乙肝

所謂乙肝攜帶者是指體內(nèi)有乙肝病毒，但沒有明顯肝臟炎癥的乙肝感染者。乙肝特別是慢性乙肝則是指那些體內(nèi)既有乙肝病毒又有肝臟炎癥的病人。兩者有如下不同：（1）乙肝攜帶者多數(shù)不會(huì)出現(xiàn)病情反復(fù)和進(jìn)展，乙肝則常常會(huì)出現(xiàn)病情活動(dòng)和病情進(jìn)展，甚至演變?yōu)楦斡不透伟?。?）多數(shù)乙肝攜帶者僅需要長(zhǎng)期隨訪觀察，不需要抗病毒治療，而乙肝病人多數(shù)需要時(shí)間不等的抗病毒治療。

所謂“乙肝病毒攜帶者”是指那些肝內(nèi)持續(xù)存在乙肝病毒但沒有嚴(yán)重的或進(jìn)展性炎癥壞死性病變的乙肝病毒感染者，也被稱為非活動(dòng)性乙肝病毒攜帶狀態(tài)，過去也曾被稱之為“乙肝病毒無(wú)癥狀或健康攜帶者”。臨床上診斷“乙肝病毒攜帶者”應(yīng)至少滿足如下幾個(gè)條件：（1）乙肝病毒表面抗原陽(yáng)性。（2）乙肝病毒DNA測(cè)不出或水平低，一般不超過每毫升103個(gè)拷貝。（3）反復(fù)多次檢測(cè)肝功、轉(zhuǎn)氨酶均在正常范圍內(nèi)或者做肝臟穿刺活組織病理學(xué)檢查證實(shí)肝臟組織結(jié)構(gòu)正?；騼H有極輕微的炎癥壞死和纖維化。長(zhǎng)期追蹤觀察發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)乙肝病毒攜帶者病情長(zhǎng)期穩(wěn)定，轉(zhuǎn)歸良好。但也有大約10%～20%乙肝病毒攜帶者會(huì)出現(xiàn)病情反復(fù)，特別是那些通過母嬰傳播獲得感染的乙肝病毒攜帶者。因此，乙肝病毒攜帶者應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期的檢測(cè)和隨訪，必要時(shí)接受肝臟穿刺活組織檢查。

普及一個(gè)乙肝是否抗病毒治療的知識(shí)：需要綜合評(píng)判肝功能，肝臟影像學(xué)檢查，病毒定量檢測(cè)，兩對(duì)半定量，家族史，是否存在其他疾病史和用藥史。不要只說(shuō)某一個(gè)單方面因素，大家周知！目前總體趨勢(shì):只要患者依從性好和HBV病毒定量陽(yáng)性都需要接受抗病毒治療（前提條件是：一定要取得患者本人同意），因?yàn)橹委煴旧硎且粋€(gè)長(zhǎng)期治療和隨訪過程，需要配合。

乙肝可以臨床治愈。規(guī)范抗病毒治療是延緩乙肝疾病進(jìn)展，降低肝硬化肝癌發(fā)生率的有效措施，其中臨床治愈是現(xiàn)有抗病毒治療手段下所能獲得的最理想治療結(jié)果。乙肝臨床治愈是指血清乙肝表面抗原和乙肝病毒DNA持續(xù)檢測(cè)不到、乙肝e抗原陰轉(zhuǎn)、伴或不伴抗-HBs出現(xiàn)，肝功能保持正常，影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)肝臟組織學(xué)有其他病變。多項(xiàng)研究證實(shí)乙肝臨床治愈后肝癌累積發(fā)生率低至1.5%左右。自2015年起，西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院感染科由黨雙鎖教授牽頭率先開展了全球第一個(gè)乙肝臨床治愈真實(shí)世界的多中心臨床研究項(xiàng)目——“乙肝脫帽治療項(xiàng)目”。歷經(jīng)10年的不懈努力，該項(xiàng)目已成功治愈慢乙肝患者1500余名。此后，國(guó)內(nèi)專家開展的多項(xiàng)研究顯示，經(jīng)核苷(酸)類藥物治療后乙肝表明抗原水平較低的慢性乙肝優(yōu)勢(shì)患者序貫或聯(lián)合聚乙二醇干擾素治療有較高獲得臨床治愈的機(jī)會(huì)，約30%-50%的患者可以達(dá)到乙肝表面抗原清除，實(shí)現(xiàn)停藥。

