銀屑病

早在1961年，科學家就發(fā)現(xiàn)，在銀屑病關(guān)節(jié)炎患者中心臟病包括冠心病、心肌梗死的發(fā)病率升高，?1987年已經(jīng)有銀屑病并發(fā)糖尿病的報道。除了皮膚癥狀外，?中重度銀屑病患者可合并其他相關(guān)疾病如代謝綜合征、心血管疾病等。目前稱為銀屑病共病，認為銀屑病是一種系統(tǒng)性炎癥性疾病。隨著研究的深入，銀屑病共病從最初合并糖尿病、心血管疾病、肥胖、關(guān)節(jié)炎，到逐漸認識到合并自身免疫性疾病、心理疾病及一些肝腎疾病的風險增加。

生物制劑要打多久？是不是要打一輩子呢？這是很多想用生物制劑的患者，特別關(guān)心的一個問題。那我們先來公布一下正確答案：生物制劑應(yīng)該長期使用。銀屑病是一種慢病，當達到皮損清除或基本清除這種治療目標之后，應(yīng)盡可能的長期維持治療。銀屑病是一種慢病，當達到皮損清除或基本清除這種治療目標之后，應(yīng)盡可能的長期維持治療。所以，能堅持使用的，請一定堅持長期使用！至少，在使用生物制劑滿3個月后，如果皮損全部或基本上清除，再使用6個月，讓療效維持住穩(wěn)定，才能和醫(yī)生商量延長用藥時間，但盡量不要減藥/停藥。銀屑病是系統(tǒng)性疾病，生物制劑之所以療效顯著，是因為它可以精準、全面?治療核心炎癥因子。很多患者使用后感覺自己皮損已經(jīng)全部消退了。但是小心，其實這個時候病情沒有完全控制穩(wěn)定，不能一下停藥，一下停藥容易復(fù)發(fā)，甚至并發(fā)：心血管、糖尿病、銀屑病關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病等共病。研究結(jié)果顯示，長期維持治療對病情控制效果優(yōu)于間斷用藥。同時，對重癥、頑固、發(fā)作頻繁，特別是伴有關(guān)節(jié)損害的患者，建議更加要堅持治療?！耙姾镁褪铡比菀讓?dǎo)致復(fù)發(fā)、療效變差、花費更多，甚至發(fā)展成共病。總結(jié)來說，銀屑病是一種慢病，治療一定要有耐心、有恒心，養(yǎng)成好的生物制劑用藥習慣很重要。

一般來說，中重度銀屑病患者：銀屑病病灶面積為3個及以上手掌面積；傳統(tǒng)療法治療失敗、禁忌或不耐受；銀屑病對患者生理、心理或社會功能造成重大影響：?如有社交需求、因病抑郁；局部嚴重銀屑病限制日常活動功能，?患者非常痛苦：?如指甲、面部、頭皮、生殖器等難治部位，嚴重影響日常生活都可以考慮使用；?使用生物制劑之前需要進行篩查，由醫(yī)生確認是可以使用生物制劑的。??早期治療對于提高患者的生活質(zhì)量和預(yù)防銀屑病共病的發(fā)生具有重要意義；盡早使用生物制劑可獲得更佳療效（研究顯示既往未接受系統(tǒng)治療或生物制劑治療的患者，皮損完全清除應(yīng)答率更高）；生物制劑早期治療皮損清除效果越好，復(fù)發(fā)風險越小；對于年輕人來說，?如果覺得涂涂抹抹太影響生活、不方便、暴露部位皮損清不干凈影響工作情況下可以跟醫(yī)生大膽提出訴求，在醫(yī)生判斷下可以用。

