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鄭水兒主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 嗯，作為病友的話，呃，有一個(gè)情況啊，就是說我們通常講的個(gè)未分化小應(yīng)細(xì)胞肉瘤的話呢，和油溫肉瘤的話還是要區(qū)分的，油溫肉瘤就是油溫肉瘤，它不包含在那個(gè)未風(fēng)花小圓細(xì)胞在內(nèi)，那么未風(fēng)花小圓細(xì)胞我們一般是指不能呃區(qū)分為一些特定的一些腫瘤，比方說油溫肉瘤或CRC沖拍肉瘤，或者不讓可等腫瘤的情況下，就是實(shí)在區(qū)分不出來，不知道是往哪個(gè)方向分化，那么就是叫未分化小于細(xì)胞肉瘤，那么在有肺轉(zhuǎn)移的情況下，那么油溫肉瘤的話，肺轉(zhuǎn)移的話，只能是有一個(gè)明確的也是提示的，也建議就是在化療取得一個(gè)比較好的效果的情況下，那么能手術(shù)的患者的話，盡量手術(shù)，那么術(shù)后是否進(jìn)行一個(gè)放療的話呢？呃，需要一個(gè)個(gè)體化的處理。03月10日
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甄子俊主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 兒童腫瘤科 在兒童青少年中，有一種常見的惡性腫瘤，叫尤文氏肉瘤。?由于最早于1921年由JamesEwing醫(yī)生描述，因此以他的名字命名為Ewing’sSarcoma，即尤文氏肉瘤。?什么是尤文氏肉瘤？?尤文氏肉瘤是一種少見的惡性腫瘤，通常出現(xiàn)在骨骼或軟組織中。主要發(fā)生于兒童和青少年，診斷時(shí)的中位年齡為15歲。但也可見于成年人。?發(fā)病部位：?尤文氏肉瘤最常見于長骨，如股骨、脛骨和肱骨。然而，它也可以發(fā)生在骨盆、肋骨和脊柱等其他骨骼。在某些情況下，這種肉瘤還可能發(fā)生在身體的軟組織中。?癥狀：?病人可能會(huì)有持續(xù)的疼痛、腫塊、紅腫或骨折。當(dāng)腫瘤影響到其他部位，如肺或其他器官，癥狀可能會(huì)隨之變化。?病因：?尤文氏肉瘤發(fā)生的確切原因尚不明確，但它與染色體的某些變化有關(guān)。盡管如此，目前并沒有證據(jù)表明它是遺傳性的。?診斷：?尤文氏肉瘤的診斷通?；谟跋駥W(xué)檢查（如X光、MRI、CT或PET/CT掃描）和組織活檢。確診依靠活檢取得的病理檢查，部分病人須做分子檢查協(xié)助診斷。?治療：?治療方法通常取決于腫瘤的大小、位置和分期。常見的治療方法包括化療、放射療法和手術(shù)。?由于診斷時(shí)即可能存在微小的轉(zhuǎn)移病灶，建議診斷后先化療4~6個(gè)療程，然后做手術(shù)和/或放療等局部治療，然后再完成余下的化療。?預(yù)后：?早期發(fā)現(xiàn)和治療是提高生存率的關(guān)鍵。五年生存率因患者的年齡、腫瘤大小、位置和其他因素而異。?腫瘤局限、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人治愈率約70~80%，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移則預(yù)后較差，治愈率約30%。?問題是本病容易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，診斷時(shí)約25%的患者已發(fā)生影像學(xué)可見的肺、骨、骨髓或聯(lián)合轉(zhuǎn)移。?目前，腫瘤大小、早期治療反應(yīng)、有無轉(zhuǎn)移等等已成為分層治療的重要參考依據(jù)。?然而，不同年齡患者的尤文氏肉瘤原發(fā)部位和轉(zhuǎn)移特點(diǎn)不同。?最近，德國HospitalEssen大學(xué)的UtaDirksen教授團(tuán)隊(duì)的研究重點(diǎn)分析了尤文氏肉瘤患者年齡與其他臨床特征的關(guān)聯(lián)。?不同年齡患者特征?德國GPOH-CESS協(xié)作組收治的骨尤文氏肉瘤共2635例納入研究。?0~9歲患者的臨床特征與其他年齡段差別很大。?0~9歲患者男女比例相似，而其他年齡段患者以男性為主。?與15~19歲的青少年相比，0~9歲的兒童診斷時(shí)較少轉(zhuǎn)移，發(fā)生率分別為32.3%和23.8%。?與10~19歲的青少年相比，0~9歲的年輕患者出現(xiàn)體積大于200mL的腫瘤的機(jī)會(huì)較少，發(fā)生率分別為48%和27.1%。?0~9歲兒童中，骨盆的尤文氏肉瘤發(fā)生率明顯小于其他年齡組，發(fā)生率分別為18.1%和33.3%。發(fā)生于軀干的腫瘤也明顯少于其他年齡的患者。?對(duì)預(yù)后潛在影響?原發(fā)于軀干包括骨盆等中軸位置的尤文氏肉瘤通常腫瘤較大，容易轉(zhuǎn)移，而且不易早期診斷，對(duì)治療反應(yīng)不佳，預(yù)后較差。?與其他多數(shù)實(shí)體瘤一樣，診斷時(shí)發(fā)生轉(zhuǎn)移的尤文氏肉瘤預(yù)后也很差。?這個(gè)研究顯示腫瘤原發(fā)部位和轉(zhuǎn)移的發(fā)生與患者年齡明顯相關(guān)。小于9歲的患者具有較多的預(yù)后良好因素，生存率會(huì)高于年長患兒。?造成這種差異的分子機(jī)制尚不清楚。但由于年齡與臨床特征的關(guān)聯(lián)客觀存在，因此在尤文氏肉瘤的危險(xiǎn)分層中應(yīng)予以考慮。?此研究為更精準(zhǔn)的危險(xiǎn)分層、指導(dǎo)治療、估計(jì)預(yù)后提供了很重要的依據(jù)。2023年10月27日365