“韋立得”（進(jìn)口的富馬酸丙酚替諾福韋片）和“恒沐”（國(guó)產(chǎn)藥，艾米替諾福韋片）是新一代快速、強(qiáng)效且安全的口服乙肝抗病毒藥，因此受到越來(lái)越多患者朋友的青睞，但是，部分患者卻對(duì)其用法頗有微詞：這兩個(gè)藥雖然每天只需服用一次，每次一片，但是卻要求隨餐服用（與餐同服），也就是吃飯的過程中抽空服藥，不像餐前、餐后、空腹服藥那么容易安排。一方面，隨餐服藥可能會(huì)忘掉。吃飯前還記得，但是吃的過程中有時(shí)會(huì)忘記還有一粒藥需要吃，飯后突然想起來(lái)懊惱不已，這個(gè)時(shí)候也不知道還能不能立即吃藥！另一方面，自己一個(gè)人在家吃飯時(shí)倒無(wú)所謂，進(jìn)餐過程中隨時(shí)可以停下來(lái)并很自然的去吃一片藥。但是，和朋友、生意伙伴一起在外就餐時(shí)，飯吃到一半，突然拿出一瓶藥開始嗑，場(chǎng)面太嚇人，面對(duì)他人投來(lái)的異樣眼光，解釋也不是，不解釋也不是，有時(shí)頗為尷尬！“韋立得”（進(jìn)口的富馬酸丙酚替諾福韋片）和“恒沐”（國(guó)產(chǎn)藥，艾米替諾福韋片）都是原研藥，它們倆作為目前地表最強(qiáng)的口服乙肝抗病毒藥物，不僅具有快速、高效抗病毒的特點(diǎn)，并且副作用相對(duì)于老牌的阿德福韋酯、拉米夫定、替比夫定、恩替卡韋和富馬酸替諾福韋二吡呋酯明顯減少。韋立得和恒沐這兩個(gè)藥在病毒學(xué)應(yīng)答（快速抑制乙肝病毒）、ALT復(fù)常（恢復(fù)肝功能指標(biāo)正常）、骨腎安全性（降低骨質(zhì)疏松和腎臟損害風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率）和改善肝臟纖維等方面均表現(xiàn)優(yōu)秀，且兩者的功效旗鼓相當(dāng)，屬于目前乙肝抗病毒藥中的新寵和優(yōu)選對(duì)象，因此選擇服用這兩個(gè)藥物的慢乙肝患者也越來(lái)越多。韋立得和恒沐藥品說(shuō)明書中建議與餐同服的原因是什么？如果沒有做到隨餐服藥，會(huì)不會(huì)產(chǎn)生什么副作用？首先，要求與餐同服的一個(gè)最重要原因是，這兩個(gè)藥都是脂溶性藥物，當(dāng)消化道有一定的脂肪含量時(shí)更容易吸收，可以達(dá)到合適的血藥濃度，從而充分發(fā)揮藥效。而進(jìn)食時(shí)消化道的脂肪濃度最高，此時(shí)服藥相對(duì)來(lái)說(shuō)更有利于藥物的吸收，因此建議隨餐吃藥。其次，隨餐服藥，藥片在食物的裹挾下可以在一定程度上減少胃腸道刺激，從而減少或減輕患者出現(xiàn)腹瀉、嘔吐、惡心、腹痛、腹脹等胃腸道不適癥狀的幾率。這兩個(gè)藥“與餐同服”是否一定要在進(jìn)餐吃到一半時(shí)才吃藥？答案是：完全沒有必要！我們既然已經(jīng)知道這兩個(gè)藥被要求與餐同服的主要原因是藥在和含脂（高脂）食物混合后吸收效果會(huì)更好，更容易被人體利用，那么在飯前15分鐘左右服藥，或者在飯后半小時(shí)左右服藥，都是可以接受的！原因在于，我們吃進(jìn)去的任何東西都會(huì)在胃里停留一段時(shí)間才會(huì)排入腸道，這個(gè)時(shí)間一般是4至6個(gè)小時(shí)，即所謂的“胃排空時(shí)間”。飯前15分鐘或飯后半小時(shí)左右服藥，食物和藥片都還在胃里，隨著胃的蠕動(dòng)，它們是可以實(shí)現(xiàn)充分混合并發(fā)揮作用的，因此一般不會(huì)影響藥效。