子宮縱膈

上篇（詳見發(fā)現(xiàn)子宮縱隔，該怎么辦？（上）一文）講到門診來了3個子宮縱隔的女生，她們年齡不同、婚育狀況不同、子宮縱隔的類型不同，都對子宮縱隔有著一些疑惑?！翱v隔怎樣產(chǎn)生的？”“我一定要做手術(shù)嗎？”“不做手術(shù)可能導(dǎo)致什么問題？”等等。那咱們就她們的疑惑一起繼續(xù)聊聊。一、子宮縱隔一定要做手術(shù)切除嗎?不同專家的建議有所不同。有專家認為，若無臨床表現(xiàn)，既往無不良孕產(chǎn)史者，子宮縱隔可以先試孕。如出現(xiàn)流產(chǎn)或不孕，肯定是建議手術(shù)治療。有豐富宮腔鏡經(jīng)驗的專家認為，發(fā)現(xiàn)子宮縱隔建議手術(shù)治療，再懷孕。原因為：子宮縱隔者有超過60%的機會出現(xiàn)流產(chǎn)，而切除后足月妊娠的機會可高達80%~90%，關(guān)鍵是宮腔鏡下子宮縱隔切除術(shù)是一個非常成熟的手術(shù)方式，微創(chuàng)、快捷，預(yù)后好，在子宮內(nèi)膜正常的情況下，創(chuàng)面修復(fù)好，出現(xiàn)宮腔粘連的機會少。比較著兩個數(shù)據(jù)就清晰可見，沒有必要冒著這么高的流產(chǎn)風(fēng)險而直接懷孕，且一旦流產(chǎn)后進行清宮，勢必會傷害子宮內(nèi)膜功能層，甚至引起宮腔粘連，此后再行子宮縱隔電切，宮腔粘連的機會比沒有妊娠清宮者勢必增高。二、子宮縱隔該做什么手術(shù)？宮腔鏡下子宮縱隔切除（TCRS）是目前治療子宮縱隔的最佳方法，就是把子宮這個兩房，切除縱隔，整形成一房，恢復(fù)正常的子宮形態(tài)。這種手術(shù)方式安全、可靠、有效，且具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，可顯著提高患者的妊娠率。術(shù)后成功的足月妊娠率可高達80%~90%。三、子宮縱隔的冷刀和電切手術(shù)有什么區(qū)別？子宮縱隔切除手術(shù)多采用電切和微剪兩種方式進行宮腔形態(tài)的矯正。電切手術(shù)為電器械，應(yīng)用廣泛，能快速切開縱隔，有止血作用。鏡體直徑約10mm，術(shù)前需要擴張宮頸準(zhǔn)備，以便手術(shù)順利進行。一般需要住院治療，更方便患者管理。微剪為冷刀器械，用剪刀剪開縱隔，容易出血，適合薄、短的縱隔。其鏡體約7mm，手術(shù)前可不用擴張宮頸準(zhǔn)備，多數(shù)醫(yī)院住院治療以保障安全。四、子宮縱隔在什么時候做手術(shù)最好?子宮縱隔手術(shù)一般在月經(jīng)干凈的3-7天內(nèi)做比較合適，此時，子宮內(nèi)膜薄，利于觀察和手術(shù)操作。五、子宮縱隔手術(shù)前如何宮頸準(zhǔn)備？子宮縱隔手術(shù)前往往要進行宮頸準(zhǔn)備。有兩種方法：（1）在手術(shù)前一晚在陰道內(nèi)放置米索前列醇2片，用于軟化擴張宮頸，但對于有心血管疾病等禁忌證者不適合；（2）放置宮頸擴張棒，如海藻棒等，可以使宮頸管自然擴張。六、子宮縱隔切除后會引起宮腔粘連嗎?