再生障礙性貧血

治療原則（一）——早期治療???延緩/阻止骨髓衰竭的進一步發(fā)展，挽救殘存的HSC；???早期有效的支持治療，減少感染是治療成功的有力保障；???病程短，病情輕的患者療效好。治療原則（二）——個體化治療?疾病的類型???年齡???病程???臟器功能???感染??個人意愿治療原則（三）——綜合性治療???支持治療????聯(lián)合治療???中西醫(yī)結(jié)合?治療原則（四）——維持治療???三系恢復(fù)不同步???達到最大療效后，緩慢減量，減少復(fù)發(fā)???獲得最大療效后至少維持12月以上

F姑娘，一位可愛的中學(xué)生，一次發(fā)熱中，發(fā)現(xiàn)血象都掉了，不幸診斷為重型再生障礙性貧血，也就是造血系統(tǒng)完全衰竭，這種情況得不到合適治療的話，結(jié)局甚至還不如白血病。F姑娘家里選擇了母親供體的造血干細胞移植（偉大的母親又給了她一次生命）。移植后不到兩個月，出現(xiàn)左側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，疼痛，同期的EB病毒檢測陽性。收入移植后病房，移植后何雪峰主任警惕的考慮到這個淋巴結(jié)腫大不尋常，立即安排了淋巴結(jié)活檢，并針對EB病毒迅速采用了單抗清除治療。過了一陣，病理出來，確診是B細胞淋巴瘤。PETCT的掃描結(jié)果發(fā)現(xiàn)全身淺部和深部淋巴結(jié)都受到了累及，也就是全身侵犯！再障還沒說完全好，又來了淋巴瘤的打擊，對一家三口無異于晴天霹靂，好在病理精細剖析，屬于單形性PTLD，對單抗聯(lián)合小劑量化療的效果會很好。經(jīng)過耐心專業(yè)的解釋，F(xiàn)家選擇繼續(xù)接受治療。經(jīng)過足量的單抗治療，減抗排異藥物，EB病毒轉(zhuǎn)陰了，淋巴結(jié)也再也摸不到了，于是接受了一次針對淋巴瘤的聯(lián)合化療。化療還算順利，就要結(jié)束了，結(jié)果一天下午，小姑娘突然發(fā)生癲癇，眼睛看向一邊，牙關(guān)緊閉，喊她不應(yīng)，移植后病房的醫(yī)生立刻處理，采用抗癲癇治療，并在好轉(zhuǎn)后安排了頭顱核磁共振掃描，發(fā)現(xiàn)小姑娘顱內(nèi)的異常信號。移植后主任邀請了處理移植神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥經(jīng)驗非常豐富的X主任，X主任詳細了解了情況，對比了片子，考慮F姑娘發(fā)生了可逆性腦后部綜合征，也就是之前講到的移植后微血管病變，小血栓影響了腦子。經(jīng)驗豐富的移植后主任安排調(diào)整了藥物，進行了血漿置換后，小姑娘以后沒有再發(fā)生過這種情況，并且后續(xù)復(fù)查的核磁共振病灶完全消失了。經(jīng)過淋巴瘤、癲癇的打擊，厄運似乎還沒不肯放過這個姑娘。過了一陣子，F(xiàn)姑娘出現(xiàn)腹痛腹脹、大便排不出來。家里又非常緊張，是腸排出現(xiàn)了？還是嚴(yán)重感染？細致分析后，移植后主任考慮是腸道梗阻，經(jīng)過針對性的治療，并且引入針對性的中西醫(yī)結(jié)合療法，腸梗阻也治愈了。幾經(jīng)磨難的F姑娘終于順利渡劫，后續(xù)平穩(wěn)康復(fù)，已經(jīng)在準(zhǔn)備重返校園。F姑娘移植后經(jīng)歷頗多，移植后淋巴瘤，移植后腦部病變，移植后腸道梗阻，好在經(jīng)過經(jīng)驗豐富的蘇附一移植后團隊的精心診療，一一化解，終于康復(fù)。

