主動(dòng)脈夾層

對(duì)于患方來說，遠(yuǎn)期并發(fā)癥可能知曉的價(jià)值更大一點(diǎn)，能提高復(fù)查的意識(shí)，發(fā)生以后也能理性應(yīng)對(duì)。1.內(nèi)漏，即支架外的假腔或瘤腔仍有血流進(jìn)入，分5型，不一定都要處理，但要關(guān)注。1型，支架近端漏，一般得消除，量小的也可觀察，2型，分支返流，不一定要處理，3型，支架結(jié)構(gòu)破損，大部分要處理，4型，覆膜滲血，不一定要處理，5型，內(nèi)張力，即影像上未見漏，但瘤腔在長(zhǎng)大，或者同期植入的壓力傳感器提示壓力過高。2.支架源性內(nèi)膜破口通俗的說就是支架把主動(dòng)脈內(nèi)膜頂破了，多見于支架遠(yuǎn)端，近端發(fā)生者多造成A型主動(dòng)脈夾層，更需要緊急手術(shù)。PETTICOAT技術(shù)（主支架內(nèi)遠(yuǎn)端放個(gè)支撐力小些的自膨裸支架以擴(kuò)大真腔），遠(yuǎn)端限制性支架技術(shù)（主支架外遠(yuǎn)端先放個(gè)小直徑的支架以縮小主支架遠(yuǎn)端的直徑）。3.逆撕A型夾層因?yàn)樯鲃?dòng)脈夾層死亡率高，逆撕是個(gè)重要關(guān)注點(diǎn)，術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間發(fā)生者，可能是再發(fā)夾層，與前次手術(shù)關(guān)系不大。4.重要分支堵塞缺血通常術(shù)后短時(shí)間就發(fā)生，但也有出院后再發(fā)生的，可能是因?yàn)檠ㄐ纬?、?nèi)膜片擺動(dòng)或移位等。5.主動(dòng)脈繼續(xù)擴(kuò)張受損的主動(dòng)脈本來就有擴(kuò)張可能。6.支架感染就是長(zhǎng)細(xì)菌了，畢竟人體不是純無菌緩解，血液里偶爾進(jìn)入的少量細(xì)菌，可能感染支架。這是災(zāi)難性后果。7.支架結(jié)構(gòu)破損就是斷了、移位了，跟植入時(shí)的形態(tài)不一樣了。

1.主動(dòng)脈夾層指主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液從主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂處進(jìn)入主動(dòng)脈中膜，并逐步剝離內(nèi)膜和中膜，形成血管真假兩腔。一旦夾層破裂，大量血液會(huì)突然涌向心臟，導(dǎo)致心臟驟停，是一種非常兇險(xiǎn)的心臟危重癥。2.主動(dòng)脈夾層主要分為A、B兩型，相比B型，A型主動(dòng)脈夾層更兇險(xiǎn)，死亡率、致殘率極高。未經(jīng)治療的急性A型主動(dòng)脈夾層，48小時(shí)內(nèi)的死亡率高達(dá)50%，每隔1小時(shí)死亡率增加1%，因此被稱為“血管炸彈”。3.主動(dòng)脈夾層與高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)，大多發(fā)生在成年人身上，患者年齡越高，患病風(fēng)險(xiǎn)越大，但是現(xiàn)在發(fā)病有年輕化趨勢(shì)。高血壓患者要積極控制血壓，如果出現(xiàn)胸悶胸痛等不適，要及時(shí)就醫(yī)，切勿心存僥幸拖延，以免延誤救治時(shí)機(jī)。