對于有豐富的宮腔鏡經(jīng)驗的醫(yī)生來說，子宮縱隔電切手術(shù)是一個成熟的手術(shù)方式，如果子宮內(nèi)膜正常，創(chuàng)面修復(fù)好，出現(xiàn)宮腔粘連的機會少。但有流產(chǎn)清宮史的，子宮內(nèi)膜功能層勢必會受到傷害，甚至引起宮腔粘連，這種情況下再行子宮縱隔電切術(shù)，宮腔粘連的機會比初次就手術(shù)者增加。七、子宮縱隔電切手術(shù)后需要注意什么？（1）保持外陰衛(wèi)生和干燥。（2）禁止同房，盆浴。（3）如陰道出血多，則及時就診。（4）無特殊情況，術(shù)后一周左右拔除宮腔球囊。（5）如有陰道分泌物異味、增多、膿性和下腹痛時，則隨時就診，提前拔除球囊，并抗炎治療。（6）根據(jù)醫(yī)生的建議服用藥物，包括人工周期，觀察月經(jīng)情況。八、子宮縱隔術(shù)后人工周期的用藥?子宮縱隔術(shù)后一般使用人工周期促進子宮內(nèi)膜生長和創(chuàng)面修復(fù)，可使用1-3個月經(jīng)周期。用藥方法如下：術(shù)后第1天，開始用藥，共3周。第1-2周，補佳樂，口服，1次/天，2片/次。第3周，補佳樂(同上)。同時，加上達芙通，口服，1次/天，2片/次。停藥后等待月經(jīng)來潮，如繼續(xù)人工周期，可在月經(jīng)第5天開始服用補佳樂，方法同上。九、子宮縱隔術(shù)后什么時候懷孕？一般在子宮縱隔手術(shù)后恢復(fù)一次月經(jīng)，就可以備孕了。對于合并宮腔粘連時，醫(yī)生會根據(jù)粘連的程度，以及手術(shù)中的情況來給予建議，是否需要復(fù)查宮腔鏡檢查。十、子宮縱隔還會長回去嗎？子宮縱隔修復(fù)手術(shù)后，宮腔恢復(fù)正常的形態(tài)，不會再長回去的。除非是宮腔中央原縱隔瘢痕處又粘連了。我見過子宮縱隔手術(shù)后的宮腔一團糟，所以手術(shù)一定要好好選擇。十一、子宮縱隔手術(shù)后多久能同房？子宮縱隔手術(shù)后通常建議術(shù)后兩周不同房，因?qū)m腔內(nèi)有創(chuàng)面進行修復(fù)，一般來一次月經(jīng)后就可以同房。十二、子宮縱隔手術(shù)需要住院嗎？子宮縱隔手術(shù)采用宮腔鏡手術(shù)治療，一般需要住院。但子宮縱隔的超聲和宮腔鏡檢查一般可以在門診完成。十三、子宮縱隔手術(shù)采用什么麻醉？宮腔鏡下子宮縱隔電切手術(shù)一般需要麻醉。多數(shù)采用靜脈全麻或氣管插管全麻，更為安全和舒適。當(dāng)然也有采用局麻+鎮(zhèn)痛方式的，會有明顯不適感。十四、子宮縱隔手術(shù)有風(fēng)險嗎？任何一個手術(shù)都是有風(fēng)險的！子宮縱隔電切術(shù)的風(fēng)險除了宮腔鏡手術(shù)的共同風(fēng)險（術(shù)中出血、子宮穿孔、重要臟器（腸管、膀胱）電損傷、水中毒、空氣栓塞等）之外，還包括術(shù)后的并發(fā)癥，主要為：宮腔內(nèi)感染、宮腔粘連等。但發(fā)生比較少。完全性子宮縱隔的手術(shù)技巧和難度明顯高于不完全子宮縱隔完全者。因此，完成子宮縱隔電切手術(shù)需要由宮腔鏡技術(shù)和經(jīng)驗豐富的醫(yī)生完成，才能盡量保障手術(shù)的安全，減少術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。