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張玉林主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 大家好，我們在臨床上給予肺結(jié)核病人抗結(jié)核治療的過程中，需要定期復(fù)查肝功能，由于胰腺抗結(jié)核藥物一眼癮和列活病可以引起肝臟的毒性，在定期檢查的過程中，如果出現(xiàn)肝功能的異常，我們可以根據(jù)肝功能異常的嚴(yán)重程度進行處理，如果肝功能損傷比較輕，我們可以一邊密切的觀察，一邊保肝治療。 如果說肝功能損傷比較重，需要把這兩種引起肝功能損傷的藥物停下來，嗯，使用其他沒有肝臟毒性的抗結(jié)核藥，同時保肝治療，在肝功能恢復(fù)以后，可以把這兩種藥物，嗯，逐步的試驗，看是否有肝臟毒性，比如說我們首先使用，呃，煙井，看他是不是有肝臟毒性，通過七天以上的時間觀察，如果說他沒有肝臟毒性，那么考慮肝臟毒性可能是由離合平引起的，如果說他有肝臟毒性，那么可能就是由陰炎所引起的，那么通過這樣一種方法來判斷是哪一種藥物引起的肝臟毒性，好，謝謝大家。2022年12月02日
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劉子君主任醫(yī)師 南京市第一醫(yī)院 普外科 膽囊炎為常見疾病，急性發(fā)作時可引起上腹痛等癥狀，但一般不會引起較重的肝損傷，但我們也遇到少數(shù)急性膽囊炎或慢性膽囊炎急性發(fā)作引起嚴(yán)重肝損傷的情況。舉1例女，53歲，右上腹部疼痛伴腰背部脹痛2天入院，詢問病史，病人無服藥史，無飲酒史，無肝炎病史等。急癥CT查膽囊腫大伴片狀結(jié)石影（圖1）。入院后磁共振提示膽囊炎，膽囊結(jié)石（膽管無擴張，直徑2.77mm）（圖2），血生化提示轉(zhuǎn)氨酶升高明顯，尤其是ALT,GDH明顯增高（圖3），說明肝損傷嚴(yán)重，病人總膽汁酸正常，說明不存在膽道梗阻（雖然總膽紅素有升高，應(yīng)為病人肝損所致），不宜馬上手術(shù)，復(fù)查后仍有升高，再復(fù)查，ALT在500U/L以下后行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，膽囊存在水腫，術(shù)后轉(zhuǎn)氨酶進一步下降，順利出院。膽囊炎發(fā)作雖然一般不會引起嚴(yán)重肝損傷，但也會有少數(shù)病人會出現(xiàn)。所以，對每一個膽囊炎發(fā)作病人都要引起重視，不要用肝損的藥物，要查肝功能，及早發(fā)現(xiàn)和防止病情加重。2022年09月26日491
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孟祥姣主任醫(yī)師 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 放療科 抗腫瘤藥物，部分為引起肝損傷，藥物性肝損傷的臨床表現(xiàn)有暫時性的氨基轉(zhuǎn)移酶輕度升高，也有導(dǎo)致死亡的暴發(fā)性肝衰竭（這個大家不用恐慌，發(fā)生率極低）。轉(zhuǎn)氨酶升高可引起腹脹、食欲下降、惡心、嘔吐，因為抗腫瘤治療期間，醫(yī)生會根據(jù)患者的病情和癥狀讓定期復(fù)查肝生化。首先要強調(diào)一下，并不是所有的轉(zhuǎn)氨酶升高都是藥物所致，休息不好、運動之后、飲酒之后也可能轉(zhuǎn)氨酶升高，但大多數(shù)較輕，無明顯得癥狀。但如果存在活動性肝炎，轉(zhuǎn)氨酶有可能會重度升高。當(dāng)肝臟有原發(fā)或繼發(fā)轉(zhuǎn)移瘤時，也可能導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶升高。先給大家看看肝生化中咱們需要密切關(guān)注的指標(biāo)，圖中紅線框標(biāo)注的是關(guān)鍵指標(biāo)?？鼓[瘤藥物引起的肝損害治療原則：1、一旦診斷明確，根據(jù)轉(zhuǎn)氨酶升高程度，確定是否停止抗腫瘤藥物治療。但應(yīng)充分權(quán)衡停藥引起原發(fā)病進展和繼續(xù)用藥導(dǎo)致肝損傷加重的風(fēng)險。??當(dāng)不存在肝轉(zhuǎn)移時，谷草轉(zhuǎn)氨酶和谷丙轉(zhuǎn)氨酶高于正常值，可口服保肝藥物，是正常值的2.5倍時，需停藥；如果存在肝轉(zhuǎn)移，是正常值的5倍時需停藥。2.?主要的保肝利膽藥物有：???1）抗炎類藥物：異甘草酸鎂、甘草酸二銨、復(fù)方甘草酸銨。甘草酸類制劑具有類似糖皮質(zhì)激素的非特異性抗炎作用，而無抑制免疫功能的不良反應(yīng)。臨床研究表明，該類藥品可改善各類肝炎所致的AST、ALT升高等生化異常，對慢性肝炎、藥物性肝損傷均有較好作用。長期使用會出現(xiàn)低血鉀和高血壓以及水鈉潴留等假性醛固酮癥。2）抗炎類藥物：多烯磷脂酰膽堿。多烯磷脂酰膽堿可增加膜的完整性、穩(wěn)定性和流動性，使受損肝功能和酶活性恢復(fù)正常，調(diào)節(jié)肝臟能量代謝，同時還具有減少氧應(yīng)激與脂質(zhì)過氧化，抑制肝細(xì)胞凋亡，降低炎癥反應(yīng)等功能。其注射劑在配制時只能用不含電解質(zhì)的葡萄糖注射液稀釋，制備工藝中使用了苯甲醇作為溶媒，因此禁用于兒童肌肉注射。3）解毒類藥物：代表藥物為谷胱甘肽及硫普羅寧等。該類藥物從多個方面保護肝細(xì)胞。4）抗氧化類藥物：代表藥物有水飛薊素和雙環(huán)醇。