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2023年05月09日82
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鄭水兒主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 嗯，剛才呃，我好幾個(gè)病友都問了啊，就是腫瘤特別或者是肉瘤的預(yù)后，那么一問肉瘤的預(yù)后其實(shí)也是一樣的，就是腫瘤越大。 那么它的預(yù)后是越差的，那么特別是大于十厘米這種腫瘤，那么KR67的話呢，在一定上程度是可以反映腫瘤的一個(gè)。 生長的一個(gè)速度的，那么KR67越高的話，生長速度越快，那相對(duì)腫瘤也容易越大，那么目前來講的話就是KR67直接不能對(duì)應(yīng)預(yù)后，但是如果腫瘤比較大，特別是大于十厘米的，那么一般來說是預(yù)后的話，嗯。 相對(duì)來說是差一些。 呃。2023年05月06日53
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2023年03月18日87
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臧杰副主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 骨腫瘤科 好，咱們今天回答最后一個(gè)，最后一個(gè)問題哈，這個(gè)油滾肉瘤和骨肉瘤有什么區(qū)別？油滾肉瘤術(shù)后應(yīng)該注意些什么呢？嗯，剛才我也說過了，就是幽管肉瘤和骨肉瘤其實(shí)都是好發(fā)于兒童和青少年的，呃，一個(gè)惡性腫瘤，那么它都是來源于間葉來源，那么它叫肉瘤嘛，肉瘤就是間葉組織來源的一惡性腫瘤，那么后發(fā)于兒童青少年十歲到20歲之間的一個(gè)腫瘤，那么幽問呢，相對(duì)來講呢，它的年齡要更小一些，要更小一些，呃，這是它的這個(gè)發(fā)病的年齡，那么部位呢，部位來講呢，骨肉瘤呢，一般會(huì)發(fā)生在膝關(guān)節(jié)周圍最多，而且是干構(gòu)端，就是離關(guān)節(jié)更近一些，那么幽門肉瘤呢，它主要是也是發(fā)生在腸骨，那么它是它發(fā)生在哪多見呢？一般這個(gè)比如說骨盆啊，骶骨這些部位會(huì)多見一些，那么長骨呢，它主要是它會(huì)偏骨干一些，那么也就是說它偏中間一。 一些偏中間那個(gè)骨頭一些啊，它和它這個(gè)部位會(huì)有一些差別，那么治療上來講啊，整體來講二者都是需要綜合的治療。 局部治療加上全身治療，全身治療就是化療方案肯定是有不一樣，但是都是以阿霉素為主，那么局部治療呢，骨肉瘤肯定是手術(shù)是唯一的手術(shù)，就是對(duì)他治療的最好的方式，那么還有呢，就是，呃，放療，放療其實(shí)對(duì)骨肉瘤的敏感性是不夠的，所2022年11月10日83
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臧杰副主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 骨腫瘤科 誒對(duì)，說是這個(gè)油溫肉瘤哈，油溫肉瘤英文肉瘤呢，是我這個(gè)畢業(yè)的時(shí)候一個(gè)研究的課題，是當(dāng)年我這個(gè)。 做這個(gè)博士論文畢業(yè)的時(shí)候一個(gè)課題，當(dāng)年也是，嗯，對(duì)這個(gè)研究也特別好的研究了一下，說這話大概都得有小二十年前了，這個(gè)東西呢，其實(shí)是一種小圓細(xì)胞的惡性腫瘤，小圓細(xì)胞，嗯，它呢，就是這個(gè)瘤子呢，其實(shí)對(duì)放化療是比較敏感的，其實(shí)在早期啊，這個(gè)東西就是做對(duì)于治療來講呢，它的，呃，它主要是通過手術(shù)或者是放療，這是他局部治療的方式，那么有很多地方，尤其是像骶骨啊，這些部位，嗯，在國外呢就是。 呃，都用放療進(jìn)行處理，為什么呢？就是放療呢，它能夠保留一部分的神經(jīng)功能，不像咱們做手術(shù)，整個(gè)神經(jīng)功能都切掉，而且它的放療的效果，而且這個(gè)放療的計(jì)劃，放療的計(jì)劃做的非常的好，就是很細(xì)致，它能夠把整個(gè)。 你有病變的部位都能給你圈出來，所以做的非常好，所以這是他局部治療，為什么有一個(gè)選擇呢？要么手術(shù)，要么放下，不是說所有的幽門肉瘤都建議手術(shù)切除，這是我個(gè)人的觀點(diǎn)啊，有些其實(shí)像第一步呢，我覺得有些可以做放療，可以做放療。 那么全身治療呢，因?yàn)樗彩且环N全身性的疾病，就像我剛才說骨肉瘤一樣，其實(shí)就診是有80%的患2022年11月10日84
