陰道癌

陰道癌分原發(fā)性及繼發(fā)性兩種。原發(fā)性陰道癌極少見。幼女陰道透明細胞癌的發(fā)生，多認為與患者母親在妊娠期服用雌激素有關(guān)。原發(fā)性陰道癌中陰道上皮細胞癌占75%，其余則為肉瘤、黑素瘤及腺癌等。本病多發(fā)生在陰道上1/3及后壁，要注意有多發(fā)中心的可能。若腫瘤累及宮頸陰道部，并超過宮頸外口者，應(yīng)考慮為宮頸癌。一、異常表現(xiàn)絕經(jīng)后少量不規(guī)則出血，惡臭分泌物和疼痛。二、危險因素1.因子宮脫垂，陰道壁膨出而長期使用子宮托、陰道托，使陰道受到長期慢性刺激。2.有盆腔放射治療史。3.各種感染，包括性病、HPV(人乳頭狀瘤病毒)感染、慢性炎癥等。4.母親懷孕期間服用雌激素。此類情況以青年女性陰道透明細胞癌多見，并被視為陰道癌的高危人群。5.早婚、多孕、多產(chǎn)等。有資料表明，陰道癌中婚齡低于17歲者占33%，產(chǎn)次4次以上者占58.4%。6.全子宮切除病史者，陰道癌發(fā)生率占48%。7.曾患宮頸上皮內(nèi)瘤變或?qū)m頸浸潤癌者，陰道癌發(fā)生率占16.7%。三、分型主要為鱗癌，腺癌較少見。四、相關(guān)檢查1.陰道窺器可觀察整個陰道壁。必要時碘溶液陰道處理以幫助分清腫瘤的界線。2.直腸陰道三合診檢查可了解有無粘膜下、陰道旁侵犯或直腸受累。3.少數(shù)可通過Pap涂片和盆腔檢查診斷。4.胸部Ⅹ線檢查和靜脈腎盂造影、膀胱和直腸乙狀結(jié)腸鏡均可作為常規(guī)檢查。5.CT和MRI可鑒別腹膜內(nèi)和腹膜外病灶。MRI還可以鑒別放療性纖維化病灶和復發(fā)性腫瘤。五、治療陰道癌的治療比較困難，特別要強調(diào)個別對待的治療原則。按陰道的解剖特點，手術(shù)應(yīng)做陰道加子宮廣泛切除和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。老年患者難以耐受如此手術(shù)，而年輕婦女又不易接受此類手術(shù)，所以本病治療以放療為主?？傊?，陰道癌的治療應(yīng)根據(jù)患者年齡、全身情況，尤其是腫瘤大小、發(fā)生部位及臨床分期來處理。1.原位癌可使用手術(shù)治療、放射治療以及使用5-Fu霜療法、C02激光療法等。2.浸潤癌則根據(jù)不同的臨床分期采用手術(shù)治療或放療。手術(shù)治療對I~Ⅳ期的患者有一定的價值，但放療仍然是主要的治療方法。3.除早期單純原發(fā)性陰道癌應(yīng)用腔內(nèi)治療外，多數(shù)選用腔內(nèi)放療配合體外放療。4.繼發(fā)性陰道癌的治療為原發(fā)性陰道癌整體治療的一個部分，孤立的陰道轉(zhuǎn)移灶可行放療，其原則可參考原發(fā)性陰道癌的放療。如直腸癌陰道轉(zhuǎn)移，經(jīng)術(shù)前放療后，手術(shù)時酌情陰道部分切除。絨毛膜上皮癌陰道轉(zhuǎn)移以化療為主，輔以放療。六、陰道瘺手術(shù)的護理1.術(shù)前準備(1)陰道瘺手術(shù)診療適宜時間為瘺口發(fā)生后5~6個月，或術(shù)后3個月以上，并于月經(jīng)干凈后5~7天進行。(2)瘺口較小、周圍有肉芽組織增生，膀胱充盈時可出現(xiàn)漏尿。指導患者避免憋尿，及時排空膀胱，每晚用1：5000高錳酸鉀溶液坐浴后，再用1：1000苯扎溴銨灌洗陰道，為術(shù)后切口愈合創(chuàng)造良好的環(huán)境。2.術(shù)后護理(1)飲食指導：肛門排氣后指導患者進清淡易消化的流質(zhì)飲食，逐漸過渡到普食，保持大便通暢，避免因腹壓增高影響切口愈合。(2)術(shù)后1~9天患者應(yīng)盡可能俯臥位，以保持創(chuàng)面干燥清潔，以利于切口愈合。(3)膀胱陰道瘺修補術(shù)后留置尿管需要7~9天，瘺口較大者需留置12~14天，注意應(yīng)用生理鹽水間斷沖洗膀胱，保持引流管通暢，防止引流管堵塞而導致膀胱過度充盈使修補后的瘺口裂開。(4)加強膀胱功能訓練，因術(shù)后患者長期漏尿，膀胱容量明顯縮小，應(yīng)鼓勵患者早期床上活動，尿管定時夾閉和開放(一般夾管30分鐘放尿一次)，使膀胱容量逐漸增大。拔管后指導患者定時排尿，以免膀胱過度充盈而影響切口愈合。3.出院指導出院后保持生活規(guī)律，情緒穩(wěn)定，避免早期重體力勞動；預防感冒；避免大笑、咳嗽等增加腹壓的活動；注意青菜、水果的攝入，多飲水，適當運動，保持大便通暢；術(shù)后3個月內(nèi)禁止性生活；1~2年內(nèi)避免陰道分娩，以免痿復發(fā)；出現(xiàn)異常情況及時就診。

hpv感染引起宮頸癌前病變已經(jīng)成為大家的共識，但是除了宮頸，陰道壁也會成為hpv的靶點。由于陰道壁上覆蓋的是厚厚的鱗狀上皮，這層盔甲是我們很好的保護層，所以陰道壁發(fā)病的幾率并不高。 但是隨著hpv感染率增高和宮頸癌前病變的發(fā)病率增高，陰道壁的癌前病變發(fā)病率也逐漸增高，關(guān)于疾病的治療也成為了一個新的熱點。 目前統(tǒng)計大部分的陰道壁的病變都和hpv相關(guān)，疾病的發(fā)生發(fā)展和宮頸上皮內(nèi)的病變有著相似性，就是說也會經(jīng)歷從癌前病變進展為癌的過程，而癌前病變階段就是我們進行治療，阻止疾病進一步發(fā)展的最佳時機。 常見的治療方法有觀察期待，藥物治療和激光治療，而激光治療是目前證實最為有效，最不容易復發(fā)的方法，但是由于陰道壁的解剖結(jié)構(gòu)特點，疾病的范圍往往比較大，不易控制，所以激光治療多數(shù)要進行多次治療，但是激光本身疼痛不是很明顯，會有術(shù)后少量的流血和流液。 任何方法目前都沒有絕對的治愈率，即便是激光治療后仍有4-6%的復發(fā)率和疾病進展為癌的可能性，所以治療后的隨訪和復查非常重要。

