殖器時(shí)應(yīng)與包皮龜頭炎、硬下疳、軟下疳、多形紅斑及淋球菌性包皮龜頭炎等簽別。1.包皮龜頭炎:常發(fā)生于有一定程度的包皮過(guò)長(zhǎng)者,可由各種不同原因引起,如包皮垢及局部物理因素刺激,各種感染因素等,表現(xiàn)為包皮及龜頭紅腫、糜爛,患者無(wú)藥物過(guò)敏史。2.硬下疳:為一期梅毒損害,表現(xiàn)為外生殖器黃豆大小糜爛性丘珍,有漿液性滲出,表面平而潔凈,邊緣略高,數(shù)目一個(gè)或兩三個(gè),不痛,易自行愈合,梅毒螺旋體檢查陽(yáng)性。3.急性蕁麻疹,本病以全身皮膚瘙癢為主,但無(wú)口服藥物史。五.預(yù)防藥疹?預(yù)防藥疹也是那么一句話:“最好的醫(yī)生是你自己”。1.要是有過(guò)敏體質(zhì)的,要注意吃的藥,要是已知什么藥過(guò)敏,千萬(wàn)不要買來(lái)吃或者告訴醫(yī)生不要開此藥給自己。2.不要濫用藥物,不要過(guò)度治療,自己不要亂買亂吃,也請(qǐng)醫(yī)生不要用太多的藥。?3.因慢性病長(zhǎng)期用藥時(shí),要注意身體各方不良反應(yīng),更應(yīng)觀察皮膚有無(wú)異樣改變,如發(fā)熱、全身不適、皮膚瘙癢、初發(fā)皮疹等。4.如果明確致敏藥物,要寫在病歷上,或記錄過(guò)敏卡。?六.治療藥疹的治療原則首先是停用可疑致敏藥物或調(diào)整劑量(靶向抗腫瘤藥物),慎用結(jié)構(gòu)相近藥物,促進(jìn)藥物代謝排出,及時(shí)抗炎,防治感染等并發(fā)癥,加強(qiáng)支持治療及創(chuàng)面護(hù)理。(一)病因治療:盡可能明確病因,立即停用致敏或可疑致敏性藥物,并終身禁用。(二)促進(jìn)藥物排泄鼓勵(lì)患者多飲水或靜脈輸液,促進(jìn)藥物排出,盡快消除藥物反應(yīng)。心臟功能不全、腎臟功能不全的患者要謹(jǐn)慎補(bǔ)液。對(duì)由重金屬如砒、金等引起的藥疹,要給與絡(luò)合劑,如二巰基丙醇(BAL)等使之與重金屬離子絡(luò)合后從尿中排出。(三)輕型藥疹的治療多數(shù)患者在停用致敏藥物后癥狀逐漸改善,一般不需要住院治療,治療以外用藥物治療為主,可以配合系統(tǒng)用藥。1.外用藥物:主要為糖皮質(zhì)激素類藥物,輔以潤(rùn)膚劑修復(fù)表皮屏障。急性期紅腫可外用爐甘石洗劑,糜爛滲出多可外用3%硼酸溶液或0.1%依沙吖啶溶液濕敷,每次15~30min,每天數(shù)次,連續(xù)1~3d,直至控制滲出。除糜爛性皮損外,均可外用糖皮質(zhì)激素制劑,如丁酸氫化可的松乳膏、糠酸莫米松乳膏、鹵米松乳膏、氟輕松乳膏等。2.系統(tǒng)用藥:輕癥者給予應(yīng)用抗組胺藥物、維生素C及鈣劑等。(1)抗組胺藥:首選第二代H1受體抗組胺藥,如西替利嗪、左西替利嗪、氯雷他定、依巴斯汀、奧洛他定等;伴有睡眠障礙者,可選用馬來(lái)酸氯苯那敏、桂利嗪、賽庚啶等第一代H1受體抗組胺藥。(2)維生素C及鈣劑(3)糖皮質(zhì)激素:對(duì)于皮損面積(bodysurfacearea,BSA)廣泛(>20%)的非住院輕型藥疹患者,可短時(shí)間(3~5d)口服糖皮質(zhì)激素(如潑尼松,建議劑量為0.5?mg·kg-1·d-1);或者單次肌內(nèi)注射復(fù)方糖皮質(zhì)激素(如復(fù)方倍他米松5mg)。?(四)重型藥疹的治療重癥藥疹主要指以下3種類型:史提芬強(qiáng)生綜合征/中毒性表皮壞死松解癥、伴嗜酸粒細(xì)胞增多和系統(tǒng)癥狀的藥物反應(yīng)、急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰病。