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汪雙雙主治醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 脾胃病科 溴吡斯的明，這個(gè)藥屬于抗膽堿酯酶藥，不屬于激素也不屬于免疫抑制劑，是一種對(duì)癥治療的藥，也是臨床醫(yī)生碰到肌無(wú)力的患者時(shí)的通常的第一個(gè)選擇用藥。溴吡斯的明，服用后大概20分鐘起效，服用后維持大概4到6小時(shí)，所以一般需要一天三到四次服用。后續(xù)癥狀穩(wěn)定后也可以逐漸減量。服用此藥后常見不舒服有腹痛，腹瀉。此藥對(duì)于想懷孕的或者已經(jīng)懷孕的患者使用也是安全的。兒童肌無(wú)力患者使用也是安全的。部分肌無(wú)力病人病情突然變化搶救時(shí)打的屁股針新斯的明，也是這一類的藥，新斯的明起效更快，大概2到3分鐘起效，維持大概兩小時(shí)。故此藥一般為搶救時(shí)使用或者做新斯的明試驗(yàn)時(shí)使用。2024年11月15日
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丁建勇主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 胸外科 徐先生來自皖北一個(gè)溫馨的小城市。在他剛踏入婚姻的殿堂不久，家里就添了個(gè)小天使?？粗畠阂惶焯扉L(zhǎng)大，心里真是滿滿的幸福。但生活總是喜憂參半。在女兒剛滿四個(gè)多月時(shí)，這位新手爸爸就確診了重癥肌無(wú)力合并胸腺瘤?；炭植话驳乃吹骄W(wǎng)上大大小小的病例分享十分茫然無(wú)措，但家人和自己也擔(dān)心疾病可能進(jìn)展，他只能收拾心情面對(duì)。經(jīng)醫(yī)生和病友介紹，他決定前往上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院尋求更好的治療。從最初的困惑與掙扎，到后來的重生與感恩，他的每一步都并不容易，卻也無(wú)比珍貴?，F(xiàn)在，徐先生想敞開心扉，和大家說說他的那些心里話?！捌鸪?，我以為只是工作太累導(dǎo)致的頸椎問題，但隨著時(shí)間的推移，癥狀非但沒有緩解，反而越來越嚴(yán)重。在鄉(xiāng)下的診所和醫(yī)院，我得到的診斷含糊不清，治療也毫無(wú)效果。那段時(shí)間，我陷入了深深的困惑和焦慮之中。眼睛越來越沉重，走路也開始搖晃，我甚至開始懷疑，這病是不是真的治不好了？那種無(wú)助感，讓我?guī)缀跏チ死^續(xù)治療的信心?！庇浀媚鞘墙衲晁脑鲁醯臅r(shí)候，我開始感覺身體有些不對(duì)勁。起初是眼睛，總感覺眼皮沉甸甸的，像是被什么往下拽。我以為是工作太累，頸椎出了問題，畢竟汽車銷售這行經(jīng)常得坐著，還得時(shí)不時(shí)給客戶介紹車輛，脖子確實(shí)容易受累。于是，我先是在鎮(zhèn)上的醫(yī)院看了看，醫(yī)生也不是很清楚，說是可能頸椎壓迫，小地方的醫(yī)療條件有限，也沒給開啥藥。后來，我又去看了中醫(yī)，老中醫(yī)把了脈，說是感冒后遺癥導(dǎo)致的腎虛脾虛和頸椎問題，那時(shí)我也沒多想，就按照頸椎病的法子治了一個(gè)月。可到了五月底，情況非但沒好轉(zhuǎn)，反而更嚴(yán)重了，走路都開始搖搖晃晃，路都快看不清了。這下，家里人都急了，趕緊帶我去大醫(yī)院查。在縣里面查了一圈，還是查不出個(gè)所以然來，醫(yī)生懷疑是肌無(wú)力但也不是很確認(rèn)，所以他們建議我去江蘇徐州的大醫(yī)院看看，因?yàn)樾熘葆t(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科張勇主任做這個(gè)比較有名。于是父親陪我到徐州看病，到了徐州，張勇主任一眼就看出了我的不對(duì)勁，經(jīng)過檢查，確診我的癥狀是胸腺瘤合并重癥肌無(wú)力。聽到這個(gè)名字，我大感不好，以前從沒聽說過這病。那個(gè)時(shí)候我的小孩才出生四個(gè)月，作為一個(gè)新手爸爸，聽到這樣的噩耗，我的內(nèi)心充滿了痛苦和掙扎。之前在手機(jī)上查過這個(gè)病，看到那些關(guān)于病情嚴(yán)重的描述，我甚至覺得自己的世界都要崩塌了。我擔(dān)心自己無(wú)法陪伴小孩長(zhǎng)大，也擔(dān)心給我的家庭帶來負(fù)擔(dān)。打電話跟老婆說的時(shí)候，我提到了離婚。老婆還年輕，孩子也很小，我不想他們被我拖累，如果有個(gè)萬(wàn)一……我希望他們還能有新的生活。老婆在電話里直接說“不可能”，讓我別想那么多，第二天她坐最早一班的動(dòng)車來到徐州陪著我，她用她的行動(dòng)鼓勵(lì)我，告訴我無(wú)論多難，我們都要一起面對(duì)。