支氣管炎

嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）是Gibson等于1989年首先定義的一種疾病診斷，是慢性咳嗽的重要病因，大約占慢性咳嗽的10%～20%。臨床上表現(xiàn)為胸部影像學(xué)無明顯異常的慢性咳嗽，誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞增高，肺通氣功能無明顯異常，無氣道高反應(yīng)性，糖皮質(zhì)激素治療效果良好。一、病因EB的病因可能與過敏因素及大氣污染有關(guān)。超三分之一的EB患者具有特異質(zhì)，對(duì)塵螨、花粉、蘑菇孢子等過敏?；瘜W(xué)試劑或化學(xué)制品亦可致病，如乳膠手套、丙烯酸鹽、苯乙烯、金屬加工液等。亦有個(gè)案報(bào)告藥物可致EB，如布西拉明（bucillamine）及來氟米特（leflunomide）等。我們發(fā)現(xiàn)交通相關(guān)的空氣污染可引起豚鼠氣道的嗜酸性粒細(xì)胞性炎癥，提示與嗜酸性粒細(xì)胞性氣道炎癥相關(guān)的慢性咳嗽可能與空氣污染有關(guān)。二、輔助檢查誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查是診斷EB的最關(guān)鍵方法。美國ACCP咳嗽指南及澳大利亞CICADA咳嗽指南中采用誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞百分比＞3%作為EB的必要診斷標(biāo)準(zhǔn)，而中國咳嗽指南根據(jù)中國人群誘導(dǎo)痰細(xì)胞正常參考值，把痰嗜酸性粒細(xì)胞百分比≥2.5%作為EB的診斷標(biāo)準(zhǔn)。如果無法進(jìn)行誘導(dǎo)痰檢測(cè)或誘導(dǎo)痰不成功，通過纖維支氣管鏡取支氣管灌洗液進(jìn)行細(xì)胞分類計(jì)數(shù)亦可用于EB的診斷。誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)是評(píng)估氣道炎癥的理想方法。基于痰嗜酸性粒細(xì)胞變化情況來調(diào)整哮喘管理措施可以減輕哮喘急性發(fā)作的次數(shù)，從而使哮喘患者獲益。基于痰嗜酸性粒細(xì)胞變化來調(diào)節(jié)EB患者的治療措施，如增加或減少激素用量或療程，是否會(huì)給EB患者帶來益處值得進(jìn)一步研究。呼出氣一氧化氮（FeNO）作為氣道炎癥標(biāo)志物，可以反映氣道的嗜酸性粒細(xì)胞性炎癥水平，其在關(guān)于哮喘氣道炎癥評(píng)估及治療管理中有較多的研究。目前有關(guān)FeNO診斷EB價(jià)值的研究較少。我們前期研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)FeNO＞31.5ppb時(shí)，其對(duì)激素敏感性咳嗽（EB、咳嗽變異性哮喘及變應(yīng)性咳嗽）具有較高的特異度（91.1%），中等偏低的敏感度（54.0%），但不能很好進(jìn)一步區(qū)分EB及咳嗽變異性哮喘。FeNO以32.5ppb為截?cái)嘀悼梢詮暮喜⒆儜?yīng)性鼻炎的慢性咳嗽人群中較好鑒別出EB及咳嗽變異性哮喘，結(jié)合最大呼氣中段流量（FEF）可以進(jìn)一步較好區(qū)分EB及咳嗽變異性哮喘。單用FeNO用于診斷EB的價(jià)值有限。盡管如此，在誘導(dǎo)痰細(xì)胞無法獲得時(shí)，利用FeNO篩查激素敏感性咳嗽，在臨床可能會(huì)簡便易行，有助于慢性咳嗽的經(jīng)驗(yàn)性治療。三、診斷標(biāo)準(zhǔn)嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎臨床表現(xiàn)缺乏特征性，部分臨床表現(xiàn)類似咳嗽變異性哮喘，體格檢查無異常發(fā)現(xiàn)，痰嗜酸粒細(xì)胞增高是主要診斷依據(jù)。國內(nèi)正常人誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞比例＜2．5％。呼出氣一氧化氮FeNO檢測(cè)診斷嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎的敏感性較低，增高(FeNO＞32ppb)提示嗜酸粒細(xì)胞性相關(guān)慢性咳嗽(如嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎或咳嗽變異性哮喘)。暴露于以下環(huán)境觸發(fā)器已被證明會(huì)增加嗜酸性支氣管炎的風(fēng)險(xiǎn):1.灰塵2.樹脂固化劑3.焊接煙霧4.甲醛5.既往有接觸面粉、異氰酸和氯氨等引起嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎的報(bào)道，因此嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎診斷時(shí)要考慮職業(yè)因素。嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎的診斷必須結(jié)合病史，誘導(dǎo)痰(或支氣管灌洗液)嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、氣道反應(yīng)性測(cè)定和激素治療有效等綜合判斷。推薦以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)慢性咳嗽，表現(xiàn)為刺激性干咳或伴少量黏痰。(2)X線胸片正常。(3)肺通氣功能正常，無氣道高反應(yīng)性，呼氣峰流速日平均變異率正常。(4)痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例＞2．5％。(5)排除其他嗜酸粒細(xì)胞增多性疾病。(6)口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效。四、鑒別診斷嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎需與有慢性咳嗽癥狀的許多疾病相鑒別，如咳嗽變異性哮喘、COPD、慢性支氣管炎、胃食管返流疾病，鼻后滴漏綜合征、變應(yīng)性咳嗽、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑誘發(fā)的咳嗽相鑒別，肺部寄生蟲感染，如肺吸蟲感染也可表現(xiàn)為慢性咳嗽。臨床上通過詳細(xì)的詢問病史、全面查體、做胸部X線或CT，氣道反應(yīng)性測(cè)定，肺功能、心電圖纖維支氣管鏡以及一些特殊的檢查即可鑒別。五、治療通常采用吸入性糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療。EB對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好，治療后咳嗽較易緩解，痰嗜酸性粒細(xì)胞水平亦可明顯下降至正?；蚪咏?。個(gè)別病例需要長期吸入糖皮質(zhì)激素甚至口服/靜脈糖皮質(zhì)激素治療才能控制痰嗜酸性粒細(xì)胞增高。EB停藥后易復(fù)發(fā)。我們既往研究顯示，使用吸入激素治療1個(gè)月時(shí)，1年復(fù)發(fā)率可達(dá)41.9%，治療2個(gè)月時(shí)，1年復(fù)發(fā)率為20%，若治療4個(gè)月時(shí)，1年復(fù)發(fā)率僅10.7%，提示療程對(duì)復(fù)發(fā)率有一定的影響，EB應(yīng)采用不少于2個(gè)月的吸入激素治療。但治療的最佳療程多長為宜，目前尚無定論。有人對(duì)26例EB患者隨機(jī)采用雙倍劑量布地奈德和單倍劑量布地奈德加孟魯司特連續(xù)治療4周，兩組咳嗽視覺模擬分值均顯著減少，痰嗜酸性粒細(xì)胞均降至正常范圍，兩組咳嗽視覺模擬分值及痰嗜酸性粒細(xì)胞的改善程度則差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)65例EB患者隨機(jī)采用單倍劑量布地奈德和單倍劑量布地奈德加孟魯司特連續(xù)治療4周，兩組的咳嗽嚴(yán)重程度評(píng)分及痰嗜酸性粒細(xì)胞等指標(biāo)均有所改善，但布地奈德加孟魯司特組對(duì)這些指標(biāo)改善更顯著。這提示使用白三烯受體拮抗劑在EB治療上有潛在的價(jià)值，然而需要更多的臨床研究證據(jù)。

