胰頭癌

一、胰十二指腸切除術(shù)概述胰十二指腸切除術(shù)（pancreaticoduodenectomy，PD）又稱Whipple手術(shù)（因1935年Whipple對(duì)壺腹癌實(shí)施胰十二指腸切除術(shù)而被冠名），是一種復(fù)雜且精細(xì)的外科手術(shù)，是根治胰頭癌和壺腹周?chē)┑臉?biāo)準(zhǔn)術(shù)式，還可用于胰十二指腸結(jié)合部的復(fù)雜良性疾病如腫塊型胰腺炎和胰頭十二指腸結(jié)合部毀損傷的治療。標(biāo)準(zhǔn)的胰頭十二指腸手術(shù)切除范圍包括膽總管下端、胰頭、胃幽門(mén)區(qū)、十二指腸、空?qǐng)錾隙?，以及將這些臟器附近的淋巴結(jié)一并切除，還需完成胰腸吻合、膽腸吻合和胃腸吻合以重建消化道，因此對(duì)醫(yī)生技術(shù)水平要求極高。成功完成胰十二指腸切除術(shù)而不發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥是科學(xué)、技術(shù)和藝術(shù)的高度統(tǒng)一，幾乎可認(rèn)為是肝膽胰外科醫(yī)生成熟的標(biāo)志。張繼紅醫(yī)生有幸在33歲時(shí)就成功完成第一例胰十二指腸切除術(shù)（由于當(dāng)時(shí)沒(méi)有手術(shù)分級(jí)制度的限制，且有上一輩專家的悉心指導(dǎo)），曾一度引以為豪。其實(shí)，胰十二指腸切除術(shù)從雛形到改良，再到當(dāng)今開(kāi)腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)和機(jī)器人手術(shù)三大技術(shù)平臺(tái)的融合互補(bǔ)，凝聚了無(wú)數(shù)外科醫(yī)師的不懈努力與探索，涌現(xiàn)出一大批優(yōu)秀中青年外科專家，特別是腹腔鏡手術(shù)和機(jī)器人手術(shù)的成熟，給胰頭癌和壺腹周?chē)┗颊咛峁┝烁嗟倪x擇。胰十二指腸切除術(shù)分為診斷、探查、切除、重建等四大步驟。開(kāi)始時(shí)，醫(yī)生首先通過(guò)開(kāi)腹、腹腔鏡或機(jī)器人穿刺通道進(jìn)入腹腔，對(duì)腹腔內(nèi)的狀況進(jìn)行詳細(xì)探查，明確診斷與術(shù)前吻合，必要時(shí)行病理檢查。隨后，醫(yī)生會(huì)仔細(xì)游離胰頭部腫瘤與周邊血管、腸管的粘連，探查與重要血管的關(guān)系，避免損傷重要血管和器官。當(dāng)腫瘤與周邊組織成功分離則確定能夠完整切除病灶，醫(yī)生則進(jìn)行包括遠(yuǎn)端胃組織、遠(yuǎn)端膽管、胰頭部、腫瘤與十二指腸及近端空腸的“整塊切除”。切除完成后，醫(yī)生要進(jìn)行消化道重建，包括胰腸吻合、胃腸吻合、膽腸吻合等三個(gè)吻合。這些步驟需要精細(xì)操作，以確保吻合口通暢而不出現(xiàn)滲漏，從而避免術(shù)后可能出現(xiàn)胰瘺、膽瘺、吻合口狹窄等并發(fā)癥。雖然胰十二指腸切除術(shù)能夠切除腫瘤，達(dá)到治療目的，但由于手術(shù)范圍大、創(chuàng)傷重，術(shù)后恢復(fù)也需要一定時(shí)間，且可能存在多種并發(fā)癥。即使是采用微創(chuàng)的腹腔鏡或機(jī)器人手術(shù)，其創(chuàng)傷和并發(fā)癥發(fā)生率也遠(yuǎn)高于其他手術(shù)。因此，患者在術(shù)前需要進(jìn)行全面的檢查和評(píng)估，并進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備和嚴(yán)密的手術(shù)規(guī)劃，術(shù)中進(jìn)行精準(zhǔn)的手術(shù)操作，術(shù)后要嚴(yán)密觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理各種并發(fā)癥，以確保手術(shù)成功和患者快速恢復(fù)。總的來(lái)說(shuō)，胰十二指腸切除術(shù)是一項(xiàng)高度專業(yè)化的外科手術(shù)，需要經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生進(jìn)行操作。對(duì)于患者而言，了解和掌握手術(shù)的相關(guān)知識(shí)，積極配合醫(yī)生的治療和護(hù)理，是保障手術(shù)成功和快速恢復(fù)的關(guān)鍵。二、胰十二指腸切除術(shù)的手術(shù)原理根治性胰十二指腸切除術(shù)包括完整切除胰頭部及鉤突，并行區(qū)域淋巴結(jié)清掃，要求膽管、胃或十二指腸、胰頸和腸系膜上動(dòng)靜脈環(huán)周等切緣陰性，即達(dá)到R0切除標(biāo)準(zhǔn)。