十五、子宮縱隔術(shù)后防止粘連的方法？子宮縱隔術(shù)后宮腔存在著創(chuàng)面，應(yīng)用防粘連處理可以減少宮腔粘連的發(fā)生。主要方法如下：（1）人工周期：即模擬人體的卵巢周期，序貫使用雌激素和孕激素用藥，促進子宮內(nèi)膜生長，減少宮腔粘連的發(fā)生。（2）宮內(nèi)放置球囊?？梢灾螌m腔，通過屏障作用阻隔創(chuàng)面之間的相互貼附，降低縱隔手術(shù)后的創(chuàng)面粘連。（3）放置宮內(nèi)防粘連凝膠。通過半固體的阻隔作用起到防止宮腔粘連的作用。（4）放置宮內(nèi)節(jié)育器。但防止宮腔粘連的效果并不理想。十六、子宮縱隔懷孕注意事項子宮縱隔對妊娠的不同時期都有可能造成影響，所以子宮縱隔懷孕后，應(yīng)特別注意，整個孕期都需要以高危妊娠進行規(guī)范的產(chǎn)檢和密切的觀察。子宮縱隔切除手術(shù)后，如順利懷孕，產(chǎn)檢時也需要把自己的手術(shù)史告知產(chǎn)科醫(yī)生，便于產(chǎn)科醫(yī)生根據(jù)情況進行孕期監(jiān)測。一旦有陰道出血、腹痛等情況，立即到醫(yī)院進行進一步的檢查。

今天門診來了3個子宮縱隔的女生，她們年齡不同、婚育狀況不同、子宮縱隔的類型不同，都對子宮縱隔有著一些疑惑?！翱v隔怎樣產(chǎn)生的？”“我一定要做手術(shù)嗎？”“不做手術(shù)可能導(dǎo)致什么問題？”等等。那咱們就她們的疑惑一起聊聊。一、什么是子宮縱隔？子宮縱隔，又稱子宮縱隔，或縱隔子宮，是一種最常見的生殖器官畸形，約占子宮畸形的80%~90%。我們知道，正常的子宮腔是一個類似倒三角或者倒梨形的空腔，而子宮縱隔就是在子宮中央多出了一道縱行的隔斷。就好比：正常子宮是一間大房，而子宮縱隔是對稱的兩房，中間多了一堵墻。二、子宮縱隔怎樣形成的?子宮縱隔是女性生殖器官在胚胎發(fā)育形成過程中，若受到某些因素（內(nèi)源性因素：如基因或染色體異常等，或外源性因素。如使用性激素類藥物等）干擾，可引起原始性腺的分化和發(fā)育過程發(fā)生改變，導(dǎo)致各種女性內(nèi)外生殖器官發(fā)育異常。三、子宮縱隔有哪些類型？根據(jù)“女性生殖器官畸形診治的中國專家共識”，子宮縱隔包括兩種類型：（1）完全性子宮縱隔指縱隔的最底端到達或超過宮頸內(nèi)口，外觀可為雙宮頸或單宮頸；（2）不全（部分）子宮縱隔指縱隔的最底端終止在宮頸內(nèi)口以上的水平，外觀為單宮頸。四、子宮縱隔的形態(tài)是怎樣的？子宮縱隔的形態(tài)為：宮底內(nèi)陷深度＜1cm（或＜宮壁厚度的50％），宮腔內(nèi)隔深度＞1.5cm（或＞宮壁厚度的50%）。五、子宮縱隔導(dǎo)致的問題？子宮縱隔易發(fā)生不孕（17%~35%）、自然流產(chǎn)（60%~70%）、早產(chǎn)（l%~28%）、胎位異常、胎兒生長受限等，若胎盤粘連在隔上，可出現(xiàn)產(chǎn)后胎盤滯留、產(chǎn)后出血。六、子宮縱隔有什么表現(xiàn)？子宮縱隔多數(shù)沒有什么癥狀，多數(shù)是在體檢或婦科檢查時發(fā)現(xiàn)。