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張紅凱主任醫(yī)師 北京中醫(yī)醫(yī)院 病理科 小圓細(xì)胞腫瘤（纖維鏡下表現(xiàn)為小的、藍(lán)色、圓形細(xì)胞）是一組不同的腫瘤，具有高度侵襲性，細(xì)胞原始未分化，核質(zhì)比高。這些腫瘤的鑒別診斷特別困難，主要影響骨骼（如尤文肉瘤和小細(xì)胞骨肉瘤）及軀體軟組織（橫紋肌肉瘤和促纖維增生性小圓細(xì)胞瘤）。尤文肉瘤現(xiàn)在認(rèn)為，骨尤文肉瘤、骨外尤文肉瘤、PNET和Askin瘤（PNET出現(xiàn)在胸壁）代表同一種腫瘤。這些腫瘤具有共同的遺傳異常：最常見的細(xì)胞遺傳學(xué)異常是t(11;22)(q24;q12)易位，導(dǎo)致EWSR1-FLI1融合轉(zhuǎn)錄本(~85%)，其次是t(21;22)(q22;q12)，導(dǎo)致在EWSR1-ERG轉(zhuǎn)錄本中（~10%）。其余病例EWSR1或FUS以及其他ETS家族成員（包括ETV1、ETV4和FEV）的易位，各占病例的不到1%。CD99的彌漫性膜表達(dá)是尤文肉瘤的特征（~95%），但特異?？梢钥吹郊?xì)胞角蛋白的局部表達(dá)。FLI1和ERG通常在具有相應(yīng)基因融合的腫瘤中表達(dá)，不特異，它們還作為內(nèi)皮標(biāo)記物。FLI1也在許多淋巴瘤中表達(dá)，包括淋巴母細(xì)胞淋巴瘤（也是CD99+）、間變性大細(xì)胞淋巴瘤和血管免疫母細(xì)胞T細(xì)胞淋巴瘤，以及黑色素瘤、各種器官的癌和其他如滑膜肉瘤。ERG在許多其他惡性腫瘤中也呈陽性，包括急性髓性白血病、上皮樣肉瘤和一部分前列腺癌。NKX2.2已被證明是一種相對(duì)敏感的標(biāo)記物，具有次優(yōu)的特異性。它在EWSR1-ERG基因重排的尤文肉瘤中也是陽性的，因此可能有助于診斷尤文肉瘤。具有EWSR1的圓形細(xì)胞肉瘤-非ETS融合具有EWSR1-NFATc2、FUS-NFATc2、EWSR1-PATZ1、EWSR1-SMARCA5和EWSR1-SP3基因重排。這些腫瘤以前被認(rèn)為是尤文樣肉瘤。在臨床、組織形態(tài)學(xué)和免疫表型上與尤文肉瘤具有不同程度的相似性（即CD99和NKX2.2）。然而，這些腫瘤缺乏尤文肉瘤的特征分子特征。CIC-重排肉瘤新出現(xiàn)的未分化圓形細(xì)胞肉瘤，臨床和組織學(xué)上與尤文肉瘤相似，但無尤文肉瘤的分子遺傳異常特征。CIC-DUX4融合是EWSR1/FUS陰性未分化小圓細(xì)胞腫瘤中最常見的基因改變，其他CIC融合?伙伴包括FOXO4、LEUTX、NUTM1和NUTM2A。CD99陽性比例不一，WT1和ETV4的表達(dá)見于90%至100%的腫瘤，因此可有助于CIC-重排肉瘤診斷。其他很少表達(dá)的標(biāo)志物包括NUT（CIC-NUTM1融合）、細(xì)胞角蛋白、S100蛋白、鈣調(diào)蛋白、ERG和肌源性標(biāo)記物。具有BCOR基因改變的肉瘤BCOR（BCL6輔助抑制因子）和CCNB3基因的融合以及BCOR-ITD（內(nèi)部串聯(lián)重復(fù)）、BCOR-MAML3、ZC3H7B-BCOR、BCOR-KMT2D和CIITA-BCOR融合。幾乎在所有腫瘤中都可以看到強(qiáng)而彌漫的核BCOR表達(dá)，但特異性，因?yàn)樗梢栽谄渌[瘤中看到（滑膜肉瘤）。CD99表達(dá)是可變的（~50%），也可表達(dá)SATB2、TLE1和cyclinD1、CCN??B3。BCOR-CCN??B3肉瘤比軟組織更常出現(xiàn)在骨骼中。小細(xì)胞骨肉瘤腫瘤細(xì)胞可能不同地表達(dá)CD99。SATB2是成骨細(xì)胞生成所必需的轉(zhuǎn)錄因子，是一種非常敏感的標(biāo)記物，但缺乏特異性。在沒有明確的類骨質(zhì)/骨的情況下，它有助于區(qū)分小細(xì)胞骨肉瘤和尤文肉瘤，因?yàn)楹笳吆苌俦磉_(dá)（1.3%）。間充質(zhì)軟骨肉瘤小細(xì)胞對(duì)CD99呈不同陽性。SOX9是軟骨形成的主要調(diào)節(jié)因子，幾乎在所有病例中對(duì)小細(xì)胞和軟骨成分均呈陽性，但在其他小細(xì)胞惡性腫瘤中呈陰性，因此可作為小圓細(xì)胞腫瘤鑒別診斷的有用工具。間充質(zhì)軟骨肉瘤的分子特征是幾乎所有特征明確的病例中的HEY1-NCOA2融合。胚胎性橫紋肌肉瘤總是對(duì)結(jié)蛋白、myogenin和MyoD1呈陽性。其他如細(xì)胞角蛋白和S100蛋白也可能表達(dá)，應(yīng)用中應(yīng)注意。沒有特征性分子遺傳改變。腺泡狀橫紋肌肉瘤分子特征是at(2;13)(q35;q14)或不太常見的t(1;13)(p36;q14)易位，分別導(dǎo)致PAX3-FOXO1或PAX7-FOXO1融合基因。myogenin呈強(qiáng)陽性，細(xì)胞角蛋白和S100蛋白也可能表達(dá)、MyoD1表達(dá)可能是局灶性的。梭形細(xì)胞/硬化性橫紋肌肉瘤先天性/嬰兒梭形細(xì)胞RMS顯示VGLL2/NCOA2/CITED2重排，導(dǎo)致包括SRF-NCOA2、TEAD1-NCOA2、VGLL2-NCOA2和VGLL2-CITED2的基因融合。EWSR1/FUS-TFCP2和MEIS1-NCOA2最近在許多骨內(nèi)橫紋肌肉瘤中發(fā)現(xiàn)了融合，顯示出不同的形態(tài)和免疫表型。正在出現(xiàn)對(duì)該亞型的進(jìn)一步分類。梭形細(xì)胞/硬化性RMS通常表現(xiàn)出不同的結(jié)蛋白表達(dá)、不同的肌生成素和MyoD1的強(qiáng)陽性。據(jù)報(bào)道，在骨內(nèi)病變中觀察到細(xì)胞角蛋白和ALK的異常表達(dá)。這組腫瘤的預(yù)后差異很大。具有基因融合的先天性/嬰兒梭形細(xì)胞RMS具有良好的臨床過程。促纖維增生性小圓細(xì)胞瘤EWSR1-WT1基因融合。多表型分化是促纖維增生性小圓細(xì)胞腫瘤的一個(gè)顯著特征。