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李建輝主任醫(yī)師 上海計生所醫(yī)院 男科 癌癥在中國只要談起來就仿佛是得了不治之癥一樣，然而許多癌癥是可以預(yù)防治愈的。比如在泌尿外科偶爾會遇到的陰莖癌，在一定程度上是可以預(yù)防的。一．什么是陰莖癌？陰莖癌是起源于陰莖頭、冠狀溝和包皮內(nèi)板黏膜以及陰莖皮膚的惡性腫瘤，是陰莖最常見的惡性腫瘤。?二．流行病學(xué)陰莖癌是陰莖常見的惡性腫瘤，占陰莖腫瘤的90%以上，約占泌尿系統(tǒng)腫瘤的2%。陰莖癌的發(fā)病率在不同的種族、地區(qū)有較大差異，歐美國家發(fā)病率不足1/10萬，在一些非洲和南美洲國家可達(dá)19萬、10萬，在有新生兒包皮環(huán)切傳統(tǒng)的國家如以色列，陰莖癌極為罕見。陰莖癌是男性泌尿生殖系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，但隨著醫(yī)療衛(wèi)生條件的提高和人們生活水平的改善，近年來其發(fā)病率呈現(xiàn)逐年下降趨勢?，F(xiàn)在我國陰莖癌的發(fā)病率已與歐美國家近似。二．病因病因尚不明確，但病例對照研究甄別出公認(rèn)的陰莖癌高危因素包括：1.包皮過長、包莖，可引起局部微環(huán)境不佳導(dǎo)致反復(fù)慢性感染。因?yàn)榘o患者生殖器長時間不能得到及時、全面清洗，炎性物質(zhì)、包皮垢積累會導(dǎo)致局部存在長期慢性炎癥，這種慢性炎癥可能會逐漸導(dǎo)致癌前病變、原位癌、陰莖癌發(fā)生；早期如新生兒或兒童進(jìn)行包皮環(huán)切術(shù)可以預(yù)防陰莖癌發(fā)生，包皮腔內(nèi)環(huán)境如包皮垢長期刺激導(dǎo)致癌變后，即使改變包皮腔環(huán)境腫瘤的發(fā)生亦不能逆轉(zhuǎn)。2.病毒感染，如HPV感染，對于女性是宮頸癌高危因素，對于男性則是誘發(fā)陰莖癌危險因素；目前認(rèn)為HPV感染與陰莖癌的發(fā)病關(guān)系密切。研究發(fā)現(xiàn)近半數(shù)的陰莖癌腫瘤標(biāo)本中檢測到HPV-16。3.生殖器硬化性苔蘚樣病是非HPV相關(guān)性陰莖癌的最重要危險因素，從發(fā)生生殖器硬化性苔蘚樣病到出現(xiàn)惡變的平均時間為18年（10~34年）。4.基因問題，比如基因檢測微衛(wèi)星不穩(wěn)定性、基因突變等，可能是外界和自身遺傳基因相互作用導(dǎo)致的結(jié)果；5.轉(zhuǎn)移癌，比如其他腫瘤，通過血運(yùn)轉(zhuǎn)移到陰莖海綿體而導(dǎo)致陰莖癌，但發(fā)生幾率相對非常低。6.這類癌癥好發(fā)于在60歲以上的男性，尤其是有吸煙習(xí)慣和免疫力比較差的男性。三．分類陰莖癌以鱗狀細(xì)胞癌為主，占95%以上。陰莖癌好發(fā)于包皮內(nèi)板、陰莖頭以及冠狀溝等處，陰莖體部很少發(fā)生。根據(jù)腫瘤生長方式不同可分為三種類型：1.原位癌：多發(fā)生于陰莖頭及包皮內(nèi)版，有紅色斑塊或糜爛，基底膜完整；2.乳頭狀癌：好發(fā)于包皮內(nèi)板、陰莖頭及冠狀溝，腫瘤呈外生性生長，呈菜花狀或乳頭狀，常伴有弄性分泌物或惡臭；3.浸潤癌：多發(fā)生于冠狀溝，腫瘤呈浸潤性生長，基底有硬塊，表面呈結(jié)節(jié)狀，灰白色，有淺表潰瘍，可破壞Buck筋膜、白膜，深入陰莖海綿體。陰莖癌早期，很少侵入尿道，而晚期不但侵犯尿道，而且可破壞整個陰莖而發(fā)生陰莖自截。陰莖癌主要經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移，股淋巴結(jié)及髂淋巴結(jié)石最早轉(zhuǎn)移區(qū)域，晚期侵犯海綿體后可發(fā)生血性轉(zhuǎn)移。四．臨床表現(xiàn)上文提到，該病較為多見于40~60歲的中老年男性身上，對于中老年人男性而言，尤其需要重視陰莖癌。當(dāng)發(fā)現(xiàn)身體出現(xiàn)這些癥狀時，一定要引起警惕。1、生殖器上出現(xiàn)贅生物最為典型的癥狀是男性的龜頭處出現(xiàn)菜花樣新生物，表面多有壞死、潰爛，且伴有惡臭味。2、皮膚異常生殖器上會出現(xiàn)皮膚變厚、表面增生斑塊、腫塊以及久治不愈的潰瘍等，這些癥狀都需要警惕。3、包皮異常部分男性在早期會在包皮內(nèi)部出現(xiàn)癥狀，可能有膿血性分泌物、散發(fā)惡臭。4、排尿異常當(dāng)男性的陰莖出現(xiàn)問題，排尿也同樣會受到影響，而且過程多有疼痛的表現(xiàn)。這是因?yàn)榘げ课坏陌┳兊倪M(jìn)一步發(fā)展，會影響到人的尿道。排尿異常的因素有很多，主要還是由泌尿生殖系統(tǒng)疾病引起的，也見于內(nèi)分泌系統(tǒng)以及其他系統(tǒng)疾病，排尿次數(shù)改變、排尿方式改變等都是排尿異常的典型癥狀，如果長期在排尿過程中感覺到局部不適，就需要提高警惕了。5.淋巴結(jié)腫大淋巴結(jié)是人體重要的免疫器官，分布在身體的各個部位，一般情況下來說，淋巴結(jié)較小，直徑一般在0.2~0.5cm，與鄰近組織并無粘連，但當(dāng)淋巴結(jié)受到炎癥感染、內(nèi)外因素刺激、腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散等因素后，淋巴結(jié)就會增大，并超出正常范圍。一些男性的病情會發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，繼而會出現(xiàn)明顯的淋巴結(jié)腫大，一般會以腹股溝處的淋巴結(jié)最早出現(xiàn)癥狀。五．如何確診陰莖癌？1.醫(yī)生查體醫(yī)生會進(jìn)行全身細(xì)致的查體，著重會進(jìn)行腹股溝淋巴結(jié)的觸診及龜頭腫塊的觸診。2.實(shí)驗(yàn)室檢查①腫瘤標(biāo)志物由于陰莖癌大部分為鱗癌，鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原(SCC）的檢查可以一定程度上反應(yīng)腫瘤的負(fù)荷（復(fù)合）及監(jiān)測治療療效。②血常規(guī)檢查檢查白細(xì)胞計數(shù)等，鑒別是否為炎癥感染。3.影像學(xué)檢查①超聲適用于判斷腫瘤有無侵犯陰莖海綿體白膜，及是否有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但對于早期病變的浸潤深度評估欠。②磁共振成像(MRI)對于病變部位檢出較敏感，注射前列腺素誘導(dǎo)勃起后行MR檢查可提高其成像質(zhì)量?？梢詭椭t(yī)生判斷內(nèi)部腫瘤或癌癥有沒蔓延的跡象。4.病理檢查陰莖腫物的病理檢查是確診陰莖癌的重要檢查手段，對于可能有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者可以考慮進(jìn)行細(xì)針抽吸活組織檢查或淋巴結(jié)切除活檢，以此判斷惠者是否存在腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這對于患者的治療方式及預(yù)后有重要作用。六．治療原則是完整切除原發(fā)病灶、保證切緣病理陰性、避免腫瘤復(fù)發(fā)。治療方法取決于原發(fā)腫瘤分期及病理分級。1.手術(shù)治療一刀切。嗯，這樣基本就告別夫妻生活了，但無可否認(rèn)這是治療陰莖癌最好的方法。當(dāng)然，具體問題具體分析嘛。陰莖癌的治療是否可保留“那話兒”，主要得看腫瘤的位置和大小。早期陰莖癌的主要治療方式是切除部分陰莖，主要方式是切除癌變部分，并做尿道口整形。適用于早期陰莖癌患者，早期陰莖癌患者手術(shù)后治愈率可達(dá)70%-75%，效果比較肯定。而對于癌腫過大，或腫瘤限于陰莖干者，則應(yīng)及時行陰莖全切術(shù)，對于有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，并同時行腹股溝淋巴及髂血管淋巴結(jié)清除術(shù)。陰莖出現(xiàn)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，病情常迅速惡化，對存在腹股淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者須進(jìn)行腹股淋巴結(jié)清掃術(shù)。腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)必須進(jìn)行雙側(cè)，并切除腹股溝淺、深組各個淋巴結(jié)，必要時包括髂動脈周圍淋巴結(jié)。2.放療放療是陰莖癌重要治療方式之一，放射治療可以保存陰莖形態(tài)、性功能及患者站立排尿功能，并可提高患者生存率，也可作為術(shù)前、術(shù)后的輔助治療應(yīng)用在陰莖癌的治療中。早期陰莖癌患者進(jìn)行放射治療后與手術(shù)治療效果基本相當(dāng)，放療局部控制率在80%~90%，5年生存率在65%左右，旦可保留患者陰莖正常功能。放射治療失敗后再做手術(shù)，仍可挽救部分患者生命。?對僅做腫瘤局部切除、特別是年輕病人拒絕做更大范國手術(shù)者，術(shù)后必須配合放射治療，防止復(fù)發(fā)。?對做陰莖全切除的病人有殘端復(fù)發(fā)的可能，為取得更好的療效，在術(shù)前術(shù)后最好配合放射治療。?對晚期腫瘤已不適合手術(shù)治療者，可行姑息性放射治療，控制病變發(fā)展，緩解癥狀減輕痛苦。放療常見并發(fā)癥?近期并發(fā)癥包括：包皮嵌頓、黏膜和皮膚水腫、濕性脫皮和排尿困難，通常在治療后2周內(nèi)消退。?遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括：毛細(xì)血管擴(kuò)張、纖維質(zhì)炎和尿道狹窄。3.化療我們可能對于癌癥最熟悉的一種治療方式就是化療。陰莖癌對于化療藥物大多不敏感，多用于輔助治療和聯(lián)合治療。常用的化療藥物有長春花堿、博來霉素、甲氨蝶吟、順鉑等。七．預(yù)后陰莖癌的預(yù)后（對于某種疾病最后結(jié)果的預(yù)測）與腫瘤分期、治療早晚、治療方法、患者年齡及腫瘤惡性程度有關(guān)。一般腫瘤局限者術(shù)后5年生存率可達(dá)70%~100%，而有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者5年生存率僅20%。八．得了陰莖癌，還能有夫妻生活嗎？會不會傳染？對于一些確診陰莖癌的患者來說，他們還能不能進(jìn)行夫妻生活？是否會傳染給自己的另一半呢？在進(jìn)行治療后，是可以正常進(jìn)行房事的，手術(shù)并非切除患者陰莖，而是切除腫瘤，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，很多時候可以幫助患者保留陰莖的外觀和功能。一般建議術(shù)后2個月傷口恢復(fù)好之后再同房，合理的夫妻生活還能幫助減輕患者治療的心理創(chuàng)傷。但如果病情嚴(yán)重，陰部全部切除，那就另當(dāng)別論，失去了性生活的能力。至于是否會傳染的問題，其實(shí)也無需擔(dān)心，癌癥并非傳染性疾病，即便是同房也不會傳染癌細(xì)胞。會傳染的是不良衛(wèi)生習(xí)慣下帶有的病菌，所以倡導(dǎo)男女雙方在房事中都要注意個人衛(wèi)生。2024年05月20日
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 ?癌癥在中國只要談起來就仿佛是得了不治之癥一樣，然而許多癌癥是可以預(yù)防治愈的。比如在泌尿外科偶爾會遇到的陰莖癌，在一定程度上是可以預(yù)防的。一．什么是陰莖癌？陰莖癌是起源于陰莖頭、冠狀溝和包皮內(nèi)板黏膜以及陰莖皮膚的惡性腫瘤，是陰莖最常見的惡性腫瘤。二．流行病學(xué)陰莖癌是陰莖常見的惡性腫瘤，占陰莖腫瘤的90%以上，約占泌尿系統(tǒng)腫瘤的2%。陰莖癌的發(fā)病率在不同的種族、地區(qū)有較大差異，歐美國家發(fā)病率不足1/10萬，在一些非洲和南美洲國家可達(dá)19萬、10萬，在有新生兒包皮環(huán)切傳統(tǒng)的國家如以色列，陰莖癌極為罕見。?陰莖癌是男性泌尿生殖系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，但隨著醫(yī)療衛(wèi)生條件的提高和人們生活水平的改善，近年來其發(fā)病率呈現(xiàn)逐年下降趨勢?，F(xiàn)在我國陰莖癌的發(fā)病率已與歐美國家近似。二．病因病因尚不明確，但病例對照研究甄別出公認(rèn)的陰莖癌高危因素包括：1.包皮過長、包莖，可引起局部微環(huán)境不佳導(dǎo)致反復(fù)慢性感染。因?yàn)榘o患者生殖器長時間不能得到及時、全面清洗，炎性物質(zhì)、包皮垢積累會導(dǎo)致局部存在長期慢性炎癥，這種慢性炎癥可能會逐漸導(dǎo)致癌前病變、原位癌、陰莖癌發(fā)生；早期如新生兒或兒童進(jìn)行包皮環(huán)切術(shù)可以預(yù)防陰莖癌發(fā)生，包皮腔內(nèi)環(huán)境如包皮垢長期刺激導(dǎo)致癌變后，即使改變包皮腔環(huán)境腫瘤的發(fā)生亦不能逆轉(zhuǎn)。2.病毒感染，如HPV感染，對于女性是宮頸癌高危因素，對于男性則是誘發(fā)陰莖癌危險因素；目前認(rèn)為HPV感染與陰莖癌的發(fā)病關(guān)系密切。研究發(fā)現(xiàn)近半數(shù)的陰莖癌腫瘤標(biāo)本中檢測到HPV-16。?3.生殖器硬化性苔蘚樣病是非HPV相關(guān)性陰莖癌的最重要危險因素，從發(fā)生生殖器硬化性苔蘚樣病到出現(xiàn)惡變的平均時間為18年（10~34年）。4.基因問題，比如基因檢測微衛(wèi)星不穩(wěn)定性、基因突變等，可能是外界和自身遺傳基因相互作用導(dǎo)致的結(jié)果；?5.轉(zhuǎn)移癌，比如其他腫瘤，通過血運(yùn)轉(zhuǎn)移到陰莖海綿體而導(dǎo)致陰莖癌，但發(fā)生幾率相對非常低。6.這類癌癥好發(fā)于在60歲以上的男性，尤其是有吸煙習(xí)慣和免疫力比較差的男性。三．分類陰莖癌以鱗狀細(xì)胞癌為主，占95%以上。陰莖癌好發(fā)于包皮內(nèi)板、陰莖頭以及冠狀溝等處，陰莖體部很少發(fā)生。根據(jù)腫瘤生長方式不同可分為三種類型：1.原位癌：多發(fā)生于陰莖頭及包皮內(nèi)版，有紅色斑塊或糜爛，基底膜完整；2.乳頭狀癌：好發(fā)于包皮內(nèi)板、陰莖頭及冠狀溝，腫瘤呈外生性生長，呈菜花狀或乳頭狀，常伴有弄性分泌物或惡臭；3.浸潤癌：多發(fā)生于冠狀溝，腫瘤呈浸潤性生長，基底有硬塊，表面呈結(jié)節(jié)狀，灰白色，有淺表潰瘍，可破壞Buck筋膜、白膜，深入陰莖海綿體。?陰莖癌早期，很少侵入尿道，而晚期不但侵犯尿道，而且可破壞整個陰莖而發(fā)生陰莖自截。陰莖癌主要經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移，股淋巴結(jié)及髂淋巴結(jié)石最早轉(zhuǎn)移區(qū)域，晚期侵犯海綿體后可發(fā)生血性轉(zhuǎn)移。?四．臨床表現(xiàn)上文提到，該病較為多見于40~60歲的中老年男性身上，對于中老年人男性而言，尤其需要重視陰莖癌。當(dāng)發(fā)現(xiàn)身體出現(xiàn)這些癥狀時，一定要引起警惕。1、生殖器上出現(xiàn)贅生物最為典型的癥狀是男性的龜頭處出現(xiàn)菜花樣新生物，表面多有壞死、潰爛，且伴有惡臭味。??2、皮膚異常生殖器上會出現(xiàn)皮膚變厚、表面增生斑塊、腫塊以及久治不愈的潰瘍等，這些癥狀都需要警惕。3、包皮異常部分男性在早期會在包皮內(nèi)部出現(xiàn)癥狀，可能有膿血性分泌物、散發(fā)惡臭。4、排尿異常當(dāng)男性的陰莖出現(xiàn)問題，排尿也同樣會受到影響，而且過程多有疼痛的表現(xiàn)。這是因?yàn)榘げ课坏陌┳兊倪M(jìn)一步發(fā)展，會影響到人的尿道。排尿異常的因素有很多，主要還是由泌尿生殖系統(tǒng)疾病引起的，也見于內(nèi)分泌系統(tǒng)以及其他系統(tǒng)疾病，排尿次數(shù)改變、排尿方式改變等都是排尿異常的典型癥狀，如果長期在排尿過程中感覺到局部不適，就需要提高警惕了。5.淋巴結(jié)腫大淋巴結(jié)是人體重要的免疫器官，分布在身體的各個部位，一般情況下來說，淋巴結(jié)較小，直徑一般在0.2~0.5cm，與鄰近組織并無粘連，但當(dāng)淋巴結(jié)受到炎癥感染、內(nèi)外因素刺激、腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散等因素后，淋巴結(jié)就會增大，并超出正常范圍。