但是，也不建議部分患者朋友走極端，例如，飯前2小時(shí)或飯后2小時(shí)以上服藥，萬(wàn)一藥品或食物單方提前從胃內(nèi)排空進(jìn)入腸道，兩者沒有很好的邂逅并充分混合，可能會(huì)影響藥物的吸收利用，并導(dǎo)致不能發(fā)揮出應(yīng)有的抗病毒療效！萬(wàn)一確實(shí)忘記了，直到餐后2小時(shí)以上才突然想起來(lái)沒吃抗病毒藥該怎么辦？莫驚慌，我們分情形來(lái)解決這個(gè)問題：如果忘記服藥的時(shí)間在18小時(shí)以內(nèi)，我們可以隨時(shí)吃點(diǎn)東西并把藥吃了，補(bǔ)救一下！但是，如果超過18小時(shí)才想起來(lái)沒有服藥，就不建議再補(bǔ)服當(dāng)天的抗病毒藥了，因?yàn)榫嚯x下次服藥時(shí)間太近，我們直接在日常服藥時(shí)間服用下一次的抗病毒藥即可，也不需要加倍服藥。當(dāng)然，為了達(dá)到穩(wěn)定的血藥濃度，提高藥物療效，減少發(fā)生耐藥，建議抗病毒藥物每天最好是固定同一時(shí)間服用，并盡量避免經(jīng)常出現(xiàn)漏服的情況。

我國(guó)是肝炎大國(guó)，現(xiàn)有慢性乙肝病毒感染者超過1億人，慢性乙肝患者約2800萬(wàn)-3000萬(wàn)例，接近全世界總數(shù)的一半，隨著病情的進(jìn)展，相當(dāng)一部分患者最終可能發(fā)展成肝纖維化、肝硬化或原發(fā)性肝癌，導(dǎo)致患者的醫(yī)療費(fèi)用大大增加，預(yù)期壽命和生活質(zhì)量降低。隨著慢性乙肝抗病毒治療水平的逐漸提高，我們已經(jīng)不再滿足于病毒陰性，肝功能維持正常的治療目標(biāo)，開始追求更高的目標(biāo)：HBsAg的清除——即慢乙肝的功能性治愈，這也是乙肝抗病毒治療的“金牌”。能摘得金牌對(duì)于運(yùn)動(dòng)員來(lái)說(shuō)是至高的榮譽(yù)，同樣也是慢乙肝患者治療的終極目標(biāo)：獲得金牌的患者意味著從此摘掉了慢乙肝的帽子，在鞏固期過后，患者不再需要長(zhǎng)期服用抗病毒藥，復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)也大大降低，且今后發(fā)生肝硬化和肝癌的風(fēng)險(xiǎn)都將大大減小，這也是目前慢性乙肝患者治療最理想的結(jié)局。瑞金醫(yī)院感染科有長(zhǎng)期的慢乙肝治療經(jīng)驗(yàn)，目前在經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師的指導(dǎo)下，在優(yōu)選的患者中約有30%能摘獲“治愈金牌”，目前已有數(shù)百名慢乙肝患者在我科治療后獲得金牌。然而摘金路漫漫，在功能性治愈的道路上，很多病友們會(huì)遇到各種問題，尤其是那些使用干擾素治療的病友們?cè)谠庥鏊幬锔弊饔脮r(shí)常常不知所措，甚至望而卻步。下面我們和大家一起分析一下干擾素常見的副作用，并同時(shí)和大家一起分享一些應(yīng)對(duì)干擾素的副作用的經(jīng)驗(yàn)。只有正確認(rèn)識(shí)和理解干擾素的副作用大家才能更有勇氣和信心戰(zhàn)勝病毒噢！正式開始以前先和大家啰嗦幾句：首先，干擾素副作用具有個(gè)體差異性。每個(gè)人使用干擾素的副作用都不同，或表現(xiàn)不同、或程度不同。有一些幸運(yùn)的朋友可能完全沒有任何反應(yīng)，而部分人卻可能無(wú)法耐受。第二，干擾素多數(shù)副作用可以通過臨床檢測(cè)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并得到有效治療。比如，不少患者在治療過程中發(fā)生白細(xì)胞、血小板的降低，只要定期復(fù)查，必要時(shí)使用一些升白細(xì)胞的藥物，維持中性粒細(xì)胞、血小板在警戒線之上即可。