因此，上皮、肌肉和神經(jīng)分化的標(biāo)志物可能具有不同的免疫反應(yīng)性，包括針對(duì)細(xì)胞角蛋白、EMA、結(jié)蛋白和神經(jīng)元特異性烯醇化酶的抗體。Myogenin和MyoD1生物標(biāo)志物均為陰性。使用針對(duì)C端而非N端產(chǎn)生的抗體對(duì)WT1進(jìn)行選擇性核表達(dá)是一種特征性免疫表型。在促纖維增生性小圓細(xì)胞瘤和腎母細(xì)胞瘤中都可以看到用結(jié)蛋白和細(xì)胞角蛋白共表達(dá)的點(diǎn)狀核周染色，而在后者中可以看到WT1N端和C端的雙重免疫反應(yīng)性。硬化性上皮樣纖維肉瘤最獨(dú)特的免疫表型是粘蛋白4(MUC4)(~90%)的表達(dá)。可以看到EMA的局灶性弱表達(dá)，而細(xì)胞角蛋白染色通常為陰性。大多數(shù)含有EWSR1-CREB3L1融合。粘液樣脂肪肉瘤分子遺傳改變是t(12;16)(q13;p11)易位導(dǎo)致FUS-DDIT3融合轉(zhuǎn)錄本(>95%)。小部分由t(12;22)(q13;q12)產(chǎn)生的EWSR1-DDIT3基因融合。骨外粘液樣軟骨肉瘤沒有針對(duì)骨骼外粘液樣軟骨肉瘤的特異性免疫組化標(biāo)志物。腫瘤可能不同程度地表達(dá)S100蛋白、CD117，并且很少表達(dá)細(xì)胞角蛋白和神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物。具有橫紋肌樣特征的患者可能會(huì)出現(xiàn)INI1缺失、EWSR1-NR4A3融合的t(9;22)(q22;q12)易位及其他罕見的NR4A3融合伙伴，包括TAF15、TCF12、TFG、FUS或HSPA8?；旌闲阅[瘤/肌上皮腫瘤最常表達(dá)的標(biāo)志物包括細(xì)胞角蛋白、EMA、S100蛋白、SOX10、鈣調(diào)蛋白、p63和膠質(zhì)纖維酸性蛋白(GFAP)。在一部分肌上皮癌中觀察到INI1缺失。大約一半的肌上皮腫瘤具有EWSR1重排，鑒定出許多融合伙伴，包括POU5F1、PBX1、ZNF444、KLF17、ATF1,和PBX3。具有圓形細(xì)胞形態(tài)和粘液樣基質(zhì)的低分化滑膜肉瘤血液腫瘤和轉(zhuǎn)移癌骨原發(fā)性淋巴瘤占惡性骨腫瘤的7%。大約5%的結(jié)外淋巴瘤起源于骨骼。最常見的部位是股骨，其次是脊柱和骨盆。大多數(shù)骨淋巴瘤是彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤。結(jié)外伯基特淋巴瘤通常累及骨骼。骨的T細(xì)胞淋巴瘤少見。轉(zhuǎn)移癌：小細(xì)胞癌、乳腺小葉癌和默克爾細(xì)胞癌。前列腺腺癌在治療后遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)為小細(xì)胞癌、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、腎母細(xì)胞瘤、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、髓母細(xì)胞瘤、肝母細(xì)胞瘤、黑色素瘤、高分化神經(jīng)內(nèi)分泌瘤和胃腸道間質(zhì)瘤。因此，相關(guān)的臨床病史對(duì)于做出正確診斷至關(guān)重要。部分小圓細(xì)胞惡性腫瘤臨床病理特征：來源：ArchPatholLabMed(2022)146(1):47–59.參考文獻(xiàn)：SmallRoundCellTumorsofSoftTissueandBone.ArchPatholLabMed(2022)146(1):47–59.2022年05月08日2164
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 曾輝博士談：兒童腎母細(xì)胞瘤（Wilms‘tumor，WT）精準(zhǔn)放療臨床策略1例（男/6歲）復(fù)發(fā)性B系白血病移植前（海馬+垂體+甲狀腺+睪丸保護(hù)）mTBI-TOMO超分割放療尤文肉瘤和原始神經(jīng)外胚層腫瘤Ewing在1921年首先描述了這種疾病，認(rèn)為來源于血管內(nèi)皮細(xì)胞。近年的研究支持尤文肉瘤來源于原始神經(jīng)組織。尤文肉瘤是骨最常見的未分化腫瘤，也可以發(fā)生于軟組織，稱為骨外尤文肉瘤。另外，近年來逐漸認(rèn)識(shí)的原始神經(jīng)外胚層腫瘤(peripheralprimitiveneuroectodermaltumor,PNET)是一種具有明顯神經(jīng)分化的腫瘤，也認(rèn)為是源于原始神經(jīng)組織。因此，將骨和軟組織的尤文肉瘤和原始神經(jīng)外胚層腫瘤統(tǒng)稱為尤文肉瘤家族腫瘤。一，流行病學(xué)。尤文肉瘤是兒童中僅次于骨肉瘤而居第二位的原發(fā)骨腫瘤，約占兒童腫痛的3%-4%。在年齡小于19歲的美國白人兒童中的發(fā)生率是3.4/百萬1年。(龍文肉瘤以兒童和青少年多見，10-20歲發(fā)病者約占60%以上，約30%的惠者發(fā)病年齡＜10歲，另外約5%發(fā)病年齡＞20歲。男性多于女性，男女比例為1.5~2：1。該病在亞洲和非洲相對(duì)少見。二，分子生物學(xué)95%的尤文家族腫瘤具有（11;22）或（21：22）的易位?；虻囊M包含了22號(hào)染色體上EWS甚因的N未端區(qū)和11號(hào)染色體或21號(hào)染色體上兩個(gè)密切相關(guān)的基因（FLI1和ERG）中的一個(gè)基因的C末端區(qū)。