腰椎管狹窄

傳統(tǒng)脊柱外科的觀點(diǎn)：哪里有壓迫，就從哪里減壓簡式技術(shù)微創(chuàng)的觀點(diǎn)：哪里有壓迫，就從哪里躲開簡單說：微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎管狹窄的機(jī)理就是，在硬膜囊的背側(cè)擴(kuò)大椎管的直徑。為什么是背側(cè)不是腹側(cè)或者說前路或者側(cè)路？脊柱的前方和側(cè)方有重要的腹腔臟器，走前路和側(cè)路需要全麻手術(shù)。后入路遇見的是皮膚、肌肉、椎板、黃韌帶，都是相對不重要的組織。后入路手術(shù)可以在局部麻醉下實施。脊柱內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎管狹窄的機(jī)理主要包括以下幾個方面：一、微創(chuàng)入路通過內(nèi)鏡的引導(dǎo)，能夠在較小的切口下直接到達(dá)病變部位。這使得醫(yī)生可以在精準(zhǔn)定位的基礎(chǔ)上，對造成椎管狹窄的因素進(jìn)行有針對性的處理。內(nèi)鏡手術(shù)能夠最大限度地減少對周圍正常組織的損傷，降低手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。二、局部麻醉僅對手術(shù)部位及周圍區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，患者在手術(shù)過程中通常意識清醒，能感知手術(shù)區(qū)域以外的感覺。麻醉過程風(fēng)險相對較低，并發(fā)癥較少，如局麻藥中毒、過敏反應(yīng)等，但程度通常較輕微。對患者的生理功能影響較小，如呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能基本不受影響?；颊吣茉谑中g(shù)中與醫(yī)生交流，可能會感到緊張和焦慮，但能及時反饋?zhàn)陨砀惺?。對避免手術(shù)醫(yī)生損傷神經(jīng)有極為重要的提示作用。三、微創(chuàng)減壓使用微創(chuàng)的工具，比如各種動力工具，輔助工具。在微損傷情況下，解除神經(jīng)根硬膜囊受到的壓迫。增生的骨質(zhì)、增厚的黃韌帶、肥大增設(shè)的小關(guān)節(jié)、小關(guān)節(jié)囊腫、突出的椎間盤組織等導(dǎo)致椎管狹窄、壓迫神經(jīng)的常見原因。去除這些致病因素后，能夠有效地擴(kuò)大椎管的空間，減輕或者徹底消除了對神經(jīng)根和脊髓的壓迫。四、維持穩(wěn)定微創(chuàng)手術(shù)在去除致病因素的同時，最大程度地保留了脊柱的正常結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定性，避免了術(shù)后脊柱失穩(wěn)需要實施椎間融合、椎弓根釘內(nèi)固定等治療方法。因此避免了融合手術(shù)的種種風(fēng)險和并發(fā)癥的發(fā)生。五、眼見為實內(nèi)鏡下的清晰視野有助于醫(yī)生更準(zhǔn)確地判斷病變情況，加上患者的準(zhǔn)確反饋，確保手術(shù)的效果和安全性。六、早日康復(fù)沒有癥狀或者癥狀不嚴(yán)重，疼痛小于6分，不要做手術(shù)。微創(chuàng)手術(shù)也不做。如果疼痛大于6分，走不了遠(yuǎn)路，嚴(yán)重影響生活了，做一個微創(chuàng)手術(shù)即可。人僅僅活一輩子，一定不要活在痛苦中。以現(xiàn)在的微創(chuàng)技術(shù)和理念，絕大多數(shù)情況下，可以獲得良好的治療效果。16年41000多人的統(tǒng)計，手術(shù)的優(yōu)良率可以達(dá)到96%。任何手術(shù)術(shù)后一定有返修的概率。我的數(shù)據(jù)庫9千例左右的統(tǒng)計，返修概率在2%左右。