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余利鵬主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 脊柱外科 化膿性脊柱炎繼續(xù)代表著一個世界性的問題。 這是一種罕見的情況,但很嚴重,甚至可能危及生命。 診斷通常很困難,因為沒有特定的體征或癥狀。 它涵蓋了廣泛的臨床實體,包括化膿性脊椎炎、椎間盤炎、椎骨骨髓炎和脊柱骨髓炎。 在本文中,我們將討論化膿性脊柱炎的臨床特征、診斷和治療。江蘇省人民醫(yī)院脊柱外科余利鵬哪些人容易發(fā)生化膿性脊柱炎? 化膿性脊柱炎相對罕見,每年的發(fā)病率在每100,000人中0.4至2.0例之間,并且有證據(jù)表明,由于慢性衰弱性疾病患者的預(yù)期壽命提高,發(fā)病率正在增加。 誘發(fā)因素包括糖尿病,長期類固醇治療,惡性腫瘤,肝硬化,慢性腎功能衰竭,營養(yǎng)不良,藥物濫用,人類免疫缺陷病毒(HIV)感染和敗血病。它主要是一種成年人疾病,主要影響到人們生命的第五個十年,而年齡調(diào)整后的發(fā)病率隨其后每十年增加。 男性比女性更易感,比率為1.5-3:1。 最常見的部位是腰椎,其次是胸椎、頸椎和骶骨區(qū)域。如何發(fā)病的? 化膿性脊柱炎通常源于細菌的血源性傳播。動脈傳播途徑比靜脈途徑更普遍。在腰椎中,Batson的椎旁靜脈叢可能是潛在的感染途徑。同一節(jié)段動脈與中間椎間盤一起供應(yīng)上椎骨的下部和相鄰下椎骨的上部位置。因此,化膿性脊柱炎通常累及兩個相鄰的椎骨和介于其間的椎間盤。在兒童中,細菌接種是通過椎間盤空間中持久的血管通道發(fā)生的。在成年人中,椎間盤是無血管的,并且細菌侵入鄰近椎間盤的軟骨下區(qū)域的末端動脈拱門。 最常見的生物是金黃色葡萄球菌。鏈球菌和腸球菌也是引起化膿性脊柱炎的原因。經(jīng)常分離的革蘭氏陰性生物是大腸桿菌、假單胞菌屬和變形桿菌屬。低毒力的生物也可能引起這些感染,尤其是在免疫功能低下的患者中。在大約三分之一的情況下,無法識別出感染性生物。有什么臨床表現(xiàn)? 化膿性脊柱炎的診斷必須結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、血液和組織培養(yǎng)以及組織病理學(xué)檢查結(jié)果的相應(yīng)變化相結(jié)合。化膿性脊柱炎的發(fā)作分為3種類型:急性(嚴重癥狀,包括高燒,劇烈疼痛和不適),亞急性(中等癥狀,發(fā)燒,中度劇烈疼痛和輕微不適)隱匿性(輕度癥狀) ;不發(fā)熱的體溫和局部疼痛不會干擾一般狀況。 與結(jié)核病引起的緩慢發(fā)展的隱匿性壓迫癥狀相反,化膿性感染通常突然發(fā)作?;撔约怪鬃畛R姷陌Y狀是局部疼痛,發(fā)燒,活動受限和患處附近的局部壓痛。其他癥狀包括惡心、嘔吐、厭食、體重減輕、嗜睡和神志不清。較不常見的是,神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥也可能由直接的神經(jīng)浸潤和脊髓缺血性損傷引起。 化膿性脊柱炎的疑似診斷是基于臨床癥狀,盡管在某些情況下(隱匿性發(fā)作),可能很少出現(xiàn)癥狀。由于發(fā)病時間不清楚,因此這類患者的診斷通常會延遲。 表現(xiàn)為局部疼痛的患者的鑒別診斷包括結(jié)核性脊柱炎、變性或轉(zhuǎn)移性脊柱疾病、椎間盤突出癥、椎骨壓縮性骨折和炎性脊椎關(guān)節(jié)病,例如強直性脊柱炎或反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎。需要哪些實驗室檢查? 紅細胞沉降率(ESR)是化膿性脊柱炎的敏感實驗室指標。 ESR升高與炎癥反應(yīng)的存在有關(guān),但不是感染特異性的。盡管ESR提供了有關(guān)治療反應(yīng)的有用信息,但即使在成功治療后,ESR也會緩慢恢復(fù)正常。 C反應(yīng)蛋白(CRP)是由肝細胞合成的急性期蛋白。細菌感染后,CRP迅速增加。它在大多數(shù)患者中升高,并且比ESR更具特異性。經(jīng)過適當?shù)奶幚?,CRP的恢復(fù)比ESR更快。 相反,患者的白細胞(WBC)計數(shù)可能升高或在正常范圍內(nèi)。