專業(yè)的醫(yī)師可以在不影響治療的同時(shí)，將副反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)控制在最小。第三，干擾素的副作用在停用干擾素治療后大多很快可以恢復(fù)。如甲狀腺功能紊亂、血象改變、腎臟功能、脫發(fā)等，多數(shù)患者在停用干擾素后可自行恢復(fù)。第四，嚴(yán)重的副作用發(fā)生率較低。臨床上用于疾病治療的藥物基本上都有十分嚴(yán)重的副作用，但發(fā)生率很低。正是因?yàn)楦蓴_素帶來(lái)的臨床效益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于副作用，所以依然被廣泛使用。下面，我們就對(duì)干擾素的副作用逐一進(jìn)行分析：1、發(fā)熱：這是干擾素治療最常見的副反應(yīng)。大多數(shù)患者在干擾素治療的前一、二針會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱現(xiàn)象，部分患者可表現(xiàn)為高熱，此后在治療中發(fā)熱癥狀大多會(huì)逐漸減輕或消失。應(yīng)對(duì)策略很簡(jiǎn)單，只要在體溫過高的時(shí)候服用退熱藥片，或使用冰寶貼等物理降溫措施即可。2、流感樣癥狀：多在注射后2～4個(gè)小時(shí)出現(xiàn)。有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力、渾身酸痛，消化系統(tǒng)癥狀（如惡心、食欲不振、腹瀉及嘔吐）。治療2～3次后逐漸減輕。對(duì)于流感樣綜合征可于藥物注射后服用解熱鎮(zhèn)痛劑（泰諾、百服寧一片即可）。同時(shí)，部分患者可將注射時(shí)間安排在晚間以減輕不適。3、脫發(fā)：發(fā)生率較高，在長(zhǎng)期用藥（超過三個(gè)月）時(shí)，約80%的患者有不同程度的脫發(fā)。應(yīng)對(duì)方法主要是避免用損發(fā)產(chǎn)品、少用電吹風(fēng)吹發(fā)，女生盡量不用束發(fā)帶，使用柔和的洗發(fā)劑洗頭，治療期間不要染發(fā)和燙發(fā)。如果長(zhǎng)發(fā)的女生此時(shí)留短發(fā)是一個(gè)很好的選擇噢。4、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：如失眠、焦慮、抑郁、興奮、易怒等。保持良好的睡眠習(xí)慣，規(guī)律的作息時(shí)間，睡前保持放松狀態(tài)，有睡意時(shí)再睡（偶爾失眠也不要太緊張哈），限制午睡時(shí)間。定期進(jìn)行鍛煉，避免攝入咖啡因的酒精。出現(xiàn)抑郁及精神病癥狀應(yīng)及時(shí)就診告知并咨詢醫(yī)生，嚴(yán)重時(shí)可能需要暫停治療。5、食欲減退或體重減輕：保持良好的飲食衛(wèi)生習(xí)慣，適當(dāng)?shù)男菹⒑湾憻?。少量多餐，多食水果、蔬菜?、骨髓抑制：出現(xiàn)白細(xì)胞及血小板減少，部分患者會(huì)有貧血，一般停藥后可自行恢復(fù)。治療過程中要嚴(yán)密觀察血象變化。來(lái)我們?nèi)鸾疳t(yī)院配干擾素的患者我們每個(gè)月都需要檢查血常規(guī)和肝功能就是為了保證大家的健康安全（這個(gè)也請(qǐng)大家多多理解。如果一周內(nèi)有過門診檢查結(jié)果的朋友也請(qǐng)及時(shí)告知，避免重復(fù)抽血）。當(dāng)天醫(yī)生會(huì)逐一查看大家的檢測(cè)結(jié)果，部分患者可能需要使用升白或升血小板藥物，如果遇到需要干擾素減量或暫停的情況醫(yī)生也會(huì)告知各位。骨髓抑制嚴(yán)重的患者待血象恢復(fù)后可重新恢復(fù)治療，但仍需密切觀察。