“神藥”程序性死亡蛋白1免疫監(jiān)測點抑制劑（PD-1靶向單抗）治療癌癥（包括原發(fā)性肝癌）2017年6月24日國際權(quán)威雜志《柳葉刀》公布了一項由美國、西班牙、中國（臺灣、香港）、日本、韓國、德國、新加坡等多個國家參加的一項多中心研究成果：用3mg/kg納武單抗（nivolumab，百時美施貴寶公司）治療晚期肝癌的客觀反應(yīng)率是20%，而且副作用（主要包括類天皰瘡、腎上腺皮質(zhì)功能減退、肝功能紊亂等）是在可接受的范圍（Lancet.2017 Jun 24;389(10088):2492-2502）。隨后，納武單抗（nivolumab，Opdivo，又稱O藥)在用于黑色素瘤、非小細胞肺癌、霍奇金淋巴瘤、結(jié)直腸癌、腎癌治療之后，又被美國食品藥品管理局（FDA）批準用于治療曾經(jīng)接受索拉菲尼（多吉美，拜耳公司）的肝癌患者 （2017年9月22日）。2017年11月2日，百時美施貴寶向中國藥品監(jiān)督局提交上市申請，預計將在今年上半年正式登陸中國市場。程序性死亡蛋白1免疫監(jiān)測點抑制劑（PD-1靶向單抗）之所以被稱為“神藥”主要是因為其對多種腫瘤發(fā)揮的神奇治療作用：黑色素瘤治愈率50-70%；非小細胞肺癌有效率40%；肝癌有效率20%......?！吧袼帯眮砹耍X得有必要向病友們簡要介紹PD1靶向抗體的常識。一、PD-1抗體的作用原理T細胞是我們機體抗腫瘤免疫系統(tǒng)的主力軍，但是狡猾的癌細胞常產(chǎn)生相關(guān)的突變，逃避T細胞的攻擊。PD-1單抗能夠抑制PD-1/PD-L1信號通路，使得T細胞能重新識別、攻擊并殺死癌細胞。二、PD-1單抗的各種牌子全球現(xiàn)有5個PD-1/PD-L1類藥物批準上市，分別是Opdivo（BMS，2014/12/22）、Keytruda（默沙東，2014/9/4）、Tecentriq（羅氏，2016/5/18）、Imfinzi（阿斯利康，2017/5/1）、Bavencio（默克/輝瑞，2017/5/9）。國內(nèi)醫(yī)藥公司也在快速跟進，恒瑞醫(yī)藥、信達生物、君實生物、百濟神州等十余家藥企同類產(chǎn)品PD-1/PD-L1類藥物已完成或正在進行臨床研究，預計也將不久被批準入市。三、PD1抗體獲批的適應(yīng)癥目前獲批適應(yīng)癥：黑色素瘤、非小細胞肺癌、頭頸癌、腎細胞癌、經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤、尿路上皮癌、結(jié)直腸癌、胃癌、肝細胞癌。適應(yīng)癥可能會隨著臨床試驗結(jié)果的公布而逐漸擴大。2017美國臨床腫瘤學會年會（ASCO）報道的BMS公司Opdivo在各類腫瘤治療試驗包括：肝細胞癌的試驗結(jié)果：未用過索拉菲尼的80位患者客觀緩解率達到23%，疾病控制率達到63%，40%的患者病情穩(wěn)定超過6個月，一年生存率為73%。曾用過索拉菲尼治療的182位患者客觀緩解率為16%-19%，一年生存率為58%-60%。使用Opdivo單藥治療，客觀緩解率達到20%，為標準治療藥物索拉菲尼的10倍。膀胱癌的臨床試驗結(jié)果：明顯改善部分膀胱癌患者的生活質(zhì)量。宮頸癌、陰道癌、外陰癌的臨床試驗結(jié)果：有效率是20.8%，疾病控制率高達70.8%。頭頸鱗癌的臨床試驗結(jié)果：有效率為化療（甲氨喋呤、多西他賽或西妥昔單抗）的2倍，18個月的生存率是化療的2.5倍，嚴重不良反應(yīng)少一半。鼻咽癌的臨床試驗結(jié)果：有效率約為20.8%，疾病控制率為45.8%。四、PD-1使用注意事項有以下病史，請慎重使用pd1抗體：異體器官移植或異體骨髓移植；免疫系統(tǒng)疾?。喝缈寺《鞑?，潰瘍性結(jié)腸炎，紅斑狼瘡等；已知人類免疫缺陷病毒（HIV）陽性檢測病史或已知獲得性免疫缺陷綜合癥（AIDS）；有嚴重的心臟／肺部／腎臟／肝癌的疾??；病毒性肝炎活動期；懷孕和哺乳；臥床不起、生活不能自理、或者僅能能部分自理者。五、PD-1抗體常見副作用1.最嚴重的副作用是間質(zhì)性肺炎，發(fā)生率在3%以下；2.胃腸道方面（結(jié)腸炎）；3.肝部問題（肝炎），肝功能紊亂等；4.激素異常：甲狀腺功能異常、腎上腺皮質(zhì)功能減退等；5.腎臟問題，包括腎炎和腎衰竭；6.皮膚方面：皮疹、類天皰瘡；7.腦部炎癥（腦炎）；8.其他臟器問題，這些癥狀可能包括：乏力等六、判斷PD-1是否有效的辦法PD-1抗體目前價格昂貴，臨床試驗的結(jié)果顯示其僅對部分或一小部分腫瘤病人有效。如何在使用前預判其抗腫瘤的效果仍是個難題。有幾個指標可以供治療參考，如PDL1表達、微衛(wèi)星不穩(wěn)定和錯配修復基因表達、腫瘤突變負荷等。因此建議病友們找專業(yè)的有經(jīng)驗的醫(yī)生進行咨詢，獲取專業(yè)的治療建議，把可能的傷害降到最低，爭取收獲PD-1抗體最大治療效益。祝病友們早日恢復健康！本文系施國明醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.pirinnaturalssoapandspa.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

1.hPV是什么？是“人類乳頭狀瘤病毒（human papilloma virus）”的簡稱，分100多種亞型，其中與宮頸癌變（以及陰道癌、外陰癌等）相關(guān)的高危型至少有13種（-16、-18、-31、-33、-35、-39、-45、-51、-52、-56、-58、-59、-68），而最常引起宮頸癌變的類型為-16，-18型（占70%）。其它低危型與尖銳濕疣、皮膚疣等疾病有關(guān)。2.hPV是如何傳染的？可經(jīng)皮膚－皮膚、黏膜－黏膜直接接觸傳播。性接觸最常見，但非必須。3.hPV感染有癥狀嗎？通常無癥狀，如果長期存在高危亞型病毒感染，引起宮頸病變后有癥狀，如不規(guī)則出血、排液等。4.hPV感染會自愈嗎？是的，50%－90%在兩年內(nèi)會被機體免疫系統(tǒng)清除，自愈；少數(shù)持續(xù)感染超過3年，難以自愈；10年內(nèi)持續(xù)感染高危型hPV，則可能發(fā)展為癌。5.hPV疫苗是什么？目前，HPV疫苗分為4價（-16、-18、-6、-11）、2價（-16、-18）、9價（-16、-18、-6、-11、-31、-33、-45、-52、-58），預防不同亞型的HPV感染。6.hPV疫苗適合哪些人群？9-25歲，0-1-6月（或0-2-6月）三針，推薦沒有性生活開始前，但實際應(yīng)用更廣泛。孕婦不適宜。7.hPV疫苗維持幾年免疫效應(yīng)？4-5年，更長期的療效待觀察。8.hPV陽性怎么辦？先分型檢測，高危型建議陰道鏡檢查；低危型、且TCT陰性，建議隨訪，6-12個月復查；如細胞學陽性，高級別病變者需行宮頸錐切，一方面明確有無浸潤癌；另一方面可以治療局限的高級別病變。9.哪些人容易患宮頸癌？持續(xù)高危型hPV感染、吸煙、性生活紊亂、多個性伴侶、化療、免疫缺陷等。本文系易曉芳醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.pirinnaturalssoapandspa.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