“經(jīng)過多方打聽和比較，我意識(shí)到，只有去大城市的大醫(yī)院，才有可能找到真正的病因并得到有效的治療。于是，我們決定前往上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院。那里的醫(yī)療水平和專業(yè)度在全國(guó)都是頂尖的，我相信只有在那里，我才能找到希望。事實(shí)證明，我的選擇是正確的。在上海，我得以迅速住院，并接受了專業(yè)的手術(shù)治療。”徐州的張勇醫(yī)生綜合判斷后，告訴我說這情況得做手術(shù)，才能從根本上解決問題。他推薦我去上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胸外科的丁建勇教授那里看看。徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院的效率也很高，神經(jīng)內(nèi)科張勇主任很快就安排了治療，改善了我的重癥肌無(wú)力癥狀，防止進(jìn)一步進(jìn)展成肌無(wú)力危象。但聽聞上海有專門的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，我還是決定去上海尋求更全面的治療，畢竟上海有著最好的醫(yī)療資源。于是，在父親的陪同下我們到了上海，找到復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胸外科。到達(dá)醫(yī)院時(shí)，我的身體狀況并不樂觀，即便是爬個(gè)三樓，也感覺異常吃力，胳膊和腿部的力量仿佛被抽離，堅(jiān)持不了多久就得停下歇息。那時(shí)候，生活自理都成了勉強(qiáng)為之的事情，更別提走遠(yuǎn)路了。7月底，我們抵達(dá)上海，掛了周一下午復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胸外科縱隔腫瘤專病門診，當(dāng)天正是王帥醫(yī)生的門診。到我看診沒幾分鐘，王帥醫(yī)生就確定了我的臨床診斷：胸腺瘤合并重癥肌無(wú)力。聽說我是奔著中山醫(yī)院胸外科丁建勇教授來的，詳細(xì)了解病情后，他決定盡快給我安排治療，如果再拖延病情可能會(huì)進(jìn)一步惡化。王帥醫(yī)生門診時(shí)告訴我“沒問題，別擔(dān)心”，他的從容淡定讓我一下子就放下心來，駕輕就熟說明經(jīng)驗(yàn)豐富，我想我是來對(duì)地方了。在決定來上海進(jìn)行胸腺瘤手術(shù)之前，我心里挺沒底的。畢竟手術(shù)這事兒，誰(shuí)聽了都會(huì)緊張。但轉(zhuǎn)念一想，上海中山醫(yī)院的胸外科手術(shù)在全國(guó)都是響當(dāng)當(dāng)?shù)?，名聲在外，肯定有過人之處。我特意在網(wǎng)上查了不少資料，越看越覺得選擇上海是明智的?？吹侥敲炊嗖∮逊窒硭麄兊慕?jīng)歷，說是在這里找丁建勇教授做的胸腺瘤手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)得特別好，有的甚至已經(jīng)好幾年過去了，生活完全回歸了正軌。他們?nèi)メt(yī)院拿藥、復(fù)查，都是自己輕車熟路，完全不需要家人陪同，這讓我心里多了幾分踏實(shí)。“僅僅過了短暫的等待，在周一的晨光中，我踏上了手術(shù)室的征途。那一刻，內(nèi)心的波瀾難以言喻，緊張與期待交織成一張復(fù)雜的網(wǎng)。但我知道，這扇門后，是通往康復(fù)的曙光。手術(shù)的過程如同夢(mèng)境般恍惚，而當(dāng)我再次睜開眼，迎接我的是醫(yī)生們溫暖的笑容和‘手術(shù)非常成功’的喜訊。那一刻，長(zhǎng)久以來壓在心頭的巨石轟然落地，我仿佛重獲新生?！币?yàn)楫?dāng)時(shí)重癥肌無(wú)力癥狀有些嚴(yán)重，王帥醫(yī)生當(dāng)天就把我收治入院，而且應(yīng)用艾加莫德改善癥狀，應(yīng)用了2次艾加莫德后，我的肌無(wú)力癥狀明顯緩解，自身抗體水平也下降了。在第二次用藥后僅僅過了兩天，也就是周一的早晨，我就被推進(jìn)了手術(shù)室。那一刻，心里既緊張又期待，但我知道，這是通往康復(fù)的必經(jīng)之路。手術(shù)過程對(duì)我來說，就像是做了一場(chǎng)夢(mèng)。醒來時(shí)，手術(shù)已經(jīng)結(jié)束，我被告知手術(shù)非常成功。那一刻，心中的大石終于落地。上海中山醫(yī)院的胸外科手術(shù)技術(shù)果然名不虛傳，我之前在網(wǎng)上查過的那些成功案例，如今也在我身上得到了驗(yàn)證?；叵肫饛?月初到5月底的那段日子，感覺自己真是走了不少?gòu)澛?。那段時(shí)間里，我經(jīng)歷了從疑惑到焦慮，再到無(wú)助的心路歷程。