水飛薊素對四氯化碳等毒物引起的各類肝損傷具有不同程度的保護和治療作用。雙環(huán)醇具有抗脂質(zhì)過氧化、抗線粒體損傷、促進肝細(xì)胞蛋白質(zhì)合成、抗肝細(xì)胞凋亡等多種作用機制，臨床上可快速降低ALT、AST。5）利膽類藥物：”代表藥物有腺苷蛋氨酸和熊去氧膽酸。主要建議膽紅素升高時，此類藥物可增加膽汁酸分泌、抑制膽固醇在腸內(nèi)的重吸收和降低膽固醇向膽汁中分泌，可防止肝內(nèi)膽汁淤積。需注意腺苷蛋氨酸針劑不可與堿性溶液或含鈣溶液混合，腸溶片必須正片吞服，不得嚼碎。中藥茵梔黃也能顯著降低膽紅素。如果膽道梗阻，可引起嚴(yán)重的膽紅素升高，患者皮膚黏膜會發(fā)黃，這時候主要是利膽，如果必要，需要放入內(nèi)支架。如果是免疫藥物引起的肝損傷，單純保肝藥物治療效果不佳，需加入激素治療。總體的原則，但轉(zhuǎn)氨酶不超過100時，口服為主；當(dāng)轉(zhuǎn)氨酶升高＞100時，可繼續(xù)口服藥物聯(lián)用；也可靜脈輸液，以盡快降低轉(zhuǎn)氨酶。當(dāng)轉(zhuǎn)氨酶非常高時，可能需要透析治療。2022年09月10日1364
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李廣欣主治醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 放射治療科 嗯，下一個問題有肝硬化，藥物性肝損傷，應(yīng)該吃哪種保肝藥，是這樣的啊，如果您只是轉(zhuǎn)氨酶的升高，就用一些降轉(zhuǎn)氨酶的藥物，比如說復(fù)方甘草酸苷美能片，也叫，呃，還有再配合著用一種，比如說是環(huán)形谷胱甘肽呀，或者是雙環(huán)醇啊，這類的藥物都可以，如果您合并著膽紅素的升高啊，這是很關(guān)鍵的啊，如果合并著膽紅素的升高，那么就最好用一些降膽紅素的藥物，比如，比如說思美肽呀，益膳復(fù)啊，呃，這類的藥物，還有看要看一下有沒有膽汁排泄不通暢的情況，可以加用加用一些雄氣氧膽酸這種促進膽汁排泄的藥物，當(dāng)然用雄清氧膽酸的前提是一定要保證膽道是通暢的，沒有梗阻性黃疸的問題才能用啊，這是個很復(fù)雜的問題，不是說是。 一句話，您一個兩行的問題，我能夠給您回答的非常的全面，這是不能保證的，要根據(jù)您的肝功能的指標(biāo)來選擇藥物啊，來選擇藥物，剛才我給您提到的這幾種藥物，只是我們臨床中常用的一些藥物，具體的問題要具體分析。 呃，下一個問題雙。2022年06月08日274
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喻國主治醫(yī)師 成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 內(nèi)分泌代謝科 1.甲亢時組織耗氧量增加，肝耗氧量也增加，但肝血流量并不增加，造成肝相對缺氧，引起轉(zhuǎn)氨酶升高。 2.甲亢營養(yǎng)物質(zhì)消耗過多，尤其是維生素的消耗超過機體的吸收，造成肝營養(yǎng)缺乏,糖、脂肪、蛋白質(zhì)及膽色素代謝障礙。 3.甲亢合并充血性心力衰竭時，可發(fā)生肝靜脈瘀血和肝小葉中央壞死;甲亢合并感染、休克時，可加重肝損害。 甲狀腺疾病不論是疾病本身，還是治療服藥，都可能會引發(fā)肝臟的問題，所以，甲狀腺患者一定要密切關(guān)注肝臟健康，護肝和護甲狀腺同步進行，如果發(fā)現(xiàn)肝功能異常，要及時找醫(yī)生調(diào)整用藥。2022年03月19日287
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陸朝陽主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 肝臟外科 甲狀腺作為人體中最重要的腺體，在我們的身體中占有舉足輕重的地位，其擁有合成和分泌的甲狀腺激素能夠調(diào)控物質(zhì)和能量代謝，促進生長發(fā)育，并維持神經(jīng)系統(tǒng)興奮性。而肝臟作為甲狀腺激素作用的靶器官。生理狀態(tài)下，甲狀腺激素能調(diào)控肝臟中的能量代謝過程。由此可見，甲狀腺和肝臟的關(guān)系是互為表里，相輔相成的關(guān)系。所以，當(dāng)甲狀腺或者肝臟出現(xiàn)疾病時就會出現(xiàn)相互影響的癥狀。 1、甲狀腺功能亢進會造成怎樣的肝臟損傷？ 甲狀腺功能亢進癥（簡稱甲亢）導(dǎo)致肝損害的機制非常復(fù)雜，可能包括以下幾個方面： （1）如果身體里擁有過多的甲狀腺激素反而會讓肝細(xì)胞代謝過快和ATP消耗過多，導(dǎo)致肝細(xì)胞中氧化應(yīng)激的增加；同時加重肝糖原和蛋白質(zhì)分解，導(dǎo)致肝細(xì)胞營養(yǎng)不良而變性壞死。 （2）甲亢時機體代謝增高，內(nèi)臟和組織耗氧量明顯增加，但肝臟血流并不增加，使肝臟出現(xiàn)缺氧狀況。 （3）過量的甲狀腺導(dǎo)致肝臟內(nèi)葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶的活性降低，肝小葉壞死，這些變化導(dǎo)致膽紅素結(jié)合障礙及排泄受阻，使血中膽紅素增高。 （4）甲亢引起甲亢心臟病時，心功能衰竭可引起肝靜脈淤血、肝腫大等。 （5）甲亢時肝臟合成甲狀腺球蛋白減少，導(dǎo)致循環(huán)中游離甲狀腺激素增加，可進一步加重肝損。 