返修的患者多數(shù)是年輕的患者，即使返修手術(shù)，大多數(shù)依然是微創(chuàng)手術(shù)。需要實施開放返修的概率在千分之一了。視頻說明：患者來自于高原地區(qū)，交通非常不方便。右膝關(guān)節(jié)做過關(guān)節(jié)置換手術(shù)。左側(cè)劇烈腰腿痛4-5年病史。嚴(yán)重影響日常生活。總之，脊柱內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)通過精準(zhǔn)去除致病因素、減少創(chuàng)傷、改善神經(jīng)環(huán)境、加快康復(fù)等多方面的作用機(jī)制，來達(dá)到治療腰椎管狹窄、緩解癥狀、恢復(fù)患者功能的目的。

椎管狹窄是指各種形式的椎管、神經(jīng)管以及椎間孔的狹窄，及軟組織引起的椎管容積改變及硬膜囊本身的狹窄等引起的一系列腰腿痛及一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)。稱為腰椎管狹窄癥。腰椎管狹窄癥是指因原發(fā)或繼發(fā)因素造成椎管結(jié)構(gòu)異常，椎管腔內(nèi)變窄，出現(xiàn)以間歇性跛行為主要特征的腰腿痛。病因：從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度來看，腰椎管狹窄的常見病因有以下幾類：⑴發(fā)育性腰椎管狹窄：這種椎管狹窄是由先天性發(fā)育異常所致。⑵退變性腰椎管狹窄：主要是由于脊柱發(fā)生退行性病變所引起。⑶脊柱滑脫性腰椎管狹窄：由于腰椎峽部不連或退變而發(fā)生脊椎滑脫時，因上下椎管前后移位，使椎管進(jìn)一步變窄，同時脊椎滑脫，可促進(jìn)退行性變，更加重椎管狹窄。⑷外傷性椎管狹窄：脊柱受外傷時，特別是外傷較重引起脊柱骨折或脫位時常引起椎管狹窄。⑸醫(yī)源性椎管狹窄：除因為手術(shù)操作失誤外，多由于脊柱融合術(shù)后引起棘間韌帶和黃韌帶肥厚或植骨部椎板增厚，尤其是后路椎板減壓后再于局部行植骨融合術(shù)，其結(jié)果使椎管變窄壓迫馬尾或神經(jīng)根，引起腰椎管狹窄癥。⑹腰椎部的各種炎癥：包括特異性或非特異性炎癥，椎管內(nèi)或管壁上的新生物等均可引起椎管狹窄。診斷要點(diǎn)：腰椎椎管狹窄癥主要癥狀是長期反復(fù)的腰腿痛和間歇性跛行。疼痛性質(zhì)為酸痛或灼痛，有的可放射到大腿外側(cè)或前方等處，多為雙側(cè)，可左、右腿交替出現(xiàn)癥狀。當(dāng)站立和行走時，出現(xiàn)腰腿痛或麻木無力，疼痛和跛行逐漸加重，甚至不能繼續(xù)行走，休息后癥狀好轉(zhuǎn)，騎自行車無妨礙。病情嚴(yán)重者，可引起尿急或排尿困難。部分患者可出現(xiàn)下肢肌肉萎縮，以脛前肌及伸肌最明顯，肢體痛覺減退，膝或跟腱反射遲鈍，直腿抬高試驗陽性。拍攝腰椎正、側(cè)、斜位X線片，有助于診斷，常在腰4～5，腰5骶1之間可見椎間隙狹窄、骨質(zhì)增生、椎體滑脫、腰骶角增大、小關(guān)節(jié)突肥大等改變。椎管內(nèi)造影、CT、MRI檢查，可幫助明確診斷。間歇性跛行間歇性跛行是指患者從開始走路，或走了一段路程以后（一般為數(shù)百米左右），出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)腰酸腿痛，下肢麻木無力，以至跛行，但稍許蹲下或坐下休息片刻后，癥狀可以很快緩解或消失，病人仍可繼續(xù)行走，再走一段時間后，上述癥狀再度出現(xiàn)。因為在這一過程中，跛行呈間歇性出現(xiàn)，故稱為間歇性跛行。治療國內(nèi)治療腰椎管狹窄的方法有很多，治療都存著者局限。（1）手法治療：手法治療的目的是活血舒筋，疏散瘀血，松解粘連，使癥狀得到緩解。常用手法為按揉法、拿法、搓法、擦法以及下肢屈伸的被動運(yùn)動。