因?yàn)橐认侔┝馨娃D(zhuǎn)移發(fā)生率高和發(fā)生時(shí)間早，在切除原發(fā)灶的同時(shí)截?cái)嗥滢D(zhuǎn)移通路在理論上是可以降低發(fā)生轉(zhuǎn)移的概率，使患者明顯受益。除極少數(shù)早期壺腹癌外，單純切除胰頭十二指腸結(jié)合部既難以清除區(qū)域引流淋巴結(jié)，又難以重建消化道，更無(wú)法達(dá)到根治胰十二指腸結(jié)合部腫瘤的目的。將膽總管下端、胰頭、胃幽門(mén)區(qū)、十二指腸、空?qǐng)錾隙危约皩⑦@些臟器附近的淋巴結(jié)整塊切除或一并切除，既能切除胰頭十二指腸結(jié)合部腫瘤或病變，又能有效清除胰頭十二指腸結(jié)合部的引流淋巴結(jié)，實(shí)現(xiàn)胰頭癌及壺腹周?chē)┑母涡郧谐?。胰頭十二指腸切除后必須完成胰腸吻合、膽腸吻合和胃腸吻合以恢復(fù)消化道通暢和消化功能。引流胰腺的淋巴管發(fā)自胰腺腺泡周?chē)?，較大淋巴管沿著動(dòng)脈走行并注入位于胰腺周?chē)馨徒Y(jié)。來(lái)自胰頭、頸部的淋巴注入范圍廣泛，包括胰十二指腸淋巴結(jié)、腸系膜上淋巴結(jié)和肝固有動(dòng)脈淋巴結(jié)，也有少數(shù)注入主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)和腹腔干淋巴結(jié)。第1站淋巴結(jié)包括：幽門(mén)旁、胰頭上方、膽總管周?chē)?、胰十二指腸前方、胰十二指腸后方、胰頭下方以及腸系膜上靜脈周?chē)馨徒Y(jié)；第2站淋巴結(jié)包括：胰體上方、胰體下方、結(jié)腸中動(dòng)脈周?chē)?、肝總管周?chē)?、腹腔干周?chē)约案怪鲃?dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)。第16組淋巴結(jié)被認(rèn)為是第三站淋巴結(jié)，為主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)群，分為4個(gè)亞組：（1）16a1組，膈肌的主動(dòng)脈裂孔旁；（2）16a2組，從腹腔干上到左腎靜脈下緣；（3）16b1組，從左腎靜脈下緣到腸系膜下動(dòng)脈上緣；（4）16b2組，腸系膜下動(dòng)脈上緣至髂總動(dòng)脈分叉處。理論上淋巴結(jié)清掃可以防止癌細(xì)胞通過(guò)淋巴途徑進(jìn)行遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，提高患者生存率。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，胰十二指腸切除術(shù)的淋巴結(jié)清掃范圍應(yīng)包括第二站淋巴結(jié)。當(dāng)然良性疾病行胰十二指腸切除術(shù)不必在意淋巴結(jié)清掃。NCCN胰腺癌指南定義胰十二指腸切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃范圍包括胰十二指腸前后、肝十二指腸韌帶右側(cè)及腸系膜上動(dòng)脈右側(cè)的淋巴結(jié)。2014年國(guó)際胰腺外科研究組（internationalstudygrouponpancreaticsurgery，ISGPS）的共識(shí)推薦胰十二指腸切除術(shù)的淋巴結(jié)標(biāo)準(zhǔn)清掃范圍為：幽門(mén)上及下淋巴結(jié)（第5、6組）、肝總動(dòng)脈前淋巴結(jié)（第8a組）、膽總管及膽囊管淋巴結(jié)（第12b、12c組）、胰十二指腸背側(cè)上緣及下緣淋巴結(jié)（第13a、13b組）、腸系膜上動(dòng)脈（superiormesentericartery，SMA）根部和右側(cè)淋巴結(jié)（第14a、14b組）、胰十二指腸腹側(cè)上緣及下緣淋巴結(jié)（第17a、17b組）。中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組發(fā)布的《中國(guó)胰腺癌診治指南（2021）》中，將胰頭癌根治術(shù)的淋巴結(jié)擴(kuò)大清掃范圍定義為在標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃范圍的基礎(chǔ)上，清掃肝總動(dòng)脈后方淋巴結(jié)（第8p組）、腹腔干周?chē)馨徒Y(jié)（第9組）、肝固有動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)（第12a組）、門(mén)靜脈后方淋巴結(jié)（第12p組）、SMA周?chē)馨徒Y(jié)（第14p、14d組）、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)（第16a2、16b1組），清掃范圍上至肝門(mén)，下至腸系膜下動(dòng)脈起始部，右至右腎門(mén)，左至腹主動(dòng)脈左側(cè)緣，清掃該區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)與神經(jīng)結(jié)締組織。