FLI1和ERG和t（11;22）都是轉(zhuǎn)錄活化因子Ets的家族成員。大部分這些易位都涉及Ews、FLI1和t（11;22），進(jìn)而影響到細(xì)胞的生長和轉(zhuǎn)化。盡管由EWS-FLI引起腫瘤發(fā)生的機(jī)制還不清楚，但有研究表明轉(zhuǎn)化生長因子-B（TGF-B）的II型受體是一個(gè)作用的靶點(diǎn)。TGF-B是一個(gè)抑癌基因。當(dāng)EWS-FLI1被導(dǎo)入胚胎干細(xì)胞后，TGF-BR2的水平就會(huì)下降。應(yīng)用EVS-FLI的反義寡核苷酸可以使TCGF-B的敏感性重新恢復(fù)，并阻斷含有融合基因的細(xì)胞系發(fā)生腫瘤。在關(guān)于DWS-PLI的研究證實(shí)，在重排基因中存在多種基因斷裂點(diǎn)。融合轉(zhuǎn)錄的差異認(rèn)為導(dǎo)致了尤文肉瘤的臨床表現(xiàn)的不同。最常見的重排，即1型，是eWS的前7個(gè)外顯子和FLl的第6到9外顯子的融合。這種融合基因幾乎占所有病例的2/3。2型重排是EWS與FLII的外顯子5融合，其余25%的病例屬于這種情況。2型重排所產(chǎn)生的融合產(chǎn)物似乎與腫瘤更差的預(yù)后相關(guān)三、病理學(xué)尤文肉瘤和原始神經(jīng)外胚層腫瘤被認(rèn)為是兒童的小圓細(xì)胞腫瘤。在光學(xué)顯微鏡下具有這些特征的腫瘤包括神經(jīng)母細(xì)胞瘤，橫紋肌肉瘤和非霍奇金淋巴瘤。但是尤文肉瘤家族腫瘤的特征是腫瘤細(xì)胞被纖維組織分隔。尤文肉瘤家族包括典型的末分化尤文肉瘤、非典型的分化差的尤文肉瘤和分化好的原姶神經(jīng)外胚層腫瘤，其中原始神經(jīng)外胚層腫瘤具有明顯的神經(jīng)外胚層分化，這種腫瘤在光學(xué)顯微鏡下可見Homer-Wright，假玫瑰花環(huán)結(jié)構(gòu)和免疫組化突觸素及神經(jīng)元特性烯醇化酶等陽性。但尤文肉瘤是分化差的腫瘤，它不形成假玫瑰花環(huán)結(jié)構(gòu)，神經(jīng)標(biāo)記為陽性，不管神經(jīng)分化的程度，幾乎所有尤文肉瘤家族腫瘤都在細(xì)胞膜上表達(dá)CD99（MIC2基因產(chǎn)物）。運(yùn)用熒光原位雜交法可以迅速發(fā)現(xiàn)冰凍切片中EWS基因的重排，通過這種技術(shù)很容易辨別尤文肉瘤家族腫瘤和其他在形態(tài)學(xué)上類似的小圓細(xì)胞腫瘤。四，臨床表現(xiàn)和自然史（一）發(fā)病部位股骨是尤文肉瘤最常見的原發(fā)部位，古所有病例的20%~25%。下肢還可以發(fā)生在脛骨、腓骨或者足骨。所有發(fā)生在下肢的腫瘤占新診斷尤文肉瘤的45%。盆腔是尤文肉瘤第二常見的原發(fā)部位，占新發(fā)病例的20%。盆腔尤文肉瘤可以發(fā)生在儲(chǔ)骨、坐骨、恥骨或骶骨。上肢發(fā)生的病例占新發(fā)病例的12%~16%，其中大多數(shù)發(fā)生在肱骨。另外龍文肉瘤還可以發(fā)生在椎骨、肋骨、鎖骨、下頜骨和顱骨，這些部位的病變約占新診斷病例的13%。〔二）癥狀和體征局限性骨痛是尤文肉瘤患者最常見的首發(fā)癥狀，可見于大約90%的患者。疼痛早期往往為間斷性，逐漸發(fā)展為持續(xù)性。約60%的患者還可以出現(xiàn)局部的腫賬。有時(shí)龍文肉瘤患者的臨床表現(xiàn)與骨髓炎相似，在診斷時(shí)有大約有28%的惠者出現(xiàn)發(fā)熱。根據(jù)腫瘤所在部位的不同，患者可以出現(xiàn)跛行、隨著呼吸而加重的胸痛等表現(xiàn)。3%的患者在診斷時(shí)還可以出現(xiàn)截癱，繼發(fā)于椎骨的病變?！慈┺D(zhuǎn)移方式尤文肉瘤的轉(zhuǎn)移大多數(shù)為血行轉(zhuǎn)移。診斷時(shí)即有20%~25%的患者出現(xiàn)遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移。最常見的轉(zhuǎn)移都位是雙肺和骨，軟組織、內(nèi)臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移少見。淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移并不常見?；颊呖墒紫扔捎谵D(zhuǎn)移相關(guān)的癥狀來就診。多發(fā)的肺轉(zhuǎn)移可以引起肺功能不全。椎體轉(zhuǎn)移時(shí)可引起截癱。五、診斷（一）實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血沉(ESR)、肝腎功能和骨髓等。白細(xì)胞增多時(shí)提示腫瘤負(fù)荷大或者病變廣泛。另外白細(xì)胞增多時(shí)腫瘤復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性可能增加。治療前血清乳酸脫氫爾（LDH）水平是判斷預(yù)后的指標(biāo)之一，LDH的升高程度與腫瘤的負(fù)荷相關(guān)。在某些原始神外胚層腫瘤患者中神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE)，水平升高，經(jīng)有效治療后可以降低。另外，尿3-甲氧-4-羥苦杏仁酸檢查用于與神經(jīng)母細(xì)胞瘤的簽別診斷。在影像學(xué)檢查沒有發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移的尤文肉瘤患者中仍有可能出現(xiàn)骨髓的侵犯，因此無論原發(fā)腫瘤位置大小均需要進(jìn)行骨髓檢查。