一些男性的病情會發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，繼而會出現(xiàn)明顯的淋巴結(jié)腫大，一般會以腹股溝處的淋巴結(jié)最早出現(xiàn)癥狀。?五．如何確診陰莖癌？?1.醫(yī)生查體醫(yī)生會進(jìn)行全身細(xì)致的查體，著重會進(jìn)行腹股溝淋巴結(jié)的觸診及龜頭腫塊的觸診。2.實(shí)驗(yàn)室檢查①腫瘤標(biāo)志物由于陰莖癌大部分為鱗癌，鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原(SCC）的檢查可以一定程度上反應(yīng)腫瘤的負(fù)荷（復(fù)合）及監(jiān)測治療療效。②血常規(guī)檢查檢查白細(xì)胞計數(shù)等，鑒別是否為炎癥感染。3.影像學(xué)檢查①超聲適用于判斷腫瘤有無侵犯陰莖海綿體白膜，及是否有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但對于早期病變的浸潤深度評估欠。②磁共振成像(MRI)對于病變部位檢出較敏感，注射前列腺素誘導(dǎo)勃起后行MR檢查可提高其成像質(zhì)量?？梢詭椭t(yī)生判斷內(nèi)部腫瘤或癌癥有沒蔓延的跡象。?4.病理檢查陰莖腫物的病理檢查是確診陰莖癌的重要檢查手段，對于可能有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者可以考慮進(jìn)行細(xì)針抽吸活組織檢查或淋巴結(jié)切除活檢，以此判斷惠者是否存在腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這對于患者的治療方式及預(yù)后有重要作用。?六．治療原則是完整切除原發(fā)病灶、保證切緣病理陰性、避免腫瘤復(fù)發(fā)。治療方法取決于原發(fā)腫瘤分期及病理分級。1.手術(shù)治療一刀切。嗯，這樣基本就告別夫妻生活了，但無可否認(rèn)這是治療陰莖癌最好的方法。當(dāng)然，具體問題具體分析嘛。陰莖癌的治療是否可保留“那話兒”，主要得看腫瘤的位置和大小。早期陰莖癌的主要治療方式是切除部分陰莖，主要方式是切除癌變部分，并做尿道口整形。適用于早期陰莖癌患者，早期陰莖癌患者手術(shù)后治愈率可達(dá)70%-75%，效果比較肯定。而對于癌腫過大，或腫瘤限于陰莖干者，則應(yīng)及時行陰莖全切術(shù)，對于有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，并同時行腹股溝淋巴及髂血管淋巴結(jié)清除術(shù)。陰莖出現(xiàn)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，病情常迅速惡化，對存在腹股淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者須進(jìn)行腹股淋巴結(jié)清掃術(shù)。腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)必須進(jìn)行雙側(cè)，并切除腹股溝淺、深組各個淋巴結(jié)，必要時包括髂動脈周圍淋巴結(jié)。2.放療放療是陰莖癌重要治療方式之一，放射治療可以保存陰莖形態(tài)、性功能及患者站立排尿功能，并可提高患者生存率，也可作為術(shù)前、術(shù)后的輔助治療應(yīng)用在陰莖癌的治療中。早期陰莖癌患者進(jìn)行放射治療后與手術(shù)治療效果基本相當(dāng)，放療局部控制率在80%~90%，5年生存率在65%左右，旦可保留患者陰莖正常功能。放射治療失敗后再做手術(shù)，仍可挽救部分患者生命。?對僅做腫瘤局部切除、特別是年輕病人拒絕做更大范國手術(shù)者，術(shù)后必須配合放射治療，防止復(fù)發(fā)。?對做陰莖全切除的病人有殘端復(fù)發(fā)的可能，為取得更好的療效，在術(shù)前術(shù)后最好配合放射治療。?對晚期腫瘤已不適合手術(shù)治療者，可行姑息性放射治療，控制病變發(fā)展，緩解癥狀減輕痛苦。放療常見并發(fā)癥?近期并發(fā)癥包括：包皮嵌頓、黏膜和皮膚水腫、濕性脫皮和排尿困難，通常在治療后2周內(nèi)消退。?遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括：毛細(xì)血管擴(kuò)張、纖維質(zhì)炎和尿道狹窄。3.化療我們可能對于癌癥最熟悉的一種治療方式就是化療。陰莖癌對于化療藥物大多不敏感，多用于輔助治療和聯(lián)合治療。常用的化療藥物有長春花堿、博來霉素、甲氨蝶吟、順鉑等。七．預(yù)后陰莖癌的預(yù)后（對于某種疾病最后結(jié)果的預(yù)測）與腫瘤分期、治療早晚、治療方法、患者年齡及腫瘤惡性程度有關(guān)。一般腫瘤局限者術(shù)后5年生存率可達(dá)70%~100%，而有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者5年生存率僅20%。八．得了陰莖癌，還能有夫妻生活嗎？會不會傳染？對于一些確診陰莖癌的患者來說，他們還能不能進(jìn)行夫妻生活？是否會傳染給自己的另一半呢？在進(jìn)行治療后，是可以正常進(jìn)行房事的，手術(shù)并非切除患者陰莖，而是切除腫瘤，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，很多時候可以幫助患者保留陰莖的外觀和功能。一般建議術(shù)后2個月傷口恢復(fù)好之后再同房，合理的夫妻生活還能幫助減輕患者治療的心理創(chuàng)傷。但如果病情嚴(yán)重，陰部全部切除，那就另當(dāng)別論，失去了性生活的能力。至于是否會傳染的問題，其實(shí)也無需擔(dān)心，癌癥并非傳染性疾病，即便是同房也不會傳染癌細(xì)胞。會傳染的是不良衛(wèi)生習(xí)慣下帶有的病菌，所以倡導(dǎo)男女雙方在房事中都要注意個人衛(wèi)生。?2023年05月29日527
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滿曉軍副主任醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 泌尿外科 什么是陰莖癌？當(dāng)男性陰莖中的細(xì)胞失控時，就會發(fā)生陰莖癌。陰莖癌少見，如果早期發(fā)現(xiàn)，通?？梢猿晒χ委?，但如果未及時發(fā)現(xiàn)，可能會危及生命。陰莖癌的類型幾乎所有這些癌癥都在陰莖外側(cè)的皮膚上發(fā)現(xiàn)：鱗狀細(xì)胞癌：約占所有陰莖癌的95%。它通常出現(xiàn)在陰莖頭上，有時出現(xiàn)在未包皮環(huán)切的男性的包皮上。黑色素瘤：它始于產(chǎn)生皮膚色素的細(xì)胞。它生長迅速，可能比其他類型的癌癥更危險?；准?xì)胞癌：它們生長緩慢，通常不會擴(kuò)散到身體的其他部位。在極少數(shù)情況下，腫瘤會在陰莖皮膚的汗腺或陰莖的血管或肌肉中形成。在汗腺中發(fā)生的惡性腫瘤稱為腺癌，而從血管或肌肉發(fā)生的惡性腫瘤稱為肉瘤。誰更容易患陰莖癌？醫(yī)生無法查明大多數(shù)陰莖癌的病因。但是有很多情況可能會讓你比其他男人更有可能患陰莖癌。包括：?感染人乳頭瘤病毒（HPV）。這是一種性傳播疾病，可導(dǎo)致男性和女性患上其他癌癥，它是大約35%的陰莖癌的原因。?如果沒有接受過包皮環(huán)切術(shù)，患陰莖癌的風(fēng)險可能會更高。最常見的陰莖癌通常始于包皮，但良好的個人衛(wèi)生可以降低患陰莖癌風(fēng)險。?年齡。陰莖癌更容易發(fā)生在60歲以上的男性身上。?吸煙史，與多種癌癥有關(guān)。?如果患有艾滋病，更容易患上癌癥，因?yàn)镠IV病毒會削弱免疫系統(tǒng)。癥狀可能會看到多種可能是陰莖癌征兆的情況，包括：?陰莖發(fā)紅、發(fā)炎或有腫塊?陰莖上逐漸增大的病變，疼痛或皮疹在幾周內(nèi)不消失?皮膚或包皮下出血?陰莖或包皮顏色發(fā)生變化如果發(fā)現(xiàn)疣、瘡、潰瘍或其他變色或異常區(qū)域，應(yīng)該去就診。即使它們不是癌癥的征兆，它們也可能是其他問題的征兆。