三、胰十二指腸切除術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證（一）適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)胰十二指腸切除術(shù)是胰頭癌和壺腹周?chē)┑母涡孕g(shù)式，能達(dá)到R0切除者則適合該手術(shù)；能達(dá)到治療目的并重建消化道的胰十二指腸結(jié)合部良性疾病也是該手術(shù)的適應(yīng)證。實(shí)踐中，胰十二指腸切除術(shù)的具體適應(yīng)證包括：1、膽總管中、下段癌早期。2、乏特壺腹周?chē)┰缙?，包括乏特壺腹、十二指腸乳頭、膽總管下端、胰管開(kāi)口處、十二指腸內(nèi)側(cè)壁癌。3、十二指腸惡性腫瘤，如十二指腸癌、平湖肌肉瘤等。4、胰腺頭部癌早期。5、嚴(yán)重胰十二指腸結(jié)合部損傷。6、胰頭部腫塊型胰腺炎引起嚴(yán)重疼痛或其他并發(fā)癥，或不能除外惡性病變者。包括但不限于：慢性胰腺炎病變主要限于胰頭及鉤突部，伴有嚴(yán)重疼痛，胰腺管無(wú)明顯擴(kuò)張；胰頭病變，經(jīng)胰管空腸吻合術(shù)后失??；胰腺頭部硬塊合并有膽總管下端梗阻或十二指腸梗阻；胰頭部硬塊經(jīng)活檢冷凍切片檢查雖未發(fā)現(xiàn)癌，但臨床上難于除外癌的可能性，特別是CA199檢查有升高者。7、鄰近臟器腫瘤（如膽囊癌、胃癌、結(jié)腸癌等）累及胰頭十二指腸結(jié)合部和周?chē)馨徒Y(jié)者。8、胰頭神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、其他惡性腫瘤如囊腺癌等。腹腔鏡或機(jī)器人手術(shù)適應(yīng)證基本同開(kāi)腹手術(shù)適應(yīng)證，實(shí)踐中應(yīng)符合無(wú)菌、無(wú)血、無(wú)瘤、無(wú)接觸技術(shù)原則才能選擇腹腔鏡手術(shù)，否則應(yīng)選擇開(kāi)腹手術(shù)。（二）禁忌證凡是不能達(dá)到R0切除、影響手術(shù)順利實(shí)施和術(shù)后恢復(fù)的情況均應(yīng)視為手術(shù)禁忌證。實(shí)踐中胰十二指腸手術(shù)禁忌證包括：1、不可切除的局部進(jìn)展期胰頭癌，包括：腫瘤侵犯腸系膜上動(dòng)脈超過(guò)180度，腫瘤侵犯腹腔干超過(guò)180度，腫瘤侵犯腸系膜上動(dòng)脈第一空腸支；侵犯或栓塞（血栓或癌栓）導(dǎo)致腸系膜上靜脈或門(mén)靜脈不可切除重建，腫瘤侵犯大部分腸系膜上靜脈近側(cè)端空腸引流支。2、合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰頭十二指腸結(jié)合部腫瘤，包括腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移者。3、腫瘤與下腔靜脈或腹主動(dòng)脈嚴(yán)重粘連。4、高齡、嚴(yán)重心肺肝腎功能障礙，不能耐受手術(shù)打擊。5、嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙未得糾正者。6、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良未得到糾正。7、重度梗阻性黃疸未行有效減黃者。8、嚴(yán)重貧血未得到糾正者。5-8為相對(duì)禁忌證，經(jīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備去除禁忌證后可實(shí)施手術(shù)。腹腔鏡或機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù)的禁忌證1、絕對(duì)禁忌證除開(kāi)腹胰十二指腸切除術(shù)的禁忌證外，還包括不能耐受氣腹（如心肺嚴(yán)重疾患、嚴(yán)重隔疝等）或無(wú)法建立氣腹（如合并腸梗阻、脊柱畸形等）者，以及腹腔內(nèi)廣泛粘連和難以顯露、分離病灶者。不符合無(wú)菌、無(wú)血、無(wú)瘤、無(wú)接觸技術(shù)原則的手術(shù)應(yīng)列為腹腔鏡或機(jī)器人手術(shù)禁忌證。