如合并有宮頸、陰道畸形者，有可能會出現(xiàn)梗阻或不全梗阻的癥狀，如痛經(jīng)、周期性下腹痛、月經(jīng)淋不凈。如果懷孕的話，可能出現(xiàn)流產(chǎn)、不孕等臨床表現(xiàn)。七、子宮縱隔有哪些方法進行診斷？三維超聲可以觀察子宮整體形態(tài)和宮底狀況，宮腔鏡檢查可以了解宮腔內(nèi)情況，兩者互相補充，是診斷子宮縱隔的最佳組合。一般在月經(jīng)中期或黃體期進行三維超聲檢查，能最清晰的顯示子宮內(nèi)膜層及宮腔的形態(tài)。必要時，再行MRI檢查、宮腔超聲造影等其他檢查。三維超聲顯示“Y字狀”，宮腔鏡下呈“貓眼征”或“雙鼻征”。八、子宮縱隔為什么會導(dǎo)致流產(chǎn)？宮縱隔導(dǎo)致習(xí)慣性流產(chǎn)的原因主要為：（1）由于宮腔容積太小，不利于胚胎自由生長；（2）受精卵著床在縱隔上時，其與正常子宮內(nèi)膜受體不同，導(dǎo)致胚胎血供差而出現(xiàn)停止發(fā)育。九、子宮縱隔影響懷孕嗎?多數(shù)子宮縱隔不會影響懷孕，約有17%~35%的子宮縱隔會導(dǎo)致不孕，此時也要尋找不孕其他的因素是否合并存在。十、子宮縱隔會影響月經(jīng)嗎？子宮縱隔一般不會影響月經(jīng)。因為它是一種對稱性的子宮畸形，其子宮內(nèi)膜的發(fā)育是正常的。但如果子宮縱隔合并宮腔粘連，則可能出現(xiàn)月經(jīng)減少。因此，子宮縱隔者出現(xiàn)月經(jīng)改變，需要檢查其他原因，和排除宮腔粘連。縱隔合并宮腔粘連，則可能出現(xiàn)月經(jīng)減少。因此，子宮縱隔者出現(xiàn)月經(jīng)改變，需要檢查其他原因，和排除宮腔粘連。下篇待續(xù)

在臨床當(dāng)中，有很多子宮的畸形，有的需要處理，有的不需要處理。今天我們就來聊一聊縱膈子宮，弓形子宮、雙角子宮的區(qū)別：一、弓形子宮、鞍狀子宮、雙角子宮1、弓形子宮（arcuateuterus）：因其在子宮輸卵管造影中宮底呈較寬的馬鞍形凹陷。過去又稱“鞍狀子宮”。建議廢除“鞍狀子宮”。文獻中的常見定義為：子宮外形基本正常，宮底外形無切跡，宮腔底部內(nèi)膜呈弧形內(nèi)凹，內(nèi)凹深度一般＜1cm，兩側(cè)內(nèi)膜夾角＞90°。二、縱膈子宮與弓形子宮的區(qū)別：兩者子宮外形都正常，根據(jù)α角及d的長度對其進行鑒別，以下是α角及d的測量方法：①以宮腔內(nèi)側(cè)宮底凹陷最低點為頂點分別與兩側(cè)宮角部內(nèi)膜頂點連線，兩線間的夾角為α角；②將兩側(cè)宮角部內(nèi)膜頂點連線，測量此線重點距離宮底凹陷最低點的距離為d；判斷：若α角為鈍角、d＜1cm，則為弓形子宮；若α為銳角、d＞1cm則為縱隔子宮如圖2a。簡單來說：弓形子宮就是比較淺的縱隔，當(dāng)隔小于1cm時，稱為弓形子宮；當(dāng)隔大于1cm時稱為縱膈子宮。根據(jù)隔的深淺，又分為完全縱隔子宮和不全縱隔子宮。當(dāng)隔未達宮頸內(nèi)口水平時稱為不全縱隔；當(dāng)隔達到或超過宮頸內(nèi)口水平時，稱為完全縱膈子宮。圖2弓形子宮和縱膈子宮的區(qū)別三、雙角子宮（bicornuateuterus）與縱隔子宮的鑒別，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。