頭皮是銀屑病的好發(fā)部位之一，也可是部分銀屑病患者最早發(fā)生或終身唯一起病的部位，但也可與軀干、四肢等處皮疹伴發(fā)，是比較難治的部位之一。皮疹常位于頭頂或發(fā)際處，甚至泛發(fā)整個頭皮，也為紅斑或丘疹、覆蓋厚厚的銀白色鱗屑，皮疹處頭發(fā)常呈束狀，但不引起脫發(fā)，對診斷有提示作用。皮疹嚴重時，可使整個頭皮為彌漫性干性鱗屑性紅斑，像帽子一樣，籠罩整個頭皮，引起患者極度不適。皮疹表面，有時也可覆蓋黃色或污穢的厚痂。發(fā)生于頭皮的銀屑病應(yīng)與頭癬相鑒別，尤其是黃癬。頭皮銀屑病也易與脂溢性皮炎相混淆。但脂溢性皮炎的皮疹主要為小紅丘疹或小片紅斑，有白色細碎皮屑或黃色油膩性鱗屑，多有劇癢，反復(fù)搔抓后引?起糜爛、滲液，?？捎胁煌潭鹊拿摪l(fā)。頭皮石棉狀糠疹可象頭皮銀屑病的表?現(xiàn)，但因其鱗屑較厚，呈疊瓦狀不易剝脫而獨具特征，單獨存在時易與銀屑病區(qū)別。頭皮銀屑病可使用煤焦油類,水楊酸類洗發(fā)產(chǎn)品進行輔助治療。另外可使用中效至強效糖皮質(zhì)激素,開始每日2次,逐漸改為每日1次。中重度患者可使用生物制劑進行系統(tǒng)治療。

銀屑病是一種慢性，復(fù)發(fā)性的疾病，早期治療方法的正確選擇對后期預(yù)后非常重要。新發(fā)的，皮疹以點滴狀為主，發(fā)病前有感冒病史，這種類型的患者用復(fù)方青黛膠囊，或者我們醫(yī)院自制的消銀合劑，或者找中醫(yī)的醫(yī)生看中藥方，效果會比較好。短期皮損恢復(fù)后，療效好的患者可以維持較長時間不復(fù)發(fā)。

銀屑病是一種常見且復(fù)雜的免疫介導(dǎo)性慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性系統(tǒng)疾病。為了進一步規(guī)范銀屑病的診療，提高臨床治療的規(guī)范性和有效性，中華醫(yī)學會皮膚性病學分會銀屑病專業(yè)委員會發(fā)布了《2023版中國銀屑病診療指南》。本文將詳細解讀該指南的核心內(nèi)容，為臨床醫(yī)生提供參考。文?|劉馳銀屑病的病因與發(fā)病機制01遺傳因素銀屑病的遺傳傾向非常顯著，研究顯示，大約31.26%的銀屑病患者有家族史，一級親屬和二級親屬的遺傳度分別為67.04%和46.59%。當父母一方患有銀屑病時，子女的發(fā)病率約為20%；若父母雙方均患有銀屑病，子女的發(fā)病率則高達65%。雙胞胎研究也顯示，同卵雙生子的發(fā)病一致性為65%至72%，而異卵雙生子的發(fā)病一致性則為15%至30%。在遺傳研究方面，HLA-C06:02位點與銀屑病的發(fā)病關(guān)聯(lián)性最為顯著。通過全基因組關(guān)聯(lián)分析（GWAS），安徽醫(yī)科大學張學軍團隊發(fā)現(xiàn)了38個銀屑病易感基因，這些基因占全球已發(fā)現(xiàn)銀屑病易感基因的38%。目前，已確認的銀屑病易感基因超過80個，包括IL-12B、IL-23R、IL-17A、TNFAIP3等。膿皰型銀屑病與IL-36基因位點相關(guān)，而銀屑病關(guān)節(jié)炎（PsA）則與HLA-B27位點相關(guān)。02環(huán)境因素環(huán)境因素在銀屑病的發(fā)病和加重中起重要作用。研究表明，點滴狀銀屑病常與咽部急性鏈球菌感染有關(guān)，精神緊張、睡眠障礙、過度勞累等因素也可導(dǎo)致銀屑病的發(fā)生、加重或復(fù)發(fā)。創(chuàng)傷如手術(shù)、燙傷或擦傷可能誘發(fā)同形反應(yīng)，使受損部位發(fā)生銀屑病。03免疫因素免疫系統(tǒng)的異常是銀屑病發(fā)病的核心機制。T細胞、樹突細胞、中性粒細胞和角質(zhì)形成細胞等免疫細胞通過分泌TNF-α、IL-17、IL-22等細胞因子，形成炎癥循環(huán)，導(dǎo)致銀屑病的特征性皮損。