2、相對(duì)禁忌證病灶緊貼或直接侵犯胰頭周?chē)笱苄栊写蠓秶芮谐脫Q者；病變過(guò)大，影響器官和重要組織結(jié)構(gòu)的顯露，無(wú)法安全行腹腔鏡下操作者；超大體重指數(shù)影響腹腔鏡操作者。三、胰十二指腸切除術(shù)的術(shù)式胰十二指腸切除術(shù)根據(jù)其發(fā)展過(guò)程，可分為傳統(tǒng)的胰十二指腸切除術(shù)（傳統(tǒng)Whipple手術(shù)）和保留幽門(mén)的胰十二指腸切除術(shù)（pyloruspreservingpancreaticoduodenectomy,PPPD）（改良Whipple手術(shù)）。（一）傳統(tǒng)胰十二指腸切除術(shù)切除部位包括胰頭、胰頸、胃竇、十二指腸、近端20cm空腸、膽囊（如果存在）、膽總管遠(yuǎn)端及區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)。殘余胃、膽總管和胰腺需與空腸吻合。創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、并發(fā)癥發(fā)生率高、術(shù)后平均住院日長(zhǎng)。（二）保留幽門(mén)的胰十二指腸切除術(shù)（PPPD）PPPD保留了胃竇、幽門(mén)及迷走神經(jīng)叢和十二指腸近端2-3cm，并與空腸吻合以恢復(fù)胃腸道的連續(xù)性，可防止胃排空延遲，同時(shí)保留了胃的消化以及存儲(chǔ)功能。與傳統(tǒng)Whipple手術(shù)相比，早期、遠(yuǎn)期生活質(zhì)量有較大提高，更有利于患者術(shù)后恢復(fù)；創(chuàng)傷相對(duì)較小、恢復(fù)快、術(shù)后平均住院日低，具有較高的經(jīng)濟(jì)價(jià)值與社會(huì)價(jià)值。1、手術(shù)要點(diǎn)保留胃右動(dòng)脈，切斷胃十二指腸動(dòng)脈和胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈。幽門(mén)下2cm切斷十二指腸，保存胃小彎的Latarjet神經(jīng)。2、術(shù)式優(yōu)點(diǎn)保留了胃儲(chǔ)存和消化功能，促進(jìn)消化，預(yù)防傾倒綜合癥以及有利于改善營(yíng)養(yǎng)。3、術(shù)式缺點(diǎn)（1）保存了十二指腸的第一部，幽門(mén)和胃小彎的淋巴結(jié)，可能將病變遺留，使本來(lái)有可能根治的病變失去了手術(shù)切除的機(jī)會(huì)，是其致命的缺點(diǎn)。（2）術(shù)后并發(fā)癥吻合口潰瘍發(fā)生率較高；也容易并發(fā)為胃排空延遲，但具有自限性，通常在術(shù)后1個(gè)月左右恢復(fù)。4、術(shù)式選擇（1）適應(yīng)癥PPPD對(duì)胰腺良性病變和壺腹癌的治療得到大多數(shù)學(xué)者認(rèn)可，在其他惡性病變的治療上爭(zhēng)議很大。目前有擴(kuò)大應(yīng)用的趨勢(shì)：在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證、保證手術(shù)根治性的情況下，保留幽門(mén)的胰十二指腸切除術(shù)仍是值得臨床推廣的術(shù)式。但黃志強(qiáng)院士認(rèn)為，膽管癌和胰頭部癌不主張PPPD，壺腹部癌可以。（2）禁忌癥十二指腸及幽門(mén)已被癌腫浸潤(rùn)，或有胃周淋巴結(jié)，特別是第5、6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，PPPD應(yīng)屬禁忌。參考文獻(xiàn)1、中國(guó)胰腺癌綜合診治指南（2020版）。中華外科雜志,2021,59(2):81-1002、腹腔鏡胰十二指腸切除手術(shù)專家共識(shí)。中華外科雜志，2017，55（5）：335-339未完待續(xù)—談?wù)勔仁改c切除術(shù)（二）

治療前胰頭癌，末段膽管癌，壺腹癌，十二指腸乳頭癌等疾病都需要做胰十二指腸切除術(shù)。標(biāo)準(zhǔn)的胰十二指腸切除術(shù)需要切除胰頭，十二指腸，膽囊，膽總管，空腸起始段15㎝左右，還有胃的1/3-1/2。保留幽門(mén)的胰十二指腸切除術(shù)，保留了幽門(mén)及2-3㎝的十二指腸球部，即不切除胃，減少了切除胃后的并發(fā)癥。治療后治療后1月很多醫(yī)生擔(dān)心行該術(shù)式術(shù)后會(huì)出現(xiàn)胃癱，我們開(kāi)展該術(shù)式十余例，未見(jiàn)胃癱。而且術(shù)后減少了潰瘍，膽汁反流性胃炎，傾倒綜合癥等。