許多女性朋友都聽說過“倒開花”，但并不明白這是個什么病。多年來，在工作中接觸過不少這種病人，她們對于自身這種癥狀普遍感到恐慌，有些病人就直截了當?shù)貑栣t(yī)生自己是不是得了癌癥。這種現(xiàn)象說明人們對于這種疾病的病因有一定的了解，但認識得又很片面，今天我給大家講講這方面的知識。女性絕經(jīng)后陰道流血或血性白帶的現(xiàn)象稱為“倒開花”，臨床上稱之為絕經(jīng)后出血。這是常見的老年婦女疾病之一?！暗归_花” 見于哪些婦科疾??？絕經(jīng)后陰道出血常見于中老年女性絕經(jīng)1年以后，病因包括女性生殖系統(tǒng)如：外陰、陰道、宮頸、子宮、輸卵管、卵巢發(fā)生的各類炎癥、良惡性腫瘤、異物、內(nèi)分泌性（內(nèi)源性或醫(yī)源性）、損傷性疾病。除此之外，還須考慮內(nèi)科血液病、肛腸系統(tǒng)的痔瘡出血、結(jié)直腸來源的便血等，這些因素雖非真實的陰道出血，但由于這些病變常導致內(nèi)褲上沾染血跡，常與婦科領(lǐng)域的絕經(jīng)后陰道出血相混淆。出現(xiàn)這種癥狀應(yīng)給予高度重視，盡量做到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。1良性疾病絕經(jīng)后陰道出血的病因中良性病變占85％左右，包括一些器質(zhì)性病變，如：子宮內(nèi)膜增生、內(nèi)膜息肉、慢性子宮內(nèi)膜炎、宮頸炎、宮頸息肉、各種陰道炎、黏膜下子宮肌瘤、卵巢良性腫瘤等。尤其以老年性陰道炎最常見。老年陰道炎嚴重時，分泌物呈膿性，并有臭味，還有點滴出血，陰道壁上散在充血點，像“草莓”樣外觀。近年來，由于絕經(jīng)后婦女使用雌激素替代性治療日益增多，由藥物醫(yī)源性引起內(nèi)分泌性的絕經(jīng)后出血比例也有所上升。另外，絕經(jīng)后宮內(nèi)節(jié)育器不取出，而子宮萎縮使節(jié)育器嵌入子宮肌層，子宮內(nèi)膜及肌層受損也可致陰道流血。平時服用花粉及含有激素類滋養(yǎng)補藥也有引起陰道流血的可能。2惡性疾病引發(fā)“倒開花”的惡性病變主要包括：宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、子宮肉瘤、輸卵管癌、卵巢惡性腫瘤、陰道癌、外陰癌等。其中較常見的是子宮內(nèi)膜癌、內(nèi)膜肉瘤及宮頸癌。絕經(jīng)后陰道出血是很多女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的早期信號。如子宮內(nèi)膜癌，其主要臨床表現(xiàn)就是陰道異常出血，如果合并感染還可出現(xiàn)惡臭膿血。子宮頸癌的最主要臨床表現(xiàn)則是接觸性陰道出血，通常表現(xiàn)為性交后出血。有報道絕經(jīng)后陰道出血惡性病變的發(fā)生率與絕經(jīng)時間長短呈正比，也即是絕經(jīng)年限越長，年齡越大，出血時間越長，惡性疾病的發(fā)生率就越高，如有報道顯示，“倒開花”發(fā)生在絕經(jīng)5年以內(nèi)惡性腫瘤的發(fā)生僅5．6％，絕經(jīng)25年以上發(fā)生率達33．3％。過去認為“倒開花”主要由惡性腫瘤引起，隨著廣大婦女保健意識的提高，醫(yī)學科學技術(shù)的進步以及診療手段的提高，以前由惡性腫瘤導致的陰道出血的比例逐漸下降，生殖器炎癥等良性病變成為了主要原因。有研究顯示，絕經(jīng)后陰道出血炎性疾病占42．2％，惡性腫瘤占13．3％(其中子宮腫瘤5．8％，卵巢癌4．0％，陰道癌0．4％，外陰癌0．4％，宮頸癌2．2％，轉(zhuǎn)移性腫瘤0．4％)。“倒開花”了怎么辦如果出現(xiàn)了“倒開花”——即絕經(jīng)后又來“月經(jīng)”了怎么辦？那應(yīng)該均視為異常，因本病中惡性腫瘤占一定比例，務(wù)必及時到有條件醫(yī)院進一步診治，以免延誤病情。就診后醫(yī)生會給予相關(guān)檢查，以便及時準確進行診斷。首先醫(yī)生會仔細詢問病史并進行婦科查體，同時輔以科學合理的實驗室檢測或輔助檢查。特別是對于起病年齡較大，出血量多，出血時間長的患者，應(yīng)首先除外惡性病變可能。其主要檢查方法如下：1、診斷性刮宮宮腔鏡下診刮與分段診刮是診斷絕經(jīng)后陰道流血的經(jīng)典方式。但分段診刮存在70%的漏診率，其原因是病灶微小、子宮腔扭曲或合并復雜、較重的盆腔疾病。而宮腔鏡不但可以明確病變范圍，還能觀察到宮頸管的受累情況，有助于明確子宮內(nèi)膜癌分期，提高診斷的準確率。2、細胞學檢查宮頸刮片或?qū)m頸液基細胞學檢查檢查和人乳頭瘤病毒檢測，是診斷宮頸癌或癌前病變的必要手段，其操作簡便，基本無損傷，可重復性強等優(yōu)點。3、影像學檢查對于深藏于腹腔的女性內(nèi)生殖器官的檢查，B超是最常用的一種影像學檢查，它可提示子宮與附件是否存在腫塊、異物等，B超有經(jīng)濟、方便、無損傷的優(yōu)點，是婦科疾病常用的檢查手段。另外，還有CT，核磁共振等檢查，對內(nèi)生殖器官的一些器質(zhì)性病變診斷有很好的輔助作用。4、 腫瘤標志物檢測 人體對某些惡性腫瘤細胞可生成一些特異性抗原，可通過檢測相關(guān)抗體來篩查一些婦科腫瘤。目前常用的腫瘤標志物有癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)、糖類抗原125（CA125）, 糖類抗原199（CA199）、 鱗狀細胞癌抗原（SCC）等。5、 陰道鏡通過陰道鏡可對外陰、陰道、宮頸出血進行直視下的病變觀察，必要時在準確定位的同時完成活檢，輔助診斷?！暗归_花” 不是“返老還童”通過以上的講解，我們知道“倒開花” 不是“返老還童”，也并不都可怕。絕經(jīng)后還“倒開花“是很多女性會碰到的情況，它的病因多種多樣，并且病因中惡性腫瘤占一定比例，所以凡是出現(xiàn)絕經(jīng)后又來“月經(jīng)”均應(yīng)視為異常，務(wù)必及時到有條件醫(yī)院進一步診治，以免延誤病情。本文系饒玉梅醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.pirinnaturalssoapandspa.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

