重癥肌無力

重癥肌無力是一種導(dǎo)致神經(jīng)-肌肉接頭傳遞功能障礙的獲得性自身免疫性疾病，任何年齡均可發(fā)病，但年輕女性和 50 歲以上男性最多見，可表現(xiàn)為眼瞼下垂、吞咽困難、講話無力，甚至呼吸困難。

基本病因

引起重癥肌無力的病因有兩大類：

• 先天遺傳性：極少見，與自身免疫無關(guān)。
• 自身免疫性疾?。鹤畛Ｒ?。發(fā)病原因尚不明確，普遍認(rèn)為與感染、藥物、環(huán)境因素有關(guān)。同時，重癥肌無力患者中有 80% 以上的患者胸腺不正常，65% 胸腺增生，10% ～ 20% 患者為胸腺瘤。

危險(xiǎn)因素

• 環(huán)境因素：某些環(huán)境因素，主要包括化工廠、重金屬生產(chǎn)地、粉塵噪聲等，環(huán)境污染造成免疫力下降而容易誘發(fā)重癥肌無力的發(fā)生。
• 食物污染與中毒：是引起重癥肌無力的主要病因，部分患者是吃了不潔食用油炸的油條、被化學(xué)品污染的劣質(zhì)飲料而發(fā)病的。
• 營養(yǎng)因素：很多患者家庭條件都比較貧困，可能與長期營養(yǎng)不足、勞累有關(guān)。
• 精神緊張，過度勞累：一些重癥肌無力患者是在長時間的玩麻將，玩電腦游戲后發(fā)病的，因此要勞逸結(jié)合，保持心情舒暢。
• 年齡：任何性別、年齡和種族的人都有可能患上重癥肌無力（包括兒童），但尤以 20 ~ 40 歲的女性和 50 ~ 70 歲的男性最多見。
• 遺傳因素：重癥肌無力的發(fā)生和嚴(yán)重程度與遺傳因素有一定的關(guān)系，一般為多個基因突變所致。

重癥肌無力最常見的首發(fā)癥狀是上瞼下垂和雙眼復(fù)視?；颊咴趧傞_始發(fā)病時，也可能單獨(dú)出現(xiàn)眼外肌、咽喉肌或四肢的肌肉無力。隨后逐漸累及更多骨骼肌，從面部、四肢到呼吸肌，影響正常生活，甚至危及生命。

• 上瞼下垂：這是由一側(cè)或雙側(cè)眼外肌麻痹引起，可能同時伴有斜視、復(fù)視，重者眼球運(yùn)動明顯受限，甚至眼球固定，但瞳孔括約肌不受累，即瞳孔調(diào)節(jié)功能正常。
• 吞咽困難、咀嚼困難：這是由于面部及咽喉肌受累引起，同時還會出現(xiàn)表情淡漠、苦笑面容、連續(xù)咀嚼無力、飲水嗆咳、吃東西時比較費(fèi)力的咽下咀嚼的食物。
• 聲音嘶?。哼@也是由于面部及咽喉肌受累引起，可同時伴說話帶鼻音、發(fā)音障礙、講話時發(fā)音不清楚等。
• 抬頭困難：當(dāng)累及胸鎖乳突肌和斜方肌時表現(xiàn)為頸軟、抬頭困難、轉(zhuǎn)頭及聳肩無力等。
• 呼吸困難：呼吸肌受累往往會導(dǎo)致不良后果，一旦出現(xiàn)呼吸困難的感覺應(yīng)該盡快就醫(yī)。
• 手臂、雙腿無力：四肢肌肉受累以近端無力為重，表現(xiàn)為抬臂、梳頭、上樓梯困難，但是醫(yī)生檢查時會發(fā)現(xiàn)腱反射通常不受影響，感覺正常。
• 晨輕暮重：這是該病癥狀的一個特點(diǎn)，即每日波動性，肌無力于下午或傍晚勞累后加重，晨起或休息后減輕。