當(dāng)肝臟出現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p傷時，反而又會使甲亢的治療出現(xiàn)困難。所以，對于甲亢患者甲亢患者一定在檢測病原時也需要監(jiān)測其肝功能，一旦發(fā)現(xiàn)肝損害，要及時分析原因，以制定合理的治療方案。 目前來說，甲亢性肝損害的治療以抗甲狀腺治療為主，輔以保肝治療。此外，在治療甲亢的過程中，抗甲狀腺的藥物也有可能引起藥物性的肝損傷。所以，在治療甲亢的過程中一定要隨時檢查。一旦出現(xiàn)問題請在醫(yī)生的指導(dǎo)下停藥或者換藥。 2、肝臟疾病會導(dǎo)致甲狀腺疾病嗎？ 當(dāng)肝臟發(fā)生疾病時，同樣會導(dǎo)致出現(xiàn)甲狀腺疾病。特別是病毒性肝炎患者合并自身免疫性甲狀腺疾病時，死亡風(fēng)險會出現(xiàn)顯著升高的情況。在HCV感染患者中，抗甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）和抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）陽性率約為對照組的2倍，而甲減的發(fā)生率是對照組的3倍。HBV和HCV感染后能合成某些與人體類似的蛋白質(zhì)（即“擬態(tài)分子”），直接作用于甲狀腺細(xì)胞，引起甲狀腺細(xì)胞損傷。同時，肝炎病毒感染會持續(xù)刺激免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致自身免疫反應(yīng)的異常，從而誘導(dǎo)自身免疫性甲狀腺疾病的出現(xiàn)。 目前對于同時合并的甲狀腺疾病和肝臟疾病的診治缺乏相應(yīng)的規(guī)范，臨床醫(yī)生應(yīng)注意學(xué)科間的交叉和交流，盡量對潛在的患者早期診斷,并根據(jù)患者肝功能及甲狀腺功能水平建立個體化的治療方案。2021年12月22日883
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楊希山主任醫(yī)師 南方醫(yī)院白云分院 消化內(nèi)科 醫(yī)學(xué)論壇網(wǎng)消化肝病 藥師華子 有朋友在用藥的時候擔(dān)心傷肝，問華子要怎么辦，華子說，可以定期檢測肝功能，主要看轉(zhuǎn)氨酶的指標(biāo)。一般來說，沒有超過正常值3倍就沒什么大問題。但朋友問華子，轉(zhuǎn)氨酶的指標(biāo)有兩個，一個是丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT），一個是天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST），哪個更重要？ 華子說，ALT與AST都分布在肝細(xì)胞中，兩者的生化意義基本相同，同等重要，升高都意味著肝功能損傷。除了兩者的水平，兩者之間的比值也常用來對肝功能進行診斷和鑒別。 一、ALT與AST的意義 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）主要分布在肝細(xì)胞的胞漿之中，當(dāng)疾病導(dǎo)致肝細(xì)胞變性、細(xì)胞膜通透性增加時，ALT釋放增加。而天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）主要存在于肝細(xì)胞的線粒體中，當(dāng)疾病導(dǎo)致肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p傷，或是壞死時，AST的釋放增加。ALT與AST的水平，都可以反映肝細(xì)胞的損傷程度，而且損傷程度與指標(biāo)成正比。但是除了肝臟本身的疾病之外，急性心肌梗死、心肌炎、心力衰竭等疾病會導(dǎo)致肝臟淤血，還有骨骼肌病、胰腺炎、肺栓塞、外傷、燒傷、休克等疾病也會導(dǎo)致ALT與AST的水平升高。 二、造成轉(zhuǎn)氨酶升高的常見原因 1、病毒性肝炎：由肝炎病毒導(dǎo)致的傳染性疾病，有甲、乙、丙、丁、戊等不同分型。在我國乙型肝炎感染率很高，慢性乙型肝炎是造成轉(zhuǎn)氨酶升高的主要原因。在肝炎的活動期，通常ALT大于300U/L，AST大于200UL/L，AST與ALT的比值常小于1。 要注意的是，對于病毒性肝炎，轉(zhuǎn)氨酶的指標(biāo)高低不能作為肝炎嚴(yán)重程度的評判指標(biāo)。需要檢查乙肝表面抗原、乙肝表面抗體、乙肝e抗原、乙肝e抗體、乙肝核心抗體等指標(biāo)進行綜合判斷。 2、酒精性肝病：酒精的代謝主要在肝臟內(nèi)進行，代謝中間產(chǎn)物乙醛有毒性，對肝臟的傷害大。所以長期大量飲酒的人轉(zhuǎn)氨酶會升高，如果AST與ALT的比值超過2，則提示可能有酒精性肝病。 3、脂肪肝：脂肪肝指的是由于過度攝入熱量，肝細(xì)胞被脂肪占據(jù)。但輕度脂肪肝一般不會影響肝功能，轉(zhuǎn)氨酶不會升高，不過中度脂肪肝或是重度脂肪肝可能引起轉(zhuǎn)氨酶升高，但一般僅是輕度升高，不會超過300U/L，且AST與ALT的比值常小于1。 4、化學(xué)性肝損傷：使用藥物或是接觸有毒化學(xué)物質(zhì)時，有可能造成肝臟損傷。超量用藥，或是使用自制中草藥造成的肝損傷較為常見。接觸化學(xué)品，或是使用不合規(guī)的化妝品、染發(fā)劑等產(chǎn)品，也有可能造成肝損傷，使ALT、AST的水平升高。 