陰道癌是下生殖道不常見的癌癥類型，約占女性生殖道癌癥的1-4%，來自SEER的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)從2004-2008美國每年新發(fā)729例陰道癌，其中大約500例和高危HPV有關(guān)。報道的陰道癌發(fā)生率為0.4-0.6/10萬女性，而美國宮頸癌的發(fā)生率為7.7/10萬女性。目前尚沒有標準的篩查方案。陰道上皮內(nèi)瘤變（VaIN）和陰道癌與高危HPV持續(xù)感染有關(guān)。其他高危因素包括：初次性生活年齡<17歲，性伴侶數(shù)目≥5個，高齡，其他下生殖道瘤變或癌癥的病史，吸煙，免疫抑制，宮內(nèi)暴露于乙烯雌酚。在50歲以上的女性中，陰道HSIL（VaIN2/3）的發(fā)生率超過LSIL（VaIN1）。VaIN1的平均年齡為45歲。陰道癌診斷時的平均年齡為69歲。VaIN進展為陰道癌的可能性不如宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）進展為宮頸癌的比例。目前沒有正式的指南對陰道癌篩查進行推薦。表1是有關(guān)建議。目前的大部分研究和指南對于良性疾病全子宮切除后不推薦進行宮頸癌篩查，但是對于宮頸HSIL或浸潤癌術(shù)后的高危女性，仍然推薦進行為期20年的篩查。但很多“低危”女性都接受了不恰當?shù)年幍兰毎麑W和（或）HPV檢測，這些異常結(jié)果的處理存在爭議。HPV及分型與VaIN和陰道癌：在陰道VaIN1、VaIN2/3和侵襲性癌中高危HPV的檢出率分別為98.5%，92.6%和65.5%。有薈萃分析發(fā)現(xiàn)HPV導致了100%的VaIN1，90.1%的VaIN2/3以及69.9%的陰道癌。一項全球研究中（包括189例VaIN2/3,408例陰道癌），HPV見于74%的癌癥、96%的VaIN2/3。絕大部分病變（70.3%）和HPV16有關(guān)，其次是HPV18、31、33和52。細胞學診斷VaIN和陰道癌：在5682例良性病變切除子宮的女性接受了9610例陰道細胞學檢查，104例（1.1%）異常，包括0.5%ASCUS、0.5%的LSIL、0.1%的HSIL和0.02%鱗癌?；顧z沒有發(fā)現(xiàn)陰道癌，僅有6例VaIN1、VaIN2。在一項830例接受了陰道鏡檢查和活檢的女性中，30例存在VaIN2/3，其中25例（83.3%）細胞學陽性，2例由VaIN3進展為陰道癌的女性中初始細胞學均為陽性。另一項研究對36例VaIN患者每3-6個月隨訪一次，經(jīng)過平均30個月的隨訪，70.3%的病變消退了，沒有一例發(fā)生陰道癌。細胞學對于≥LSIL的敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值分別為18.2%、96.2%、66.7%和73.5%。陰道細胞學LSIL診斷VaIN2/3的陽性預測值為14.3%。HPV檢測診斷VaIN和陰道癌：對照研究發(fā)現(xiàn)切除子宮和未切除子宮患者中HPV感染率是相似的。目前僅有一項前瞻性研究分析HPV和陰道病變的關(guān)系。在728例陰道婦科惡性病變切除子宮的患者中，發(fā)現(xiàn)44例（5.3%）VaIN：14例VaIN1，24例VaIN2和6例VaIN3。所有VaIN均有HPV感染，91%為HPV16，9%為HPV18。2例VaIN3在3年的隨訪后進展為陰道癌。對于持續(xù)/進展性VaIN，HPV檢測的敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值分別為90%、78%、56%和92%；另有研究發(fā)現(xiàn)HPV檢測對于持續(xù)性VaIN的敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值分別為81.8%、88.5%、75.0%和92.0%。VaIN2/3和VaIN1相比，HPV負荷更高。有研究發(fā)現(xiàn)在394例VaIN組織標本中69.3%存在HPV感染，其中17.9%為多種HPV感染，包括HPV16（35.5%）、58（9.9%）、39（8.4%）、33（7.3%）和53（7.0%）。異常陰道篩查結(jié)果的處理：HPV對于陰道病變的陰性預測值很高。對于健康無癥狀女性，如果HPV和細胞學檢測均為陰性，而且既往沒有宮頸癌前病變或?qū)m頸癌病史的話，那么在良性疾病切除子宮后發(fā)生陰道癌的可能性是極端罕見的，不需要進一步檢查。HPV檢測對于陰道癌的陽性預測值仍不清楚。在切除子宮后陰道細胞學異常的比例較高，有報道高達45.6%（1320/2892），鑒于HPV檢測和細胞學的陽性預測值非常低，對這些異常建議保守觀察。具體參見圖1。1. 對于ASC-US和LSIL，有作者建議1年后復查細胞學或HPV；如果病變持續(xù)存在或HPV陽性，可考慮陰道鏡檢查。由于HPV16見于絕大部分陰道病變，因此對于ASC-US或LSIL，如果HPV16/18陽性即可考慮陰道鏡檢查。對于細胞學和HPV陰性的女性，如果因為良性疾病切除子宮，可終止篩查；如果既往宮頸HSIL或癌癥病史的女性，繼續(xù)常規(guī)篩查20年。如果沒有HPV檢測，連續(xù)兩次細胞學陰性也可恢復正常篩查方案。2. 對于陰道細胞學HSIL應(yīng)考慮陰道鏡檢查。如果陰道鏡檢查陰性，推薦在6-12個月后重復細胞學和陰道鏡。對于陰道細胞學ASC-H或AGC，目前沒有推薦證據(jù)，可考慮按照HSIL同樣處理。3. 對于HPV陽性、細胞學陰性的情況，應(yīng)該在1年后重復細胞學或細胞學、HPV聯(lián)合檢測，如有異常立即行陰道鏡檢查。4. 對于因為HSIL或?qū)m頸癌切除子宮后的女性，如果沒有任何癥狀，可考慮常規(guī)陰道細胞學/HPV聯(lián)合篩查至20年，篩查間隔可考慮3年一次。陰道鏡檢查：陰道皺褶較多，檢查較宮頸困難。應(yīng)以稀釋的醋酸溶液涂抹整個陰道壁；Lugol氏液可用于確認有無病變。全子宮切除后VaIN最常見的病變位置位于陰道殘端。陰道下三分之一神經(jīng)分布致密，在活檢前可能需要局部麻醉。VaIN的治療：目前沒有標準的治療方法，需要根據(jù)患者的傾向以及醫(yī)師的訓練情況決定。具體參見表2。VaIN1一般不需要治療。對于VaIN2，如果p16免疫組化陰性，可考慮保守觀察。而p16（+）的CIN2和CIN3是真正的癌前病變，應(yīng)考慮治療。治療方案包括：局部用藥（咪喹莫特，氟尿嘧啶，三氯乙酰，陰道雌激素）、二氧化碳激光、陰道切除、CUSA（氣化超聲手術(shù)吸引術(shù)，cavitational ultrasonic surgical aspiration）以及放療。最常用的方案是激光消融和陰道組織切除。對于診斷VaIN1或p16（-）的VaIN2，推薦在12個月時同時檢測細胞學和HPV。