它在診斷中不是特別有用,但應(yīng)作為感染/發(fā)燒檢查的一部分,因為它可以提供有關(guān)治療反應(yīng)的一般指導(dǎo)[12]。 鑒于感染源的可變性,懷疑患有化膿性脊柱炎的患者應(yīng)獲得血液培養(yǎng)、尿液分析和用于培養(yǎng)的尿液。大約一半的患者血液培養(yǎng)呈陽性。應(yīng)當獲取胸部X光片和痰培養(yǎng)物以尋找亞臨床呼吸道感染。需要哪些影像學(xué)檢查? 所有懷疑為化膿性脊柱炎的患者均應(yīng)拍平片。 化膿性脊柱炎的改變在最初的癥狀出現(xiàn)后2至8周內(nèi)在平片上不明顯。 異常情況是椎間盤間隙變窄,終板模糊以及患椎體高度降低。 8至12周后,可以觀察到明顯的骨頭破壞。 腰大肌陰影異常,縱隔增寬或咽后間隙增大提示軟組織伸展,盡管這種感染比結(jié)核感染少見。 磁共振成像(MRI)是化膿性脊柱炎成像的最靈敏工具。在其他成像方式正常或非特異性的早期階段,此功能特別有用。 計算機斷層掃描(CT)在早期階段獲得了積極的發(fā)現(xiàn),并證實了所涉及椎間盤的低密度和扁平化,椎體和終板的侵蝕,軟組織腫脹以及椎體周圍脂肪平面的消失。放射性核素研究(例如67檸檬酸鎵和99m tech掃描)在檢測早期階段方面比普通X射線照片更為敏感[1]。 氟脫氧葡萄糖(FDG)-正電子發(fā)射斷層顯像(PET)也已被證明是診斷化膿性脊柱炎的有用影像學(xué)輔助手段[16]。怎么樣進行保守治療?制動和全身使用抗生素的保守治療是化膿性脊柱炎的首選治療方法。在感染的初期,應(yīng)繼續(xù)臥床休息直至急性疼痛得到緩解。但是,應(yīng)注意臥床休息可能引起的并發(fā)癥的發(fā)生,例如肺炎、癡呆、褥瘡、潰瘍、深靜脈血栓形成和肺栓塞,尤其是老年患者。然后可以允許患者起床并穿著適當?shù)氖嗷虺C正支架,以最大程度地減少脊柱運動。根據(jù)骨質(zhì)破壞或畸形的數(shù)量,應(yīng)佩戴3或4個月。外部固定有助于穩(wěn)定脊柱,減輕疼痛并防止畸形和神經(jīng)系統(tǒng)惡化[17]。先進行適當?shù)呐囵B(yǎng)后再開始抗生素治療。血液培養(yǎng)應(yīng)經(jīng)常進行,這種培養(yǎng)可用于鑒定生物?;顧z主要用于血液培養(yǎng)陰性的患者。如果尚未確定該生物,則通常使用包含第一代頭孢菌素或青霉素的經(jīng)驗性抗生素來覆蓋常見的感染生物,即葡萄球菌和鏈球菌。根據(jù)隨后的細菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素的選擇。抗生素使用不當會導(dǎo)致住院時間延長和費用增加,也可能對患者的預(yù)后產(chǎn)生不利影響。應(yīng)該用多長時間的抗生素?抗生素治療的最佳持續(xù)時間尚不確定,有幾項研究建議進行靜脈治療六至八周,而其他研究則建議僅進行四周。不到四周的抗生素治療可能導(dǎo)致不可接受的高復(fù)發(fā)率[18]。我們通常使用靜脈內(nèi)抗生素治療,直到CRP正常為止,大約需要2至4周,然后更換為口服抗生素,總共需要3個月。還有什么其他辦法?高壓氧療法對化膿性脊柱炎患者可能有益[19]。 HBO可提高感染部位的絕對氧氣張力,從而改善中性粒細胞的氧化活性并促進傷口愈合和新血管形成。 現(xiàn)在推薦將該療法作為廣泛臨床疾病的主要和/或輔助療法。保守治療的效果怎么樣?所有患者中有四分之三對保守治療有積極反應(yīng),并且自體融合發(fā)生在癥狀發(fā)作后的6至24個月。 但是,10-20%的患者需要手術(shù)治療[20]。哪些情況需要手術(shù)?可能由于以下原因而需要手術(shù)治療:明顯的脊髓或神經(jīng)根壓迫需要解決;預(yù)防或糾正生物力學(xué)的不穩(wěn)定性和畸形;處理嚴重的持續(xù)性疼痛;排膿?;撔约怪椎氖中g(shù)治療有多種選擇,包括采用或不采用器械的前入路或后入路。 傳統(tǒng)上,化膿性脊柱炎的手術(shù)治療是前路減壓和清創(chuàng)術(shù),然后在不使用儀器的情況下進行前路融合術(shù)。 這種治療的缺點是在開放手術(shù)期間由于大量暴露而導(dǎo)致發(fā)病率增加,因為患者通常營養(yǎng)不良和/或總體狀況較差。無法耐受手術(shù)怎么辦?