今天我們要學(xué)習(xí)關(guān)于支氣管炎的知識(shí)。支氣管炎是一種呼吸系統(tǒng)的疾病，分為急性支氣管炎和慢性支氣管炎。急性支氣管炎可以治愈，但慢性支氣管炎只能控制癥狀，不能治愈。那么，我們?cè)撛趺粗委熂毙灾夤苎啄兀渴紫?，我們需要選擇合適的藥物進(jìn)行抗感染治療，這樣可以殺死導(dǎo)致支氣管炎的細(xì)菌或病毒。通常情況下，我們會(huì)選擇口服藥物，不需要靜脈輸注。同時(shí)，我們也需要使用止咳化痰藥物，比如復(fù)方甘草口服液、急支糖漿等，幫助患者咳嗽、排出痰液。如果需要，我們也可以使用超聲霧化吸入的治療方法，配合抗感染治療。有些支氣管炎患者還會(huì)伴隨喘息癥狀，這時(shí)我們會(huì)選擇吸入性糖皮質(zhì)激素和β受體激動(dòng)劑的聯(lián)合制劑進(jìn)行治療，可以緩解咳嗽、咳痰和喘息等癥狀。如果我們能及時(shí)、徹底地進(jìn)行治療，配合必要的物理治療，大部分的急性支氣管炎患者都可以得到治愈。不過，我們也要注意特殊情況。有些支氣管炎患者可能會(huì)反復(fù)發(fā)作，這時(shí)我們需要加強(qiáng)癥狀的控制，避免病情變得更加嚴(yán)重。我們一定要注意保護(hù)好自己的呼吸系統(tǒng)，多鍛煉身體，保持健康的生活方式。如果有相關(guān)癥狀出現(xiàn)，不要自行服藥，一定要及時(shí)就醫(yī)，得到專業(yè)的診治。