臨床上常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)如表1所示：而目前有三種主要的縱隔子宮分類，分別為：ESHRE/ESGE（2013、2016），ASRM（2016、2021）和CUME（2018）。綜合文獻標(biāo)準(zhǔn)如下：①宮底漿膜層凹陷不同：雙角子宮凹陷＞1cm，而縱隔子宮凹陷＜1cm；②兩者內(nèi)膜均呈分開狀，雙角子宮分開距離＞4cm；縱隔子宮分開距離＜4cm；③Troiano和McCarthy提出，兩側(cè)宮角部內(nèi)膜頂點的連線若距宮底漿膜層的距離＜5mm或穿過宮底，則認為是雙角子宮；若這兩條線距宮底漿膜層的距離＞5mm認為是縱隔子宮，無論宮底是圓頂狀、平坦或是有切跡而成分離狀。④歐洲人類生殖與胚胎學(xué)會（ESHRE）定義的雙角子宮和縱隔子宮，若宮底漿膜層內(nèi)陷＜宮壁厚度的50%且宮腔內(nèi)膜厚度＞宮壁厚度的50%，定義為縱隔子宮（如圖3）；若宮底內(nèi)陷＞宮壁厚度的50%，則定為雙角子宮。而臨床上認為CUME的診斷標(biāo)準(zhǔn)更為準(zhǔn)確、實用（圖4），其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：宮底向內(nèi)凹陷深度≥1cm；宮底外凹陷深度＜1cm。CUME制定的可供選擇的凹陷標(biāo)準(zhǔn)：向內(nèi)凹陷的角度＜140°或者宮底內(nèi)部/子宮凹陷深度＞子宮肌壁厚度的50%。圖3雙角子宮和縱膈子宮的區(qū)別圖4ESHRE/ESGE、CUME和ASRM-2016診斷縱隔子宮的標(biāo)準(zhǔn)CUME內(nèi)部凹陷角度（＜140°）的截斷值和凹陷/子宮肌壁厚度比（110%）不太可靠。圖片來自Ludwin等人（2019年）。四、宮腔鏡下診斷子宮縱膈的標(biāo)準(zhǔn)（本標(biāo)準(zhǔn)用的較少）在宮腔鏡下還可根據(jù)宮腔隔板的內(nèi)突程度、宮底中央內(nèi)突隔板夾角、與兩側(cè)輸卵管開口之間的距離（inter-ostialdistanceISD）相比，末端隆起結(jié)構(gòu)的寬度來進行鑒別。五、弓形子宮、縱隔子宮、雙角子宮的處理：在臨床當(dāng)中，一般弓形子宮是不用手術(shù)處理的。而不全子宮縱膈，根據(jù)具體情況來決定。大多數(shù)的文獻認為當(dāng)縱膈深度小于15mm時，不需要手術(shù)治療；但當(dāng)患者有胚胎停育、流產(chǎn)等情況時，手術(shù)對患者是有獲益的，建議手術(shù)治療。當(dāng)不全縱膈深度大于15mm時，一般建議手術(shù)治療。而完全子宮縱隔多合并陰道縱隔，可不予處理，也可正常妊娠，雖然有流產(chǎn)風(fēng)險。但當(dāng)完全縱膈合并不孕或胚胎停育、流產(chǎn)等情況時，建議宮腔鏡手術(shù)治療。而雙角子宮的處理相對比較復(fù)雜，創(chuàng)傷較大，對于完全性雙角子宮，需做子宮整形手術(shù)。參考文獻1.中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會中國醫(yī)師協(xié)會婦產(chǎn)科醫(yī)師分會女性生殖道畸形學(xué)組.女性生殖器官畸形命名及定義修訂的中國專家共識（2022版）.中華婦產(chǎn)科雜志2022年57(80):575-579.2.夏恩蘭，徐若男.縱膈子宮的診斷方法有哪些。婦產(chǎn)科在線。3.潘農(nóng),部分子宮畸形超聲測量注意事項。