胰頭癌常侵犯門(mén)靜脈及腸系膜上靜脈，導(dǎo)致手術(shù)難度大大增加，甚至出現(xiàn)災(zāi)難性大出血！鉤突先行的胰十二指腸切除術(shù)是先切除胰腺鉤突，僅剩鐘瘤及其侵犯的靜脈血管！最后阻斷門(mén)靜脈，從容處理被腫瘤侵犯之血管，達(dá)到安全切除腫瘤及被侵犯血管的目的！避免術(shù)中大出血！

治療前胰頭癌侵犯門(mén)靜脈及肝動(dòng)脈，術(shù)前進(jìn)行了3個(gè)療程的新輔助化療，腫瘤較前退縮，遂行胰頭癌擴(kuò)大根治術(shù)。治療中術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯門(mén)靜脈及肝動(dòng)脈，剝離出門(mén)靜脈，肝固有動(dòng)脈予以端端吻合重建，由于血管較細(xì)，缺乏顯微器械，重建較為困難，最終順利完成動(dòng)脈重建。治療后治療后6天術(shù)后1周復(fù)查，重建的肝動(dòng)脈血供正常。

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胰腺外科張磊李劍昂黃疸是臨床常見(jiàn)癥狀，原因較多，而胰頭癌，膽管癌可以導(dǎo)致膽道梗阻，從而引起肝臟產(chǎn)生的膽汁排出受阻，膽紅素回流入血，引起黃疸，這種情況我們稱之為梗阻性黃疸。梗阻性黃疸的原因很多，除了胰頭癌、膽管癌之外，還有壺腹部腫瘤、十二指腸癌、膽管炎癥、膽管狹窄、膽管結(jié)石等等。梗阻性黃疸，不僅可以產(chǎn)生皮膚瘙癢，還可以由此導(dǎo)致肝功能不全、凝血功能異常、納差、電解質(zhì)紊亂，繼而可能引起急性膽管炎，腎功能不全等。影響后期治療的開(kāi)展。需要進(jìn)行新輔助治療的病人，以及黃疸偏高或身體情況偏差的病人，醫(yī)生會(huì)選擇先進(jìn)行降黃疸治療。針對(duì)梗阻性黃疸，藥物治療往往是無(wú)效的。就好比水斗的下水道堵了，你用清潔劑、消毒劑去噴灑水斗是無(wú)濟(jì)于事的。治療的原則是解除膽道梗阻。面對(duì)腫瘤，考慮患者還需要面對(duì)后續(xù)的治療，所以要兼顧創(chuàng)傷不能太大的問(wèn)題。目前滿足臨床這個(gè)需求的降黃方式有兩種，第一種：經(jīng)過(guò)胃鏡，找到十二指腸乳頭，置入膽總管支架，相當(dāng)于疏通下水道，這種方式，我們稱之為ERCP，也可稱為“內(nèi)引流”。第二種：通過(guò)肝內(nèi)膽管穿刺引流出來(lái)，相當(dāng)于將水斗里的水引流到外面，這種方式，我們稱之為：PTCD，也叫“外引流”。這兩種方式，也有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，目前尚沒(méi)有一種非常完美的降黃措施。ERCP內(nèi)引流的優(yōu)勢(shì)在于，符合生理，膽汁本就應(yīng)該流入消化道，對(duì)于胃口的恢復(fù)，肝功能的恢復(fù)、水電解質(zhì)平衡的維持是非常有利的。缺點(diǎn)在于，ERCP過(guò)程中，可能會(huì)引起胰腺炎，如果胰腺炎非常重，可能后期會(huì)喪失手術(shù)機(jī)會(huì)。還會(huì)引起肝十二指腸韌帶炎癥、水腫，影響后期手術(shù)。部分ERCP術(shù)后患者，可能還會(huì)有反流性膽管炎發(fā)作，可能會(huì)有反復(fù)發(fā)熱。?PTCD的優(yōu)勢(shì)在于不會(huì)騷擾到手術(shù)區(qū)域，不會(huì)產(chǎn)生胰腺炎、膽管炎等，對(duì)手術(shù)影響很小。當(dāng)時(shí)他的缺點(diǎn)也很明顯，首先，穿刺對(duì)于肝內(nèi)膽管擴(kuò)張有一定要求，至少肝內(nèi)膽管擴(kuò)張>3mm，最好在5mm以上，其次，膽汁大量丟失，容易造成水電解質(zhì)平衡紊亂，對(duì)于胃口恢復(fù)，臟器功能恢復(fù)不利，雖然可以將膽汁過(guò)濾后喝回去，但并不是每個(gè)病人都能接受這樣的做法，最后，引流管較細(xì)，如果有膽管炎，或者膽汁內(nèi)有絮狀物產(chǎn)生，容易導(dǎo)致引流管堵塞。?有小伙伴提出來(lái)，是否能放置金屬支架。無(wú)論是ERCP，還是通過(guò)PTCD管，均能置入金屬支架。金屬支架是網(wǎng)格狀的，在金屬支架撐開(kāi)腫瘤過(guò)程中，會(huì)導(dǎo)致肝十二指腸韌帶水腫、炎癥。隨著時(shí)間延長(zhǎng)，膽管內(nèi)組織會(huì)慢慢嵌入網(wǎng)格內(nèi)，導(dǎo)致手術(shù)過(guò)程中，金屬支架不能取出。若強(qiáng)行取出，會(huì)導(dǎo)致膽管壁的損傷，膽道出血。手術(shù)醫(yī)生有時(shí)候無(wú)奈，只能將包含支架的膽管一并切除，這樣膽管切除范圍廣，可供吻合的膽管壁短，膽腸吻合難度高。所以我們并不推薦，對(duì)可能需要進(jìn)行手術(shù)的病人放置膽道金屬支架。但金屬支架可以作為沒(méi)有手術(shù)條件或沒(méi)有手術(shù)機(jī)會(huì)的病人的優(yōu)先選擇。雖然覆膜金屬支架可以避免金屬支架的缺點(diǎn)，但價(jià)格昂貴，作為臨時(shí)性降黃手段，性價(jià)比低。不作為首選。臨床到底該怎么選擇，還是應(yīng)該多和經(jīng)治醫(yī)生溝通，根據(jù)醫(yī)療條件，和病人具體情況做出選擇。