身邊不少病友也有著類似的經(jīng)歷，有的甚至誤診了三年之久，這讓我更加意識(shí)到，大醫(yī)院在面對(duì)比較罕見的疾病時(shí)的專業(yè)權(quán)威性。在徐州，我遇到了一位誤診了三年的朋友，他是做IT的，他的經(jīng)歷讓我深感同情，也讓我更加堅(jiān)定了要去大醫(yī)院尋求專業(yè)治療的決心。而在上海，我遇到了另一位病友，他之前也是因?yàn)闆]當(dāng)回事，耽誤了一年時(shí)間。后來在上海，他得到了及時(shí)的治療，現(xiàn)在狀態(tài)和我差不多。每次想到這些，我都覺得自己是幸運(yùn)的，能夠在關(guān)鍵時(shí)刻得到正確的診斷和治療?，F(xiàn)在，距離手術(shù)還不到一個(gè)月的時(shí)間，我已經(jīng)回到了家中。與術(shù)前相比，我的身體狀況有了翻天覆地的變化。以前連起床都需要人扶，現(xiàn)在我可以自如地行走；以前只能吃面條和雞蛋，現(xiàn)在各種食物都能正常享用，雖然還需要忌口辛辣刺激的食物。但這樣的變化，已經(jīng)讓我和家人感到很是滿足和幸福。“在中山醫(yī)院的日子，我深刻體會(huì)到了什么是真正的醫(yī)者仁心。我的父親雖不善言辭，但那份無(wú)聲的陪伴與支持，如同山岳般沉穩(wěn)，給予我無(wú)盡的力量。我們之間沒有過多的言語(yǔ)交流，但每一次他為我奔波忙碌的身影，都是對(duì)‘父愛如山’最生動(dòng)的詮釋。我還幸運(yùn)地遇到了一群志同道合的病友。在病房的狹小空間里，我們分享著相似的經(jīng)歷，卻傳遞著不同的希望與力量?！痹谥委熯^程中，我也深刻體會(huì)到了為什么現(xiàn)在人看病都要往大城市、大醫(yī)院跑。在上海這樣的大醫(yī)院，醫(yī)生們見多識(shí)廣、經(jīng)驗(yàn)豐富，能夠給患者提供更加精準(zhǔn)和有效的治療方案。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院國(guó)家醫(yī)學(xué)中心項(xiàng)目是全國(guó)首個(gè)獲批立項(xiàng)的綜合類國(guó)家醫(yī)學(xué)中心項(xiàng)目，可以充分發(fā)揮胸外科，神經(jīng)內(nèi)科等多學(xué)科協(xié)同診療，治療胸腺瘤合并重癥肌無(wú)力更具有綜合型優(yōu)勢(shì)。在中山醫(yī)院，除了丁建勇教授，王帥醫(yī)生外，其他醫(yī)療團(tuán)隊(duì)人員以及胸外科病房護(hù)士也給我留下了深刻的印象。他們不僅醫(yī)術(shù)高超，而且對(duì)待病人非常細(xì)心和耐心。手術(shù)完成后，盡管他們非常疲憊，但仍然堅(jiān)持查房，關(guān)心每一位病人的恢復(fù)情況。記得有一次，丁教授在查房時(shí)，詳細(xì)地詢問了我的身體狀況和恢復(fù)情況，并給出了很多實(shí)用的建議。他告訴我什么時(shí)候可以活動(dòng)、什么時(shí)候需要休息、哪些食物可以吃、哪些需要忌口等等。這些細(xì)致入微的關(guān)懷讓我特別感動(dòng)。那段在上海治療的日子，我父親始終陪伴在我身邊。很多老一輩的安徽人，大多不善言辭，但他用行動(dòng)詮釋了什么是父愛如山。他不善表達(dá)，但那份深沉的愛，我時(shí)刻都能感受到。在治療的過程中，我們父子倆其實(shí)并沒有太多深入的交談。父親知道，提及病情只會(huì)讓我更加焦慮，所以他總是小心翼翼地避開這個(gè)話題。但他會(huì)默默地去做一切他能做的事情，比如幫我詢問醫(yī)生、處理各種手續(xù)。重癥肌無(wú)力是罕見病，胸腺瘤合并重癥肌無(wú)力更加罕見，但是在上海中山醫(yī)院，全國(guó)的患者都慕名而來，胸腺瘤合并重癥肌無(wú)力并不罕見。在住院期間，我也結(jié)識(shí)了一些病友，他們中有的比我病情嚴(yán)重，有的則和我一樣在苦苦掙扎，我們互相鼓勵(lì)、互相支持，一起度過了那段艱難的時(shí)光。其中有一位杭州的病友，他對(duì)這個(gè)病了解得非常透徹，經(jīng)常給我們講解一些注意事項(xiàng)和治療方法。這些細(xì)心的建議讓我感受到了病友之間的溫暖和關(guān)懷。還有一位甘肅的病友，他的經(jīng)歷更是讓我深受鼓舞。他跑了好多家醫(yī)院，甚至癱瘓了8年，但最終在上海的治療下重新站了起來。我們經(jīng)常一起聊病情、聊生活，他總是用自己的經(jīng)歷來鼓勵(lì)我要堅(jiān)持下去。后記在過往的歲月里，重癥肌無(wú)力（MG）曾如同一片厚重的陰霾，籠罩在許多患者的心頭，醫(yī)學(xué)的局限讓這條康復(fù)之路顯得尤為崎嶇。然而，時(shí)代的進(jìn)步與醫(yī)學(xué)的飛躍，正逐步驅(qū)散這片陰霾。MG患者的生存質(zhì)量正在穩(wěn)步提升，重獲健康生活的期望也愈發(fā)高漲。雖然未來的路還很長(zhǎng)，充滿了未知與挑戰(zhàn)，但徐先生相信，只要心中有光，腳下就有路。他也將帶著這份來之不易的健康與重生，繼續(xù)前行，用他的故事告訴每一個(gè)正在經(jīng)歷風(fēng)雨的你——無(wú)論面對(duì)何種困境，都請(qǐng)不要放棄希望。正是這些看似艱難的時(shí)刻，塑造了更加堅(jiān)韌和勇敢的我們。本文所發(fā)布的內(nèi)容及插圖均已得到患友本人知情同意2024年09月06日273