目前重癥肌無力還沒辦法提前預(yù)防。但患病之后，患者可以了解如何避免一切可能的誘因，以預(yù)防癥狀反復(fù)發(fā)作：

• 注意休息，避免熬夜和過度疲勞。
• 學(xué)會放松，減輕壓力。
• 預(yù)防感染，及時治療。其中，感冒和肺炎是最常見的誘因，而且肺炎還可能導(dǎo)致肌無力危象。建議肌無力患者去打肺炎球菌疫苗，并堅(jiān)持每年打一次流感疫苗。但如果要打減毒活疫苗（如帶狀皰疹疫苗），最好先咨詢醫(yī)生。
• 慎用藥物。在服用任何藥物之前先咨詢醫(yī)生，避免使用某些抗生素（尤其是氨基糖苷類，如鏈霉素、卡那霉素等）、降脂藥、奎寧類藥物、麻醉藥品、中樞鎮(zhèn)靜劑、治療心律失常的 β 受體阻滯劑等。
• 避免外傷，慎做外科手術(shù)。如果因?yàn)槠渌膊〔坏貌蛔鍪中g(shù)，請?jiān)谛g(shù)前告知醫(yī)生你患過重癥肌無力。
• 避免危險(xiǎn)的活動，如游泳或開車，尤其是之前活動中出現(xiàn)過突然無力的患者。

重癥肌無力的診斷較為復(fù)雜，需要借助多種檢查手段確診。常用的有甲基硫酸新斯的明試驗(yàn)、重復(fù)神經(jīng)電刺激檢查、血清抗體檢測以及胸腺影像學(xué)檢查四種，具體檢查方法如下：

• 甲基硫酸新斯的明試驗(yàn)：注射甲基硫酸新斯的明后，比較肌力變化，測算檢查結(jié)果做出判斷。需要注意的是：肌注新斯的明前應(yīng)該常規(guī)檢查心電圖，發(fā)現(xiàn)竇性心動過緩、室性心動過速、明顯心肌缺血者慎用，處于哮喘發(fā)作期患者禁用。
• 重頻刺激檢查：是常用的具有確診價值的檢查方法。眼肌型患者最好在停用新斯的明 17 小時后進(jìn)行，否則可出現(xiàn)假陰性。90% 的重癥肌無力患者低頻刺激時為陽性，且與病情輕重相關(guān)。
• 血清抗體檢查：結(jié)合病史和陽性結(jié)果可以明確診斷。如果結(jié)果為陰性，也不能排除患者重癥肌無力的可能。
• 胸腺影像學(xué)檢查：重癥肌無力的患者中，有 10% ~ 15% 的患者伴有胸腺腫瘤，約 80% 的患者伴有胸腺異常。20% ~ 25% 胸腺腫瘤患者中可能出現(xiàn)重癥肌無力的癥狀。因此，某些胸腺腫瘤患者可能還需要接受增強(qiáng) CT 掃描或 MRI 檢查。

重癥肌無力無法根治，但通過手術(shù)和藥物治療能讓癥狀得到控制。胸腺切除手術(shù)可以有效減輕癥狀，減少用藥劑量，甚至使癥狀不再復(fù)發(fā)。藥物治療的主要目的是抑制過度活躍的免疫反應(yīng)、改善肌肉反應(yīng)能力。個別極其嚴(yán)重的患者可能需要用到血漿置換或靜脈注射免疫球蛋白。

藥物治療

膽堿酯酶抑制劑

這是所有類型重癥肌無力的一線藥物，不僅改善臨床癥狀，還適用于新近診斷的患者初始治療用藥。此外，也可以單獨(dú)用來長期治療輕型的重癥肌無力患者。

免疫抑制藥物

• 糖皮質(zhì)激素：治療重癥肌無力的二線藥物，能讓 70% ~ 80% 的患者癥狀得到明顯的改善。
• 硫唑嘌呤：同為治療重癥肌無力的二線藥物，適用于眼肌型和全身型的患者，能與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用。服用本類藥物應(yīng)從小劑量開始，逐漸加量。本類藥物發(fā)揮作用的時間較長，3 ~ 6 個月才可能起效，1 ~ 2 年才能完全發(fā)揮出治療作用。治療效果相對理想，能讓 70% ~ 90% 的患者癥狀得到明顯改善。
• 環(huán)孢菌素 A：該藥也可以用來治療眼肌型和全身型重癥肌無力患者。適用于無法耐受糖皮質(zhì)激素或硫唑嘌呤不良反應(yīng)，或?qū)η笆鰞煞N藥物療效欠佳的患者。
• 他克莫司：這是一種強(qiáng)效的免疫抑制劑，適用于不能耐受糖皮質(zhì)激素、對其他藥物治療效果不佳的患者。起效較快，一般 2 周左右就可以見效。如果不出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，患者可以長期服用。
• 環(huán)磷酰胺：適用于其他免疫抑制藥物治療無效的難治性重癥肌無力患者，以及胸腺瘤伴重癥肌無力的患者。
• 嗎替麥考酚酯：該藥屬于二線藥物，不能與硫唑嘌呤同時使用。