IL-23和Th17細胞在這一過程中發(fā)揮了關(guān)鍵作用。IL-23可促進Th17細胞分泌IL-17，而IL-17A與銀屑病的發(fā)病機制關(guān)系最為密切。此外，IL-17A還可通過激活信號傳導(dǎo)子和轉(zhuǎn)錄活化子1（STAT1）和STAT3通路，促進角蛋白K17的表達。銀屑病的診斷與分型銀屑病的診斷主要基于臨床表現(xiàn)和皮膚病理特征。不同類型的銀屑病有不同的臨床表現(xiàn)和病理特征。01尋常型銀屑病尋常型銀屑病是最常見的類型，占所有銀屑病病例的80%至90%。主要表現(xiàn)為邊界清晰的暗紅色斑塊或浸潤性紅斑，上覆銀白色鱗屑，刮除鱗屑后可見薄膜現(xiàn)象和點狀出血現(xiàn)象。02膿皰型銀屑病膿皰型銀屑病包括泛發(fā)性膿皰型銀屑?。℅PP）和局限性膿皰型銀屑病。GPP是一種臨床少見但嚴重的銀屑病類型，表現(xiàn)為全身彌漫性紅斑及無菌性膿皰，常伴有發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫脹疼痛、外周血白細胞增多等系統(tǒng)癥狀。局限性膿皰型銀屑病主要發(fā)生在手掌和足跖部位，表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)的小膿皰。03紅皮病型銀屑病紅皮病型銀屑病是一種較為少見的重癥銀屑病類型，患者全身彌漫性紅斑，伴有大量糠狀鱗屑，皮損面積可超過90%體表面積?；颊叱０橛腥戆Y狀，如發(fā)熱、畏寒、乏力等，病程較長且易復(fù)發(fā)。04銀屑病關(guān)節(jié)炎（PsA）PsA患者除了皮膚表現(xiàn)外，關(guān)節(jié)也受到影響。大約30%的銀屑病患者會發(fā)展為PsA，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、晨僵以及關(guān)節(jié)活動受限。根據(jù)是否存在關(guān)節(jié)病變，結(jié)合皮損情況，診斷PsA。銀屑病的嚴重程度分級銀屑病的嚴重程度分級主要通過以下幾個指標進行評估：01PASI（銀屑病皮損面積與嚴重程度指數(shù)）PASI是評估銀屑病嚴重程度和治療效果的最常用指標。PASI評分根據(jù)皮損的面積、紅斑、鱗屑和浸潤程度進行打分，分值范圍從0到72分。02BSA（皮損體表面積）BSA通過估算皮損面積占全身表面積的百分比來評估病情嚴重程度?；颊邌蝹€手掌及手指屈側(cè)面積定義為1%體表面積。03PGA（醫(yī)生整體評價）PGA根據(jù)紅斑、鱗屑和斑塊浸潤的整體情況進行評分，從無癥狀（0分）到極重癥（5分）進行分類，評分越高表示病情越重。04DLQI（皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)）DLQI用于評估銀屑病對患者生活質(zhì)量的影響，分值范圍為0到30分，得分越高表明生活質(zhì)量受影響越大。指南強調(diào)治療不僅要改善皮損，還應(yīng)顯著提高患者的生活質(zhì)量。銀屑病的治療選擇01外用治療外用治療是輕度銀屑病的主要治療方法。指南推薦使用維生素D3衍生物如他卡西醇，以及弱效至中效的糖皮質(zhì)激素如氫化可的松軟膏和糠酸莫米松軟膏。這些藥物可以有效減少炎癥和鱗屑，并在長期使用中相對安全。02光療光療特別是窄譜中波紫外線（NB-UVB）被推薦用于中度至重度銀屑病患者。