有報道在局麻下經(jīng)皮抽吸吸引和引流(PSAD)治療對保守治療有抵抗力的化膿性脊柱炎的效果良好。 1998年,Nagata等人將這種技術(shù)推薦給早期化膿性脊柱炎患者[21]。使用該技術(shù)治療化膿性脊柱炎的適應(yīng)癥如下:至少1個月沒有使用抗生素和固定裝置來改善患者的病情,只有一個受影響的椎間盤,受累椎骨位于胸下部或腰椎,沒有嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)缺陷,影像學(xué)檢查未見明顯異常受影響的椎體區(qū)域沒有骨破壞,也沒有嚴重的畸形。這種技術(shù)也適用于放射線照相顯示受累椎骨有明顯破壞性變化的患者,并且由于患者的全身狀況較差而無法在全麻下進行前路手術(shù)。能做微創(chuàng)手術(shù)嗎?微創(chuàng)手術(shù)(MIS)技術(shù)的最新進展,例如經(jīng)皮椎弓根螺釘固定,為化膿性脊柱炎提供了另一種外科治療方法[24]。 盡管在化膿性脊柱炎中使用儀器一直存在爭議,但與傳統(tǒng)的開放式手術(shù)相比,MIS的好處包括減少了肌肉創(chuàng)傷,減少了失血量并縮短了手術(shù)時間。治療結(jié)果樂觀嗎?各個報告的總歸因死亡率各不相同,但可能在2%至11%之間[25]。 復(fù)發(fā)通常在6個月內(nèi)發(fā)生,很少在抗生素治療完成后1年內(nèi)復(fù)發(fā)。 在抗生素時代,化膿性脊柱炎治療的患者中有1-22%復(fù)發(fā)[20]。 25%的患者出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損,而永久性缺損則少于10%[1]。 大約三分之一的幸存者患有殘障?;撔约怪椎脑缙诤驼_診斷對于及時有效的治療以減少脊柱畸形和功能障礙的發(fā)生很重要。 延遲診斷或治療對結(jié)果不利。.數(shù)據(jù)來源:Kurume Medical Journal, 65, 83-89, 20182020年07月30日 8207 0 10
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周建偉副主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 骨科 患者: 48,以前身體良好。因發(fā)熱體溫最高39度數(shù)小時后出現(xiàn)左臂部持續(xù)性脹痛陣發(fā)性加重疼痛從左臂部發(fā)射到左小腿后側(cè)左小腿后側(cè)麻木體位改變時明顯活動明顯受限收入柳州人民醫(yī)院 住院34天。靜脈注射青霉素予抗感染,最后打針了21天出現(xiàn)抗藥反應(yīng)而停針改吃青霉素口服液10天又出現(xiàn)抗藥反應(yīng)而停藥最后不打針不吃藥而出院。出院時指標為超敏c反應(yīng)蛋白5.97mg/l,電腦動態(tài)血沉35mm/h,白細胞計數(shù)6.30*10^9\l,到現(xiàn)在躺床已90天未下過床,自己感覺左腿麻木,左腰部有硬塊。剛做過磁共振和血常規(guī)檢驗結(jié)果:l5/s1椎間盤變性突出,左側(cè)側(cè)隱窩狹窄,神經(jīng)根受壓,考慮合并椎間盤炎,超敏c反應(yīng)蛋白21.33mg/l,電腦血沉23mm/h,白細胞計數(shù)5.67*10^9\l.治療效果不理想 有什么治好的方法北京306醫(yī)院骨科周建偉:你好化膿性的脊柱感染治療非常棘手。提供幾點意見1.尋找感染源和感染細菌。可以反復(fù)多次血培養(yǎng)或者穿刺抽液培養(yǎng),明確感染細菌的種類和藥物敏感性。2.抗菌藥物要堅持長期、足量的應(yīng)用。切忌不可剛好就停藥物治療3.注意保護腰椎。由于感染,會導(dǎo)致骨質(zhì)結(jié)構(gòu)破壞,盡量不要負重活動,有可能出現(xiàn)脊椎骨的塌陷,甚至導(dǎo)致神經(jīng)損傷。建議臥床制動為主,確實需要下地,需要嚴格佩戴支具。4.保守治療效果不好,出現(xiàn)神經(jīng)損傷改變,需要當機立斷,手術(shù)治療。2012年08月10日 3469 0 2
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