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李柱一主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 【用艾佳奠侍治療重癥肌無(wú)力中有關(guān)問題】在過去的100多年間，特別是近20年來重癥肌無(wú)力（MG）的治療發(fā)生了革命性的變化。我們正處在：MG的治療從過去單純用溴吡斯的明+激素等非靶向藥物治療MG的時(shí)代，正轉(zhuǎn)變成靶向免疫治療MG的新時(shí)代。醫(yī)務(wù)工作者對(duì)MG的治療也從關(guān)心、關(guān)注MG患者如何生存，如何活下來，轉(zhuǎn)化為MG患者如何更好的生活，提高生活水平，爭(zhēng)取“雙達(dá)標(biāo)”。為此科研工作者們對(duì)以下幾種類型MG：（1）對(duì)生活質(zhì)量有更高要求的患者，如年輕在職患者，需經(jīng)常社交應(yīng)酬的患者，長(zhǎng)期用藥以維持最佳的身體狀態(tài)且副作用較??；（2）長(zhǎng)期受傳統(tǒng)藥物副作用困擾的患者；（3）用常規(guī)方法治療現(xiàn)有的治療癥狀控制不佳的患者；（4）癥狀急性加重的患者，尤其是累積到咽喉肌的患者；（5）胸腺瘤合并gmg的患者行胸腺瘤術(shù)前、術(shù)后的患者，易發(fā)生肌無(wú)力危象等的患者進(jìn)行了深入研究，開創(chuàng)性的研制了特異性的生物免疫抑制劑~單抗類藥物。下面，根據(jù)我們使用生物免疫抑制劑~艾加莫德的真實(shí)世界的情況，在使用艾加莫德的過程中的問題做一介紹。此前，不少M(fèi)G患者特別關(guān)心和關(guān)注及咨詢我艾佳莫德在治療重癥肌無(wú)力中的作用，療效等問題。在此，一同給予說明、解釋。【重癥肌無(wú)力和艾加莫德】不少病友咨詢艾加莫德在治療重癥肌無(wú)力中的問題?，F(xiàn)作統(tǒng)一回復(fù)如下：【一】治療的初期和藥物選擇和啟動(dòng)治療的時(shí)間。（1）適應(yīng)癥問題。艾加莫德應(yīng)用于臨床治療重癥肌無(wú)力時(shí)主要針對(duì)乙酰膽堿受體抗體陽(yáng)性的全身型肌無(wú)力患者。隨著艾加莫德在臨床治療重癥肌無(wú)力過程中的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和對(duì)其的深入認(rèn)識(shí)，其適應(yīng)癥范圍逐漸擴(kuò)大，即不僅僅限于全身型MG，也不嚴(yán)格限制抗體陽(yáng)性的MG患者。（2）難治性重癥肌無(wú)力患者經(jīng)常規(guī)和口服免疫抑制劑治療后療效仍然不理想的難治性肌無(wú)力患者可選擇使用艾加莫德治療。（3）部分肌無(wú)力患者病情急性加重，病情進(jìn)展很快的患者應(yīng)適時(shí)給予艾加莫德，以阻止病情進(jìn)一步加重。（4）咽喉性肌無(wú)力患者，因咽喉部癥狀重，吃（咽）不下、飲水或食物易嗆到氣管內(nèi)易形成墜積性肺炎，不利于病情恢復(fù)。當(dāng)遇到這種情況時(shí)及時(shí)給予艾加莫德及其它藥物治療。（5）部分MG患者病初病情很重且病情有發(fā)展成肌無(wú)力危象時(shí)適時(shí)的用艾加莫德治療。（6）有患者問我何時(shí)用艾加莫德好？原則上越早用療效越好，千萬(wàn)不要等到病情嚴(yán)重了，再考慮用艾加莫德，那時(shí)因病情嚴(yán)重即便是用了艾加莫德不一定取得理想的效果。（7）在行胸腺腫瘤術(shù)前、術(shù)后使用艾加莫德有可能減少術(shù)后發(fā)生肌無(wú)力危象的概率。（8）胸腺腫瘤術(shù)后放療期間不少患者的病情加重。此時(shí)，可考慮使用艾加莫德治療，以防病情加重惡化，甚至出現(xiàn)肌無(wú)力危象?！径?、間歇期用藥】（1）當(dāng)?shù)纫粋€(gè)療程結(jié)束后多數(shù)病人的病情程度有改善和好轉(zhuǎn)，但好轉(zhuǎn)的程度個(gè)體之間差異很大，如部分病人病情非常明顯的好轉(zhuǎn)而也有部分病人病情好轉(zhuǎn)程度有限，此時(shí)療程結(jié)束后應(yīng)個(gè)體化常規(guī)治療，如溴吡斯的明+他克莫司，或溴吡斯的明+激素治療。