診斷如果懷疑陰莖有問題，醫(yī)生會檢查陰莖是否異常。如果醫(yī)生懷疑癌癥，可能需要進(jìn)行活檢，切取一小部分病變組織以進(jìn)一步進(jìn)行病理診斷。如果病理結(jié)果是癌，醫(yī)生會進(jìn)一步檢查以便弄清楚癌癥是否已經(jīng)擴(kuò)散到身體的其他部位。可能需要進(jìn)行其他檢查——例如超聲、CT掃描或核磁共振檢查——以便醫(yī)生可以尋找陰莖以外的癌癥跡象。采取什么樣的治療方案取決于這些檢查結(jié)果。治療陰莖癌最常見的治療方法是手術(shù)。如果癌癥局限于一個小區(qū)域，醫(yī)生可能會通過逐層切除腫瘤和附近的少量皮膚來去除它。醫(yī)生也可能使用激光去除腫瘤，或冷凍破壞病變組織（冷凍療法）。越早發(fā)現(xiàn)陰莖癌，需要手術(shù)切除的部分就越少。然而，許多男性在發(fā)現(xiàn)問題后未及時治療。如果癌癥已經(jīng)擴(kuò)散，可能需要更多的侵入性手術(shù)。盡早診治很重要的一些原因包括：?醫(yī)生可能需要切除部分陰莖，甚至整個陰莖。?醫(yī)生可能還需要切除腹股溝的淋巴結(jié)，以免這些腫瘤擴(kuò)散到全身。?手術(shù)后，可能需要接受化學(xué)療法或放射療法來殺死醫(yī)生無法通過手術(shù)切除的腫瘤細(xì)胞。醫(yī)生會盡可能多地保留陰莖，部分男性在治療后仍能過性生活。2023年03月30日981
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張維宇主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 陰莖癌的隨訪非常重要，因?yàn)樗梢约霸绨l(fā)現(xiàn)局部和區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，絕大多數(shù)患者仍有可能治愈，而且它也是評估治療效果和預(yù)測近遠(yuǎn)期并發(fā)癥的唯一方法，對于探索提高患者術(shù)后生活質(zhì)量的方法具有借鑒意義。1.隨訪的意義原發(fā)灶局部的復(fù)發(fā)率會因治療手段的不同而有很大的變化。陰莖部分或全部切除可以使局部復(fù)發(fā)率降至0%~7%，而采用保留陰莖治療方案，復(fù)發(fā)率可高達(dá)50%，其中多達(dá)27%的患者在前2年發(fā)生局部復(fù)發(fā)。如果治療成功，局部復(fù)發(fā)并不會顯著降低疾病特異性生存率。相反，已經(jīng)擴(kuò)散到腹股溝淋巴結(jié)的疾病大大降低了長期DSS的發(fā)生率，保留陰莖治療的患者存在局部復(fù)發(fā)和腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能，通過隨訪，可以早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)并繼續(xù)給予患者相應(yīng)的治療。2.隨訪的方法陰莖及腹股溝淋巴結(jié)位于人體淺表位置，陰莖癌的隨訪必須以視診和查體為基礎(chǔ)。在初診時可觸及腫大腹股溝淋巴結(jié)的患者中，相對于病理檢查，查體的可信度為47%~86%；在初診時無腫大腹股溝淋巴結(jié)的患者中，如果隨訪過程中發(fā)現(xiàn)可觸及的腹股溝淋巴結(jié)則有80%以上可能意味著轉(zhuǎn)移。CT掃描和胸部X線可作為鑒別是否有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的常用手段，PET-CT則是一種非常有意義的輔助手段。分期在N2及N2以上的陰莖痛患者，腫瘤的播散主要以盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為主。對于有相關(guān)癥狀的患者，可應(yīng)用一些診斷性檢查。生活質(zhì)量的評估應(yīng)包括性活動、淋巴水腫及日常生活等情況。3.隨訪的時機(jī)及時間陰莖癌患者的隨訪時間和方法取決于原發(fā)灶和區(qū)域淋巴結(jié)的初次治療情況。(1)腫瘤原發(fā)灶：如果對原發(fā)灶采取保留陰莖治療(病灶局部切除、激光治療等)，推薦治療后前2年每3個月隨訪1次，第3~5年每6個月1次。應(yīng)使患者非常熟悉腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的危險信號，能夠進(jìn)行自我檢查。對采用陰莖部分或全部切除的患者，推薦前2年每3個月隨訪1次，第3~5年每年進(jìn)行1次隨訪。對于更長期的隨訪，尚沒有確切的數(shù)據(jù)提示一個明確的時間。局部復(fù)發(fā)很容易通過患者自身或醫(yī)師體檢發(fā)現(xiàn)?；颊呓逃请S訪的重要組成部分，建議患者到醫(yī)院進(jìn)行規(guī)律復(fù)查。(2)區(qū)域淋巴結(jié)情況：無論是否采用監(jiān)測或侵襲性淋巴結(jié)分期，大多數(shù)區(qū)域性復(fù)發(fā)發(fā)生在治療后的前2年。雖然概率較小，但局部復(fù)發(fā)可發(fā)生在治療后2年以上。因此，建議繼續(xù)對這些患者進(jìn)行隨訪。局部復(fù)發(fā)率最高(9%)發(fā)生在監(jiān)測管理的患者中，而最低的是侵襲性淋巴結(jié)分期的患者經(jīng)改良腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)或動態(tài)前哨淋巴結(jié)活檢(dynamicsentinelnodebiopsy，DSNB)后，其淋巴結(jié)呈陰性(2.3%)推薦治療后前2年每3個月1次行腹股溝檢查，第3~5年每6個月1次。此外，一旦發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。生長將非常迅速，預(yù)后與轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)數(shù)量、大小及是否雙側(cè)發(fā)生有關(guān)，因此，密切的隨訪是必要的。在可疑病例中使用超聲和細(xì)針抽吸細(xì)胞活檢(fineneedleaspirationbiopsies，F(xiàn)NAB)提高了局部復(fù)發(fā)的早期檢出率。沒有數(shù)據(jù)支持常規(guī)使用CT或MRI對腹股溝淋巴結(jié)進(jìn)行隨訪。未接受輔助治療而進(jìn)行淋巴結(jié)清掃手術(shù)的患者局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險增加19%。局部復(fù)發(fā)需要及時行腹股溝淋巴結(jié)根治術(shù)和輔助化療。如果腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)后病理檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，推薦治療后前2年每3個月檢查1次，第3~5年每年1次。在這種情況下，如果已經(jīng)給予了規(guī)范的治療，局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是罕見的，視患者具體情況而定。隨訪還應(yīng)對這些患者的生活質(zhì)量進(jìn)行了解。如果腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)了轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，推薦治療后前2年每3個月檢查1次，第3~5年每6個月檢查1次。如有必要，可行超聲針吸細(xì)胞活檢、CT/MRI等。1.陰莖癌治療后的結(jié)果在陰莖癌治療后長期存活的患者中，性功能障礙、排尿問題和陰莖外觀可能對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生不利影響。然而，關(guān)于陰莖癌治療后性功能和生活質(zhì)量的數(shù)據(jù)卻很少。特別是用于評估生活質(zhì)量結(jié)果的心理測量工具存在差異性，需要進(jìn)一步的研究來開發(fā)針對陰莖癌患者治療后的結(jié)果測量方法。2.