靜脈疾病

避免靜脈支架并發(fā)癥的發(fā)生???伴有或不伴有血栓形成后綜合征的深靜脈疾病可能是患者發(fā)病率的重要來源，并導(dǎo)致這個普遍較年輕的人群的生活質(zhì)量非常差。對于下肢近端深靜脈有癥狀性血栓形成和非血栓形成病理的患者，明智地使用靜脈支架是一種公認(rèn)??的管理方式，具有良好的長期結(jié)果。盡管如此，與所有管理策略一樣，也存在相關(guān)的陷阱和并發(fā)癥。這些并發(fā)癥可能會將一項(xiàng)提高生活質(zhì)量的程序轉(zhuǎn)變?yōu)槲＜吧那闆r。支架移位：支架移位一直是首要問題。這種并發(fā)癥有可能導(dǎo)致嚴(yán)重的發(fā)病率，在最壞的情況下甚至?xí)?dǎo)致死亡。在最好的情況下，從髂總靜脈移出的支架可以籠罩下腔靜脈(IVC)。然而，在大多數(shù)情況下，支架只會停在心臟或肺部。根據(jù)移位發(fā)生的時間和進(jìn)入的血管，治療方案各不相同。由于支架長度和直徑選擇不正確，會發(fā)生支架移位。Sayed等人在一篇綜述中強(qiáng)調(diào)了這一點(diǎn)，并且在使用局灶性支架治療非血栓性髂靜脈病變時更為常見，因?yàn)檎５捻槕?yīng)性血管并不總是足以將支架固定在適當(dāng)?shù)奈恢?。首先要做的決定是病人是否真的需要治療。確保支架只放置在適當(dāng)?shù)倪m應(yīng)癥和明確的狹窄是必不可少的。為此，幾種策略已經(jīng)被描述來確認(rèn)病灶實(shí)際上是真實(shí)的。這些策略包括血管交叉處的Valsalva試驗(yàn)與血管內(nèi)超聲(IVUS)、球囊回拉、多層面靜脈造影以顯示明顯的側(cè)枝，以及根據(jù)VIDIO指南將支架置入閾值提高至>60%的狹窄。IVUS對于測量目標(biāo)血管的靜脈直徑和面積以確保選擇合適的支架非常有用。關(guān)于支架長度，建議使用錨定在髂外靜脈中部的較長支架，而不是短支架。這可確保支架繞過骨盆彎曲處并由長段靜脈固定。盡管有些人可能反對這一點(diǎn)，但較長支架的相對缺點(diǎn)（即更多金屬，覆蓋髂內(nèi)靜脈）被移位可能性的顯著降低所抵消，而移位的風(fēng)險(xiǎn)是死亡。支架斷裂：當(dāng)支架需要延伸到股總靜脈(CFV)時，斷裂往往更常見。通常，支架斷裂發(fā)生在股骨頭附近，韌帶下方約1cm處。它們似乎在閉孔支架設(shè)計(jì)/節(jié)段中更常見，而在開孔或編織支架中明顯較少見。雖然不是所有的支架斷裂都會引起癥狀，但要避免它們發(fā)生。支架斷裂的確切機(jī)制尚不完全清楚，但可能與韌帶下的擠壓有關(guān)，或者可能與該區(qū)域的屈伸運(yùn)動有關(guān)。為減少支架斷裂的機(jī)會，如果支架植入至股深靜脈/股靜脈匯合處，重要的是要避免在韌帶處或股骨頭附近的支架重疊。支架重疊的區(qū)域?qū)⑷嵝蚤_孔支架轉(zhuǎn)變?yōu)閯傂蚤]孔支架，這增加了斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。此外，如果重疊在彎曲處，可能會導(dǎo)致支架內(nèi)狹窄的形成。慢性背痛和骨盆痛：髂靜脈支架置入后出現(xiàn)某種程度的背痛是司空見慣的。癥狀通常用簡單的鎮(zhèn)痛劑來控制，在絕大多數(shù)情況下，它們會在術(shù)后2至3周內(nèi)消退，并且通常會在最初的24小時內(nèi)迅速消失。這一并發(fā)癥的報(bào)道不充分且不一致。支架尺寸過大已被確定為可能導(dǎo)致持續(xù)背痛的潛在風(fēng)險(xiǎn)因素。其機(jī)制尚不清楚，但它可能是對來自骶叢神經(jīng)的壓迫作用，或由于過度伸展的靜脈發(fā)出的痛覺/本體感受性疼痛信號。因此，確保支架不過大和不放置大支架是減少這種并發(fā)癥發(fā)生幾率的重要組成部分。再狹窄或支架閉塞：支架內(nèi)狹窄或閉塞是與靜脈支架相關(guān)的最常見問題，尤其是在接受血栓形成后疾病治療的患者中。原因是多方面的：未能對整個病變靜脈段置入支架。IVUS對識別病變節(jié)段、深靜脈起源（流入）和髂靜脈匯合處（流出）非常有幫助。