如果檢測陰性，可終止篩查；對于HSIL或癌癥治療后的女性，建議年度細胞學篩查或三年一次的細胞學/HPV聯(lián)合檢查。如果既往沒有HSIL或癌癥，VaIN1持續(xù)2年的情況可延伸篩查間隔至2-3年。在VaIN3或p16（+）的VaIN2治療后，推薦12個月聯(lián)合篩查細胞學/HPV，如果HPV陽性或細胞學≥LSIL，建議陰道鏡檢查?？傊壳暗奈墨I中缺少循證證據(jù)說明異常陰道細胞學檢查的處理，但是現(xiàn)有的數(shù)據(jù)提示：1）全子宮切除術(shù)后陰道癌發(fā)生率極端罕見，不推薦常規(guī)篩查；2）對于可能需要檢測的女性，如宮頸癌前病變或?qū)m頸癌治療后的情況，HPV檢測有助于發(fā)現(xiàn)陰道癌前病變。表1. 目前陰道癌篩查指南。人群推薦篩查方案健康無癥狀女性，且接受常規(guī)的宮頸檢查；既往沒有宮頸不典型增生的病史無；宮頸癌篩查按照ASCCP/ASCP/ACS和USPSTF的指南進行健康無癥狀女性，因為良性病變行全子宮切除，接受常規(guī)的婦科檢查；既往沒有宮頸不典型增生的病史無宮頸癌前病變病史的女性（CIN2，CIN2/3，CIN3）宮頸癌篩查按照ASCCP 2013年指南進行因為宮頸癌前病變或?qū)m頸癌切除子宮的女性按照ASCCP 2013和NCCN指南進行表2. 組織學證實VaIN和陰道癌的后續(xù)處理?；顧z結(jié)果處理評論VaIN11年后重復陰道細胞學/HPV聯(lián)合檢查，如有異常重復陰道鏡檢查。對于VaIN1持續(xù)2年沒有進展的情況，可考慮延伸篩查或陰道鏡檢查的間隔至2-3年一次，尤其是免疫抑制的女性（可能從未消除HPV感染）對于突起的疣狀病變可考慮整形手術(shù)VaIN2/3按照目前最合適的臨床實踐進行治療可考慮激光消融、組織切除、局部用藥切除。對于較大的或復雜病變，應(yīng)轉(zhuǎn)診至婦科腫瘤醫(yī)師侵襲性癌按照目前最合適的臨床實踐進行治療轉(zhuǎn)診至婦科腫瘤醫(yī)師文獻引自：Khan MJ, Massad LS, Kinney W, et al. A common clinical dilemma: Management of abnormal vaginal cytology and human papillomavirus test results. Gynecol Oncol. 2016;141(2):364-70.本文系李雷醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.pirinnaturalssoapandspa.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

陰道癌的病因：陰道癌和宮頸癌有著一些共同的危險因素,包括多個性伴侶、初次性生活年齡小、吸煙、HPV感染等。曾經(jīng)患肛門生殖器腫瘤,尤其是CIN、宮頸癌病史者,罹患陰道癌的風險相對較高。陰道癌的預防：1：病因預防 研究表明陰道癌的病因較復雜,年輕女性和青春期女性接種HPV疫苗可以有效地降低HPV相關(guān)陰道癌的發(fā)病率。２：重視癌前病變的診治及隨訪 由于外陰癌、陰道癌發(fā)病率較低,尚無常規(guī)的篩查策略。建議對女性宣教,定時對外陰進行自我檢查和到醫(yī)院體檢。對于診斷宮頸病變或高危型HPV感染者應(yīng)注意檢查外陰、陰道,在宮頸病變治療后的隨訪中也應(yīng)重視陰道的檢查,及早發(fā)現(xiàn)陰道病變。大部分陰道癌有癌前病變的過程,應(yīng)重視陰道上皮內(nèi)瘤變治療后的長期隨訪。陰道癌的早期診斷：影響陰道癌預后的因素有分期、腫瘤大小、組織學類型、治療方式等,其中分期是其公認的預后影響因素。陰道癌最常見的癥狀是陰道流血和白帶增多,早期或陰道上皮內(nèi)瘤變(VAIN)患者常無癥狀。隨著疾病進展,可出現(xiàn)腫瘤侵犯膀胱、尿道、直腸、輸尿管等臨近器官而引起的癥狀或遠處轉(zhuǎn)移癥狀。典型的體征為陰道壁腫物,可為菜花狀、結(jié)節(jié)狀、糜爛狀或潰瘍狀病灶,確診需通過活檢、病理診斷。早期或VAIN病例可無上述體征,可能只是陰道壁充血、表淺糜爛。婦檢用窺器檢查時應(yīng)注意盡量暴露全陰道壁,對可疑病灶行細胞學檢查及陰道鏡檢查。由于原發(fā)性陰道癌少見,診斷陰道癌需排除來自女性其他生殖器官或生殖器官以外的轉(zhuǎn)移腫瘤。如果宮頸也有癌灶,原則上應(yīng)診斷宮頸癌。另外需排除子宮內(nèi)膜癌陰道轉(zhuǎn)移,尤其當病理類型為腺癌時。對于宮頸情況不能解釋的細胞學結(jié)果或全子宮切除術(shù)后異常的細胞學結(jié)果,應(yīng)警惕VAIN或陰道癌。由于VAIN、陰道癌和CIN、宮頸癌有相同的病因和危險因素,因CIN行子宮切除術(shù)后的婦女仍應(yīng)進行常規(guī)的陰道穹窿細胞學檢查和密切隨訪。參考文獻（略）

陰道癌的發(fā)病率很低，占所有女性生殖器惡性腫瘤的1%～2%，且大多數(shù)(92.8%)為鱗狀細胞癌，陰道透明細胞癌非常少見，約為陰道惡性腫瘤的5%～10%［1］。 一、流行病史 在1972年以前，人們對陰道透明細胞癌已有一定的認識，并不斷有個別病例報道。自1972年起，認為該病的發(fā)生與己烯雌酚有關(guān)。母親在妊娠期間使用己烯雌酚后，其所生女嬰以后有發(fā)生陰道透明細胞癌的可能。20世紀40年代，己烯雌酚被廣泛用于預防妊娠期不良反應(yīng)，1971年美國fda報道了其有導致女性后代陰道透明細胞癌的副作用，事隔50年，它的這種副作用仍引起廣泛重視，robboy認為患者母親在妊娠前3個月內(nèi)接受雌激素治療，雖僅持續(xù)1～2個月，但其后代就有發(fā)生癌的可能，因致癌因子的潛伏期可長達10～20年，至青春期受卵巢分泌的內(nèi)源性激素刺激誘發(fā)所致。poskanzer對110例用過雌激素的青少年進行陰道活體組織檢查，證實35%發(fā)生陰道腺病，而未用雌激素組僅1%。 二、組織學來源 通過組織胚胎學的研究發(fā)現(xiàn)，在胚胎期陰道壁有腺體存在。隨著胚胎的發(fā)育，苗勒上皮逐漸由鱗狀上皮所代替，腺體隨之消失，至出生1個月內(nèi)，約15%的女嬰陰道有腺體存在，并逐漸消失。因此，正常女性的陰道壁無腺體。 1.苗勒上皮學說：自1972年Herbst首次報道母親在妊娠期間服用己烯雌酚，其后代有發(fā)生下生殖道透明細胞癌的可能后，繼而出現(xiàn)了一系列類似報道。子宮內(nèi)接觸己烯雌酚后發(fā)展為陰道透明細胞癌的危險性為1/1 000［3］。己烯雌酚通過干擾胎兒陰道壁的苗勒上皮的正常分化與退變過程，苗勒細胞在亞細胞水平的改變可能成為以后發(fā)展為癌的基礎(chǔ)［1］。 