激光治療后性生活及生活質(zhì)量隨訪顯示瑞典研究激光治療陰莖癌后的67名患者中，58名幸存的患者平均年齡63歲，其中46名報道了性行為明顯減少。一項(xiàng)關(guān)于CO2激光治療224例陰莖痛的大型研究表明，治療后陰莖勃起或性功能無障礙。在另一項(xiàng)研究中，19名接受治療的患者沒有發(fā)生性功能障礙。3.陰莖頭切除重建術(shù)后的性生活質(zhì)量在一項(xiàng)研究中10名患者中的7名在6個月中完成調(diào)查問卷（internationalindexoferectilefunction5，IEF-5和non-validated9-item問卷)。IIEF-5評分中位數(shù)為24分(無勃起功能障礙)。所有治療前性生活活躍的患者在3~5個月后仍性生活活躍，7/7的患者表示手術(shù)后陰莖頂端的感覺沒有變化或更好，5/7的患者感覺性生活有所改善?；颊邔﹃幥o頭表面置換的總體滿意度較高。4.保留陰莖頭手術(shù)后的性生活及生活質(zhì)量一項(xiàng)研究報道了保留陰莖頭手術(shù)后的性功能隨訪。50例患者除1例死亡外，余下的患者中有49例患者對術(shù)后的陰茅外觀表示滿意或非常滿意，7例患者表示可以接受，1例患者表示不滿意。50例患者術(shù)后均能站立排尿，排尿順暢。5.陰莖部分切除術(shù)后性功能及生活質(zhì)量4項(xiàng)研究報道了陰莖部分切除術(shù)后的性功能。在另一組平均年齡為52歲的18名患者中，術(shù)后所有性功能領(lǐng)域的IIEF評分都明顯較差，55.6%的患者有勃起功能，可以性交。在沒有恢復(fù)性生活的患者中，50%的人對自己的小陰莖和缺少陰莖頭感到自卑，另有1/3的人認(rèn)為是手術(shù)并發(fā)癥。在那些恢復(fù)性交的患者中，66.7%的人恢復(fù)了與手術(shù)前相同的性生活頻率和水平，而72.2%的人在每次有性生活時仍保持射精和高潮。整體而言，只有33.3%的人維持術(shù)前性生活頻率，并對性生活感到滿意。在另一項(xiàng)研究中，對14名患者進(jìn)行了“整體性功能問卷調(diào)查”，平均時間為術(shù)后11.5個月(范圍為6~72個月)。手術(shù)前，所有患者至少每月有一次正常勃起功能和性交。在9/14的患者中，性功能“正?！被颉拜p微下降”，而3/14的患者術(shù)后沒有性生活。Alei等報道了勃起功能隨時間的改善網(wǎng)。采用IIEF-5勃起質(zhì)量問卷(qualityoferectionquestionnaire，QEQ)、勃起功能障礙治療滿意度量表(erectiondysfunctioninventoryoftreatmentsatisfaction，EDITS)自尊與關(guān)系量表(self-esteemandrelationshipquestionnaire，SEAR)對25例陰莖部分切除術(shù)后患者進(jìn)行調(diào)查。該研究表明，患者和伴侶對手術(shù)治療和性功能恢復(fù)、自尊和整體關(guān)系滿意度的滿意度都很高。一些定性和定量的項(xiàng)目被用來評估“心理行為和調(diào)整”和“社會活動”，作為生活質(zhì)量指標(biāo)。據(jù)報道，患者擔(dān)心的是肢體殘疾，性快感喪失，癌癥死亡及這對他們的家庭造成的影響。在一般健康問卷。醫(yī)院焦慮和抑郁量表中，研究沒有顯示出明顯的焦慮和抑郁水平。術(shù)后“社交活動”在生活條件、家庭生活和社交互動方面保持不變。在另一組研究中，對97名陰莖癌患者自尊及生活質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查與統(tǒng)計學(xué)分析，陰莖癌陰莖部分切除術(shù)后患者自尊感差，生活質(zhì)量低(生理功能，生理職能，軀體疼痛)，勃起功能下降，在總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康方面均有較差表現(xiàn)。6.全陰莖切除術(shù)后的生活質(zhì)量和性功能在10例陰莖完全切除后評估的陰莖癌患者中，盡管在伴侶關(guān)系、自我評估或男性氣概評估方面沒有負(fù)面影響，但對性生活和整體生活質(zhì)量有顯著影響。2022年06月04日658
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張維宇主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 1、病理陰莖癌多從陰莖頭、冠狀溝和包皮內(nèi)板發(fā)生，以往從腫瘤形態(tài)上可分為原位癌、乳頭狀癌和浸潤癌3種。原位癌常位于陰莖頭和冠狀溝，罕見發(fā)生于陰莖體，病變呈邊界清楚的紅色斑塊狀凸起，有脫屑糜爛，生長緩慢或數(shù)年不變。乳頭狀癌好發(fā)干包皮內(nèi)板、冠狀溝和陰莖頭，呈乳頭狀或菜花狀凸起，伴有膿性分泌物和惡臭，質(zhì)脆易出血，一般較局限，淋巴轉(zhuǎn)移較少。浸潤癌以冠狀溝多見，呈濕疹樣，有硬塊狀基底，中央有潰瘍，伴膿性或血性滲出液。由于陰莖筋膜(Buck'sfascia)和白膜堅(jiān)韌。除晚期病例外。陰莖癌很少侵犯尿道海綿體。陰莖惡性腫瘤多數(shù)為鱗狀細(xì)胞癌(squamouscellcarciN0ma，SCC)，占95%，其他如腺癌、惡性黑素瘤、肉瘤等相對少見。陰莖轉(zhuǎn)移癌罕見，但膀胱、前列腺、腎、直腸等部位的腫瘤偶然可以轉(zhuǎn)移到陰莖。2016年WHO根據(jù)陰莖癌的臨床病理特征和人類乳頭瘤病毒的合并感染情況，提出了SCC的新分類以取代原Broders分級系統(tǒng)。①非人類乳頭瘤病毒相關(guān)性亞型非人類乳頭瘤病毒相關(guān)性鱗狀細(xì)胞癌亞型是鱗狀細(xì)胞癌的主要類型。假增生性癌和假腺樣癌也是非人類乳頭癥病毒的相關(guān)性亞型。假性增生性癌發(fā)生于老年患者(70~80歲)，與硬化性苔蘚相關(guān)；假腺樣癌為形似腺癌的侵襲性腫瘤。疣狀癌是一種非轉(zhuǎn)移性低度惡性腫瘤，變體之一為隧道狀癌。隧道狀癌是一種罕見的低級別腫瘤，呈迷路樣生長且無轉(zhuǎn)移潛能。其他亞型包括乳頭狀癌、腺鱗癌和肉瘤樣鱗狀細(xì)胞癌，肉瘤樣鱗狀細(xì)胞癌在所有陰莖癌中預(yù)后最差。②人類乳頭瘤病毒相關(guān)性癌人類乳頭瘤病毒相關(guān)性癌包括基底細(xì)胞樣和濕疣樣鱗狀細(xì)胞癌。基底細(xì)胞樣鱗狀細(xì)胞癌容易發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移，而疣狀乳頭狀瘤則很少出現(xiàn)局部淋巴轉(zhuǎn)移。其他人類乳頭瘤病毒相關(guān)性鱗狀細(xì)胞癌包括濕疣-基底細(xì)胞樣癌、乳頭狀-基底細(xì)胞樣癌和透明細(xì)胞癌的罕見變體。其他更罕見的還包括淋巴上皮瘤樣鱗狀細(xì)胞癌和髓樣鱗狀細(xì)胞癌。陰莖上皮內(nèi)瘤變(penileintraepithelialneoplasia，PeIN)是侵襲性SCC的前驅(qū)病變，表現(xiàn)為發(fā)育異常的陰莖鱗狀上皮伴完整基底膜。非人類乳頭瘤病毒相關(guān)性PeIN又被稱為分化型PeIN(differentiatedPeIN)，而基底細(xì)胞樣和濕疣樣(或混合性濕疣-基底細(xì)胞樣)PeIN則通常與人類乳頭瘤病毒相關(guān)。因此，目前陰莖鱗狀細(xì)胞癌的分級推薦使用2016年WHO/ISUP的三級分級系統(tǒng)和Maiche分級系統(tǒng)。Maiche分級系統(tǒng)較為復(fù)雜但更準(zhǔn)確。2、分期2017年AJCC更新了陰莖癌的TNM分期，相較2009年UICCTNM分期在原發(fā)腫瘤(T)和區(qū)域淋巴結(jié)(N)有較大修改，并增加了陰莖癌的分期組合。2022年06月04日2146