（二）影像學(xué)檢查包括胸部X線片、原發(fā)和轉(zhuǎn)移部位的X線片和CT、MIRI檢查、放射性同位素掃指等。最常見的X線表現(xiàn)為受累骨的溶骨性改變，呈蟲噬樣，邊界欠清?？捎惺[皮樣或放射狀骨膜反應(yīng)。CT，尤其是MRI檢查可以清晰地顯示原發(fā)腫瘤的特征、周圍軟組織腫物的范圍以及腫瘤與周圍血管，神經(jīng)和器官的關(guān)系，因此，CT和MRI檢查在絕大多數(shù)患者中是必需的。放射性核素掃描一方面可以更準(zhǔn)確地顯示原發(fā)腫瘤的范國，另一方面可以明確是否有骨轉(zhuǎn)移。曾輝醫(yī)生按：建議把PET/CT納入分期檢查六、分期沒有正式的專門針對(duì)尤文肉瘤的分期系統(tǒng)。臨床應(yīng)用原發(fā)骨腫瘤的分期系統(tǒng)，具體如下：原發(fā)腫瘤(T)Tx：原發(fā)腫瘤無法評(píng)估T0：無原發(fā)腫瘤T1：胂瘤最大徑≤8cmT2：腫瘤最大徑＞8cmT3：原發(fā)部位有不連線的腫瘤區(qū)城淋巴結(jié)（N)Nx：區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)估N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M)Mx：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評(píng)價(jià)Mo：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：有近處轉(zhuǎn)移M.1a：肺轅移M1b：其他部位遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移組織學(xué)分級(jí)（G)Cx：分級(jí)無法評(píng)估G1：高分化一低級(jí)G2：中分化-低級(jí)G3：低分化一-高級(jí)G4：未分化-高級(jí)注：尤文氏肉瘤為G4分期IA期T1N0M0G1,2低級(jí)IB期T,2N0M0.G1，2低級(jí)2A期T1,N0M0，G3，4高級(jí)2B期T,N0，M0。G34高級(jí)4a期任何TN0M1a任何G4B期任何TN1任何M任何G任何T任何NM1b任何G和其他肉瘤一樣，尤文肉瘤患者在胸部X線片或CT掃描中發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)并非總是惡性的，所以在診斷孤立的肺結(jié)節(jié)為轉(zhuǎn)移前要進(jìn)行肺活檢。七、治疔尤文肉瘤家族腫瘤治療的原則是提高生存率和局部控制率，盡量保全功能和減少治療的并發(fā)癥。多年的實(shí)踐證明采用多藥聯(lián)合的全身化療和手術(shù)與放療的局部治療，即綜合治療是目前最佳的治療選擇。但是必須提出的是，由于多數(shù)患者為兒童和青少年，龍其是長期存活的這些患者中治療在一定程度上都會(huì)造成功能的缺失，因此在選擇治療方式之前，必須考慮到患者的功能恢復(fù)和心理接受能力等因素。放療對(duì)尤文肉瘤敏感，但由于下列原因手術(shù)的應(yīng)用在增多：①放療后的局部失敗率介于9%-25%；②手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)使保留肢體和器官的功能成為可能：③化療的常規(guī)應(yīng)用使得手術(shù)變得更加容易；④放療可引起第二惡性腫瘤等。但是也要考慮到下列因素對(duì)放療療效的影響，放療后的腫瘤局部復(fù)發(fā)率與腫瘤的原發(fā)部位密切相關(guān),四肢病變的局部復(fù)發(fā)率是5%-10%，而然盆腔病變的局部復(fù)發(fā)率是15%-70%。相信隨著腫瘤影像技術(shù)和放療技術(shù)如適形調(diào)強(qiáng)技術(shù)的應(yīng)用，盆腔腫瘤的復(fù)發(fā)率會(huì)有所下降。另外，腫瘤的大小直接影響腫瘤的局部控制率，事實(shí)上更大的腫瘤更多地接受了放療而不是手術(shù)。研究證實(shí)，術(shù)前化療能夠明顯減少腫瘤的大小、血管的分布和脆性，從而易于手術(shù)切除并減少術(shù)中腫瘤破裂的概率。因此，手術(shù)等局部治療前的新輔助多藥聯(lián)合化療已成為標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。（一）手術(shù)腫瘤局部控制通過高劑量的放療或手術(shù)切除來達(dá)到，但是沒有隨機(jī)分組研究比較在尤文肉瘤的局部治療中手術(shù)切除和放療哪種手段的局部控制率更高？多數(shù)研究顯示手術(shù)的療效優(yōu)于放療。DuBois2015年報(bào)道一項(xiàng)研究包含IVT-0091，INT-0154,AEWSOO31三項(xiàng)前瞻性研究中的非轉(zhuǎn)移性，原發(fā)于骨的尤文肉瘤，并且采用相同化療方案，新輔助化療之后局部病變得到控制的患者，共465例。當(dāng)因素分析顯示，與單純手術(shù)相比，放療的局部失敗風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，風(fēng)險(xiǎn)比為2.41(95%CI，1.24-4,68），無事件生存率和總生存率無顯著差別。