我認(rèn)為艾加莫德因和末梢的抗體起作用，而他克莫司卻作用在抗體產(chǎn)生的中間環(huán)節(jié)，同時(shí)使用他克莫司和艾加莫德并不矛盾，反而起相互補(bǔ)充和協(xié)調(diào)作用。故在間歇期用他克莫司維持患者的病情穩(wěn)定比激素應(yīng)該更佳。當(dāng)然激素也可能作用在啟動(dòng)和抗體產(chǎn)生的中間環(huán)節(jié)。故不除外溴吡斯的明+激素。在這里我需要說明的是無(wú)論是溴吡斯的明+他克莫司還是激素，均需要根據(jù)患者的病情酌情掌握使用藥物劑量和種類。（2）間歇期時(shí)間長(zhǎng)短，究竟需要多長(zhǎng)的間歇期？我不認(rèn)為目前有比較成熟的公認(rèn)的統(tǒng)一的大家可接受的間歇期時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)?shù)谝化煶探Y(jié)束后一個(gè)月還是兩個(gè)月后再打笫二療程？我認(rèn)為這里沒有確定的時(shí)間概念。因?yàn)椋海?）每個(gè)療程結(jié)束后殘留的病情程度不一樣；（2）艾加莫德在不同的個(gè)體內(nèi)殘留時(shí)間長(zhǎng)短不同，即半衰期不同；（3）病程時(shí)間長(zhǎng)短不同；（4）不同個(gè)體對(duì)藥物的敏感性方面存在差異這些因素決定了療程和療程之間間隔的時(shí)間理所當(dāng)然不同。這個(gè)問題待匯總大數(shù)據(jù)后分析、研究，才能得到比較客觀，同時(shí)又有益于確認(rèn)患者的間歇期?！救靠偗煶潭嚅L(zhǎng)時(shí)間？（a）有記錄的用艾加莫德治療重癥肌無(wú)力的時(shí)間最長(zhǎng)的是3年。那么，問題是在治療3年過程中絕大部MG患者被艾加莫德治療好了嗎，即治療的療程結(jié)束了，病人完全好了嗎？肌無(wú)力癥狀全部消失了嗎？（b）艾加莫德治療何時(shí)結(jié)束？何時(shí)可保證肌無(wú)力徹底治好了？（c）結(jié)束艾加莫德治療后是否需要常規(guī)藥物如溴吡斯的明繼續(xù)治療嗎？這些問題有待于時(shí)間來告訴我們。以上僅供參考！西安唐都醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科李柱一24-08-26日2024年08月26日419
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盛景祖副主任醫(yī)師 南安市南僑醫(yī)院 皮膚科 重癥肌無(wú)力（MyastheniaGravis,MG）是一種慢性自身免疫性疾病，主要影響神經(jīng)肌肉接頭處的傳遞功能，導(dǎo)致肌肉無(wú)力和疲勞。MG的病理特征主要包括神經(jīng)肌肉接頭處乙酰膽堿受體（AChR）和肌肉特異性激酶（MuSK）的抗體攻擊。MuSK陽(yáng)性重癥肌無(wú)力（MuSK-MG）是一種較為罕見的MG亞型，其特點(diǎn)是病人的體內(nèi)主要存在IgG4類MuSK抗體；其與AChR抗體陽(yáng)性MG在發(fā)表機(jī)制上的區(qū)別，也導(dǎo)致了有區(qū)別的臨床治療手段。希臘和美國(guó)學(xué)者共同在FrontImmunol發(fā)表了題為“ImmunotherapiesinMuSK-positiveMyastheniaGravis;anIgG4antibody-mediateddisease”的文章，對(duì)新型免疫療法突飛猛進(jìn)的背景下，針對(duì)MuSK-MG的治療特點(diǎn)。我們結(jié)合這篇綜述，以及針對(duì)MuSK-MG的最新研究進(jìn)展做了簡(jiǎn)述，以供各位同仁借鑒。1，MuSK-MG的病理機(jī)制A，MuSK抗體的作用機(jī)制：MuSK抗體主要通過干擾MuSK與其共受體LRP4的相互作用來發(fā)揮致病作用，導(dǎo)致乙酰膽堿受體的聚集和信號(hào)傳導(dǎo)受阻。IgG4類抗體不能激活補(bǔ)體系統(tǒng)，但其高親和力和單價(jià)功能特性使其在干擾MuSK蛋白相互作用方面具有高度致病性。B，B細(xì)胞在MuSK-MG中的作用：研究發(fā)現(xiàn)，B細(xì)胞特別是記憶B細(xì)胞和漿母細(xì)胞在MuSK-MG的病理機(jī)制中起重要作用。由于這個(gè)病理機(jī)制特點(diǎn)，Rituximab（一種抗CD20單克隆抗體）治療顯示出顯著的臨床效果，主要通過消耗短命漿母細(xì)胞來減少致病性抗體。2，MuSK-MG的臨床特征A，臨床表現(xiàn)：MuSK-MG患者通常表現(xiàn)為局部肌肉無(wú)力，特別是面部、咽喉部和頸部肌肉?；颊呖赡艹霈F(xiàn)下頜肌無(wú)力、吞咽困難、言語(yǔ)障礙、復(fù)視和眼瞼下垂。B，疾病診斷：通過血清抗體檢測(cè)（主要是MuSK抗體）和電生理學(xué)檢查（如重復(fù)神經(jīng)刺激和單纖維肌電圖）進(jìn)行診斷。