流入和流出也可以使用骨標(biāo)志和/或靜脈造影來識別，但這不如IVUS準(zhǔn)確。流入不足導(dǎo)致支架通暢喪失。股靜脈和深靜脈內(nèi)的顯著疾病導(dǎo)致血流不暢，并經(jīng)常導(dǎo)致近端靜脈支架閉塞。在這些情況下，可以嘗試各種開放（CFV腔內(nèi)切除術(shù)和動靜脈瘺）或血管內(nèi)（股靜脈和深靜脈成形術(shù)）手術(shù)來補(bǔ)救或改善流入支架的流量。然而，這必須是最后的手段，因?yàn)榕c該手術(shù)相關(guān)的發(fā)病率可以說不能被獲得的持續(xù)通暢/癥狀緩解所抵消。術(shù)后抗凝治療依從性差。靜脈成形術(shù)和支架置入術(shù)與術(shù)后炎癥有關(guān)，特別是當(dāng)放置在血栓形成后的靜脈中時，會增加炎癥加重的趨勢，并伴有疤痕和血栓形成。因此，介入后抗凝是維持支架通暢的必要步驟?！把锥[肢”（言而總之），深靜脈支架置入術(shù)是一種成熟且成功的治療方法，用于治療由IVC?和髂股靜脈流出病理引起的嚴(yán)重且在大多數(shù)情況下使人衰弱的未代償性靜脈高壓癥狀的患者。手術(shù)安全，并發(fā)癥少見。然而，當(dāng)并發(fā)癥確實(shí)發(fā)生時，它們可能難以修復(fù)并導(dǎo)致顯著的發(fā)病率，并可能導(dǎo)致死亡率。通過徹底的臨床和放射學(xué)評估、細(xì)致的手術(shù)技術(shù)、良好的術(shù)后方案、選擇適當(dāng)?shù)幕颊?，將進(jìn)一步提高支架長期通暢的機(jī)會并減少并發(fā)癥。

治療靜脈畸形的主要方法是血管內(nèi)硬化治療，這是多年發(fā)展后的共識。當(dāng)然，還有其他的非手術(shù)和手術(shù)方法，可根據(jù)畸形的范圍、界限、部位單獨(dú)或聯(lián)合使用。非手術(shù)治療包括血管內(nèi)硬化治療、激光治療、銅針留置術(shù)、電化學(xué)及患肢壓迫治療等。?一、血管內(nèi)硬化治療目前國際主流的治療方法為血管內(nèi)硬化治療（Intravascularsclerotherapy），即通過無水乙醇、博來霉素（平陽霉素）、泡沫硬化劑（聚多卡醇、聚桂醇、十四烷基硫酸鈉）或魚肝油酸鈉等硬化劑破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，造成病灶血管的纖維化閉塞和體積的萎縮，實(shí)現(xiàn)外觀和功能的康復(fù)，復(fù)發(fā)概率較小。但是，廣泛而彌散的病灶需多次治療，而且效果相對較差。?二、手術(shù)治療手術(shù)治療僅在必要的情況下才使用，靜脈畸形病灶內(nèi)有豐富的腔竇及周圍血管，除了部分界限較清楚的局限性異常擴(kuò)張病灶外，絕大多數(shù)是彌漫且與正常組織界限不清的病灶，難以手術(shù)切除，并對局部組織的功能和形態(tài)影響較大，創(chuàng)傷大、出血控制難、復(fù)發(fā)快、功能和外觀影響大。因此，手術(shù)不是靜脈畸形的首選治療方法。?手術(shù)治療適應(yīng)癥：彌散型的靜脈畸形對硬化治療反應(yīng)差，需要手術(shù)修復(fù)達(dá)到外觀改善；對血管內(nèi)治療后殘留病灶的外觀改善、功能重建；合并骨骼畸形的患者可以通過截骨和輪廓整形獲得良好的美容效果；對于疑難靜脈畸形病例，如涉及眼眶內(nèi)、顱內(nèi)外溝通或肢體骨骼畸形的VM，手術(shù)也可能是很重要的配合手段之一，成為靜脈畸形多學(xué)科、序列化、美容性治療計(jì)劃的一部分。?三、激光治療皮膚或黏膜的淺表靜脈畸形可采用激光治療，激光治療體表靜脈畸形的理論基礎(chǔ)是選擇性光熱作用，激光光能被還原型血紅蛋白選擇性吸收，引起血管腔內(nèi)血栓形成、血管壁損傷、血管閉合。，其主要不良反應(yīng)為色沉、水泡和組織壞死。?四、口服藥物治療西羅莫司是一種免疫抑制劑，對少數(shù)靜脈畸形有效，可以使之部分萎縮，或改善持鎮(zhèn)疼痛等癥狀。只作為最后的辦法，用于體積巨大、功能影響嚴(yán)重，其他方法均不可行的少數(shù)病例。因不良反應(yīng)可能較為明顯，藥物價格較貴，應(yīng)充分評估，慎重選擇。