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杜躍軍主治醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 泌尿外科 在全球范圍內(nèi)，陰莖癌的發(fā)病率在欠發(fā)達(dá)地區(qū)相對較高。在上個世紀(jì)50年代以前，由于衛(wèi)生條件惡劣，陰莖癌曾是我國最為常見的男性泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，隨著社會經(jīng)濟(jì)及衛(wèi)生條件的不斷進(jìn)步，陰莖癌在我國的發(fā)病率（0.61/10萬人）逐漸下降至接近歐美等發(fā)達(dá)國家水平（0.4-0.6/10萬人），已經(jīng)成為了罕見腫瘤。陰莖癌的高發(fā)年齡是50-70歲。腫瘤多發(fā)生于陰莖頭、冠狀溝和包皮內(nèi)板，很少發(fā)生在陰莖體部。原發(fā)腫瘤中約95%是鱗狀細(xì)胞癌，少數(shù)為腺癌、肉瘤、惡性黑色素瘤等其他病理類型，轉(zhuǎn)移性腫瘤則更為罕見。此外，陰莖上皮內(nèi)瘤變（PeIN）則被認(rèn)為是可進(jìn)展為鱗狀細(xì)胞癌的癌前病變。陰莖局部衛(wèi)生狀況欠佳引起的反復(fù)感染是目前公認(rèn)的惡變危險因素。有包莖或包皮過長者如不注意個人衛(wèi)生，由于包皮垢蓄積容易導(dǎo)致反復(fù)感染進(jìn)而增加罹患陰莖癌的風(fēng)險。一般來說，6周歲之前的兒童多有生理性包莖，如沒有反復(fù)感染或排尿障礙，在保持清潔的前提下可以不急于處理，但如超過6周歲，特別是青春期后仍不能上翻顯露陰莖頭，則建議盡早外科處理。而對于包皮過長者，如能夠每天上翻清洗保持局部清潔，也可不行包皮環(huán)切術(shù)。此外，與陰莖癌相關(guān)的可能致病因素還包括吸煙、陰莖硬化性苔蘚以及性病史等。陰莖癌早期可表現(xiàn)為丘疹、斑塊、乳頭狀或扁平突起、疣狀或菜花狀腫物等。隱藏于包莖內(nèi)的早期病變?nèi)菀妆谎谏w，許多患者往往也羞于早期就醫(yī)而導(dǎo)致病情進(jìn)展形成潰瘍及感染，其表面常伴有惡臭分泌物。筆者迄今還記得當(dāng)年我的老師說的一句話，“有經(jīng)驗(yàn)的泌尿外科大夫靠嗅覺就能診斷陰莖癌”。陰莖癌患者常伴有單側(cè)或雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大，其中約50%是由于炎癥導(dǎo)致，經(jīng)規(guī)范抗炎治療后如淋巴結(jié)仍未縮小或活動度差的則多為腫瘤轉(zhuǎn)移。手術(shù)切除原發(fā)病變是最重要的治療方法。對于腫瘤僅發(fā)生于包皮遠(yuǎn)端的（T1）可僅行包皮環(huán)切術(shù)，如包皮缺損較多可行轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)。對于腫瘤侵及遠(yuǎn)端陰莖范圍較小且浸潤深度較淺的病例（T1），特別是較年輕的患者，可以考慮行激光灼燒、陰莖頭切除等保留陰莖的術(shù)式，酌情結(jié)合放化療，盡可能地保存患者的性功能及站立排尿的能力。對于腫瘤范圍大且浸潤較深的病例（T2-T3），則多需行陰莖全切或部分切除，術(shù)后如有必要可考慮行陰莖再造。如腫瘤侵犯陰囊、恥骨、前列腺等鄰近臟器組織（T4）需考慮一并切除。此外，部分有陰莖全切指征的患者，可能有強(qiáng)烈的保陰莖意愿，對于病變相對較輕的選擇性患者，經(jīng)過充分評估，在多學(xué)科協(xié)作的基礎(chǔ)上，結(jié)合手術(shù)及放化療等綜合措施可進(jìn)行保陰莖嘗試，但需進(jìn)行密切隨訪。 對于確診時腹股溝無可觸及腫大淋巴結(jié)的患者（cN0），如腫瘤局限，進(jìn)行規(guī)律復(fù)診即可；但對于腫瘤侵及尿道或陰莖海綿體甚至更大范圍，以及切除腫瘤標(biāo)本提示有周圍淋巴管、血管和/或神經(jīng)侵犯、腫瘤分化程度低等高危因素的（T1b以上），應(yīng)進(jìn)行胸/腹/盆腔CT等影像學(xué)評估，酌情行腹股溝淋巴清掃。對于存在腹股溝可觸及腫大淋巴結(jié)的患者，目前臨床醫(yī)生多首先進(jìn)行術(shù)后3-4周的口服抗炎治療，如淋巴結(jié)仍未縮小或活動度較差的則多考慮為腫瘤轉(zhuǎn)移，應(yīng)進(jìn)一步行胸/腹/盆腔CT等影像學(xué)評估。對于臨床診斷有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移甚至盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者需行相應(yīng)區(qū)域的淋巴結(jié)清掃，必要時也可在超聲引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺進(jìn)一步病理確診后再行淋巴清掃。對于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)多發(fā)（>3個）、較大（>4cm），粘連固定嚴(yán)重和/或存在前述原發(fā)腫瘤高危因素的病例（N2-N3），應(yīng)考慮在新輔助化療后再行淋巴清掃，術(shù)后根據(jù)病理情況還需在多學(xué)科協(xié)作的基礎(chǔ)上探討是否行進(jìn)一步放化療等綜合治療。陰莖癌發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M1)的幾率很低（約2.3%），因此僅在診有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，才主張行胸/腹/盆腔CT等檢查以排除區(qū)域外淋巴結(jié)以及遠(yuǎn)隔器官轉(zhuǎn)移的可能。對于轉(zhuǎn)移性陰莖癌患者，在手術(shù)切除原發(fā)病灶的基礎(chǔ)上，還需酌情采取放化療等綜合治療措施，但治療效果欠佳。， 陰莖癌行陰莖全部或部分切除后的局部復(fù)發(fā)率一般不超過7%，而采用保留陰莖的治療方案后，其復(fù)發(fā)率可高達(dá)約50%，其中約27%在治療后2年內(nèi)復(fù)發(fā)。如及時發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)并進(jìn)行積極治療，局部復(fù)發(fā)并不會顯著降低患者的生存率，因此，陰莖癌術(shù)后隨訪非常重要。一般，在術(shù)后的前兩年建議患者應(yīng)每3月進(jìn)行一次規(guī)律的復(fù)診，如情況穩(wěn)定則在術(shù)后的第3-5年可將復(fù)診間期延長至每隔半年1次，如5年無復(fù)發(fā)，則可將隨訪間期延長至一年1次。多數(shù)陰莖癌惡性程度較低，積極治療預(yù)后良好。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性的早期陰莖癌患者，術(shù)后5年生存率可高達(dá)85%以上，當(dāng)腫瘤轉(zhuǎn)移至腹股溝淋巴結(jié)，其5年生存率降至29%～40%，如腫瘤進(jìn)一步轉(zhuǎn)移至盆腔淋巴結(jié)甚至遠(yuǎn)隔器官則預(yù)后極差，其5年生存率近乎于零。因此早診早治，更進(jìn)一步的說，注意個人衛(wèi)生、盡早去除包莖等危險因素，是戰(zhàn)勝陰莖癌的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。*參考《2019中國泌尿外科和男科疾病診療指南》及《NCCN2020.V2陰莖癌指南》。2020年12月26日11607