MuSK-MG患者的重復(fù)神經(jīng)刺激試驗(yàn)在面部和近端肌肉中的敏感性較高。3，治療策略A，始發(fā)/復(fù)發(fā)期治療：類固醇是MuSK-MG的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，但約15%的患者對(duì)高劑量類固醇反應(yīng)不佳，表現(xiàn)為難治性疾病。膽堿酯酶抑制劑對(duì)MuSK-MG患者的效果較差，且常引起副作用。膽堿酯酶抑制劑，對(duì)MuSK抗體陽(yáng)性重癥肌無(wú)力無(wú)效B，慢性期治療：非甾體類免疫抑制劑（如硫唑嘌呤、環(huán)孢素和霉酚酸酯）在MuSK-MG中的效果較差。Rituximab顯示出顯著的臨床效果，可顯著減少M(fèi)uSK抗體滴度，主要通過消耗CD20陽(yáng)性的B細(xì)胞和漿母細(xì)胞。C，新型治療：新型治療方法包括靶向B細(xì)胞的單克隆抗體、針對(duì)B細(xì)胞成熟過程中的關(guān)鍵分子的藥物以及針對(duì)新生Fc受體（FcRn）的藥物。MuSK-MG主要由IgG4抗體介導(dǎo)，IgG4抗體不激活補(bǔ)體，因此補(bǔ)體在MuSK-MG中的作用較?。谎a(bǔ)體抑制劑在MuSK-MG中的效果有限。嵌合抗體受體T細(xì)胞（CAAR-T）療法是一種新興的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)方法，能夠特異性地靶向產(chǎn)生致病性抗體的B細(xì)胞。NatBiotechnol：MuSK-CAART療法大幅降低抗MuSKIgG，而未影響B(tài)細(xì)胞或總IgG水平4，未來展望未來的研究應(yīng)繼續(xù)探索MuSK-MG的具體病理機(jī)制，特別是B細(xì)胞和T細(xì)胞在疾病進(jìn)展中的作用。新型免疫治療方法的開發(fā)和臨床試驗(yàn)將有助于提高治療效果和患者預(yù)后。小結(jié)：MuSK陽(yáng)性重癥肌無(wú)力是一種由IgG4類抗體介導(dǎo)的自身免疫性疾病，主要影響神經(jīng)肌肉接頭的功能；由此，其治療上的特點(diǎn)包括：膽堿酯酶抑制劑治療MuSK-MG無(wú)效；補(bǔ)體抑制劑治療MuSK-MG無(wú)效；利妥昔單抗等針對(duì)B細(xì)胞的治療藥物效果更為顯著；嵌合抗體受體T細(xì)胞（CAAR-T）療法能夠特異性靶向產(chǎn)生致病性抗體的B細(xì)胞，對(duì)于治療MuSK-MG有良好的前景。深入研究其病理機(jī)制和開發(fā)新型免疫治療方法，可以顯著改善患者的預(yù)后。期待更多類似高質(zhì)量研究，給患者帶來更優(yōu)的臨床診療策略。2024年07月20日162
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江其龍副主任醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 肌病科 啊，這里有個(gè)問題問說江主任，艾加莫德為何維持時(shí)間就那么短呢？怎么一失效就加重了呢？ 這個(gè)呢，就是涉及到一個(gè)藥物的使用的一個(gè)機(jī)制的問題哈，就是說我們不要去奢望某個(gè)藥它能夠得到。 能夠能夠一針下去，能夠完全解決哈，就是說一一勞一勞永逸的這種作用，現(xiàn)在總體來講也沒有那個(gè)嗯，疾病能夠做到這樣子。 所以所有的藥物，它總是有一定的限制性的，麥加莫德它這個(gè)藥呢，它是什么呢？它是清除抗體的，它就把你的致病抗體快速的清掉，比如你現(xiàn)在不好，你就趕緊呃用這個(gè)這個(gè)艾加莫德，或者說你用了其他藥效果不行的時(shí)候，你的抗體可能清，就體內(nèi)的抗體太高了，那你把它清除了，你就能好。 啊，那但是這種好呢，因?yàn)樗幩偪傆幸欢ǖ挠杏行缘?，所以呢，總是還是要去這個(gè)，呃，維持期的一個(gè)治療，就是你要延續(xù)性，你一旦不好的話，你就去打就行了啊，反正現(xiàn)在有醫(yī)保，你就就持續(xù)的打唄，那么現(xiàn)在我們也有很多這樣的病人，包括有幾個(gè)老年輕的，80多歲，90多歲，你沒有辦法呀，你用其他藥不行啊是吧，你用其他藥之后呢，狀態(tài)也不好，呃又有更多的副作用，嗯，骨頭都脆的要命了，那你也沒有辦法，那你就直直接用用用上去之后，那它它就長(zhǎng)期維持，這樣子2024年07月10日55