2.與陰道腺病的關(guān)系：陰道腺病是由于陰道壁異常出現(xiàn)腺上皮并產(chǎn)生分泌物。它有3種類型，即隱匿型、囊性型和表面型。陰道腺病通常出現(xiàn)在陰道腺癌病灶的附近。一般認為，表面型是有惡性傾向的一類，與陰道透明細胞癌有關(guān)的腺病，95%為此種類型［4］。 3.其它：Goodman等［4］報道，在使用5-氟尿嘧啶軟膏治療陰道濕疣后，出現(xiàn)陰道透明細胞癌。另有報道，陰道透明細胞癌伴有陰道及子宮畸形［1］。 三、組織學類型 免疫組化及電鏡顯示，陰道透明細胞癌與發(fā)生在子宮及卵巢的透明細胞癌相似，可分為以下幾種類型。 1.囊管型：在纖維間質(zhì)中，有小囊小管結(jié)構(gòu)。小囊多不規(guī)則，內(nèi)襯立方形或低柱狀透明細胞。及基底部狹窄、頂端肥碩、胞漿稀少、核大深染且突出于細胞頂端的鞋釘細胞，后者散布于透明細胞之間。小管內(nèi)的透明細胞排列緊密，可見共壁現(xiàn)象。 2.乳頭狀型：透明細胞胞漿豐富，呈空泡狀或完全透明，內(nèi)含糖原，核有異型。當乳頭較簡單時，透明細胞呈偏心性增生，似中腎管結(jié)構(gòu)；如乳頭較復雜時，似宮內(nèi)膜腺上皮不典型增生。 3.團塊型：多邊形透明細胞及(或)嗜酸性細胞呈實性團塊或梁索狀排列［5］。 四、臨床特點 1.年齡：與是否接觸過己烯雌酚有關(guān)。有己烯雌酚接觸史者發(fā)病年齡較小，平均為19歲；無接觸史者發(fā)病年齡＞45歲。 2.癥狀：以陰道不規(guī)則流血最常見，也可為白帶增加。3.體征：陰道透明細胞癌的好發(fā)部位在陰道上段前壁及側(cè)壁。4.復發(fā)與轉(zhuǎn)移：陰道透明細胞癌有晚期復發(fā)及轉(zhuǎn)移的特點［6］：遠處轉(zhuǎn)移：最常見的部位是肺及鎖骨上淋巴結(jié)。Robboy等［7］報道，35%出現(xiàn)肺及鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而與之對比的鱗癌只有5%～10%。其次是肝、腹膜、網(wǎng)膜及卵巢。遠處轉(zhuǎn)移發(fā)生機率與患者有無己烯雌酚接觸史有關(guān)，接觸史陰性者的發(fā)生機率更大。一些患者在長時間無瘤存活后出現(xiàn)復發(fā)，約30%在初診后4年，10%在8～20年［8］。因此，對于陰道透明細胞癌患者應(yīng)強調(diào)長期隨診，仔細檢查腹部、肺、鎖骨上區(qū)與盆腔檢查同樣重要。 五、治療方法 首次治療方法有多種，可手術(shù)、放療或手術(shù)加放療。治療方法的選擇與臨床分期有關(guān)，約50%的I期患者最常選用根治性子宮切除、部分或全部陰道切除、陰道再造術(shù)。對于病灶小的Ⅱ期患者也可以行手術(shù)治療。但Senekjian等［9］在分析了76例病例后認為，體外照射加腔內(nèi)放療，是陰道透明細胞癌Ⅱ期患者的最佳治療方法。治療反應(yīng)不受己烯雌酚的影響，復發(fā)患者可以再次手術(shù)或放療。 六、預后 對于Ⅰ、Ⅱ期患者，其5年存活率明顯好于陰道鱗癌及其它部位的透明細胞癌?？偟?年存活率為I期87%，Ⅱ期76%，Ⅲ期37%，Ⅳ期為0%［1］。影響預后的因素有以下幾種：(1)臨床分期：期別越早，預后越好。(2)病理類型與分級：囊管型較團塊型及乳頭型的預后好。分化差的預后差。(3)有無己烯雌酚接觸史：接觸陽性患者的5年及10年存活率分別為84%及78%，而陰性者為67%及60%［10］。參考文獻 1 Tanaka H, Tabata T, Yanase H, et al. Clear cell adenocarcinoma of the vagina in a young female, treated by combination chemotherapy (local and systemic chemotherapy), complicated with chromosomal abnormality. Gynecol Oncol, 1994, 55:259-264. 2 孫建衡.后裝放射治療.北京：科技出版社，1993.38-42. 3 Trimble EL, Rubinstein LV, Menck HR, et al. Vaginal clear cell adenocarcinoma in the United States. Gynecol Oncol, 1996,61:113-115. 4 Goodman A, Zukerbery LR, Nikrui N. Vaginal adenosis and clear cell carcinoma after 5-FU treatment for condylomas. Cancer, 1991, 68:1628-1632. 5 劉彤華，李雄華.診斷病理學.北京：人民衛(wèi)生出版社，1994.505. 6 Jones WB, Tan LK, Lewis JL, et al. Late recurrent of clear cell adenocercinoma of the vagina and cervix: a report of three cases. Gynecol Oncol, 1993, 51:266-271. 7 Robboy ST, Herbst AL, Scully RE. Clear cell adenicarcinoma of the vagina and cervix in young females: analysis of 37 tumors that persisted or recurred after primary therapy. Cancer, 1974,74:606-613. 8 Waggoner SE, Anderson SM, Luce MC. p53 protein expression and gene analysis in clear cell adenocarcinoma of the vagina and cervix. Gynecol Oncol, 1996, 60:339-344. 9 Senekjian EK, Frey KW, Stone C. An evaluation of stage Ⅱ vagina clear cell adenocarcinoma according to substages. Gynecol Oncol, 1988, 31:56-64. 10 Waggoner SE, Mittendore R, Biney N. Influence of the prognosis and biologic behavior of vaginal clear-cell adenocarcinoma. Gynecol Oncol, 1994, 55:238-244