5、其他原因：多種全身性疾病，比如嚴(yán)重感染或是缺血性疾病，都可能會導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶升高。還有過度勞累、劇烈運動、熬夜等情況，也會導(dǎo)致生理性的轉(zhuǎn)氨酶升高，但通過充足的休息之后就會恢復(fù)正常。 三、保護肝臟要怎么做 人體的肝臟是人體的解毒器官，與各種毒性物質(zhì)打交道，所以容易受到傷害，但肝臟也有強大的再生能力。只要消除傷害肝臟的因素，就可以修復(fù)自身，所以保護肝臟的關(guān)鍵，就是在于“養(yǎng)”。 注意防范肝炎病毒的感染，沒有抗體者，建議接種疫苗。避免大量飲酒，習(xí)慣飲酒者，每日酒精量不要超過25克?？刂企w重，堅持規(guī)律運動，避免脂肪肝的發(fā)生。 不要濫用藥物，不要亂用偏方，用藥時遵照醫(yī)囑和說明書，定期檢查肝功能，如果發(fā)現(xiàn)異常，及時咨詢醫(yī)生。正常服用藥物時，只要轉(zhuǎn)氨酶不超過正常上限3倍，問題就不大，絕大多數(shù)人在停藥之后會恢復(fù)正常。 總結(jié)一下，轉(zhuǎn)氨酶ALT與AST同等重要，兩者升高都意味著肝臟出現(xiàn)損傷，肝功能有了異常。不同情況，造成兩者升高程度不同，通過檢測數(shù)值與比值，可以作為診斷疾病的參考。我們平時要注意遠(yuǎn)離損傷肝臟的因素，就可以好好保護自己的肝臟了。我是藥師華子，歡迎關(guān)注我，分享更多健康知識。2021年08月12日3237
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 藥物性肝損傷是藥物最常見、最嚴(yán)重的副作用之一，嚴(yán)重可致命。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，在全世界范圍內(nèi)，導(dǎo)致人類死亡的原因中，藥物性肝損傷位列第五位。在所有的肝病患者中，藥物性肝損傷約占10%，轉(zhuǎn)氨酶升高的成年人中，有10-50%是由藥物引起。 在我國，導(dǎo)致肝損傷的藥物有很多種，已有收錄的藥物已達400多種。根據(jù)我國的臨床數(shù)據(jù)顯示，位列前三位的分別是：各類中草藥和保健品（占 26.81%），抗結(jié)核藥物（占 21.99%），抗腫瘤藥或免疫調(diào)整劑（占 8.34%）。 1.感冒藥對乙酰氨基酚 如一位年僅27歲的患者，最初就是因為小小的一個感冒，自行用藥后仍舊發(fā)熱，之后因為連續(xù)一周高熱伴有腹瀉，來到醫(yī)院，結(jié)果檢查顯示多臟器功能衰竭，中毒性肌肉溶解，最終不治身亡。而導(dǎo)致患者死亡的罪魁禍?zhǔn)拙褪腔颊咚缘母忻八帯?jù)悉，患者買了藥店能買到的所有常見感冒藥，然后全部吃下。醫(yī)生表示，患者就是因為混吃感冒藥，使得對乙酰氨基酚攝入過量，引發(fā)肝衰竭而導(dǎo)致死亡。 對乙酰氨基酚，即為撲熱息痛，這是最常見的一種解熱鎮(zhèn)痛藥，感冒、頭痛、發(fā)熱、牙痛等等，大家可能都吃過?？删褪沁@樣一種常見的藥物卻也是導(dǎo)致肝損傷的元兇。對乙酰氨基酚有90-95%經(jīng)肝臟代謝，常規(guī)劑量服用不會有問題，但是若大劑量服用，其代謝產(chǎn)物會與肝細(xì)胞蛋白結(jié)合，導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死，嚴(yán)重可致肝腎衰竭，甚至直接致命。 2.無辨證治療的中草藥和保健品 說到中草藥和保健品，大家總覺得這些都是純天然的成分，對身體只有好處，沒有壞處。但是這些位居藥物性肝損傷的首位。 中草藥和保健品并非無毒，像是老年人偏愛的保健品，尤其是一些三無保健品，其中所添加的成分未知，可能也有傷肝的化學(xué)成分，如無中醫(yī)辨證論治的長期大量吃，肯定對肝臟帶來傷害，因為保健品也得經(jīng)過肝臟的代謝。還有中草藥并非絕對的安全，像是何首烏、黃獨、疳積散、雷公藤、蛇莓、炒白果、天花粉，附子，龍葵，蜈蚣等，若濫用也會導(dǎo)致肝損傷。當(dāng)然，這與長時間用藥、用藥過量、中藥材炮制不當(dāng)、誤用假冒偽劣藥物、與西藥聯(lián)用不當(dāng)?shù)榷加嘘P(guān)。 3.減肥藥——減肥反傷肝 減肥藥是年輕人偏愛的一種產(chǎn)品，正因為需求廣泛，所以市場龐大。目前，市面上的減肥藥、減肥茶、減肥保健品等等，各種各樣的減肥產(chǎn)品琳瑯滿目。而且絕大多數(shù)的減肥產(chǎn)品都是三無產(chǎn)品，成分不明，效果未知。 減肥藥傷肝主要是因為有很多的減肥產(chǎn)品中添加了違禁藥物，而這些藥物就有肝損傷的風(fēng)險，若長期大量服用，必然會導(dǎo)致藥物性肝損傷，嚴(yán)重可致命。所以奉勸大家減肥藥一定不要亂吃，目前唯一被批準(zhǔn)的只有奧利司他，其他都不建議服用。 4.其他可導(dǎo)致藥物性肝損傷的藥物 除了上述三種常用、常見但是不安全的藥物外，還有些藥物具有明確的肝毒性，也是醫(yī)生慎重開處方的藥物，但是對于相關(guān)疾病的患者來說，還是必須要服用的。也就是說，雖然有毒性，但是為了治病，也必須服用。為了預(yù)防肝損傷，患者要做的就是嚴(yán)格尊醫(yī)囑用藥，切忌擅自用藥，更不能擅自增減藥量。 目前，臨床公認(rèn)的可能導(dǎo)致肝損傷的藥物主要有：抗結(jié)核藥，如利福平、異煙肼、吡嗪酰胺等；抗腫瘤藥物，如硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺等；抗生素類，如大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、磺胺類藥物等；神經(jīng)系統(tǒng)用藥，如氯丙嗪、三氟拉嗪等；抗癲癇藥，如苯妥英鈉、丙戊酸鈉等；性激素類藥物，如甲地孕酮、炔雌醇、炔諾酮等；心血管疾病用藥，如胺碘酮、奎尼丁、非諾貝特、他汀等；消化系統(tǒng)用藥，如西咪替丁、門冬酰胺酶等。服用上述藥物時，一定要謹(jǐn)遵醫(yī)囑，肝功能不全的患者要慎用。2020年12月24日3215