12月2-3日，由廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)、廣東省基層醫(yī)藥學(xué)會(huì)主辦，廣東省人民醫(yī)院胰腺中心、華南胰腺微創(chuàng)聯(lián)盟承辦的2022年華南國(guó)際胰腺精準(zhǔn)診治高峰論壇在廣州舉辦。廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院副院長(zhǎng)、廣東省人民醫(yī)院胰腺中心主任陳汝福教授分享了胰腺癌診療新進(jìn)展，他表示，以腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)為特色優(yōu)勢(shì)，輔以細(xì)胞免疫治療、化療、放療等治療手段，形成對(duì)不同類型和不同分期胰腺癌的個(gè)體化綜合診療體系，這讓更多患者獲得了治療機(jī)會(huì)，延長(zhǎng)生存期。他和團(tuán)隊(duì)還留意到，胰腺癌與新發(fā)糖尿病存在相關(guān)性，通過(guò)臨床研究尋找到特異性標(biāo)記物，為胰腺癌高危人群的早期篩查提供了依據(jù)。微創(chuàng)化腹腔鏡手術(shù)2小時(shí)除“癌王”胰腺癌具有發(fā)病隱匿、惡性程度高、早期診斷困難、預(yù)后差的特點(diǎn)，5年生存率低于10%，被稱為“癌中之王”。胰十二指腸切除術(shù)是胰腺癌的根治性手術(shù)方法，被業(yè)界公認(rèn)為普外科最復(fù)雜、難度最大的一類手術(shù)。手術(shù)切除范圍廣，涉及十二指腸、空腸、胃、膽囊、膽管、胰腺多個(gè)臟器，且圍繞肝膽部位的大血管交織緊密，血供充盈，極易造成術(shù)中大出血。因手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，往往令高齡患者望而卻步。就在一個(gè)多月前，在廣東省人民醫(yī)院胰腺中心，一臺(tái)為86歲高齡衛(wèi)老太（化姓）實(shí)施的腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)直播的形式與國(guó)內(nèi)?？祁I(lǐng)域的醫(yī)生分享學(xué)習(xí)，當(dāng)天直播觀看人次超過(guò)2.5萬(wàn)人。主刀的陳汝福教授憑借高超的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，通過(guò)患者肚皮上幾個(gè)1-2cm長(zhǎng)的小切口、僅用2個(gè)多小時(shí)就順利完成了胰頭癌根治術(shù)，術(shù)中視野干凈，幾乎不出血，令觀者稱嘆。這樣高難度的胰腺癌微創(chuàng)手術(shù)，在該中心已成為常規(guī)。將復(fù)雜手術(shù)“簡(jiǎn)單化”，是陳汝福教授數(shù)十年臨床經(jīng)驗(yàn)的累積和凝練。在大量胰腺癌微創(chuàng)手術(shù)的基礎(chǔ)上，他總結(jié)出一套腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的程序化流程，通過(guò)規(guī)范化操作完成胰周神經(jīng)淋巴清掃、消化道重建等過(guò)程，明顯縮短手術(shù)時(shí)間（常規(guī)手術(shù)兩小時(shí)內(nèi)完成），提升手術(shù)質(zhì)量。在全程、精準(zhǔn)快速康復(fù)管理下，衛(wèi)老太術(shù)后第1天拔除胃管，第2天進(jìn)食流質(zhì)和下床活動(dòng)，術(shù)后8天康復(fù)出院。隨診至今，老人少食多餐，體力已恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)，目前正準(zhǔn)備評(píng)估接受術(shù)后輔助治療。陳汝福教授表示，腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)不僅要“流程化”，也要“個(gè)體化”。針對(duì)腫瘤位置、大小不同，制定最適合的手術(shù)入路，精準(zhǔn)操作術(shù)中出血少，對(duì)組織損傷小，減少了胃癱、感染等并發(fā)癥的發(fā)生，保證患者術(shù)后快速恢復(fù)，為術(shù)后輔助治療的盡早開(kāi)展創(chuàng)造了條件。