研究表明，NB-UVB療效較廣譜中波紫外線（BB-UVB）更為顯著，且與外用藥物聯(lián)合使用可進一步提高治療效果。03系統(tǒng)治療中重度銀屑病或外用治療無效的患者，系統(tǒng)治療是主要選擇。常用藥物包括甲氨蝶呤、環(huán)孢素、維A酸類藥物（如阿維A酸）、托法替布等。指南建議，對于那些對傳統(tǒng)系統(tǒng)治療效果不佳的患者，可以考慮生物制劑。04生物制劑生物制劑是近年來銀屑病治療的重大進展，主要靶向TNF-α、IL-17和IL-23等細胞因子。阿達木單抗（抗TNF-α單抗）、司庫奇尤單抗（抗IL-17A單抗）和烏司奴單抗（抗IL-12/23單抗）均已被證明在改善銀屑病皮損和預(yù)防復(fù)發(fā)方面具有顯著效果。銀屑病的共病管理銀屑病是一種系統(tǒng)性疾病，常伴有多種共病，如心血管疾病、代謝綜合征、精神心理疾病和慢性腎臟疾病等。指南詳細列出了各類共病的管理策略。01心血管疾病研究顯示，銀屑病患者罹患心血管疾病的風險增加，特別是重度銀屑病患者。常見的心血管共病包括高血壓、動脈粥樣硬化、心肌梗死等。指南建議，銀屑病患者應(yīng)定期監(jiān)測心血管健康狀況，尤其是在使用可能影響心血管系統(tǒng)的治療藥物時，如TNF-α抑制劑。02代謝性疾病銀屑病與代謝綜合征、糖尿病和肥胖有密切關(guān)聯(lián)。銀屑病患者的2型糖尿病發(fā)病風險增加1.69倍。研究顯示，肥胖是銀屑病的獨立危險因素，特別是在年輕患者中。體重指數(shù)（BMI）與銀屑病的病情嚴重程度呈正相關(guān)。指南建議在治療銀屑病的同時，應(yīng)積極管理代謝性疾病。03精神心理疾病銀屑病患者中焦慮和抑郁的患病率顯著高于普通人群，這與銀屑病的外觀影響和慢性病程密切相關(guān)。精神抑郁可能通過炎癥通路加重銀屑病的病情。指南建議對合并精神心理疾病的銀屑病患者進行定期評估，并在必要時轉(zhuǎn)診至心理科進行綜合治療。04慢性腎臟疾病嚴重銀屑病患者罹患慢性腎病和終末期腎病的風險顯著增加。尤其是在使用可能對腎功能有影響的藥物時，如甲氨蝶呤、環(huán)孢素和非甾體抗炎藥（NSAID），應(yīng)定期監(jiān)測腎功能。中西醫(yī)結(jié)合治療策略《中國銀屑病診療指南》特別提到中西醫(yī)結(jié)合的治療策略，融合了中醫(yī)診治銀屑病的最新研究成果。01中醫(yī)辨證施治中醫(yī)治療銀屑病強調(diào)“活血化瘀、清熱解毒、養(yǎng)血潤燥”的基本原則，根據(jù)患者的具體癥狀和體質(zhì)進行辨證施治。例如，對于濕熱內(nèi)蘊證患者，可選用清熱解毒、利濕化濁的中藥方劑；對于血瘀阻滯證患者，可使用活血化瘀的治療方法。02中藥的外用與內(nèi)服結(jié)合中藥的外用治療可以有效減輕局部癥狀，如炎癥和瘙癢，而內(nèi)服中藥則有助于整體調(diào)理，預(yù)防復(fù)發(fā)。指南建議中西醫(yī)結(jié)合治療，可以提高療效并減少不良反應(yīng)。??????本指南在繼承以往版本的基礎(chǔ)上，結(jié)合了近年來的研究進展，提出了更加系統(tǒng)、規(guī)范和科學的診療建議。對于臨床醫(yī)生而言，遵循指南不僅能提高銀屑病的治療效果，還能有效減少治療中的不良反應(yīng)，提升患者的生活質(zhì)量。引用文獻：[1]中華醫(yī)學會皮膚性病學分會銀屑病專業(yè)委員會.中國銀屑病診療指南（2023版）[J].中華皮膚科雜志,2023,56(7):573-625.DOI:10.35541/cjd.20220839.