現(xiàn)實生活中，有人在買房后都會試圖擴大它的使用價值，在房間的中間打一堵墻把房間一分為二，這樣會更方便使用。但是，如果子宮腔里面多了一堵墻，那就不是好事反而是壞事了。小麗（化名）今年30歲，她從3年前就開始備孕，想孕育一個可愛的寶寶，可自然懷孕了2次，一次懷孕7周自然流產(chǎn)，另一次懷孕8周也是同樣的結(jié)果，令人非常惋惜。后來，小麗去醫(yī)院就診，醫(yī)生讓她做了三維超聲和宮腔鏡檢查，提示是子宮縱隔。那么什么是子宮縱隔，它又是如何影響懷孕的呢？1.什么是子宮縱隔呢？正常的子宮腔是一個類似倒三角或者倒梨形，宮腔也是空空的，是個寬敞的“一室戶”。雖然宮腔有大小之分，但是正常情況下，并不影響生育。但原本的一個宮腔中多了一道隔，猶如原本的一室戶內(nèi)突然多了一堵墻，變成了“兩室戶”，這便是子宮縱隔，屬于最常見的子宮腔畸形。分為:①完全縱隔子宮:隔末端到達或超過宮頸內(nèi)口,外觀似雙宮頸;②不全縱隔子宮:縱隔末端終止在內(nèi)口以上水平。2.子宮縱隔有什么危害？怎么診斷呢？多數(shù)學(xué)者認為，畸形子宮維持正常妊娠至足月的能力下降，但子宮畸形本身并非導(dǎo)致不孕的獨立危險因素。也就是說，如果姐妹們有不孕的問題，子宮縱隔等子宮畸形不是不孕的主要原因，大概率還有其他原因。子宮縱隔一般無癥狀，平時不容易被發(fā)現(xiàn)。臨床上主要表現(xiàn)為影響生育期婦女的妊娠結(jié)局,包括反復(fù)流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破等表現(xiàn),其中以反復(fù)流產(chǎn)為最常見。自然流產(chǎn)率可高達60%以上。在自然流產(chǎn)患者中，有約15%的患者存在縱隔子宮。經(jīng)陰道超聲檢查是目前最常用的診斷方法,表現(xiàn)為兩個內(nèi)膜回聲區(qū)域,子宮底部無明顯凹陷切跡。子宮輸卵管碘油造影(HSG)有助于了解宮腔形態(tài),評估雙側(cè)輸卵管通暢與否。宮腔鏡聯(lián)合檢查是診斷縱隔子宮的“金標(biāo)準(zhǔn)”方法。3.如何治療子宮縱隔？宮腔鏡子宮縱隔切除（TCRS）是目前治療縱隔子宮的最佳方法，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，可明顯改善有不良妊娠史患者的生殖預(yù)后。術(shù)后成功的足月妊娠率可高達80%~90%。對于有不孕病史的子宮縱隔患者，也應(yīng)行宮腔鏡TCRS，因為這是一個安全可靠并且有效的治療方式，可以顯著提高患者的妊娠率。?患有子宮縱隔的小麗，在2次不良妊娠后，為了下一次懷孕能夠足月分娩，就在醫(yī)生的建議下考慮做子宮縱隔切除手術(shù)。術(shù)后順利懷孕分娩一個健康寶寶，滿足了做媽媽的愿望。?