對(duì)于重癥藥疹患者,可因治療不及時(shí)或出現(xiàn)并發(fā)癥引起死亡,必須高度重視,應(yīng)早期診斷、及時(shí)評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度,建議盡快轉(zhuǎn)診到具備相關(guān)診療條件的上級(jí)醫(yī)院皮膚科住院治療。主要的治療措施有:1.防治感染:加強(qiáng)日常創(chuàng)面護(hù)理、注意無(wú)菌操作,避免繼發(fā)感染。目前國(guó)內(nèi)外指南均不建議常規(guī)使用系統(tǒng)性抗菌藥物進(jìn)行預(yù)防性治療。建議每隔48h對(duì)破潰皮膚區(qū)域進(jìn)行細(xì)菌采樣檢測(cè)。系統(tǒng)性抗菌藥物治療的指征包括:從皮膚培養(yǎng)結(jié)果中發(fā)現(xiàn)單一菌株的數(shù)量顯著增加、高熱和炎癥指標(biāo)升高并持續(xù)5d以上或發(fā)生明顯增加或病程中出現(xiàn)再次升高、患者體溫驟降或病情惡化。選用抗菌藥物時(shí)應(yīng)避免使用易過(guò)敏藥物(注意避免交叉過(guò)敏或多價(jià)過(guò)敏的藥物)。若藥敏試驗(yàn)結(jié)果未報(bào),宜選用廣譜、不易致敏、不易耐藥的抗菌藥物;藥敏試驗(yàn)結(jié)果回報(bào)后,可根據(jù)結(jié)果選用相應(yīng)的不易致敏的抗菌藥物??咕幬锆熜芳褧r(shí),應(yīng)懷疑可能感染耐藥菌及是否并發(fā)其他感染(如病毒、真菌感染)的可能,適時(shí)調(diào)整治療方案。2.支持治療:部分患者可出現(xiàn)低蛋白血癥、水電解質(zhì)紊亂等,應(yīng)及時(shí)糾正,并維持血容量,必要時(shí)可輸入新鮮血液、血漿或蛋白以維持膠體滲透壓;對(duì)其他器官系統(tǒng)受累的患者,也應(yīng)做相應(yīng)處理(如伴有肝功能受損時(shí),應(yīng)予保肝處理);酌情予能量合劑。3.靜脈滴注糖皮質(zhì)激素,通常予1~2?mg·kg-1·d-1起始量(潑尼松為例),一般7~10d,控制病情后可快速減量。4.靜脈注射人血丙種免疫球蛋白:一般400?mg·kg-1·d-1,連用3~5d。5.免疫抑制劑:如環(huán)孢素可單用于SJS/TEN的治療,推薦劑量3?mg·kg-1·d-1,以皮損消退、出現(xiàn)再上皮化為停藥時(shí)間點(diǎn)。其他免疫抑制劑,環(huán)磷酰胺、嗎替麥考酚酯、利妥昔單抗、TNF-α抑制劑等,也有作為替代治療的報(bào)道。6.血漿置換:若常規(guī)治療效果不佳時(shí)可考慮使用,可助于清除致敏藥物及其代謝毒性產(chǎn)物及炎癥介質(zhì)。(五)嚴(yán)重急性全身過(guò)敏反應(yīng)的緊急救治1.過(guò)敏性休克:如果發(fā)生休克,可參照《嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)急救指南》推薦意見、《2020世界過(guò)敏組織嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)指南》等相關(guān)指導(dǎo)意見進(jìn)行診療。2.喉頭水腫:在肌內(nèi)注射腎上腺素的基礎(chǔ)上,可配合咽喉噴霧0.1%腎上腺素、糖皮質(zhì)激素霧化吸入及吸入短效β2腎上腺素能受體激動(dòng)劑(如沙丁胺醇)。有重度喉阻塞者應(yīng)及時(shí)行氣管切開術(shù)。?七.預(yù)后1.大多數(shù)藥疹是輕微和自限性的,通常在停用致敏藥物后即可消退。