Z女士，再生障礙性貧血診斷5年了，保守治療效果越來越差，于是下定決心做移植來根治。她選擇了半相合的胞兄的供體。蘇附一移植床位緊張，出于對蘇附一派駐分院的W主任的信任，在HC分院進行了異基因造血干細胞移植。在凈化倉中，就出現(xiàn)精神焦慮，之后肝臟膽紅素水平、腎臟肌酐水平升高，并且逐漸出現(xiàn)憋悶，終于等到順利造血重建，她一個人精神異常無法繼續(xù)在倉內(nèi)待下去了，在造血重建還不穩(wěn)定的回輸后11天，就出倉了。出倉時候，是凈化倉的醫(yī)生捏著皮球把她送到移植后病區(qū)的。一下來，就判定病情危重，微血管病危及到呼吸了。更多的證據(jù)（漿膜腔超聲、補體復(fù)合物水平）支持了微血管病的診斷。當(dāng)晚，她呼吸窘迫非常重，意識模糊，一直往下掉脈氧，夜里的值班醫(yī)生一度要把她轉(zhuǎn)到急診搶救。移植后何雪峰主任團隊緊密配合，制定方案，上了無創(chuàng)呼吸機，血漿置換，藥物調(diào)整，順利的熬過了那段非常艱難的時刻，沒有任何疾病跡象狀態(tài)康復(fù)出院。

患兒，10歲，診斷為急性重型再生障礙性貧血患兒有移植指征，但是既沒有HLA同胞全合的供者，也沒有HLA全相合的骨髓庫供者。他和父親是單倍體相合。異基因造血干細胞移植是急性重型再障治療有效的手段，在有經(jīng)驗的單位，可以首選單倍體相合移植。和患兒家屬溝通后，家屬表示信任醫(yī)生，醫(yī)療的事情都交給醫(yī)生，我們制定了單倍體移植的方案。為了減少白舒非對患兒潛在的遠期影響，我們選擇了ATG+CTX+FLU+小劑量TBI的預(yù)處理，移植后用后置環(huán)磷酰胺預(yù)防GVHD。輸注的干細胞數(shù)量足夠，CD34細胞達到了13.3×106/kg，在+4天出現(xiàn)了皮疹，我們考慮是無菌炎癥相關(guān)，給予激素治療，很快皮疹消失。+10天血小板重建，+12天粒細胞重建?；純?19天出現(xiàn)尿道口感染，給予抗細菌治療后緩解。移植后第2個月出現(xiàn)巨細胞病毒再激活，給予更昔洛韋+丙球好轉(zhuǎn)，沒有出現(xiàn)巨細胞病毒病。后續(xù)門診隨訪順利，1年環(huán)孢素足量使用，移植后第2年逐漸減量停用，沒有出現(xiàn)任何級別的排異情況。隨訪至今已5年余，疾病沒有復(fù)發(fā)，已回學(xué)校上學(xué)。