⑵針灸治療：可取腰陽關(guān)、腎俞、大腸俞、氣海俞、命門、環(huán)跳、風(fēng)市、委中、昆侖等穴位，每日1次，10次為一療程。⑶藥物治療：對神經(jīng)根的無菌性炎癥可采用鎮(zhèn)痛消炎藥物如芬必得等。中藥治宜溫通經(jīng)絡(luò)、強(qiáng)壯筋骨，可用補(bǔ)腎壯筋湯加減，⑷腰背肌鍛煉：可加強(qiáng)腰背肌的肌力鍛煉，使腰椎的穩(wěn)定性增加，從而推遲腰椎關(guān)節(jié)退變演變的速度。五點(diǎn)支撐、三點(diǎn)支撐、小飛燕及太極拳對本病有較好的作用。⑸骶管封閉治療：可用能消除腫脹，松解粘連，緩解癥狀，常用曲安奈德40mg加1%利多卡因2ml加營養(yǎng)神經(jīng)藥物，每周一次。經(jīng)我院脊柱外科多年研究，骶管封閉治療是目前針對椎管狹窄，最簡單，安全有效的治療手段之一。骶管封閉治療優(yōu)越性1.是一種操作簡單、安全、快速、可靠的方法。2.藥液吸收能力是皮下吸收的10倍。3.比口服、肌肉、靜脈給藥更直接、更安全、更有效。骶管注射療法基本原理是向骶管內(nèi)注射一定量治療藥物的混合液后（如生理鹽水、糖皮質(zhì)激素類藥物、局麻藥物、神經(jīng)營養(yǎng)等），液體在骶管腔內(nèi)迅速擴(kuò)散，在腔內(nèi)形成一定的壓力，藥物在骶管內(nèi)浸潤腰骶神經(jīng)根，并滲到椎間孔，沿骶叢神經(jīng)擴(kuò)散而產(chǎn)生理化作用，從而快速緩解腰腿痛以達(dá)到治療目的。治療椎管狹窄的機(jī)理1.液壓分離2.阻斷疼痛傳導(dǎo)通路3.調(diào)節(jié)疼痛機(jī)制4.改善微循環(huán)5.營養(yǎng)神經(jīng)6.淡化炎性介質(zhì)的濃度手術(shù)治療：經(jīng)上述保守治療無效或效果不顯者，可考慮手術(shù)治療。⑴活動后腰及腿痛，影響生活工作，經(jīng)保守治療不愈者。⑵進(jìn)行性跛行加重，或站立時間漸縮短者。⑶神經(jīng)機(jī)能出現(xiàn)明顯缺損者。手術(shù)的目的是解除神經(jīng)組織和血管在椎管內(nèi)、神經(jīng)根管內(nèi)或椎間孔內(nèi)所受的壓迫。常用的手術(shù)方式為椎板切除、黃韌帶切除減壓術(shù)、神經(jīng)根減壓術(shù)、UBE手術(shù)等。

腰椎管狹窄癥是臨床上引起腰腿痛常見的原因之一,一般需要手術(shù)治療。一直以來,傳統(tǒng)的椎板切除減壓術(shù)被認(rèn)為是治療腰椎管狹窄癥的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法,但由于開放手術(shù)容易破壞關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)造成腰椎不穩(wěn),通常需要進(jìn)行內(nèi)固定融合手術(shù)。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,椎間孔鏡下腰椎管狹窄減壓術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床,但存在減壓不徹底、手術(shù)技術(shù)要求高的缺點(diǎn)。單側(cè)雙通道關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療腰椎管狹窄癥是一種新興的脊柱微創(chuàng)技術(shù),操作通道與觀察通道分離,具有鏡下手術(shù)視野好、操作靈活的特點(diǎn)。