其他很多研究也顯示手術(shù)的療效優(yōu)于放療如Baccig報(bào)道局部只接受單純放療的惠者不僅局部控制率差，無事件生存率和總生存率也低于手術(shù)治療組。wilkins等的回顧分析結(jié)果也顯示：5年總生存率手術(shù)組為74%，非手術(shù)組只有27%。但也有報(bào)道認(rèn)為放療與手術(shù)的療效相當(dāng)。Dunst等報(bào)道，從1986~1991年，有177例局限期尤文肉瘤患者接受了化療后的根治性手術(shù)、手術(shù)＋放療（45Gy)）或單純放療（60Cy），為了保證治療的質(zhì)量，重新復(fù)習(xí)了治療的計(jì)劃。結(jié)果顯示了年無復(fù)發(fā)生存率在單純放療組為67%，根治性手術(shù)組為65%，手術(shù)＋放療組為62%，3組的生在空非治接近。綜上所述，如果在功能保護(hù)方面手術(shù)和放療相似時(shí)，考慮到療效和放療有誘發(fā)第二惡性腫瘤的可能，局部治療手段還是推薦手術(shù)。（二）放疔放療是尤文肉瘤家族腫瘤局部治療的重要手段之一，但尤文肉瘤單純放療后的長期生存率只有9%，因此，需要全身化療和局部治療的綜合治療。目前認(rèn)為主要的放療適應(yīng)癥是：手術(shù)不能切除的腫瘤，如原發(fā)在盆腔和錐體的腫瘤，手術(shù)切除不徹底、切緣陽性或近切緣腫瘤。1.放療的靶體積Suit概括了20世紀(jì)50~60年代的經(jīng)驗(yàn)后認(rèn)為，靶區(qū)包括整個(gè)受累骨且給予原發(fā)腫瘤一個(gè)較高的局部補(bǔ)量后，骨髓腔的邊緣和遠(yuǎn)端的復(fù)發(fā)率很低。為丁降低放療引起的并發(fā)癥Mareus和Hlaves等使用更小的照射野！腫瘤外放3-5cm/后，局部控制良好。小兒腫瘤組（POG)進(jìn)一步前瞻性比較了全骨照射和受累野照射的療效。結(jié)果這兩種射野放療后的無病生存率沒有差別，因此，這科更局限的、只包括2.0cm邊界的射野已經(jīng)成為多數(shù)學(xué)者接受的治療方案。因此，根據(jù)現(xiàn)有的文獻(xiàn)，放療靶區(qū)的確定原則是：手術(shù)或化療的MRI中所見的骨異常病變和軟組織腫塊作為CTV.外放。1.5~2.0cm包括亞臨床病灶構(gòu)成CTV。另外根據(jù)擺位的誤差和患者的移動(dòng)度進(jìn)一步確定PTV。但是若腫瘤在診斷時(shí)突入體腔，但化療后腳瘤縮小使正常組織恢復(fù)到原來位置者，CTV可不包括化療前突入體腔的腫瘤。術(shù)后放療野需包括瘤并外放足夠的邊界，然后對(duì)于于木切除不初底者進(jìn)一步縮野至殘留腫瘤部位加量。腫瘤切除不徹底者射野包括整個(gè)手術(shù)切口是必要的。2放療的計(jì)量早期的研究顯示，與放療劑量小于45Gy相比，放療劑量為50~60Cy時(shí)可獲得較好的局部控制率。推薦的劑量是全骨髓腔放療40~45Gy，然后局部補(bǔ)量至55~60Gy。但根據(jù)獲得的的文獻(xiàn)資料和IESS(InlereroupEwing‘sSarcomaGroupStudy）積累的資料，當(dāng)放療的劑量大于40Gy時(shí)沒有發(fā)現(xiàn)放療劑量和局部控制率之間存在明顯的量效關(guān)系，而當(dāng)放療劑量大于60Gy時(shí)也沒有明顯提高局部控制率，相反卻使長期的治療并發(fā)癥明是增加。跟據(jù)目前的研究證據(jù)，現(xiàn)在推薦的標(biāo)準(zhǔn)處方劑量是：肉眼可見腫瘤55.8~59.4Gy/31~33F，顯微鏡下殘留病變50.4Gy。原發(fā)椎體腫瘤的放療劑量為45Gy。常規(guī)分割1.8-2.0Cy，每日1次。對(duì)于較小的腫瘤不推薦降低放療劑量，當(dāng)然腫瘤周圍的正常組織在可能的情況下要盡量保護(hù)。3.放療的技術(shù)根據(jù)腫瘤所在部位和大小等不同采用不同的治療技術(shù)，但總的原則是最大限度地控制腫瘤同時(shí)盡量減少與治療相關(guān)的并發(fā)癥。對(duì)于四肢的腫瘤，如果能充分保護(hù)正常組織，常采用前后對(duì)穿野照射，當(dāng)然必要時(shí)也可以采用斜野對(duì)穿或采用楔形板補(bǔ)償技術(shù)。需特別提醒的是，要避免全周性照射，以減少四肢的水腫和功能障礙。對(duì)于原發(fā)在表淺部位如手足等處的腫瘤，可采用高能X線和電子線混合照射。應(yīng)采用合適的體位固定技術(shù)以保證良好的體位重復(fù)性。對(duì)于原發(fā)在盆腔的腫瘤，要注意保護(hù)直腸、膀胱等正常組織。而對(duì)于原發(fā)于椎體的腫瘤除了要保護(hù)脊髓外，對(duì)于年齡小的患者，射野要包括整個(gè)椎體，同時(shí)盡量使整個(gè)椎體的照射劑量均勻，以減少畸形等治療并發(fā)癥的發(fā)生。射野可采用前后對(duì)穿或后斜野同時(shí)加用楔形板的技術(shù)。近年來逐漸應(yīng)用于臨床的適形調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)能夠更好地保護(hù)周圍的正常組織和器官，也可以使靶區(qū)劑量分布更均勻，因此可望減少放療的并發(fā)癥，提高局部控制率。（三）化療多數(shù)尤文肉瘤家族腫瘤患者最終失敗于遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移提示多數(shù)患者存在隱匿的轉(zhuǎn)移灶。這個(gè)發(fā)現(xiàn)預(yù)示著在尤文肉瘤的治療中需常規(guī)包括全身化療，正是由于全身化療的應(yīng)用使得從20世紀(jì)70年代以來尤文肉瘤的療效有了顯著的提高。