今天我們要說的主題是關(guān)于支氣管炎的治療方法。支氣管炎是指呼吸道上部的炎癥，分為病毒性和細(xì)菌性兩大類。那么，我們?cè)撊绾沃委熌兀渴紫?，針?duì)病因治療是很重要的，如果屬于細(xì)菌性支氣管炎，要用抗菌素，就是我們常說的消炎藥。而對(duì)于非典型病原菌，我們會(huì)使用阿奇霉素或者紅霉素類的藥物。但如果是病毒性的支氣管炎，目前還沒有特別有效的藥物治療方法。其次，除了西藥之外，我們也可以考慮使用中藥辨證論治，這種方法會(huì)根據(jù)臨床表現(xiàn)、舌、脈來進(jìn)行辨證選方給予中西醫(yī)結(jié)合治療，這樣會(huì)好的更快。并且我們要保證充足的睡眠和生活規(guī)律，這對(duì)疾病的痊愈非常重要。最后，還要注意拍背進(jìn)行治療，這樣可以讓痰液更容易咳出，從而防止給細(xì)菌、病毒留下良好的培養(yǎng)基?？傊?，治療支氣管炎需要結(jié)合使用醫(yī)生建議的藥物和治療方法，同時(shí)也要有充足的休息和生活習(xí)慣的規(guī)范。希望大家能夠時(shí)刻關(guān)注自己的健康，保持身體健康。謝謝大家！

以氣道嗜酸粒細(xì)胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎，氣道高反應(yīng)性陰性，主要表現(xiàn)為慢性咳嗽，對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好。臨床表現(xiàn)：慢性刺激性咳嗽，常是惟一的臨床癥狀，干咳或咳少許白色黏液痰，可在白天或夜間咳嗽，無氣喘、呼吸困難，肺通氣功能及呼氣峰流速變異率（PEFR）正常，無氣道高反應(yīng)性的證據(jù)。診斷：EB臨床表現(xiàn)缺乏特征性，部分表現(xiàn)類似CVA，體格檢查無異常發(fā)現(xiàn)，診斷主要依靠誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查?（1）慢性咳嗽?（2）X線胸片正常。?（3）肺通氣功能正常，氣道高反應(yīng)性檢測(cè)陰性，呼氣峰流速日間變異率正常。?（4）痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例≥3%?（5）排除其他嗜酸粒細(xì)胞增多性疾病。?（6）口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效。治療：EB對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好，吸入糖皮質(zhì)激素治療，二丙酸倍氯米松（每次250～500g）或等效劑量的其他糖皮質(zhì)激素，每天2次，持續(xù)應(yīng)用4周以上。初始治療可聯(lián)合應(yīng)用潑尼松口服，每天10～20mg，持續(xù)3～5天。支氣管舒張藥治療無效。

(1)近年來新建立的診斷，需要除外其他診斷后再做出。是5歲以下兒童最常見的慢性濕咳的病因。提醒：慢性濕咳一定是感染性，要查找原因治療，不是感冒。(2)診斷指標(biāo)：濕咳大于4周沒有其他癥狀或體征提示其他診斷，如呼吸道異物，支氣管擴(kuò)張癥正常胸片。當(dāng)服用抗生素2周后咳嗽消失，可以核實(shí)診斷。如果做支氣管鏡，在支氣管處能看到大量膿性分泌物，是濕咳的來源。膿性分泌物刺激支氣管壁的咳嗽感受器造成慢性濕咳。