原發(fā)性陰道癌在女性生殖道腫瘤中的發(fā)病僅為0.3%，在女性中的發(fā)病為1/10萬。在美國大約每年有2160個新發(fā)病例，死亡約為770人。病理類型以鱗狀細胞癌（83.4%）為主，還包括惡性黑色素瘤（2.6%）、陰道肉瘤（2.6%）和陰道腺癌（9.3%）以及一些少見的病理類型，如：小細胞癌、淋巴瘤、類癌及未分化癌。雖然原發(fā)性陰道癌很少見，但是臨床上常會見到轉(zhuǎn)移自子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌、外陰癌、卵巢癌、乳腺癌、直腸癌及腎癌。陰道轉(zhuǎn)移常為直接擴散，如：宮頸癌、外陰癌、子宮內(nèi)膜癌，或者是通過淋巴或血行轉(zhuǎn)移（乳腺癌、卵巢癌、腎癌）。陰道癌因為發(fā)病少，病因至今仍不是很明確。陰道原位癌或浸潤癌與宮頸癌的有些高危因素相關(guān)：多性伴，早期發(fā)生性生活、吸煙、HPV感染。有報道在156例陰道癌患者中，50%HPV16/18陽性。有證據(jù)報道高級別的單發(fā)的VIN和VaIN病灶可以來自宮頸的CIN或?qū)m頸癌。在一個回顧性的研究中，130,000名CIN3的女性中隨訪25年發(fā)生陰道癌的比率遠遠高于普通女性（6.8倍）。另外陰道癌的女性中30%既往患有外陰及肛門部腫瘤，70%具有HPV16/18感染。臨床表現(xiàn)多為陰道出血或者同房后出血。還有血水樣或有惡臭的陰道排液，陰道腫物和泌尿道癥狀，如：尿頻尿急血尿等，或胃腸道癥狀，如：里急后重、便秘及黑便。5%的患者由于腫瘤擴到盆壁可能出現(xiàn)盆腔痛。20%的患者在診斷時無任何癥狀，只是因為宮頸細胞學異常而發(fā)現(xiàn)。病變發(fā)生的最常見部位是陰道后壁的上1/3，在陰道的上、中、下1/3發(fā)生的比例分別為：50%、20%、30%，其中50%以上發(fā)生在后壁。陰道癌的診斷比較困難，尤其是當病變很小或者在陰道的下1/3處時窺器檢查很容易看不到而漏診，除非在拿開窺器的時候發(fā)現(xiàn)或者雙合診檢查發(fā)現(xiàn)了陰道內(nèi)的腫塊。有20%的陰道癌是在常規(guī)宮頸癌細胞學檢查時發(fā)現(xiàn)異常細胞。確診一定要在可疑病灶部位活檢（腫塊、斑塊、潰瘍處），當看不到病灶時要在陰道鏡下，通過醋白實驗和碘試驗在異常部位進行活檢。如果老年人陰道狹窄暴露困難，可以在麻醉下仔細檢查并取樣，懷疑有膀胱直腸轉(zhuǎn)移的需要做膀胱鏡和直腸鏡檢查。病理：陰道癌往往是多元性多中心的病變可以侵犯整個陰道粘膜。陰道癌患者既往患其他婦科惡性腫瘤的比例很高，有報道可達51%，多數(shù)為宮頸癌。陰道鱗癌的平均發(fā)病年齡為60歲，20-30歲發(fā)病很少見。隨著年齡的增長發(fā)病有上升趨勢。表現(xiàn)為結(jié)節(jié)、潰瘍、硬結(jié)、內(nèi)生或外生性。與高危型HPV有關(guān)。但是陰道上皮比宮頸上皮更穩(wěn)固，不會發(fā)生化生，因此不認為是致癌性的病毒。疣狀癌是陰道鱗癌的一個變異，分化很好的低度惡性的傾向的腫瘤。表現(xiàn)為大的、疣狀、真菌樣生長的腫塊，具有局部浸潤，很少轉(zhuǎn)移。陰道腺癌多為20歲以下的原發(fā)陰道癌，可以起源于陰道腺病、Wolffian 成分、尿道周圍腺體、子宮內(nèi)膜異位灶。 透明細胞變異是最常見的腺癌，多數(shù)由于其母親在孕期服用了乙烯雌酚（DES）。女兒發(fā)病時表現(xiàn)為息肉樣的腫塊，發(fā)生在陰道前壁的多見。70%診斷時是I期。國外報道DES孕期服用會使其女發(fā)生陰道透明細胞癌和宮頸透明細胞癌的的概率都增加，陰道癌達33%，宮頸癌達80%。另外其他類型宮頸癌的發(fā)生也是正常人群的5.4倍。曾有宮內(nèi)暴露DES史的女性，到34歲發(fā)生透明細胞癌的概率只有1/1000，但是如果其母是在12周前用藥的更危險。發(fā)生DES相關(guān)的陰道透明細胞癌的中位年齡是19歲（7-33）。非惡性的陰道腫瘤也會增加，如陰道腺病(45%)、子宮、宮頸或陰道病變（25%）。因此此類病人在月經(jīng)來潮后就要接受初次婦科檢查，包括仔細觀察宮頸和陰道，每年做陰道鏡和細胞學檢查，仔細觸摸宮頸和整個陰道。這類的病人預后很好?？梢赃M行放療，手術(shù)或聯(lián)合手術(shù)和放療。但是非DES相關(guān)的陰道腺癌的預后會更差。陰道肉瘤包括平滑肌肉瘤、內(nèi)膜樣間質(zhì)肉瘤、惡性混合性癌肉瘤、橫紋肌肉瘤等。最常見的是胚胎性橫紋肌肉瘤（葡萄狀肉瘤），容易發(fā)生在嬰幼兒或少女期（平均年齡僅有3歲），表現(xiàn)為軟結(jié)節(jié)凸向陰道，像一大串葡萄。由于近年來綜合治療的應(yīng)用，結(jié)合手術(shù)、化療（VCR，CTX, ACD）、放療，預后有了提高。惡性黑色素瘤中起源于陰道粘膜的惡黑很少見，往往認為是起源于黑皮病或不典型增生的黑素細胞的粘膜，多數(shù)發(fā)生在美國的白人女性中。平均發(fā)病年齡為58歲（22-83）。表現(xiàn)為藍黑色或者蘭棕色的腫塊、斑塊或者潰瘍，多數(shù)發(fā)生在陰道前壁遠端的1/3。有時也是非色素沉著的。原發(fā)的生殖道的惡性黑色素瘤具有很強的浸潤性，局部治療很難控制，容易發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。5年生存僅為20%。陰道癌的FIGO分期是臨床分期，在分期過程中要通過全身檢查和盆腔檢查，甚至膀胱鏡和直腸鏡，胸片和骨骼X線片，有時甚至要做腹股溝或股淋巴結(jié)的針吸活檢。手術(shù)后的標本標本，包括盆腔或腹股溝淋巴結(jié)（TNM分期）也都有意義。通過薈萃分析1375個陰道癌病例，診斷時分期分別為：I期為26%，II期為37%，III期為24%，IV期為13%。轉(zhuǎn)移途徑包括直接擴散到宮旁、膀胱、尿道和直腸，最后侵犯到骨盆。淋巴轉(zhuǎn)移可以到盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)。陰道上部的淋巴引流與宮頸癌一致，先到達盆腔淋巴結(jié)再到達腹主動脈旁淋巴結(jié)。相反的是陰道的下1/3淋巴引流先是到達腹股溝和股淋巴，再到盆腔淋巴。血型擴散可以到達肺、肝、骨。陰道癌的治療因為沒有很統(tǒng)一的治療方案，因此治療往往要采取個性化的治療。