早期的研究已經(jīng)證實(shí)了化療在尤文肉瘤治療中的重要性。多藥聯(lián)合的化療方案，包括長春新堿、表柔比星、環(huán)磷酰胺和放線菌素D使得在診斷時(shí)非轉(zhuǎn)移性患者的總生存率達(dá)到50%~75%。POG(PediatrieOncologyGroup）和CCG(ChildrensCancerGroup）的研究比較了長春新堿、多柔比星、環(huán)磷酰胺和放線菌素D與這4種藥物再加上異環(huán)磷酰胺和足葉乙苷的療效。結(jié)果顯示5年無病生存率前者為54%，后者為69%(P=0.0005)。其他研究也證實(shí)加入異環(huán)磷酰胺后能夠提高療效。但是由于異環(huán)磷酰胺會(huì)對(duì)腎小管造成損傷，這使得它作為現(xiàn)固化療的地位受到挑戰(zhàn)。在EICESS.92的研究中，用環(huán)磷酰胺取代現(xiàn)固化療中的異環(huán)磷酰胺，結(jié)果顯示兩組失敗的風(fēng)險(xiǎn)比為0.91(95%C1,0.55-1.53）。但是該項(xiàng)研究病例數(shù)較少，只有155例患者。隨后開展了DWRCS-R1研究，旨在比較在強(qiáng)化的誘導(dǎo)化療后在鞏固化療中是否可以腎毒性性較小的環(huán)磷酰胺取代腎毒性較大的異環(huán)磷酰胺。在2014年Lerlatay報(bào)道了該研究的結(jié)果，其有856例恩者入組，中位隨訪5.9年，3年無事件生存率兩組分別為75.4%和78.29，失敗發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)比為1.12(959CI.0.89-1.41），死亡的風(fēng)險(xiǎn)比為1.09(95%C1,0.84~1.42）。環(huán)磷酰胺組血小板減少發(fā)生率較高（45%和35%）。但是2~4級(jí)腎小管毒性低于異環(huán)磷酰胺組（16%和31%)。結(jié)果提示在鞏固化療中使用環(huán)磷酰胺代替異環(huán)磷酰胺有可能對(duì)療效無顯著影響，到那時(shí)可以減少異環(huán)磷酰胺導(dǎo)致的腎小管損傷的發(fā)生率。最近WomerRB在2012年報(bào)道了COG的高劑量強(qiáng)度（dose-intensive），化療聯(lián)合局部放療及外周血干細(xì)胞營救的結(jié)果，結(jié)果提示高劑量強(qiáng)度化療進(jìn)一步提高療效。八、預(yù)后因素非轉(zhuǎn)移性尤文肉瘤經(jīng)合理治療后的長期生存率可以達(dá)到80%，但其預(yù)后受到多種因素的影響，傳統(tǒng)意義上，尤文肉瘤患者根據(jù)患者的年齡，腫瘤的大小、位置、侵犯的范圍、診斷時(shí)有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以及血清乳酸脫氫酶水平來評(píng)估后，患者的年齡大于14歲，腫瘤較大（直徑大于8cm或體積大于100ml）原發(fā)腫瘤位于盆腔，原發(fā)腫瘤周圍軟組織有受侵以及診斷時(shí)及有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和血清乳酸脫氫酶的升高均是不良的預(yù)后因素。首程化療后腫瘤在影像和組織學(xué)方面的反應(yīng)是一個(gè)明顯的反映預(yù)后的因素，組織反應(yīng)差則預(yù)后差，而腫瘤完全或接近完全緩解則預(yù)后要明顯的好，5年的無病生存率達(dá)84%~95%。維也納和紐約的研究都證實(shí)在非轉(zhuǎn)移性患者中，EWS-FLI1的融合轉(zhuǎn)錄是一個(gè)明顯的療效預(yù)測因素，兩個(gè)研究的結(jié)果非常相似，5年的無病生存率在轉(zhuǎn)錄1型約為70%，而所有其他融合轉(zhuǎn)錄類型的5年的無病生行率20%。幾乎2/3的患者屬于I型組合轉(zhuǎn)錄。不過在這個(gè)指標(biāo)用于患者的分層治療前還需要進(jìn)一步前瞻性研究，以證實(shí)它的有效性。https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618325133＆articleId=93885942352022年02月21日1925
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尤文肉瘤相關(guān)科普號(hào)
劉斌醫(yī)生的科普號(hào)
劉斌 副主任醫(yī)師
廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院
骨軟組織外科
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張紅凱醫(yī)生的科普號(hào)
張紅凱 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院
病理科
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劉東光醫(yī)生的科普號(hào)
劉東光 主任醫(yī)師
濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院
婦科
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