銀屑病是一種慢性炎癥性皮膚病，受遺傳和環(huán)境因素影響，常見于皮膚、指甲和關(guān)節(jié)。約1/3的病例在兒童期發(fā)病，且1至18歲期間發(fā)病率呈線性增長。治療需長期進行，以減少并發(fā)癥和副作用，同時關(guān)注與之相關(guān)的多種共病。20歲以下銀屑病患者合并癥的患病率（14.4%）是無銀屑病兒童的近兩倍（7.2%），包括高脂血癥、高血壓、糖尿病、類風濕性關(guān)節(jié)炎和克羅恩病。然而，目前尚無足夠的兒童銀屑病治療證據(jù)，也沒有全球統(tǒng)一的兒童銀屑病治療指南。此外，一些藥物的安全性尚未確定，兒童的治療選擇明顯少于成人。日本的MoritaA等人在JDermatol上介紹了兒童銀屑病的病因和臨床癥狀，并對斑塊型銀屑病、銀屑病關(guān)節(jié)炎和泛發(fā)性膿皰型銀屑病的治療進行了綜述。病因及臨床分型兒童銀屑病的發(fā)病涉及免疫系統(tǒng)異常，如Th1、Th17細胞的相互作用，以及IL-17、IL-22、IL-23等細胞因子的不平衡。LL-37和IL-36也參與其發(fā)病過程?；蛞蛩厝鏗LA-Cw6和Cw1與疾病風險相關(guān)。銀屑病的主要類型包括：①斑塊狀銀屑?。簝H表現(xiàn)出皮膚癥狀；②銀屑病性關(guān)節(jié)炎（PsA）：皮膚癥狀合并關(guān)節(jié)癥狀；③泛發(fā)性膿皰型銀屑?。℅PP）：引起皮疹與膿皰共存；④點滴狀銀屑?。禾卣髟谟邳c滴狀皮疹；⑤紅皮病型銀屑?。禾卣魇侨硇圆∽?；⑥其他類型：頭皮銀屑病、肛門生殖器銀屑病和甲銀屑病，表現(xiàn)出局部病變。兒童銀屑病的一些癥狀與成人銀屑病相似。然而，兒童銀屑病顯示出累及面部和肛門生殖器區(qū)域的偏好，與成人相比，新生兒尿布型銀屑病和反向型銀屑病的患病率更高。在兒童中，這種疾病更易發(fā)生，但鱗屑較少（因為有較少的浸潤）。事實上，由于很少增厚或鱗屑較少，在兒童中可能會導(dǎo)致漏診或延誤診斷。兒童斑塊狀銀屑病的治療盡管對于兒童的局部外用糖皮質(zhì)激素的證據(jù)不足，但它們在臨床實踐中被廣泛用于治療。日本指南建議，對于兒童，首選光療如窄譜中波紫外線（NB-UVB），因為它易于實施且作為一線療法。然而，不推薦同時使用光療和環(huán)孢素治療，因為這可能增加皮膚癌的風險。對于大多數(shù)兒童，輕中度的斑塊型銀屑病通常采用局部治療，如外用藥物?？诜幬锇ňSA酸類，PDE4抑制劑（如阿普米司特），以及免疫抑制劑（如環(huán)孢素）。這些藥物在兒童中使用時需要特別注意，因為它們可能對兒童的生長發(fā)育有潛在影響，如阿普米司特可能導(dǎo)致骨骼發(fā)育問題，環(huán)孢素則需要謹慎選擇和監(jiān)測。對于病情嚴重、局部治療反應(yīng)不佳，或者有關(guān)節(jié)癥狀（PsA）或嚴重生活質(zhì)量影響的兒童，可能需要考慮系統(tǒng)性治療，包括生物制劑。然而，日本的治療選擇有限，因為并非所有生物制劑都已獲得兒童使用的證據(jù)。目前，司庫奇尤單抗是唯一在日本6歲以上兒童中獲批的生物制劑，且治療策略需要根據(jù)每個患者的免疫反應(yīng)特性進行個體化，以期通過針對特定免疫途徑的治療來改善效果。兒童銀屑病性關(guān)節(jié)炎的治療在PsA治療中，常用的藥物包括：-非甾體類抗炎藥（NSAIDs）：如布洛芬和萘普生，用于初始關(guān)節(jié)癥狀的管理。