近日，山西白求恩醫(yī)院同濟山西醫(yī)院血液科王濤副主任診療組為一名5歲復(fù)發(fā)的重型再生障礙性貧血的兒童進行了異基因干細胞移植治療，截止目前，患兒各項指標(biāo)正常，已擺脫前期依靠定期輸血治療的巨大困擾。2020年11月，患兒于因面色蒼白、全身皮膚瘀點瘀斑在其它醫(yī)院就診，當(dāng)時檢查血常規(guī)提示全血細胞減少，血小板僅有20×10^9（正常值為100-300×10^9），明確診斷為重型再生障礙性貧血，醫(yī)生給予刺激造血，免疫抑制治療，但疾病未得到緩解。2021年9月，患兒就診于北京某醫(yī)院行ATG(抗胸腺細胞球蛋白)治療，同時予艾曲波帕，環(huán)孢素口服液等藥物治療，但是在ATG免疫抑制治療后的半年內(nèi)疾病仍反復(fù)發(fā)作，需要間斷輸血治療，長期的藥物治療與四處奔波造成的精神壓力與經(jīng)濟負擔(dān)讓患兒整個家庭陷入了痛苦與迷茫中。2022年2月，患兒病情進一步加重，面色蒼白、乏力且伴有間斷出血，輸血效果也較差。家屬經(jīng)過多方打聽咨詢后，來到我院血液科門診就診，血液科王濤副主任根據(jù)患兒的病史與嚴(yán)重的病情，建議患兒選擇異基因干細胞移植的治療，并詳細地向患兒家屬介紹了我院既往干細胞移植成功治療重型再障患者的案例經(jīng)驗，通過與多名重型再障移植后患者的溝通與交流，患兒家屬堅定了接受干細胞移植治療的信心。2023年4月6日，患兒入住我院血液科，由王濤副主任診療組主管，同濟醫(yī)院常駐專家、血液科主任隗佳教授根據(jù)患兒的疾病特點與供者配型情況，結(jié)合同濟醫(yī)院的兒童干細胞移植方案，為其制定了全相合親緣異基因干細胞移植的治療計劃，并邀請同濟醫(yī)院常駐專家、我院兒科主任陳玲為患兒保駕護航，陳玲主任親自為患兒制定了合理的抗生素應(yīng)用、補液與營養(yǎng)治療方案，兒科與血液科護理團隊也進行了多次交流，為患兒制定了全面細致的護理計劃。精益求精，為制定最合理的移植預(yù)處理方案，隗佳主任邀請武漢同濟醫(yī)院血液科主任張義成教授、同濟醫(yī)院兒科移植專家劉愛國教授對血液科醫(yī)師進行了兒童干細胞移植的線上指導(dǎo)與經(jīng)驗分享。經(jīng)過前期醫(yī)療與護理的精心細致準(zhǔn)備，患兒于4月25日接受了異基因干細胞移植治療，供者是其配型全相合的姐姐，移植后20天，患兒的血常規(guī)各項指標(biāo)就逐步恢復(fù)了正常，粒細胞與血小板也順利植入，STR提示供受者完全相合，提示干細胞移植成功，患兒目前已經(jīng)不再依靠輸血治療，繼續(xù)留院觀察中。血液科馬梁明教授介紹，重型再生障礙性貧血由于造血功能衰竭，患者主要表現(xiàn)為白細胞、血紅蛋白、血小板的極度減低，常合并貧血、感染與出血，疾病進展迅速甚至危及生命。部分重型再障患者可以單純通過藥物治療（免疫抑制治療）與輸血治療來治療疾病，但是對于病情危重，合并嚴(yán)重感染與出血，前期藥物治療無效的重型再障患者，異基因干細胞移植是治愈疾病的唯一有效方法，只有通過正常供者干細胞的輸注，徹底更換患者的骨髓干細胞，才能達到一步到位、根治疾病的目標(biāo)。山西白求恩醫(yī)院同濟山西醫(yī)院在國家區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)的大背景下，在武漢同濟醫(yī)院強大的臨床與科研團隊支持下，為我省引進了多項干細胞移植和CAR-T細胞治療的先進技術(shù)，醫(yī)院血液科造血干細胞移植團隊迄今為止已完成約300余例干細胞移植工作。醫(yī)護技人員先后在華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院、北京大學(xué)人民醫(yī)院、北京大學(xué)第一醫(yī)院、北京大學(xué)第三醫(yī)院、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病研究所、江蘇省血液病研究所等多家單位進修，學(xué)習(xí)干細胞移植技術(shù)，擁有豐富的移植與采集經(jīng)驗，為山西的惡性血液病患者(包括急性白血病、骨髓瘤、淋巴瘤、重型再障、骨髓增生異常綜合證等疾病)帶來了康復(fù)的福音。

2011年發(fā)現(xiàn)，10年的常規(guī)西藥治療雖然病情有好轉(zhuǎn)，但是已經(jīng)開始輸血依賴，就診后調(diào)整方案，2年的中西醫(yī)結(jié)合治療，患者從輸血依賴到可以正常工作生活，從2021年9月份脫輸至2022年7月，近10個月的時間，患者血象沒什么變化，一心一意的堅持，看到了痊愈的希望。經(jīng)常有再障患者問，我吃藥1個月能好嗎？也經(jīng)常有患者問“我吃藥都2個月了，怎么血象還不升呢”再障是個慢性病，這就不是一個能快速好轉(zhuǎn)的疾病，它和感冒不一樣。主任也經(jīng)常說，“最快也得3-6個月起效，甚至有的患者起效時間在半年以上，能怎么辦？不管是醫(yī)生還是患者，在這個時候唯有堅持，堅持，再堅持！”