脊柱手術(shù)后的康復(fù)很重要。很多脊柱、頸腰椎做了脊柱內(nèi)鏡的手術(shù)，像腰椎盤突出或者腰椎管狹窄的病人，術(shù)后的康復(fù)是非常重要的?！さ谝粋€，我會讓病人術(shù)后第二天就開始練習(xí)直腿抬高訓(xùn)練。這個作用主要是讓神經(jīng)因為直腿抬高的時候60度、70度或者也不用特別高，這個作用主要是讓神經(jīng)滑動起來，減少術(shù)后的粘連。一般我會讓病人練三到四個星期，這個時候疤痕就比較穩(wěn)定了，所以在之后再練可能對他幫助并不是非常大。當(dāng)然前面這三到四個星期，我一般讓病人每次練，比如10到20下，每天三到四組，長期的堅持?！さ诙€，開始練習(xí)背部的核心的力量，尤其是背部的后伸的這些肌肉。我一般病人是三個星期以后再開始練。為什么？就是特別早，因為早期的病人脊柱需要恢復(fù)的過程。雖然微創(chuàng)的病人對肌肉的干擾也非常小，但是我覺得椎間盤纖維環(huán)還有愈合的過程，三周有一個初步的穩(wěn)定。所以我一般建議病人鍛煉是三周左右，鍛煉的強(qiáng)度也是逐漸的增加。我一般建議三周以后開始練五點(diǎn)支撐。注意腰部跟髖關(guān)節(jié)是保持一條直線，也不要把腰停的特別挺或者是彎著腰屈曲在那。所以保持脊柱相對是中立位，維持三到五秒鐘。五點(diǎn)支撐每次剛開始10到20下，慢慢增加到30到50下，每次保持三到五秒鐘。這種方法再練到比如三周到六周以后，如果情況比較好，這個時候也可以，有一部分人可以開始練小燕飛的動作，小燕飛也是每天兩組，早晚一次，每次三到五秒鐘，每次三十到五十下，但是剛開始也是先從十到二十下慢慢增加。如果做的過程當(dāng)中出現(xiàn)了一些腰部、腿部的疼痛以后，可以先暫停或者減一減。因為小燕飛的時候還是有一些脊柱的后伸，對肌肉訓(xùn)練的強(qiáng)度比較大，但是有的時候有些人可能對后伸的動作耐受力比較差，病人會退回到練五點(diǎn)支撐，練三個月。三個月以后也建議病人長期的堅持鍛煉，因為做完了腰椎間盤突出這些手術(shù)以后，把椎間盤掉出來的髓核拿掉，不壓迫神經(jīng)了。但是椎間盤本身是受損害的，結(jié)構(gòu)出現(xiàn)了損害，功能還是受到影響的。所以椎間盤是有運(yùn)動和承受重力的作用，受力的能力包括運(yùn)動的功能都減弱了。雖然術(shù)后纖維環(huán)能做一些修復(fù)，但修復(fù)完了以后功能還是不如正常，一定要通過肌肉的鍛煉來補(bǔ)償它，所以肌肉的鍛煉能夠保持長期的穩(wěn)定?！さ谝粋€，覺得全身脊柱健康狀態(tài)就覺得坐、站時間長都能夠承受的了，比較舒服。·第二個，減少復(fù)發(fā)的風(fēng)險。因為肌肉力量好了以后，肌肉可以分擔(dān)脊柱的負(fù)擔(dān)，而不是把所有的重量、運(yùn)動都承受在椎間盤這種關(guān)節(jié)上面。所以這也是手術(shù)以后的康復(fù)，跟成功的手術(shù)兩個是對保持長期的效果，兩個是密不可分的。不能只做手術(shù)，只重視手術(shù)，手術(shù)做的再好，如果康復(fù)沒跟上，效果也不好。也是大打折扣的。

對于退行性腰椎管狹窄（DLCS）的手術(shù)治療，充分減壓是最關(guān)鍵的決定因素。為了避免破壞脊柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，通過單側(cè)手術(shù)入路進(jìn)行雙側(cè)減壓【ULBD】是最常用的減壓方法，這種減壓方法被生物力學(xué)證明可以保持完整脊柱80％以上的強(qiáng)度，并且比其他減壓方法可以更好地保護(hù)小關(guān)節(jié)。為了提高手術(shù)后恢復(fù)效果，各種微創(chuàng)方法（小切口開放，顯微鏡，擴(kuò)張通道，椎間盤鏡，內(nèi)窺鏡輔助或全脊柱內(nèi)鏡）已經(jīng)提出要進(jìn)一步減少手術(shù)傷口和損傷椎旁肌。然而，必須要權(quán)衡最小侵入性的優(yōu)點(diǎn)和有限的視野、有限的工作空間、陡峭的學(xué)習(xí)曲線、放射線暴露、成本、降低的手術(shù)效果、微創(chuàng)并發(fā)癥等一系列缺點(diǎn)。