隨著達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)在臨床的應(yīng)用，其放大的視野、靈活的操作等優(yōu)勢(shì)使該類手術(shù)更為精準(zhǔn)和安全。目前，在廣東省人民醫(yī)院胰腺中心，80%-90%的患者接受了微創(chuàng)外科技術(shù)，90%以上胰腺手術(shù)患者在術(shù)后10天之內(nèi)可以康復(fù)出院。精準(zhǔn)化個(gè)體化綜合診療延長(zhǎng)生存期陳汝福教授強(qiáng)調(diào)，胰腺癌手術(shù)發(fā)展越來(lái)越微創(chuàng)、精細(xì)，但不能為了手術(shù)而手術(shù)，也不能一開(kāi)始就盲目上靶向治療，應(yīng)根據(jù)腫瘤生物學(xué)特性精準(zhǔn)評(píng)估，選擇最優(yōu)治療方案，形成對(duì)不同類型和不同分期胰腺癌的個(gè)體化綜合診療體系，結(jié)合營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)、心理治療等，開(kāi)展一體化全程管理。中外專家已達(dá)成共識(shí)，胰腺癌診療需要多學(xué)科參與，胰腺癌MDT（多學(xué)科診療）包含胰腺外科、影像學(xué)、內(nèi)鏡超聲、腫瘤內(nèi)科、放療等，MDT使可切除及可能切除胰腺癌患者的5年生存率提高到27%。目前，結(jié)合循環(huán)標(biāo)志物、功能影像學(xué)、基因組學(xué)指導(dǎo)的精準(zhǔn)術(shù)前評(píng)估，能夠明確腫瘤和血管的關(guān)系，血管走形、是否存在變異，判斷手術(shù)預(yù)后等。針對(duì)可切除胰腺癌，通過(guò)腹腔鏡或開(kāi)腹開(kāi)展聯(lián)合神經(jīng)清掃的根治性胰十二指腸切除術(shù)、根治性順行模式化胰脾切除術(shù)等規(guī)范化根治性手術(shù)，提高胰腺癌手術(shù)切除率和安全性，改善患者的生存率和生活質(zhì)量。針對(duì)交界性可切除胰腺癌，開(kāi)展外科為主的多學(xué)科診療。對(duì)于腫瘤惡性程度高的高?；颊?，建議行新輔助治療，經(jīng)化療降低腫瘤活性再手術(shù)，必要時(shí)聯(lián)合血管切除重建、術(shù)中放療等技術(shù)提高手術(shù)切除率、延長(zhǎng)生存時(shí)間。免疫+靶向的“雙靶點(diǎn)”治療，使轉(zhuǎn)化率提高，部分晚期胰腺癌患者也獲得了手術(shù)機(jī)會(huì)。對(duì)于局部晚期胰腺癌，以納米刀消融和腹腔熱灌注為特色的個(gè)體化治療方案，能提高療效。尤其是納米刀消融，在殺死腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，不破壞血管、神經(jīng)、膽管、骨骼，特別適用于伴有血管侵犯而無(wú)法達(dá)到切緣陰性的胰腺癌。據(jù)了解，陳汝福教授創(chuàng)新開(kāi)展的“聯(lián)合神經(jīng)清掃的胰十二指腸切除術(shù)”、“納米刀用于晚期不可切除胰腺癌治療”、“三針?lè)ǜ牧几骨荤R胰腸吻合效果”等臨床技術(shù)革新，在療效上顯著提高胰腺腫瘤手術(shù)切除率和長(zhǎng)期生存率，并通過(guò)技術(shù)推廣獲得了國(guó)內(nèi)外同行的認(rèn)可，利用培訓(xùn)班、學(xué)術(shù)會(huì)議等多種途徑形式，讓基層醫(yī)院醫(yī)生也能夠有機(jī)會(huì)獲得胰腺微創(chuàng)技術(shù)的規(guī)范化培訓(xùn)。早診斷新發(fā)糖尿病與胰腺癌有相關(guān)性陳汝福教授指出，改善胰腺癌患者預(yù)后的關(guān)鍵在于早期診斷和針對(duì)不同臨床分期的胰腺癌制定最優(yōu)治療方案。目前，胰腺癌發(fā)病率呈逐年升高的趨勢(shì)，預(yù)計(jì)2030年將成為致死率第二位的惡性腫瘤。而小于1cm的早期胰腺癌生存率超90%，早發(fā)現(xiàn)患者獲益大。臨床發(fā)現(xiàn)，胰腺癌可引發(fā)糖代謝紊亂，有超過(guò)50%的胰腺癌患者確診時(shí)并發(fā)糖尿病，統(tǒng)計(jì)顯示糖尿病患者較非糖尿病患者的胰腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加約80%。不同于Ⅰ型、Ⅱ型糖尿病，胰腺癌伴發(fā)的糖尿病癥狀按常規(guī)降血糖治療，效果并不明顯，學(xué)界認(rèn)為，新發(fā)糖尿病可能是胰腺癌的早期表現(xiàn)。