-糖皮質(zhì)激素：用于炎癥控制。-免疫抑制劑：如環(huán)孢素，作為一線治療。-PDE4抑制劑：如阿普米司特，用于對局部治療無效的患者。-傳統(tǒng)抗風濕藥物：如甲氨蝶呤，對于頑固性關(guān)節(jié)癥狀有效。-TNF-α抑制劑：如英夫利昔單抗、阿達木單抗、烏司奴單抗等，它們在成人中被證明對皮損和關(guān)節(jié)癥狀有效，但在兒童中作為二線或三線治療選擇。GPP在兒童中的情況GPP是一種罕見且嚴重的皮膚病，累及約1.0%～5.4%的兒童銀屑病患者。在日本GPP的發(fā)病率相對較高，且以兒童和30歲左右的人群為高峰，女性稍多于男性。GPP的特征是全身性皮疹和多發(fā)的無菌性膿皰，伴隨發(fā)熱和全身癥狀。它可能與IL-36等特定基因的突變有關(guān)，尤其是IL36RN、CARD14和AP1S3基因。其中，IL36RN變異與GPP的炎癥反應(yīng)增強有關(guān)，而CARD14的變異則可能通過激活NF-κB途徑和IL-36的過度表達促進炎癥。免疫抑制劑環(huán)孢素是GPP兒童的一線藥物，推薦對環(huán)孢素無反應(yīng)的患者使用阿維A或系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素治療。如果治療無效，對于有嚴重關(guān)節(jié)癥狀的患者，或需要快速治療反應(yīng)，應(yīng)考慮使用TNF-α抑制劑。TNF-α抑制劑在兒童GPP中的臨床經(jīng)驗有限，在對單獨的環(huán)孢素或系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素無反應(yīng)的患者中可以考慮使用。根據(jù)日本指南，兒童全身炎癥反應(yīng)綜合征應(yīng)以與急性期GPP相同的方式治療，即：系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素、阿維A、TNF-α抑制劑和粒細胞/單核細胞吸附血漿置換聯(lián)合使用。在極少數(shù)情況下，與基礎(chǔ)疾病相關(guān)的肺部并發(fā)癥或由銀屑病藥物（如甲氨蝶呤）誘發(fā)的GPP，建議呼吸管理、抗生素和停用致病藥物，同時系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素。GPP可能并發(fā)關(guān)節(jié)炎，在這種情況下，推薦使用甲氨蝶呤或TNF-α抑制劑。小結(jié)兒童銀屑病癥狀復(fù)雜，治療需要全面評估相關(guān)合并癥以及治療方案和風險。兒童患者的情緒發(fā)育以及本病對患者外觀的影響也應(yīng)該考慮。目前有幾種治療銀屑病的選擇，包括生物制劑，局部治療和系統(tǒng)治療。然而，沒有單一的治療方法對所有患者都有效，不同的個體可能需要不同的治療方法。細胞因子在銀屑病的發(fā)展中起重要作用，并且細胞因子表達水平在患者之間可能不同。研究人員已經(jīng)確定了參與疾病的幾種細胞因子，如TNF-α，IL-12，IL-23，IL-17A，IL-17F和IL-36。將來，根據(jù)患者的個體免疫表型定制靶向治療可能會顯著改善兒童銀屑病的治療。