預后和腫瘤的分期、部位、大小等有關(guān)。治療中要慎重的考慮以下因素：膀胱、尿道、直腸到陰道腫瘤的遠近，直接關(guān)系是否可以采納大劑量的陰道放療；由于局部解剖的限制，如果不做盆腔廓清術(shù)的話，很難達到陰性的手術(shù)切緣 (如：切除所有的生殖器官，支持組織，直腸乙狀結(jié)腸，膀胱和淋巴)；性心理問題包括病人是否希望保留有性功能的陰道。手術(shù)：I期患者，病灶位于陰道上部，腫瘤直徑<2cm，可以行陰道切除或者腔內(nèi)放療。病灶在陰道的中下部，最常選擇是放療。手術(shù)范圍：廣泛性子宮切除+上部陰道切除，雙側(cè)盆腔淋巴清掃。如果子宮已經(jīng)切除了，可以做陰道廣泛切除+雙側(cè)盆腔淋巴清掃。< p="">II期患者，新輔助化療后采取廣泛性的手術(shù)會優(yōu)于放療。在一個小型的前瞻性研究中，11個陰道癌患者行3個療程的TP方案化療(Tax:175 mg/m2，DDP:75 mg/m2),91%臨床有效可以進行廣泛手術(shù)切除，其中27% 患者病灶完全消失。手術(shù)后合并癥很少并獲得了很好的生存率。有報道陰道癌的5年生存率在手術(shù)切除后（無論添加放療與否）I-IV期分別為77%，52%，44%，14%。因此對于I-II期的陰道鱗癌患者，采用初次廣泛切除手術(shù)及必要時補充放療可以達到很好的生存和局部腫瘤控制的效果。放療：盡管多數(shù)陰道癌的病灶很表淺，我們往往建議病人行近距離放療，但是I期陰道癌的病人如果病灶直徑大于2cm以及所有的II-IV期的病人都是外照射的適應(yīng)人群，可以補充近距離照射或者間質(zhì)近距離放療。盡管放療是已廣為接受但是不同分期的治療方案仍有很大的爭議。陰道和淋巴的放療劑量為40-50Gy，全盆腔的放療量為20-40 Gy，再加宮旁照射。如果CT掃描或手術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腔或腹主動脈旁淋巴腫物，應(yīng)行擴大野放療。另外，如果陰道腫瘤累及到中、下1/3陰道，應(yīng)行腹股溝淋巴區(qū)域的放療。盆腔外照射后可以補充腔內(nèi)或間質(zhì)放療，腫瘤區(qū)域的放療劑量達到75Gy。陰道旁或?qū)m旁間質(zhì)放療要超過0.5cm深度。如果計劃的外照射和腔內(nèi)照射完成后還有殘余腫瘤可以采取間質(zhì)放療，在斯坦福大學的報告中顯示，78個陰道癌患者單純接受放療，5年的盆腔控制率、無遠處轉(zhuǎn)移率存活率和和疾病相關(guān)的存活率分別為：I期— 83%，100%，92%；II期：76%，95%，68%；III期：62%，65%，44%；IV期：30%，18% ，13%。因此支持了I-II期陰道癌可以采取單純放療，但是更晚期的陰道癌則需要綜合治療舉措。治療后的并發(fā)癥：10-15%的患者都會產(chǎn)生治療相關(guān)的并發(fā)癥，包括直腸陰道瘺和膀胱陰道瘺，放療后膀胱炎和直腸炎，直腸陰道狹窄以及很罕見的陰道壞死。因為陰道腫瘤離著尿道、膀胱直腸太近，所以使得這些部位容易在手術(shù)或放療時受到損傷。為了減少陰道狹窄，要鼓勵患者在整個放療期間保持正常的性生活，如果患者沒有正常的性生活，或者同房痛可以采用局部涂有雌激素的陰道擴張器。40歲以下的患者放療后會面臨卵巢功能早衰閉經(jīng)的風險。有建議將卵巢移位到子宮后方或者到側(cè)盆壁的報道。局部晚期陰道癌，因為單純放療的效果不好，多數(shù)是局部治療失敗，因此建議對高危病人聯(lián)合放化療（同宮頸癌和外陰癌），如III－IV期或者腫瘤大于4 cm。根據(jù)有限的數(shù)據(jù)報道放化療的局部控制率很高。放療相關(guān)的遠期副作用也不高。但是由于大多數(shù)病例收集的是I－II期的患者，而前瞻性的研究未顯示聯(lián)合放化療優(yōu)于單純放療。雖然可以達到很高的臨床反應(yīng)率，但是對遠期結(jié)果并不樂觀。在６７個局部晚期癌癥中（包括宮頸、陰道和外陰）聯(lián)合放化療可以達到８５％的臨床有效率，６１％的完全反應(yīng)達到腫瘤完全消失的患者在６個月腫瘤再次復發(fā)，５年生存率僅有２２％。復發(fā)陰道癌的治療 放療后的局部復發(fā)可以是盆腔廓清術(shù)的適應(yīng)癥，盆腔廓清術(shù)也可以作為Iva期病人的首選治療考慮，尤其是合并膀胱陰道瘺和直腸陰道瘺的患者?；煛熢趶桶l(fā)陰道癌和晚期陰道癌中的作用還是不很清楚。ＧＯＧ報告中２６個復發(fā)病人應(yīng)用順鉑（50 mg/m2 三周療程）并未取得很好效果。復發(fā)癌中聯(lián)合化療如博來、長春新堿、絲裂霉素和順鉑也未取得成效。也有報道應(yīng)用伊立替康和卡鉑在早期陰道鱗癌中有一定的作用。所有這些都是小樣本的報道，具有一定的局限性。治療后隨訪 陰道癌的隨訪沒有指南可參考。一般建議在治療后２年內(nèi)每３各月做一次陰道細胞學和宮頸細胞學的檢查（宮頸存在）、盆腔檢查和直腸陰道檢查，５年內(nèi)每半年查一次。這些病人還要高度重視每年排查外陰和肛周的異常增生和癌癥，因為它們都是ＨＰＶ相關(guān)的腫瘤。預后 最重要的預后因素就是診斷時的分期，反映了腫瘤的大小和浸潤深度。不好的預后因素包括：ＩＩ期以上，腫瘤直徑大于４ｃｍ，５年生存率分別由84％下降到65％。根據(jù)ＦＩＧＯ分期，原發(fā)陰道癌的生存情況如下：分期 病人總體生存率（％） 1 年 2 年 5 年 03193.590.390.3I5991.387.777.6II7678.764.952.2III4375.358.942.5IVa2272.745.520.5IVb1471.442.912.9陰道癌的生存率遠遠低于宮頸癌或外陰癌，主要原因是診斷時晚期多，腫瘤治療并發(fā)癥高發(fā)而限制了進一步的治療。總結(jié)建議 原發(fā)陰道癌是以鱗癌為主的，惡性黑色素瘤、肉瘤、腺癌等。陰道的不典型增生與宮頸有著同樣的高危因素。陰道癌病人表現(xiàn)為陰道出血，陰道后壁上1/3部位為常見部位。陰道窺器挪開后還要仔細檢查以免漏診。確診要做可疑部位的活檢病理，肉眼觀察可為腫塊、斑塊或潰瘍。如果細胞學異常又沒有肉眼可見病灶要做陰道鏡檢查，同時觀察陰道和宮頸。陰道癌是臨床分期，要根據(jù)查體、盆腔檢查、膀胱鏡、直腸鏡、胸片和骨骼片。治療計劃要個性化治療根據(jù)腫瘤的部位、大小、和臨床分期。治療時必須考慮到腫瘤與鄰近器官的關(guān)系來確定大劑量的放療及劑量；局部解剖的局限性可能影響手術(shù)切除的徹底性，除非行盆腔廓清術(shù)難以達到陰性切緣同時還要考慮性心理問題。