免疫抑制藥物還包括抗人 CD20 單克隆抗體等。在使用前述這些藥物時，患者需要定期檢查肝腎功能、血液情況、尿常規(guī)情況。一旦發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)對患者產(chǎn)生較大影響，需要考慮停藥或使用其他替換藥物。

靜脈注射用丙種球蛋白

主要適用于病情較急、手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備的重癥肌無力患者。

血漿置換

該項(xiàng)治療方法長期重復(fù)使用并不能增加遠(yuǎn)期療效，適用于病情較急、迅速惡化、出現(xiàn)肌無力危象、胸腺切除術(shù)前和圍術(shù)期等情況。

手術(shù)治療

胸腺切除術(shù)：疑為胸腺瘤的重癥肌無力患者，應(yīng)盡早行胸腺摘除手術(shù)，幫助免疫系統(tǒng)再平衡，從而減輕癥狀，減少用藥劑量，一些患者甚至能得到臨床治愈。

• 調(diào)整飲食習(xí)慣：吃飯最好在感覺有點(diǎn)力氣的時候吃，慢慢咀嚼別著急，吃完一口休息一會兒，再吃下一口，少吃多餐。此外，盡量多吃細(xì)軟的流質(zhì)、半流質(zhì)食物，別吃那些比較粗硬、難咀嚼的食物。
• 做好家庭安全防護(hù)措施：如在浴缸和臺階旁安裝扶手或欄桿；保持地板清潔，把松動的地毯都撤走；屋外道路上的落葉、積雪等碎片也要及時清理，以防被絆倒。
• 多用電動工具：患者在進(jìn)行日?；顒訒r經(jīng)常容易沒力氣，有條件的話最好使用電動牙刷、電動開瓶器和其他電動工具進(jìn)行輔助。
• 佩戴單眼眼罩：如果看東西有重影，可在閱讀、寫字或看電視時佩戴單眼眼罩，兩只眼輪換著戴，這樣能減少視力疲勞。
• 提前做好計(jì)劃：把做家務(wù)、出門買東西這些事情安排在自己精力最充沛的時候，盡可能少走路，以免消耗體力。
• 讓自己放松，壓力太大會讓病情惡化。遇到困難應(yīng)及時向家人和朋友求助。
• 合理用藥。
• 定期復(fù)查。

常見疑問

問：什么情況下可以使重癥肌無力加重？

答：重癥肌無力在不同人身上反應(yīng)的部位不盡相同，一般來說，早發(fā)現(xiàn)，早治療，治療效果最佳，隨著時間的延長部分病人會出現(xiàn)病情加重，甚至出現(xiàn)重癥肌無力危象的可能。

許多情況可使肌無力加重，包括：

• 感染（例如感冒，肺炎，或牙齦膿腫），發(fā)熱，高溫，過度用力和情緒緊張。
• 有些女性患者注意到在月經(jīng)期，以及懷孕和分娩階段重癥肌無力癥狀會加重。
• 甲狀腺功能過低和過高都會使重癥肌無力加重。
• 使用利尿藥物和頻繁嘔吐導(dǎo)致的電解質(zhì)丟失，手術(shù)或放射治療的應(yīng)激也可使重癥肌無力加重，甚至可能誘發(fā)肌無力危象的發(fā)生。

日常生活中藥盡量避免這些情況。

治愈情況

• 眼肌型患者中 10％ ～ 20％可自愈，尤其是兒童；全身型患者中早期自發(fā)緩解者占 10% ～ 15%，其后再加重，5% 左右可自愈。自發(fā)緩解者可暫時不進(jìn)行藥物治療，如果需要短時間內(nèi)改善癥狀，可以臨時應(yīng)用溴吡斯的明。
• 規(guī)范治療后，病情可以得到有效控制，患者的正常生活基本不受影響。少數(shù)患者可在停藥后長期不復(fù)發(fā)。
• 多數(shù)肌肉特異性激酶抗體陽性者和部分伴胸腺瘤的患者治療難度較大。
• 目前重癥肌無力的病死率已降至 2% 以下。

危害性

• 重癥肌無力可以導(dǎo)致持續(xù)的無力或疲勞癥狀，影響患者的生活質(zhì)量。
• 疾病和藥物所致的面容、進(jìn)食和發(fā)音改變，可能影響患者的正常生活和社交，甚至?xí)鸾箲]和抑郁。
• 發(fā)生危象時，會出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，危及生命。