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周偉敏主治醫(yī)師 江西省腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 一例前列腺癌陰莖轉(zhuǎn)移病例分析和討論江西省腫瘤醫(yī)院周偉敏【引言（導(dǎo)讀）】轉(zhuǎn)移性陰莖癌發(fā)病十分罕見。其中，前列腺癌、膀胱癌來源最為常見。陰莖異常勃起為陰莖轉(zhuǎn)移癌最多見的臨床表現(xiàn)，可伴有排尿困難、腫塊、潰爛、血尿等。前列腺癌陰莖轉(zhuǎn)移的預(yù)后和生存極差，治療上應(yīng)盡量改善患者癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。根據(jù)腫瘤的生物學(xué)特點(diǎn)，采用放射治療、化學(xué)治療及內(nèi)分泌治療等方案進(jìn)行治療，同時也應(yīng)該注意腫瘤變異情況，調(diào)整治療策略。本例患者在行前列腺電切術(shù)后出現(xiàn)陰莖轉(zhuǎn)移瘤，經(jīng)過全身化療后病情得到一定時間的控制，但是很快病情惡化，值得深入思考?！静±榻B】 一般信息：患者，男性，52歲 主訴：前列腺癌電切術(shù)后3月，陰莖異常勃起1月?，F(xiàn)病史：患者3月前因進(jìn)行性排尿困難在外院就診，查腹部CT：前列腺增生并鈣化，tPSA:5.06ng/ml，fPSA:1.45ng/ml。在外院行前列腺電切術(shù)，術(shù)后病理提示：前列腺腺癌，Gleason 5+4（圖1）。術(shù)后排尿功能恢復(fù)正常，并規(guī)律內(nèi)分泌治療：比卡魯胺+戈舍瑞林。擬在新輔助內(nèi)分泌治療半年后行前列腺癌根治術(shù)。1月前患者出現(xiàn)陰莖異常勃起，伴疼痛，癥狀逐漸加重，難以忍受，并出現(xiàn)排尿困難。1周前在外院行盆腔MRI提示前列腺癌陰莖轉(zhuǎn)移。在外院行恥骨上膀胱造瘺術(shù)后，2020年2月轉(zhuǎn)我院進(jìn)一步治療。 體檢：生命體征平穩(wěn)，痛苦面容，輪椅推入病房，神志清晰。恥骨上膀胱區(qū)留置導(dǎo)尿管，引流尿液清亮。陰莖呈青紫色，持續(xù)勃起狀態(tài)，陰莖海綿體、尿道海綿體僵硬，可觸及多個綠豆大小腫物，龜頭表面可見散在突出新生物（圖2）。雙下肢可見數(shù)個黃豆大小腫物（圖2）。直腸指檢：前列腺Ⅱ度腫大，質(zhì)地硬，表面凹凸不平。輔助檢查：2019年11月 外院腹部CT：前列腺增生并鈣化；tPSA:5.06ng/ml，fPSA:1.45ng/ml；前列腺電切術(shù)后病理：前列腺腺癌，Gleason 5+4（圖1），免疫組化標(biāo)記：PSA(+)，PSAP(+)，P504S(+)，Syn(-)，CgA(-)，Ki67（+，60%）。2020年2月外院盆腔MRI：前列腺癌，累及雙側(cè)精囊腺，伴骨盆多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，雙側(cè)髂血管旁、盆底及左側(cè)腹股溝區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，陰莖和后尿道腫脹并異常強(qiáng)化，考慮腫瘤浸潤或轉(zhuǎn)移可能（圖3）。肺部CT：兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)，與2019年12月老片（術(shù)前）相比新增，考慮肺部轉(zhuǎn)移瘤（圖3）。初步診斷：1.陰莖異常勃起 2.陰莖轉(zhuǎn)移瘤3.前列腺癌全身轉(zhuǎn)移（T4N1M1c，Ⅳ期）圖1初診前列腺病理圖2陰莖及左下肢腫物圖3盆腔MR和肺部CT【病情討論及臨床決策分析】根據(jù)①前列腺癌病史、②查體、③影像學(xué)等證據(jù)進(jìn)行初步診斷?；颊叻谴碳l件下陰莖長時間、持續(xù)勃起，考慮為陰莖異常勃起。既往有前列腺癌手術(shù)病史，2月后陰莖體、陰莖頭出現(xiàn)多發(fā)腫物，首先考慮為陰莖轉(zhuǎn)移瘤。根據(jù)2002年AJCC（美國癌癥聯(lián)合委員會）的TNM分期，該病例腫瘤侵犯精囊腺、陰莖海綿體，并有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肺部、骨多發(fā)轉(zhuǎn)移。故分期為T4N1M1c，Ⅳ期。前列腺癌的病理分級公認(rèn)為Gleason評分系統(tǒng)。據(jù)2018年AJCC癌癥分期系統(tǒng)第8版，該患者初診前列腺癌的評分為Gleason 5+4，分級分組為5組，惡性程度極高。臨床決策：①止痛對癥治療； ②復(fù)查腫瘤相關(guān)指標(biāo)，包括PSA，NSE，糖類抗原等； ③行陰莖腫物活檢，明確病理性質(zhì)?！緳z查結(jié)果】① 腫瘤全套：NSE:15.6(0-12.5) U/ml，tPSA:＜0.008ng/ml，余瘤標(biāo)正常；② 活檢病理：陰莖腫物低分化癌，傾向前列腺癌來源（圖4）。免疫標(biāo)記：P504S（局灶+），PSA（-），CgA（局灶+），Syn（局灶+），Ki 67（+，80%）。圖4陰莖腫物病理【多學(xué)科會診】參與學(xué)科：泌尿外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、影像科、病理科診斷方向：結(jié)合患者病史、影像檢查，病理檢查，診斷明確為前列腺癌陰莖、全身轉(zhuǎn)移?；颊叱踉\PSA不高，屬于偶發(fā)前列腺癌，Gleason評分9分，病理惡性程度極高。患者在內(nèi)分泌治療后2個月后，現(xiàn)PSA低于檢測下限，但NSE增高；陰莖腫物活檢病理考慮前列腺癌來源，免疫組化提示神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物部分陽性。綜合考慮腫瘤可能具有神經(jīng)內(nèi)分泌分化。治療選擇：泌尿外科認(rèn)為，患者腫瘤低分化，不分泌PSA，惡性程度高，傳統(tǒng)的內(nèi)分泌治療無效，手術(shù)無法改善患者生存，如對癥治療疼痛癥狀控制滿意，暫可不行手術(shù)處理。放療科認(rèn)為，對于陰莖惡性異常勃起，使用阿片類止痛藥物治療，疼痛控制可，患者全身轉(zhuǎn)移，腫瘤負(fù)荷嚴(yán)重，暫不考慮局部行放療。病理科閱片意見，陰莖腫瘤同源于前列腺，但發(fā)生一定的神經(jīng)內(nèi)分泌分化。腫瘤內(nèi)科意見，低PSA下的前列腺癌進(jìn)展，惡性程度高、預(yù)后差，使用含鉑類為主的化療，可能一定程度改善患者預(yù)后。治療決策：化療：順鉑20mg+依托泊苷100mg，vigtt，q1-5，21天為一個療程。療效評價：用藥1個療程，患者陰莖勃起硬度明顯減輕，止痛藥物減量。化療三個療程復(fù)查胸部CT，胸部腫瘤明顯縮?。▓D5），血清瘤標(biāo)NSE明顯下降，陰莖疼痛癥狀明顯緩解。tPSA＜0.008ng/ml。圖5 化療3程后化療六個療程后，患者病情進(jìn)展，陰莖異常勃起加重，肺部多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤明顯增多（圖6），血清瘤標(biāo)NSE明顯增高（圖7），tPSA＜0.008ng/ml?；颊呔芙^進(jìn)一步治療，9個月后患者因呼吸、循環(huán)衰竭死亡。圖6 化療6程后圖7 NSE變化趨勢圖【經(jīng)驗(yàn)與體會】1.前列腺癌陰莖轉(zhuǎn)移的機(jī)制是什么？盡管陰莖血流豐富，但是轉(zhuǎn)移到陰莖的惡性腫瘤極為罕見。文獻(xiàn)報道的陰莖轉(zhuǎn)移瘤400余例中，前列腺癌、膀胱癌、直腸乙狀結(jié)腸癌最常見1。這些癌種均為盆腔器官，解剖上與陰莖關(guān)系密切。然而，腫瘤陰莖轉(zhuǎn)移的機(jī)制尚無定論。陰莖與通過尿生殖膈及盆底肌肉和筋膜與盆腔臟器隔開，這可能是前列腺癌直接蔓延至陰莖的天然屏障。如果腫瘤累及尿道，則有可能隨尿道直接浸潤至陰莖尿道海綿體并突破陰莖白膜蔓延至陰莖海綿體。逆行靜脈擴(kuò)散被認(rèn)為是惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至陰莖的主要途徑。前列腺的血液回流至盆底靜脈叢，而陰莖背靜脈和盆底靜脈叢之間存在復(fù)雜的交通支。這些微靜脈系統(tǒng)缺乏靜脈瓣并且壓力低。因此，腫瘤細(xì)胞可能通過靜脈血流逆向轉(zhuǎn)移至陰莖。另外，腹股溝淋巴結(jié)與閉孔淋巴結(jié)可經(jīng)由髂淋巴結(jié)相互溝通，前列腺腫瘤也可能通過淋巴途徑進(jìn)行擴(kuò)散。動脈血型擴(kuò)散也可能是陰莖轉(zhuǎn)移的重要原因。幾乎所有報道的前列腺癌陰莖轉(zhuǎn)移病例均有其他臟器轉(zhuǎn)移。不可忽視的是，腫瘤陰莖轉(zhuǎn)移可能是醫(yī)源性原因2。統(tǒng)計國內(nèi)文獻(xiàn)，具有完整資料報道的5例患者中，除了1例初診時即出現(xiàn)陰莖轉(zhuǎn)移外，其余4例均為電切術(shù)后轉(zhuǎn)移（發(fā)生在術(shù)后1月、2月、7月、2年）。本例患者也是在接受前列腺電切術(shù)后2月發(fā)生陰莖轉(zhuǎn)移。我們推測，手術(shù)過程中電切鏡設(shè)備接觸了前列腺癌組織后，器械表面的腫瘤細(xì)胞通過鏡體進(jìn)出尿道，造成腫瘤在陰莖上的播散。2.