針對(duì)國(guó)際近年來(lái)十分關(guān)注的“新發(fā)糖尿病”人群，陳汝福教授團(tuán)隊(duì)通過(guò)臨床研究，比較伴或不伴糖尿病的胰腺癌患者的蛋白質(zhì)組學(xué)等，首次在宏觀機(jī)制層面揭示了炎癥反應(yīng)是胰腺癌相關(guān)新發(fā)糖尿病的關(guān)鍵機(jī)制，并提出TNFSF13是新發(fā)糖尿病患者合并胰腺癌的標(biāo)志物，開(kāi)發(fā)了胰腺癌早診試劑盒，相關(guān)研究論文已發(fā)表在國(guó)際頂尖雜志。陳汝福教授表示，得了胰腺癌之后出現(xiàn)的糖尿病被認(rèn)為是“3型糖尿病”，這類群體占胰腺癌比例不太高，但對(duì)胰腺癌早期診斷具有重要價(jià)值。目前，團(tuán)隊(duì)正在積極開(kāi)展轉(zhuǎn)化研究，整合腫瘤標(biāo)志物、影像學(xué)表現(xiàn)、代謝組學(xué)等，以期通過(guò)大數(shù)據(jù)從新發(fā)糖尿病患者中篩選出胰腺癌患者，從而提高患者的早期診斷率。【記者】江玲

胰腺癌或者胰頭癌是消化系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，它的惡性程度比較高，預(yù)后比較差?；颊咴诎l(fā)現(xiàn)時(shí)往往已經(jīng)為晚期，失去手術(shù)的機(jī)會(huì)。胰頭癌患者晚期的癥狀主要包括：第一、消瘦。體重下降明顯，在胰頭癌患者晚期癥狀中比較常見(jiàn)。第二、發(fā)熱。胰頭癌患者在晚期癥狀中，有低熱、高熱、間歇熱、不規(guī)則發(fā)熱，多數(shù)屬于癌性發(fā)熱，也可以合并感染。第三、黃疸。黃疸是胰頭癌晚期最主要的癥狀和體征表現(xiàn)，黃疸通常呈持續(xù)性、進(jìn)行性加重。第四、腹痛。腹部大范圍地出現(xiàn)持續(xù)性的鈍痛，飯后腹痛明顯，夜間加重的趨勢(shì)。部分病人癌腫發(fā)展比較快，在上腹部可以捫及腫塊。胰腺是我們?nèi)梭w消化系統(tǒng)的一部分，它分為胰頭、胰頸、胰體和胰尾。顧名思義，胰頭癌和胰尾癌它最首先的區(qū)別就是發(fā)生的部位不同。胰頭比較龐大，它嵌入十二指腸環(huán)部，胰尾是胰左側(cè)比較狹細(xì)的部分。在我們臨床上胰頭癌的發(fā)病率比較高，占胰腺癌的70%-80%，手術(shù)比較困難，預(yù)后比較差。胰尾癌相對(duì)于胰頭癌發(fā)病率比較低。胰頭占位是提示胰頭部位發(fā)生病變，就是長(zhǎng)了東西，有可能是惡性腫瘤，也可能是良性的病變。常見(jiàn)的惡性病變就是胰頭癌，良性病變比如胰腺炎引起的炎性增生或者胰頭周?chē)募傩阅夷[。所以，如果發(fā)現(xiàn)了胰頭占位，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步明確占位病變性質(zhì)。如果胰頭部占位性病變?yōu)閻盒阅[瘤，應(yīng)當(dāng)考慮行胰十二指腸切除術(shù)。手術(shù)后做病理檢查，進(jìn)一步明確病變性質(zhì)。胰頭癌與胰體尾癌主要區(qū)別于以下幾點(diǎn)：第一、腫瘤部位不同，胰頭癌位于胰頭，胰體尾癌位于胰體和胰尾。第二、癥狀表現(xiàn)，胰頭癌由于腫瘤壓迫膽總管，導(dǎo)致膽汁排泄障礙，引起梗阻性的黃疸。胰體尾癌由于侵犯內(nèi)臟的神經(jīng)，而引起后背的疼痛。第三、手術(shù)方式不同，胰頭癌手術(shù)需要切除胰頭、胃大部、膽囊及部分的腸道，創(chuàng)傷還比較大，預(yù)后相對(duì)較差。胰體尾癌手術(shù)只需要切除胰體尾部和部分的脾臟，創(chuàng)傷相對(duì)較小。

關(guān)鍵詞：根治性保留幽門(mén)的胰十二指腸切除術(shù)男性患者，83歲，以“胰頭癌伴梗阻性黃疸”行“根治性保留幽門(mén)的胰十二指腸切除術(shù)PPPD”手術(shù)特點(diǎn)：—根治性胰十二指腸切除術(shù)；—清掃徹底，安全有效，術(shù)中質(zhì)控佳；—術(shù)中對(duì)于主要?jiǎng)用}周?chē)窠?jīng)鞘未完全剝離，是基于對(duì)患者年齡較大、減少術(shù)后并發(fā)癥的考慮，以平衡安全與有效性；—肝總動(dòng)脈—肝固有動(dòng)脈變異：腹腔干與SMA合干，途經(jīng)PV后方從PV右側(cè)繞至PV前方；增加了手術(shù)難度與術(shù)中醫(yī)源性損傷的風(fēng)險(xiǎn)；

治療前胰頭占位，梗阻性黃疸，PTCD減黃，膽紅素由600多，將至100多。治療中行完全3D腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)治療后治療后6天術(shù)后6天，開(kāi)始進(jìn)食。復(fù)查ct，腹腔沒(méi)有明顯積液，引流管沒(méi)有胰漏，膽漏等。治療后0天手術(shù)順利，出血不足100ml