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萬(wàn)文斌主治醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 神經(jīng)內(nèi)科 2024年6月15是“重癥肌無(wú)力關(guān)愛日”今年的主題是“力挺生命,愛護(hù)未來”作為一種罕見病，該病具有可逆性，需早診斷早治療才能讓更多患者達(dá)到臨床緩解，回歸正常生活。今天，讓我們一起來了解重癥肌無(wú)力，探索這個(gè)疾病的治療方案。重癥肌無(wú)力到底是什么?。恐匕Y肌無(wú)力（英文名MyastheniaGravis，簡(jiǎn)稱MG）是一種神經(jīng)-肌肉接頭突觸后膜上乙酰膽堿受體（AchR）減少而導(dǎo)致信號(hào)傳遞障礙的罕見慢性自身免疫性疾病，也就是神經(jīng)到肌肉之間的“信號(hào)傳遞艙”出現(xiàn)故障了。重癥肌無(wú)力的確切病因尚未明確，可能與遺傳、環(huán)境因素、胸腺增生或胸腺瘤以及病毒感染等多種因素相關(guān)。部分或全身肌肉無(wú)力、易疲勞、活動(dòng)后癥狀加重、治療或者休息后癥狀減輕是其主要表現(xiàn)，患者的肌無(wú)力癥狀通常于晨起或休息后減輕，傍晚或勞累后加重，這種現(xiàn)象被稱為“晨輕暮重”。重癥肌無(wú)力的藥物治療膽堿酯酶抑制劑一線治療藥物，用于改善臨床癥狀，但癥狀減輕不等于病情改善，尤其是剛剛開始使用時(shí)出現(xiàn)癥狀減輕不意味病情真的改善了，常用藥物有溴吡斯的明片。用藥注意：可能引起惡心、流涎、腹痛腹瀉、心動(dòng)過緩及出汗增多等，應(yīng)從小劑量漸增，依據(jù)癥狀控制情況調(diào)整劑量。妊娠期使用溴吡斯的明是安全有效的。糖皮質(zhì)激素也就是我們常說的激素，是治療重癥肌無(wú)力的一線藥物，常用藥物為醋酸潑尼松、甲潑尼龍，它通過抑制免疫反應(yīng)來改善癥狀，有助于減緩病情進(jìn)展。用藥注意：使用糖皮質(zhì)激素期間必須嚴(yán)密觀察病情變化，需注意可引起癥狀一過性加重或誘發(fā)肌無(wú)力危象。長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素可引起、體重增加、向心性肥胖、血壓升高、血糖升高、內(nèi)分泌功能紊亂、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死、消化道癥狀等，應(yīng)引起高度重視。長(zhǎng)期用藥的患者過快減量或擅自停用激素，可能會(huì)出現(xiàn)“反跳現(xiàn)象”，導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)或加重。因此在用藥期間，除了劑量不能擅自減停以外，還需定期監(jiān)測(cè)血壓、血糖、體重變化，服用必要的不良反應(yīng)預(yù)防性藥物，如補(bǔ)鈣、補(bǔ)鉀、胃粘膜保護(hù)劑等。非激素類免疫抑制劑抗體陽(yáng)性的重癥肌無(wú)力患者往往需要接受長(zhǎng)程免疫抑制藥物治療，如硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯、他克莫司等?？诜庖咭种苿┳鳛樘瞧べ|(zhì)激素耐受、抵抗或禁忌時(shí)重要的補(bǔ)充或替代，在重癥肌無(wú)力的免疫抑制治療中起到了關(guān)鍵的作用。然而由于口服免疫抑制劑可能導(dǎo)致的藥物不良反應(yīng)及藥物監(jiān)測(cè)注意事項(xiàng)的明顯差異，服用不同免疫抑制劑時(shí)復(fù)診所需注意事項(xiàng)存在顯著的差異。用藥注意：服用硫唑嘌呤或嗎替麥考酚酯期間需定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)，服用他克莫司期間需定期檢測(cè)他克莫司血藥濃度以及腎功能、血糖、血脂、肝功能、血常規(guī)等指標(biāo)，評(píng)估藥物不良反應(yīng)。此外，建議檢測(cè)淋巴細(xì)胞亞群、CD20、免疫球蛋白等免疫指標(biāo)以及重癥肌無(wú)力相關(guān)抗體，通過定期檢測(cè)相關(guān)指標(biāo)有助于指導(dǎo)免疫抑制劑的劑量調(diào)整。靜脈注射免疫球蛋白即人丙種球蛋白，其中含有多種抗體，可以中和自身抗體、調(diào)節(jié)免疫功能。靜注免疫球蛋白可在AchR的位點(diǎn)上取代AchR抗體而保護(hù)AchR免遭抗體攻擊害，大劑量免疫球蛋白的靜脈輸入還可抑制AchR抗體的合成，改善神經(jīng)-肌肉接頭功能。然而，免疫球蛋白屬于血液制品，價(jià)格昂貴，可能存在輸注后過敏、發(fā)熱等情況。此外，肌肉特異性酪氨酸激酶（MUSK）等抗體介導(dǎo)的重癥肌無(wú)力患者往往對(duì)靜脈注射免疫球蛋白治療效果不佳，因而使用前需對(duì)患者進(jìn)行充分評(píng)估。免疫靶向藥物重癥肌無(wú)力的免疫靶向藥物特點(diǎn)：能夠快速、顯著、持續(xù)改善臨床癥狀；具有良好的耐受性及安全性；可減少糖皮質(zhì)激素的用量。