7、誘發(fā)自身免疫疾病。我們每三個(gè)月都會(huì)檢查一次甲狀腺功能和其他免疫指標(biāo)，如果有異常會(huì)推薦患者去內(nèi)分泌或風(fēng)濕免疫科就診評(píng)估情況，必要時(shí)可以使用相應(yīng)藥物控制。嚴(yán)重時(shí)醫(yī)生也會(huì)告知各位減量或停藥?？傊?，干擾素使用期間大多數(shù)朋友都會(huì)碰到各種各樣的情況，都可以向你們各自的門診主診醫(yī)生咨詢。有問題，問醫(yī)生肯定是不會(huì)錯(cuò)的啦！最后，希望大家都能實(shí)現(xiàn)治愈夢(mèng)想！

慢性乙肝感染者需要至少6月一次常規(guī)檢查（肝功、乙肝病毒定量、甲胎蛋白和彩超等），有助于了解肝臟情況和及早發(fā)現(xiàn)肝癌；但對(duì)于乙肝臨床治愈（HBsAg陰轉(zhuǎn)伴或不伴抗HBs出現(xiàn)）的患者是否也需要定期復(fù)查呢？答案是需要定期復(fù)查，具體基于以下原因：1、有研究顯示，慢性乙型病毒性肝炎臨床治愈后復(fù)發(fā)幾率約為8.94%；2、達(dá)到臨床治愈的慢性乙肝患者肝癌發(fā)生率為0.6%-1.88%；3、有些慢性乙肝感染者會(huì)出現(xiàn)乙肝治愈，但血液檢查仍可能存在乙肝病毒，這種情況稱作隱匿性乙肝感染(OBI)，容易被忽視。可見，即使臨床治愈的慢性乙肝患者也有復(fù)發(fā)或發(fā)生肝癌風(fēng)險(xiǎn)，雖然發(fā)生率相對(duì)低，但仍有必要定期復(fù)查，至少6月復(fù)查一次。具體情況可進(jìn)一步咨詢專業(yè)醫(yī)生或門診就診。

1.乙肝抗病毒藥物，目前一線，療效確切的就是核苷類似物，（如恩替卡韋，富馬酸替諾福韋二吡夫脂，富馬酸丙酚替諾福韋，艾米替諾福韋）和干擾素。治療誤區(qū)：擔(dān)心早抗病毒吃藥，無(wú)法停下來(lái)，擔(dān)心藥物副作用。其實(shí)核苷類藥物應(yīng)用大概20年經(jīng)驗(yàn)了，專科醫(yī)生對(duì)藥物性能是很有經(jīng)驗(yàn)的，目前在醫(yī)生監(jiān)測(cè)正負(fù)作用下，基本可控其不良反應(yīng)。不用過于焦慮，當(dāng)然定期復(fù)查至關(guān)重要。按23年乙肝防治指南，30歲以上DNA陽(yáng)性的患者，盡量早抗病毒，長(zhǎng)期抑制乙肝病毒，肝病很難發(fā)展到肝硬化，這樣將來(lái)有新型抗乙肝病毒藥物治療就可以測(cè)底清除乙肝，如果發(fā)展成肝硬化，即便清除乙肝病毒了，可肝硬化一旦形成時(shí)間久了，也無(wú)法根治了，只能治療肝硬化并發(fā)癥，生活質(zhì)量會(huì)降低。再說(shuō)干擾素，在肝病科也使用幾十年了，積累了較豐富的經(jīng)驗(yàn)，干擾素知情同意書上看副作用較多，患者經(jīng)常擔(dān)心而不敢用。其實(shí)大多數(shù)患者在醫(yī)生仔細(xì)評(píng)估后，定期復(fù)查，充分了解藥物副作用下，是完全可以試使用的，干擾素可以隨時(shí)停藥，在經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)生指導(dǎo)下使用還是相對(duì)比較安全的。干擾素最大優(yōu)勢(shì)是聯(lián)合核苷類抗病毒降低肝癌發(fā)生率，降低纖維化水平，穩(wěn)定肝病，幫助表面抗原小于3000或1500的乙肝患者實(shí)現(xiàn)功能治愈（表面抗原轉(zhuǎn)陰，但不一定適合挺核苷類藥物）。一般是每周一次皮下注射。3月評(píng)估療效，6月降低肝癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。