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 轉(zhuǎn)氨酶檢查是臨床上觀察肝損傷的重要參考指標(biāo)，不論是平時的健康體檢，還是住院看病，基本上都要檢查轉(zhuǎn)氨酶。但是許多人以看到自己的轉(zhuǎn)氨酶升高就非常擔(dān)心，總擔(dān)心這是不是肝炎引起的呢？那么，轉(zhuǎn)氨酶升高多少才算是肝損傷呢？又有哪些因素會引起轉(zhuǎn)氨酶升高呢？ 一、什么是轉(zhuǎn)氨酶？ 不妨拿起肝功能化驗單看看上面的項目，上面的ALT和AST就是我們平時說的轉(zhuǎn)氨酶，ALT叫谷丙轉(zhuǎn)氨酶，AST叫谷草轉(zhuǎn)氨酶，這兩個項目是臨床應(yīng)用最廣泛的反映肝細(xì)胞損傷的生化指標(biāo)，不過它們的意義也有一些差別。 1、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT） 谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）主要存在于各種組織的細(xì)胞中，而且在分布上肝臟是最多的，第二是腎臟，第三是心臟，最后是肌肉。而且在肝臟里面，ALT全部都存在于肝細(xì)胞漿中，血液中含量是非常少的，可以說整個肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)氨酶含量約為血中含量的100倍，并且肝細(xì)胞內(nèi)谷丙轉(zhuǎn)氨酶的濃度甚至比血清高1000～3000倍。 也就是說，只要肝組織受到損傷或者壞死，那么就有大量的谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）會進入到血液中，那怕只有1%的肝細(xì)胞壞死，那么血液中的谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）就可以增高1倍，所以說谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）這個指標(biāo)對于肝細(xì)胞損害是一個非常敏感的。 2、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST） 谷丙轉(zhuǎn)氨酶（AST）也是存在于各種組織的細(xì)胞中，但是在分別上卻是心臟是最多的，第二才是肝臟，第三是肌肉，最后是腎臟。而且在肝臟上的含量谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）80%都存在于線粒體內(nèi)只有20%在胞漿內(nèi)。所以，只有在肝細(xì)胞發(fā)生嚴(yán)重?fù)p傷或者壞死時，線粒體內(nèi)的AST才能釋放出來，這樣才會使血清中的AST含量顯著升高。如果肝臟組織只是一點點的損傷，這個谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）并不會升高太多，它的敏感性比谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）差太多了。 二、轉(zhuǎn)氨酶升高多少才算是肝損傷？ 在正常情況下血液中的轉(zhuǎn)氨酶含量是比較低的。所以正常人的轉(zhuǎn)氨酶一般低于40U/L，這在我們的肝功能化驗單上就可以知道，這兩個轉(zhuǎn)氨酶的參考值都是正常10倍時，那么肯定存在肝損害；如果ALT>正常值20倍時，那么這只能是由肝膽病所引起的，并且都是由于肝細(xì)胞的急性損傷所造成的；當(dāng)ALT值>正常25倍時，并且持續(xù)半個月以上，那么就很大可能是患有肝膽疾病。 三，轉(zhuǎn)氨酶升高就說明肝損傷？ 這是不一定的，雖然說轉(zhuǎn)氨酶升高大部分都是肝損傷造成的，特別是轉(zhuǎn)氨酶異常升高的時候，但是轉(zhuǎn)氨酶并不是肝臟的一個特異性指標(biāo)，從上面的介紹我們就知道，除了肝臟內(nèi)含有轉(zhuǎn)氨酶之外，心臟、腎臟、肌肉等器官組織也同時存在轉(zhuǎn)氨酶，所以一些膽石癥、膽囊炎、心肌炎、心肌梗塞、流感、肺炎、休克等等都可以引起轉(zhuǎn)氨酶的升高。 但是有一點不同的就是這些疾病引起的轉(zhuǎn)氨酶升高一般都沒有肝臟損傷或者壞死所造成的數(shù)值高，如果發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶>正常10倍以上的，那么肯定就是肝損害所造成的，不會是以上的這些疾病造成。 最后，除了某些疾病可以引起轉(zhuǎn)氨酶升高之外，還有一些生理性的因素也同樣會引起轉(zhuǎn)氨酶升高，比如晚上沒有休息好熬夜、過度疲勞、檢查時未空腹、抽血檢查前劇烈運動等等，這些情況轉(zhuǎn)氨酶都會出現(xiàn)一過性偏高（暫時性升高），而且升高的數(shù)值并不會太高，一般不會超過1.5倍的正常值。 