單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)(unilateralbiportalendoscopic,UBE)下減壓是治療退行性腰椎管狹窄(degenerativelumbarcanalstenosis,DLCS)的微創(chuàng)(minimallyinvasive,MI)手術(shù)方法。通過適當(dāng)控制生理鹽水的流入和流出，UBE可以在清晰、放大的手術(shù)區(qū)域內(nèi)進(jìn)行減壓。

嚴(yán)重腰椎管狹窄-合并腰椎滑脫女性，68歲。1293418間斷腰痛10余年，加重伴間歇性跛行2年病人腰痛10余年，加重2年來間歇性跛行，雙下肢麻木，入院前大小便無力、尿不盡；會陰區(qū)麻木、感覺減退術(shù)前影像學(xué)檢查：腰4-5退變性滑脫，腰椎管多節(jié)段狹窄，腰4-5椎管狹窄嚴(yán)重，椎管基本閉塞、腦脊液不通暢，合并骨質(zhì)疏松癥，高血壓病，肺氣腫、慢性支氣管炎；術(shù)前診斷：腰椎管狹窄癥，不全馬尾綜合癥，腰椎滑脫，高血壓，骨質(zhì)疏松癥治療：全麻下行腰椎后路減壓內(nèi)固定植骨融合術(shù)術(shù)后照片術(shù)后病下肢麻木好轉(zhuǎn)，大小便功能改善，治療效果滿意，病人送錦旗表示感謝，是對我們的鼓勵和鞭策。術(shù)后病人恢復(fù)良好，雙下肢麻木好轉(zhuǎn)，行走較術(shù)前顯著改善。病人出院前送一面錦旗：“醫(yī)術(shù)精湛治陳疴，醫(yī)德高尚勝親人”，這是對我們工作的肯定，是患者對醫(yī)生給予“照護(hù)”的感激和最大的獎賞。我是天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院郭乾臣醫(yī)生，找我就診請?zhí)崆邦A(yù)約。

不少患者由于腰腿痛去醫(yī)院檢查，然后看著報告單就懵圈了，上面既寫的有“腰椎間盤突出”，還有“腰椎管狹窄”。這是怎么回事?咋一下查出這么多病，這兩種疾病有沒有關(guān)系?治療又該怎么辦?讓首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科王作偉主任為大家講講。腰椎間盤突出癥和腰椎管狹窄癥可以同時存在嗎?這兩種病實際上是可以共存的。腰椎間盤在兩個椎體之間，而椎間盤發(fā)生突出一般都是向后側(cè)方或正后方突出的，那后方有什么呢?就是我們的椎管，那向后突出的椎間盤如果壓到后面的椎管，就會造成椎管狹窄。通常情況下，腰椎間盤突出比較輕微的時候，是不會造成腰椎管狹窄，但如果突出得非常大，單純的一個腰椎間盤突出就可以造成腰椎管狹窄。但腰椎管狹窄并不全都是由于腰椎間盤突出引起的!不是所有患者的腰椎管狹窄都是由腰椎間盤突出導(dǎo)致的，它只是其實一個原因。比如腰椎管狹窄的好發(fā)人群是老年人，導(dǎo)致他們腰椎管狹窄最常見的原因并不是腰椎間盤突出，而是黃韌帶的肥厚、關(guān)節(jié)突增生等。這兩種疾病的癥狀也不盡相同!?如果患者只是單純的腰椎間盤突出，常見的癥狀就是下肢的放射性疼痛，疼痛常常從臀部一直往下肢竄。?如果患者得了腰椎管狹窄，不管是何種原因?qū)е碌?，常常會出現(xiàn)一個典型癥狀就是間歇性跛行，就是走一段路后會出現(xiàn)強(qiáng)烈的腿疼，在休息一段時間后腿疼緩解，又可以繼續(xù)走一段路，但仍然走不了多久后又會出現(xiàn)腿疼，如此反復(fù)。這兩種疾病該怎么治療?這兩種疾病的治療都有保守治療和手術(shù)治療。當(dāng)保守治療無效，且對患者生活影響很大的情況下，就需要進(jìn)行手術(shù)治療了。?對于單純的腰椎間盤突出癥患者來說，手術(shù)切掉突出的椎間盤就可以達(dá)到對神經(jīng)根的減壓。?對于腰椎管狹窄患者來說，手術(shù)就要復(fù)雜一些，不管什么原因?qū)е碌淖倒塥M窄，我們都需要把致壓物完整地去除掉。?對于腰椎間盤突出導(dǎo)致的腰椎管狹窄患者來說，同樣將突出的椎間盤處理掉，腰椎管狹窄就自然而然地被解決了。