前列腺癌陰莖轉(zhuǎn)移如何進(jìn)行診斷及鑒別診斷陰莖異常勃起為陰莖轉(zhuǎn)移癌最多見的臨床表現(xiàn)，可伴有排尿困難、腫塊、潰爛、血尿等等3。本例患者以陰莖異常勃起為主要臨床表現(xiàn)，并出現(xiàn)排尿困難。增強(qiáng)CT、MRI或PET-CT等影像學(xué)檢查，有助于明確腫瘤的浸潤及轉(zhuǎn)移情況。在診斷此類陰莖轉(zhuǎn)移癌的時候還應(yīng)注意與原發(fā)性陰莖癌、鐮狀細(xì)胞貧血、脊髓外傷或者藥物源性陰莖異常勃起相鑒別。病史詢問中，還應(yīng)該追溯患者腫瘤病史情況，關(guān)注有無經(jīng)尿道前列腺手術(shù)病史。陰莖腫物病灶活檢可提供明確的病理資料，通過與原發(fā)腫瘤進(jìn)行病理比對，可有力證明其為癌癥轉(zhuǎn)移而非原發(fā)腫瘤。本例患者將陰莖腫物病理和前列腺癌病理切片相對比，并通過免疫組化證實(shí)為前列腺癌轉(zhuǎn)移。但是，值得注意的是，由于患者接受了內(nèi)分泌治療，發(fā)生轉(zhuǎn)移的腫瘤細(xì)胞在免疫標(biāo)記上有所差別，說明腫瘤在藥物治療后發(fā)生一定程度上的變異。3. 前列腺癌陰莖轉(zhuǎn)移治療和預(yù)后如何？陰莖轉(zhuǎn)移癌患者的預(yù)后很差，平均生存時間10個月1。幾乎所有前列腺癌發(fā)生陰莖轉(zhuǎn)移時合并有其他器官的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，全身情況較差。國內(nèi)報道的5例患者生存時間大多在1年以內(nèi)4。因此，這類患者的治療應(yīng)盡量改善患者癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。陰莖切除+尿流改道手術(shù)是目前治療陰莖轉(zhuǎn)移癌的主要手術(shù)方式，但是術(shù)后生存并不樂觀，手術(shù)主要起緩解癥狀的目的，但是也會帶來新的創(chuàng)傷5。本例患者使用阿片類藥物可控制陰莖勃起引起的疼痛癥狀，故未采取手術(shù)切除陰莖。陰莖轉(zhuǎn)移瘤的治療重點(diǎn)應(yīng)根據(jù)腫瘤的生物學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行針對性治療，例如放療、化療、內(nèi)分泌治療6。本例患者發(fā)現(xiàn)時已是晚期前列腺癌并有骨、肺、盆腔淋巴結(jié)多處轉(zhuǎn)移?；颊哐錚SA無法檢出，但NSE指標(biāo)較高，結(jié)合免疫組化病理，考慮腫瘤具有神經(jīng)內(nèi)分泌分化。該類型腫瘤治療上推薦以順鉑為主的化療7。本例患者用藥后腫瘤得到一定程度控制，癥狀明顯緩解，NSE指標(biāo)恢復(fù)正常。然而，很快患者病情加重，NSE指標(biāo)隨之升高，最終死于呼吸、循環(huán)衰竭?！究偨Y(jié)】前列腺癌陰莖轉(zhuǎn)移的臨床病例非常罕見。逆行靜脈擴(kuò)散、淋巴轉(zhuǎn)移、動脈血型轉(zhuǎn)移可能是發(fā)病的重要機(jī)制。這類患者的腫瘤惡性程度高，多合并有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。經(jīng)尿道前列腺癌的手術(shù)操作是腫瘤陰莖轉(zhuǎn)移不可忽視的醫(yī)源性問題。因此，我們呼吁，未經(jīng)藥物控制的前列腺癌謹(jǐn)慎通過前列腺電切術(shù)改善排尿癥狀。前列腺癌陰莖轉(zhuǎn)移預(yù)后極差，治療上應(yīng)該在明確轉(zhuǎn)移腫瘤的生物學(xué)特點(diǎn)后進(jìn)行多學(xué)科會診討論，個體化定制治療方案。本例患者PSA不高，但NSE增高，采用順鉑為主的化療方案，一定程度上改善了患者的臨床癥狀。同時提示，對于PSA不升高的患者，應(yīng)該關(guān)注其他瘤標(biāo)并注意密切追蹤復(fù)查。本例患者NSE與腫瘤的療效關(guān)聯(lián)性強(qiáng)，可能作為療效評價的一個重要指標(biāo)?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】[1]Cocci 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Prognosis of men with penile metastasis and malignant priapism: a systematic review[J]. Oncotarget, 2018, 9(2).[2] Philip J , Mathew J . Penile metastasis of prostatic adenocarcinoma: Report of two cases and review of literature[J]. World Journal of Surgical Oncology, 2003, 1.[3] Hizli F, Berkmen F. Penile Metastasis from Other Malignancies[J]. Urologia Internationalis, 2006, 76(2):118-121.[4]徐蕭龍,黃群聯(lián),姜書傳.前列腺癌伴陰莖頭轉(zhuǎn)移1例報告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].臨床泌尿外科雜志, 2016, v.31;No.268(04):379-381.[5] Chaux A , Amin M , Cubilla A L , et al. Metastatic tumors to the penis: a report of 17 cases and review of the literature.[J]. International Journal of Surgical Pathology, 2011, 19(5):597.[6] C, A, Kitley, et al. Malignant priapism secondary to adenocarcinoma of the prostate[J]. Case Reports, 2010.】【Mearini L , Colella R , Zucchi A , et al. A review of penile metastasis[J]. Oncology Reviews, 2012, 6(1):10.[7] Parimi V., Goyal R., Poropatich K. Neuroendocrine differentiation of prostate cancer: a review. Am J Clin Exp Urol. 2014;2(1):273–285.2020年12月03日4538
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程開祥副主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 整復(fù)外科 陰莖癌明確的病因尚不清楚。目前以包皮過長，包莖，包皮垢學(xué)說陰莖癌主要是鱗狀上皮癌為主約占95%。陰莖癌主要分為乳頭狀癌和浸潤性癌二類。始發(fā)于陰莖冠狀溝包皮內(nèi)板和龜頭處。陰莖癌分為三級，Ⅰ級分化良好，屬低度惡性；ⅠⅠ級分化居中，屬于中度惡性；ⅠⅠⅠ級分化不良屬于高度惡性。陰莖癌主要經(jīng)淋巴途徑轉(zhuǎn)移。癌癥表現(xiàn)：早期表現(xiàn)為小的硬結(jié)，紅斑，丘疹狀或疣狀突起。隨著腫塊逐漸增大基底部可出現(xiàn)淺或浮的難治性潰瘍邊緣隆起或卷起。包莖可以掩蓋病變而易忽視。腫瘤增大甚至可糜爛和破壞包皮，常有血性惡臭分泌物。腫塊一般不侵犯尿道，排尿很少出現(xiàn)問題。如果腫瘤潰爛得不到及時治療可出現(xiàn)嚴(yán)重的局部感染和局部的淋巴結(jié)腫大。2019年12月03日2369
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陰莖癌相關(guān)科普號
郭勝杰醫(yī)生的科普號
郭勝杰 副主任醫(yī)師
中山大學(xué)腫瘤防治中心
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