另外，一些藥物、平時飲酒都可以導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶的升高，只要停止繼續(xù)服食這些藥物或者停止飲酒，那么轉(zhuǎn)氨酶就會恢復(fù)正常。還有一些懷孕的女性朋友，轉(zhuǎn)氨酶也會出現(xiàn)生理性的偏高。 因此，對于轉(zhuǎn)氨酶升高是否為肝損傷造成的，那就要綜合分析了，這個我們還要結(jié)合肝功能化驗單上的其他項目以及另外的一個檢查，比如肝臟彩超、乙肝病毒定量檢查等。我們千萬不要認(rèn)為轉(zhuǎn)氨酶的升高就一定是肝損傷造成的，更多情況下還需要結(jié)合多個檢查項目來綜合分析。2020年09月10日20733
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郭寒冰主治醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 腫瘤科 在臨床上, 許多危重患者由于不能從胃腸道攝取充足的營養(yǎng)而導(dǎo)致營養(yǎng)不良, 從而影響對疾病的治療。全胃腸外營養(yǎng) (total parenteral nutrition, TPN) 的實施, 對提高胃腸道功能障礙患者(如腸梗阻、短腸綜合征、消化道瘺、炎性腸道疾病、多發(fā)性內(nèi)臟損傷、急性胰腺炎、惡病質(zhì)、大面積燒傷敗血癥等) 的治愈率, 提高術(shù)前亟需改善營養(yǎng)狀況患者的手術(shù)成功率起到了積極作用。但是, 隨著TPN臨床應(yīng)用范圍的擴大, 并發(fā)癥也日見增多, 尤其是長期應(yīng)用者更容易發(fā)生。肝損害是應(yīng)用TPN常見的并發(fā)癥, 隨著TPN應(yīng)用時間的延長, 發(fā)生率相應(yīng)增高。TPN引起的肝損害成人以肝脂肪變性最為常見, 兒童 (主要是嬰兒) 以膽汁淤積為主。由于接受TPN者往往患有較嚴(yán)重的原發(fā)疾病, 一旦發(fā)生肝損害, 不僅需要中斷TPN治療, 還對原發(fā)病產(chǎn)生不良影響, 嚴(yán)重者甚至危及生命。了解TPN引起的肝損害的臨床特點、發(fā)病機制、病理改變及預(yù)防和治療, 有利于提高全胃腸外營養(yǎng)治療的安全性。1 TPN引起肝損害的臨床特點1.1 肝內(nèi)膽汁淤積TPN致肝損害的基本病變?yōu)槟懼俜e, 其他肝臟病變均為長期膽汁淤積的結(jié)果。膽汁淤積多見于兒童, 不同研究報道的發(fā)生率明顯不同, 為7.4%~84% (以直接膽紅素>150 mg/L為判斷標(biāo)準(zhǔn))。膽汁淤積需要一定的過程和時間, 一般在TPN應(yīng)用后約2周出現(xiàn);其程度與TPN用量、使用時間和營養(yǎng)配方有關(guān)。膽汁淤積主要表現(xiàn)為血清轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶 (AKP) 、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶 (γ-GT) 和膽紅素 (Bil) 升高, γ-GT和AKP同時異常升高為診斷膽汁淤積的主要指標(biāo)。有實驗報告膽汁淤積最快出現(xiàn)于應(yīng)用TPN后第12天。Teitelbaum等報道23例長期應(yīng)用TPN的短腸綜合征患兒, 有16例 (70%) DBil>42.75 μmol/L (>250 mg/L) 。這16例TPN相關(guān)膽汁淤積(TPN-associated cholestasis, TPNAC) 患兒中, 死于肝硬化4例。可見長期應(yīng)用TPN的患兒死于肝硬化的比例較高。蔡威等對幼兔進行全合一 (all in one) 營養(yǎng)液腸外供給試驗, 營養(yǎng)液內(nèi)含糖25 g/kg、脂肪乳劑8 g/kg、氨基酸9 g/kg、總液量240 ml/kg, 總熱量878.6 kJ/kg, 維生素、微量元素各5 ml, 10%氯化鈉4 ml、10%氯化鉀3 ml。同時以空白作對照, 觀察10 d后, TPN組的血清DBil、膽汁酸含量均明顯高于對照組。王少華等對8例長期應(yīng)用TPN造成膽汁淤積的患者進行探索性治療。治療前檢查發(fā)現(xiàn), 患者膽囊B型超聲示膽汁淤積, 膽囊壁呈“雙邊征”, 腔內(nèi)正常膽汁透聲消失。TNP引起的膽汁淤積在停用TPN后可緩解或消失, 但如已引發(fā)肝纖維化、肝硬化等慢性肝臟病變, 則可發(fā)展為不可逆性病變。在膽汁淤積的病理過程中, 肝臟是最先受累的器官, 隨著梗阻時間延長, 肝臟損害加重, 往往造成不可逆的損傷, 即使解除梗阻, 肝臟損傷也難以恢復(fù)。膽汁淤積是造成肝臟損害的直接因素。長期應(yīng)用TPN還可引起膽泥或膽石的形成, 但多無臨床癥狀, 需經(jīng)超聲檢查確診。1.2 肝脂肪變肝脂肪變性常在使用TPN 1~4周內(nèi)發(fā)生?；颊咭话銦o明顯臨床癥狀, 偶可出現(xiàn)肝區(qū)輕度不適, 體檢可發(fā)現(xiàn)肝大。實驗室檢查:肝酶升高, 膽紅素輕度升高。超聲檢查可顯示肝臟結(jié)構(gòu)的改變。此時一般是可逆的, 如病情繼續(xù)進展, 可發(fā)展為整個肝小葉的脂肪性肝炎, 伴有不同程度的膽汁淤積和肝纖維化, 肝硬化階段可出現(xiàn)門脈高壓癥狀。