包括靶向FcRn的艾加莫德，補(bǔ)體抑制劑依庫(kù)珠單抗等，靶向B細(xì)胞的利妥昔單抗、貝利木單抗等，還包括IL-6受體拮抗劑（薩特立珠單抗、托珠單抗等），靶向BAFF/APRIL（泰它西普），蛋白酶體抑制劑（司庫(kù)奇尤單抗、硼替佐米等）以及靶向漿細(xì)胞藥物等。重癥肌無(wú)力的非藥物治療血漿置換當(dāng)患者的癥狀出現(xiàn)明顯波動(dòng)或發(fā)展至重癥肌無(wú)力危象時(shí)，血漿置換療法可以快速清除體內(nèi)的致病抗體及免疫復(fù)合物等致病性大分子物質(zhì)，幫助快速緩解癥狀而度過危險(xiǎn)期，是急性期治療的一線推薦方法，適用于不同抗體類型的重癥肌無(wú)力患者。具體包括單純血漿置換療法（PE）、雙重濾過血漿置換（DFPP）、免疫吸附療法（IA又稱為血漿吸附療法）。仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科配備多功能血液凈化儀及獨(dú)立的免疫治療室，科室開展的雙重濾過血漿置換（DFPP）治療技術(shù)應(yīng)用于重癥肌無(wú)力、視神經(jīng)脊髓炎譜系病等神經(jīng)免疫性疾病，已累計(jì)完成1200余人次臨床治療。胸腺手術(shù)有胸腺瘤或者胸腺增生的病人，可通過外科評(píng)估后手術(shù)切除胸腺組織，緩解癥狀，同時(shí)有助于激素等免疫抑制劑的減量。重癥肌無(wú)力患者需注意事項(xiàng)注意休息，勞逸結(jié)合，注意情緒調(diào)節(jié)，避免感染。禁用或慎用的藥物：氨基糖苷類抗生素（如慶大霉素、鏈霉素）、嗎啡、安定、苯巴比妥、普萘洛爾等藥物。重癥肌無(wú)力藥物調(diào)整：激素及非激素類的免疫制劑需在醫(yī)師指導(dǎo)下緩慢減藥，勿自行停藥，過快減量存在疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。服用免疫抑制劑期間，需定期檢測(cè)藥物不良反應(yīng)。重癥肌無(wú)力是被神經(jīng)科醫(yī)生稱為能“躺著進(jìn)來、走著出去的”疾病之一，具有良好的可治性，總體預(yù)后好，癥狀可恢復(fù)，不易留下殘疾。即使肌無(wú)力危象出現(xiàn)呼吸衰竭需呼吸機(jī)輔助通氣，經(jīng)過積極搶救大部分可恢復(fù)自主呼吸和順利脫機(jī)拔管。文字：萬(wàn)文斌編輯、審校：高麗圖片源自網(wǎng)絡(luò)本期科普官萬(wàn)文斌上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士■主要從事重癥肌無(wú)力、視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病等神經(jīng)免疫疾病及血漿置換治療技術(shù)的臨床應(yīng)用，腦血管病及頭暈頭痛等神經(jīng)系統(tǒng)疾病診治。承擔(dān)國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目1項(xiàng)，國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃“干細(xì)胞及轉(zhuǎn)化研究”重點(diǎn)專項(xiàng)項(xiàng)目總聯(lián)系人，中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)神經(jīng)醫(yī)學(xué)分會(huì)青委，以第一或通訊作者發(fā)表SCI論文10余篇。肌無(wú)力和重癥肌無(wú)力專病門診時(shí)間：每周四下午，仁濟(jì)醫(yī)院（東院區(qū)）2024年06月23日34
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江其龍副主任醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 肌病科 啊，這里問眼肌型是否可以用艾加莫德，眼肌型使用艾加莫德，那目前的證據(jù)不是很多哈，所以呢，如果你是一個(gè)超級(jí)難治型，比如說你用了傳統(tǒng)的治療方法都不好的，你的呃條件可以的話也可以嘗試哈，那么也有一部分這種超難治型的眼睛型，呃，用了艾加莫德是可以改善的，那么按從機(jī)制上來講，它都是一樣的，就是你的這個(gè)把抗體清除掉嘛，那么你眼睛型它的也是有抗體嘛，是吧，那按道理來講應(yīng)該是有效的，只是說它這種效果能夠達(dá)到多久，以及對(duì)于你來講它能夠改善多少的問題。 看他西普能不能長(zhǎng)期使用。目前。2024年05月22日25
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劉尚典 副主任醫(yī)師
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