主動(dòng)脈穿透性潰瘍（PAU）是由主動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致內(nèi)膜破損，穿透內(nèi)彈力層進(jìn)入中層的主動(dòng)脈潰瘍型病變，常合并有局限性主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫（IMH）。PAU占AAS（急性主動(dòng)脈綜合征）的2%-7%，也是自然轉(zhuǎn)歸最為多變的疾病，可能發(fā)生進(jìn)行性增大，形成胸主動(dòng)脈瘤，亦可轉(zhuǎn)變成AD（主動(dòng)脈夾層）。1在Nathan等人的研究中，即使PAU最初經(jīng)過保守治療導(dǎo)致疼痛緩解，也有36％的患者需要修復(fù)。診斷患者通常有高血壓病、冠心病、腦血管疾病、腹主動(dòng)脈瘤等病史。若潰瘍最終侵襲穿破主動(dòng)脈外膜則形成主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，甚至主動(dòng)脈破裂導(dǎo)致死亡。臨床表現(xiàn)特點(diǎn)多為急性發(fā)作的胸痛和血壓升高，部分患者無癥狀，該疾病常于相關(guān)動(dòng)脈硬化性疾病檢查中發(fā)現(xiàn)，很少合并有器官灌注不良的表現(xiàn)。且發(fā)生部位絕大多數(shù)位于降主動(dòng)脈。影像學(xué)表現(xiàn)CT平掃對(duì)主動(dòng)脈穿透性潰瘍?cè)\斷價(jià)值不大，僅出現(xiàn)主動(dòng)脈粥樣硬化的表現(xiàn)。CTA檢查對(duì)診斷具有提示作用，CTA薄層橫斷面圖像和多平面重組圖像對(duì)主動(dòng)脈穿透性潰瘍或潰瘍樣病變?cè)\斷最有價(jià)值，表現(xiàn)為主動(dòng)脈壁廣泛粥樣硬化和突出于主動(dòng)脈腔的“龕影”，而沒有內(nèi)膜瓣和真假腔?？蓡伟l(fā)或多發(fā)，可伴發(fā)主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫。破裂出血時(shí)，可見血液外滲、縱隔血腫或心包出血、假性動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈破裂等。治療PAU主要治療原則是防止主動(dòng)脈破裂和進(jìn)展為AD。研究提示，修復(fù)指征包括直徑>2cm的假性動(dòng)脈瘤、破裂、夾層、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、器官缺血、對(duì)降壓治療未能充分反應(yīng)、最大主動(dòng)脈直徑>55mm、PAU基底>20mm或深度>15mm、伴有明顯主動(dòng)脈周圍出血或持續(xù)或復(fù)發(fā)癥狀的壁間血腫。臨床干預(yù)包括藥物保守治療、腔內(nèi)治療和手術(shù)治療。????對(duì)于所有PAU患者，應(yīng)首先采取包括止痛和血壓控制在內(nèi)的藥物治療；????對(duì)于Ａ型PAU患者，應(yīng)考慮行外科手術(shù)治療；????對(duì)于Ｂ型PAU患者，建議在密切隨訪下接受藥物治療；????對(duì)于非復(fù)雜Ｂ型PAU，需定期復(fù)查影像學(xué)檢查（CTA／mRI）；????對(duì)于復(fù)雜型Ｂ型PAU患者，應(yīng)考慮行TEVAR治療，外科手術(shù)為候選治療方式。具有如下情況，則為復(fù)雜型PAU：持續(xù)性疼痛、血腫增加、主動(dòng)脈周圍血腫和內(nèi)膜破裂。急診外科手術(shù)指征：出現(xiàn)大量心包積液，伴有主動(dòng)脈周圍滲出；合并主動(dòng)脈瘤、假性動(dòng)脈瘤形成；突發(fā)血壓升高，或難以控制的血壓升高；合并主動(dòng)脈夾層形成；短期內(nèi)潰瘍范圍進(jìn)行性增大。介入治療：鑒于PAU大部分發(fā)生于降主動(dòng)脈，同時(shí)臨床上大部分患者因高齡和較多合并癥不適合傳統(tǒng)開放手術(shù)。因此，TEVAR成為處理PAU最常用的治療手段。文章來源：[1]中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管外科分會(huì)大血管外科專業(yè)委員會(huì).急性主動(dòng)脈綜合征診斷與治療規(guī)范中國(guó)專家共識(shí)（2021版）.中華胸心血管外科雜志.3021,37（5）:257-269.[2]李紹東,張秀莉,徐凱等.急性壁間血腫合并穿透性主動(dòng)脈潰瘍的MSCTA診斷[J].臨床放射學(xué)雜志,2012,31(08):1098-1101.

患者男性，48歲，胸痛4小時(shí)入院，伴視物模糊，急診CTA提示A型主動(dòng)脈夾層，合并右側(cè)頸總動(dòng)脈閉塞。急診行主動(dòng)脈復(fù)合雜交手術(shù)，無深低溫停循環(huán)，且術(shù)中單泵雙管，充分保證雙側(cè)腦灌。患者術(shù)后無神經(jīng)并發(fā)癥，順利出院。術(shù)后每年隨訪，遠(yuǎn)端灌注良好，胸段主動(dòng)脈假腔完全血栓化。?

5年前，一位A型主動(dòng)脈夾層患者急診從外院轉(zhuǎn)來，病情危急，家屬非常著急，我們團(tuán)隊(duì)急診行主動(dòng)脈復(fù)合雜交手術(shù)，即升主動(dòng)脈置換+主動(dòng)脈弓部去分支+胸主動(dòng)脈支架植入術(shù)，雖然經(jīng)歷10小時(shí)的奮戰(zhàn)，由于II型雜交的術(shù)式避免了深低溫和停循環(huán)，大家雖然都很疲憊，但都期待著患者能更快速的恢復(fù)。高興的是患者術(shù)后第一天就脫離呼吸機(jī)機(jī)，二周后順利出院。之后五年里的定期隨訪，早已回歸正常生活他一次不落，復(fù)查結(jié)果也非常滿意，支架形態(tài)良好，遠(yuǎn)端真腔基本全擴(kuò)開了，徦腔血栓化完全，整體血管直徑也維持在正常水平，基本避免了二次手術(shù)的可能。

治療前中年男性，急性主動(dòng)脈夾層，復(fù)雜性夾層導(dǎo)致腸系膜上動(dòng)脈夾層。病人胸痛和腹痛，CTA確診主動(dòng)脈夾層和腸系膜上動(dòng)脈夾層。全弓置換手術(shù)后和象鼻支架手術(shù)后，腸系膜上動(dòng)脈依然處于閉塞狀態(tài)，腸缺血未解決。治療中腔鏡探查腹腔，腸道缺血。動(dòng)脈造影證實(shí)腸系膜上動(dòng)脈閉塞，急診支架植入，開通腸系膜上動(dòng)脈血管。再次造影確認(rèn)腸系膜上動(dòng)脈血供改善，腔鏡探查腸道蠕動(dòng)和顏色較前明顯好轉(zhuǎn)。治療后治療后6月正常生活和工作，無并發(fā)癥。