有研究對47例應(yīng)用TPN的患者進行對比觀察, TPN使用時間最長的達62 d, 最短9 d。其中22例未采取任何保肝及預(yù)防肝損害措施, 結(jié)果有7例發(fā)生肝功能異常。肝纖維化一般在TPN 應(yīng)用45 d以后才會出現(xiàn)。2 TPN致肝損害的機制TPN造成肝損害的發(fā)病機制目前還不太清楚, 一些研究從不同的角度探討了TPN致肝損害的可能機制。2.1 禁食長期禁食是TPN相關(guān)膽汁淤積的最主要原因[11], 其可能的機制是:⑴禁食期間由于消化道缺乏食物刺激, 可引起膽囊收縮素 (CCK) 分泌下降和神經(jīng)刺激減少, 影響膽汁分泌。⑵禁食可致膽汁酸的腸肝循環(huán)障礙, 使膽汁酸在腸道停留時間延長, 在腸道細(xì)菌的作用下增加石膽酸的形成, 石膽酸重吸收到肝臟, 對肝細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用。⑶禁食導(dǎo)致胃腸液、膽汁、胰液分泌異常, CCK分泌減少;營養(yǎng)成分的高糖和高蛋白質(zhì)對肝臟、腸道細(xì)菌及其毒素對肝臟的毒性作用也是肝脂肪變性的形成機制之一。2.2 TPN成分2.2.1 TPN中某些營養(yǎng)成分過量⑴氨基酸:長期大量的氨基酸輸入, 可作用于肝細(xì)胞, 影響膽汁分泌, 直接造成膽汁淤積。某些種類氨基酸 (如牛磺酸、谷氨酰胺) 的缺乏也可引起膽汁淤積。⑵脂肪乳:可引起膽汁中膽固醇結(jié)晶, 從而增加膽汁濃度而致膽汁淤積。TPN中加入脂肪乳劑, 可以降低肝臟攝取甘油三酯, 促進脂肪酸氧化, 增加周圍組織甘油三酯分解。但輸入過量的脂肪乳 (由脂肪供熱超過50%的營養(yǎng)液) , 可直接引起外源性脂肪酸在肝內(nèi)沉積。⑶葡萄糖:TPN過分依賴葡萄糖作為熱量來源, 導(dǎo)致過剩的糖類在肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)化為甘油三酯。高濃度的葡萄糖輸入刺激胰島素的釋放, 不僅促進脂肪生成和葡萄糖合成甘油三酯, 而且抑制脂肪酸氧化限速酶——線粒體肉毒堿轉(zhuǎn)酞酶[6], 導(dǎo)致脂肪在肝內(nèi)沉積。2.2.2 TPN中某些營養(yǎng)成分的缺乏⑴膽堿缺乏:長期TPN治療患者由于膽堿攝入不足可出現(xiàn)血漿膽堿水平降低, 膽堿缺乏可降低低密度脂蛋白的合成, 從而損傷肝臟脂肪酸的排除功能, 引起肝脂肪變性及肝功能異常。目前的脂肪乳劑中均含有一定量的膽堿, 但主要以卵磷脂 (結(jié)合膽堿) 的形式存在, 游離膽堿含量甚微。而人體內(nèi)膽堿主要由蛋氨酸代謝而成, 后者在TPN溶液中并不缺乏, 但有可能是因為TPN溶液繞過門脈系統(tǒng), 從而使蛋氨酸失去了肝臟首過效應(yīng)引起膽堿的缺乏。⑵必需脂肪酸缺乏:可導(dǎo)致長鏈脂肪酸向肝細(xì)胞線粒體內(nèi)轉(zhuǎn)移功能受損, 影響脂肪酸的氧化功能, 損害脂蛋白形成和甘油三酯分泌, 引起肝臟脂肪聚集。⑶肉毒堿缺乏:肉毒堿在脂肪代謝過程中起重要作用, 是脂肪代謝的生物激動劑, 它以載體形式將脂肪酸帶入線粒體內(nèi), 促進脂肪酸的氧化, 具有抗脂肪肝的作用。肉毒堿缺乏與肝脂肪變性的關(guān)系已被證實。2.3 腸道細(xì)菌移位長期采用TPN期間, 胃腸道的解剖結(jié)構(gòu)和功能則發(fā)生改變。胃腸黏膜萎縮變薄, 其屏障功能減弱, 免疫功能降低, 導(dǎo)致胃腸道內(nèi)細(xì)菌過度繁殖移位, 腸壁對內(nèi)毒素吸收增加。內(nèi)毒素作用于肝細(xì)胞, 抑制細(xì)胞膜上Na+-Ka+-ATP酶的作用, 降低了肝血竇內(nèi)皮細(xì)胞和Kupffer細(xì)胞對膽鹽的攝取, 從而損害了肝功能。2.4 營養(yǎng)液配伍不當(dāng)營養(yǎng)液中糖類和氮比例失衡, 使脂蛋白合成下降, 肝臟內(nèi)甘油三酯輸出減少而大量在肝內(nèi)堆積, 從而導(dǎo)致肝臟脂肪變性。以上一些觀點只是個別實驗和觀察的結(jié)果, TPN所致肝損害的機制尚待進一步探索。但禁食時由于消化道缺乏食物刺激, 可引起CCK分泌下降、神經(jīng)刺激減少, 易形成膽汁淤積進而損害肝功能確是不爭的事實。3 TPN致肝損害的病理改變有研究對肝組織顯微結(jié)構(gòu)和超微結(jié)構(gòu)進行觀察, 發(fā)現(xiàn)短期給予TPN后大鼠肝臟組織學(xué)改變主要為:⑴脂肪浸潤, 以全糖組表現(xiàn)較為明顯, 這與以往研究一致, 其原因主要是大量葡萄糖輸入超過了肝臟的代謝能力, 從而轉(zhuǎn)化為脂肪貯存在肝臟;⑵匯管區(qū)小膽管增生, 炎性細(xì)胞浸潤以及毛細(xì)膽管微絨毛的改變等引發(fā)早期膽汁淤積, 從病理學(xué)角度提示短期應(yīng)用TPN可致大鼠膽汁淤積的發(fā)生;⑶線粒體腫脹等早期肝細(xì)胞損傷表現(xiàn), 提示肝細(xì)胞損傷可能是大鼠短期應(yīng)用TPN后膽汁淤積發(fā)生的細(xì)胞基礎(chǔ)。膽汁淤積的最初組織學(xué)表現(xiàn)為膽小管內(nèi)膽汁淤積, 繼續(xù)TPN治療可出現(xiàn)肝細(xì)胞內(nèi)膽汁淤積, 與此同時, 可見門靜脈系統(tǒng)炎性細(xì)胞浸潤, 主要是嗜酸粒細(xì)胞浸潤, 門靜脈系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)在此階段無破壞。