但即使是在停止使用相關(guān)的致病藥物后,藥疹也可能在接下來(lái)的幾天內(nèi)加重。嗜酸粒細(xì)胞增多的程度可以預(yù)測(cè)藥疹的嚴(yán)重程度。藥疹完全消退所需的時(shí)間可能為1~2周或更長(zhǎng)。治愈標(biāo)準(zhǔn):皮疹消退,可留有色素沉著,全身和局部自覺癥狀消失。??2.大約每1000例住院患者中就有1人出現(xiàn)嚴(yán)重和可能危及生命的藥疹。SJS的死亡率低于5%,而TEN患者的死亡率接近20%~30%,大多數(shù)患者死于膿毒癥。3.皮疹消退時(shí)可表現(xiàn)為輕度脫屑。4.DRESS患者通常在發(fā)病后4~12周內(nèi)存在甲狀腺功能減退的風(fēng)險(xiǎn)。5.TEN患者的預(yù)后需要謹(jǐn)慎預(yù)測(cè),因其發(fā)生瘢痕、失明和死亡的風(fēng)險(xiǎn)比較高。八.注意事項(xiàng)1、給高蛋白,高維生素流質(zhì)或半流質(zhì)飲食;2、對(duì)致敏藥物應(yīng)有顯著標(biāo)志,杜絕再次發(fā)生過(guò)敏;3、用藥前,詳細(xì)詢問過(guò)敏史,以防交叉過(guò)敏反應(yīng),對(duì)易過(guò)敏等物,在使用前應(yīng)嚴(yán)格遵照操作規(guī)程進(jìn)行劃痕或皮內(nèi)試驗(yàn);4、保持被子及衣服清潔、干燥、平整。5、嚴(yán)格無(wú)菌操作,對(duì)大皰皮損可在低位刺破引流或用空針吸出皰液,注意保護(hù)創(chuàng)面,有感染的表皮應(yīng)予清除。6、用藥前,詳細(xì)詢問過(guò)敏史,以防交叉過(guò)敏反應(yīng)。對(duì)青霉素、磺胺類、奴夫卡因、解熱鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥、抗生素等藥物,在使用前應(yīng)嚴(yán)格遵照操作規(guī)程進(jìn)行劃痕或皮內(nèi)試驗(yàn)。7、鼓勵(lì)多飲水,促進(jìn)藥物排出。8、經(jīng)常鍛煉身體,增強(qiáng)身體抵抗力。2022年12月03日 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雷小麗主治醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院 皮膚科 很多人在用藥期間出現(xiàn)皮疹都會(huì)懷疑自己是不是得了藥物疹。 什么是藥物疹定義:藥物疹是藥物通過(guò)注射,內(nèi)服,吸入等途徑進(jìn)入人體后引起的皮膚黏膜反應(yīng)。 潛伏期: 1.首次通常潛伏期是4到20天,部分抗生素潛伏期在7天左右。所以不是吃藥后立馬出現(xiàn)的是藥物疹,相反該類皮疹可以基本排除藥物疹。判斷潛伏期非常重要??! 2.非首次:出現(xiàn)皮疹在24小時(shí)之內(nèi)。而且會(huì)發(fā)的更加重!所以過(guò)敏的藥物一定記清楚了!終身都不要服用! 藥物疹臨床癥狀1.藥物通過(guò)血液循環(huán)到全身,所以大部分藥物疹累積的是全身皮膚。 2.大部分伴有劇烈瘙癢。部分重癥藥物疹可伴有疼痛。 3.藥物疹形態(tài)可以多樣,可以是蕁麻疹型,發(fā)疹型,多形紅斑型等等,不能通過(guò)皮疹判斷。 您能做的1.立即停止服藥. 2.多飲水促進(jìn)藥物代謝. 3.盡早去看醫(yī)生!有些藥物疹是可以非常嚴(yán)重的。2020年02月17日 2536 0 0
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