對幼兔的TPN試驗發(fā)現(xiàn)應(yīng)用TPN組肝組織病理學(xué)變化明顯, 可見肝細(xì)胞空泡變性、脂肪變性、局限性壞死、膽管擴張, 并有多發(fā)性細(xì)胞內(nèi)膽汁淤積和膽栓形成等。周志韶等在完全胃腸外營養(yǎng)肝損害后3~9周行腹部手術(shù)時取活檢。發(fā)現(xiàn)肝臟病變相似, 但程度不一, 均有膽汁淤積, 見于胞質(zhì)、毛細(xì)膽管和小膽管內(nèi)。并認(rèn)為膽汁淤積最早出現(xiàn)于肝細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)和經(jīng)典小葉中央?yún)^(qū)之毛細(xì)膽管內(nèi), 繼而擴展到小膽管。王少華等報道:4例肝臟穿刺活體組織檢查結(jié)果顯示, 肝細(xì)胞內(nèi)可見膽汁淤積, 膽小管內(nèi)可見膽栓, 匯管區(qū)中度炎癥。4 TPN致肝損害的預(yù)防和治療由于TPN相關(guān)性肝損害的機制目前尚不十分清楚, 所以預(yù)防和治療也只是探索性的。4.1 預(yù)防⑴避免輸入過高熱量負(fù)荷。必需進行TPN輔助治療的患者, 要避免輸入過高的熱量就要制定合理的個體化給藥方案, 正確預(yù)測每天所需能量和攝入時間?？赏ㄟ^Harris-Benedic公式計算或通過間接熱量測定呼吸熵來作出正確判斷。準(zhǔn)確計算TPN溶液的葡萄糖-氨基酸-脂肪的平衡;使用脂肪乳劑提供10%~30%的熱量, 既可減少葡萄糖作為非蛋白熱量的用量, 也可提供人體所需的必需脂肪酸。⑵盡早恢復(fù)口服食物。因各種原因不能進食的患者, 應(yīng)盡可能縮短TPN應(yīng)用時間, 一旦可以進食即應(yīng)盡早從小量開始。目前大多數(shù)研究認(rèn)為預(yù)防肝損害最有效最直接的方法是盡量利用胃腸道, 并可使用膽囊收縮素促使膽囊收縮和胃腸道正常分泌。⑶持續(xù)膽汁淤積者, 應(yīng)去除TPN溶液中的銅離子。⑷膽汁淤積的新生兒可給予苯巴比妥口服, 但作用不持久。⑸盡量采用循環(huán)法 (非持續(xù)) 輸入TPN, 循環(huán)法輸入TPN與持續(xù)輸入TPN相比較, 能減少肝脂肪變性、膽汁淤積和膽石癥的發(fā)生率。循環(huán)法TPN至少可部分模仿口服飲食時正常的代謝和激素分泌節(jié)律, 減少高胰島素血癥的出現(xiàn)及血漿胰島素/胰高糖素的比例, 使脂肪氧化率增高、儲存率下降, 從而減少肝脂肪變性的發(fā)生。⑹目前, 臨床上對TPN輔助治療的有益作用注意較多, 對其不良反應(yīng)關(guān)注較少, 尤其對一些需長期用TPN輔助治療患者尚未形成定期對肝臟和其他臟器功能進行檢查的定式, 不良反應(yīng)一旦發(fā)現(xiàn), 肝損害往往已比較嚴(yán)重。因此, 對于長期應(yīng)用TPN的患者, 在TPN應(yīng)用2周后要注意觀察病情變化, 檢查肝膽功能及其他臟器功能, 以便及時發(fā)現(xiàn)問題并采取相應(yīng)治療, 確保應(yīng)用TPN既能發(fā)揮良好的輔助治療作用又減少不良反應(yīng)的發(fā)生。4.2 藥物治療⑴谷胱甘肽:臨床對照實驗發(fā)現(xiàn)谷胱甘肽可降低TPN對肝功能的損害, 且與空白對照組有顯著差異。⑵腺苷蛋氨酸:應(yīng)用腺苷蛋氨酸治療TNP導(dǎo)致的膽汁淤積, 可使肝細(xì)胞膜磷脂生物合成能力提高, 肝細(xì)胞膜流動性增加, 同時亦可使細(xì)胞膜表面Na+-K+-ATP酶活性增加, 共同促進肝細(xì)胞向膽小管分泌膽汁酸的能力。應(yīng)用腺苷蛋氨酸治療后病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肝細(xì)胞內(nèi)膽汁淤積及匯管區(qū)炎癥減輕, 同時膽小管膽栓溶解。⑶肉毒堿:有實驗通過補充肉毒堿, 觀察其對TPN致肝損害的影響。認(rèn)為長鏈脂肪酸能量轉(zhuǎn)換需肉毒堿的參與, 肉毒堿將長鏈脂肪酸轉(zhuǎn)運入線粒體, 增加脂肪酸的氧化, 從而減輕TPN引起的肝脂肪變性。⑷谷氨酰胺、膽堿、?；撬?、卵磷脂:有實驗證實通過不同途徑補充谷氨酰胺、膽堿、牛磺酸等營養(yǎng)成分, 可預(yù)防和治療TPN相關(guān)肝膽并發(fā)癥的發(fā)生。動物實驗及臨床研究均表明, 口服卵磷脂或靜脈補充膽堿不僅可減少肝脂肪變性的發(fā)生, 并可預(yù)防和治療TPN相關(guān)肝膽并發(fā)癥的發(fā)生。⑸甲硝唑:甲硝唑可通過減少腸道細(xì)菌及內(nèi)毒素對肝臟的毒性作用, 而降低肝脂肪變性、膽汁淤積的發(fā)生率。另外, 口服甲硝唑等抗微生物藥可抑制腸道細(xì)菌過度生長及移位, 并可減輕TPN相關(guān)性肝損傷, 如應(yīng)用TPN的新生兒給甲硝唑50 mg/ (kg·d) 可明顯降低血清轉(zhuǎn)氨酶水平。⑹八肽膽囊收縮素 (CCK-8) :在動物實驗及臨床, 用CCK-8預(yù)防膽汁淤積及膽結(jié)石均取得滿意效果, 方法是每天靜脈注射CCK-8 l μg/kg。⑺熊去氧膽酸 (UDCA) :UDCA對TPN相關(guān)膽汁淤積也有療效。研究認(rèn)為小兒口服UDCA 30 mg/ (kg·d) 對TPN相關(guān)的膽汁淤積有防治作用。2020年05月07日2833
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