泌尿系腫瘤

許多人只知道染發(fā)劑能把頭發(fā)根據(jù)自己的喜好染成不同顏色，創(chuàng)造出各種各樣的造型來表達自己對美好生活的追求，卻從來不知道染發(fā)與腎癌、膀胱癌的發(fā)生密切相關(guān)，近一段時間特意關(guān)注了新近住院手術(shù)的相關(guān)患者，有相當(dāng)一部分人有十幾年的染發(fā)史，而且是每次染發(fā)間隔在3周～1月余，問其原因是不能容忍有少許白頭發(fā)的存在，大部分人認為使用的染發(fā)劑無害，還有人認為價格高的純植物染發(fā)劑對身體無害，殊不知染發(fā)劑均含有苯環(huán)，這可是一級致癌物，沒有苯環(huán)的參與染發(fā)劑是不能著色的。目前關(guān)于安全的染發(fā)間隔己有定論，每半年染發(fā)一次是安全的，強烈建議親們不要頻繁染發(fā)，非重要場合保持頭發(fā)的原生態(tài)，為了您遠離腎癌、膀胱癌的困擾，注意安全的染發(fā)間隔～～～半年，半年，半年，重要的事情說三遍！?。?/p>

在UTUC手術(shù)治療后需要進行密切的隨訪來監(jiān)測可能在不同時間發(fā)生的膀胱腫瘤復(fù)發(fā)、局部復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移。推薦進行至少5年的隨訪，需要采用膀胱鏡檢查來檢測有無膀胱腫瘤的復(fù)發(fā)，采用超聲，CT或MRI來評估有無局部復(fù)發(fā)或?qū)?cè)復(fù)發(fā)，采用胸部X線片(必要時CT、骨掃描等)來評估遠處轉(zhuǎn)移。綜合考慮腫瘤特點和我國國情，推薦復(fù)查內(nèi)容包括問診、查體、血常規(guī)、肝腎功能、尿常規(guī)、腹部B超、膀胱鏡、尿脫落細胞學(xué)檢查。由于術(shù)后2年內(nèi)為腫瘤復(fù)發(fā)高危時期，因此推薦在根治術(shù)后2年內(nèi)，每3個月復(fù)查1次，每半年復(fù)查腹部CT或MRI(有條件的患者可行CTU檢查)。此后隨訪頻率可更改為每年1次。在保留腎臟手術(shù)治療后，需要密切監(jiān)測同側(cè)上尿路內(nèi)的復(fù)發(fā)。推薦進行至少5年的隨訪，尤其在術(shù)后2年內(nèi)要密切隨訪。需要采用膀胱鏡檢查來檢測有無膀胱腫瘤的復(fù)發(fā)，采用超聲CT或MRI來評估有無局部原位復(fù)發(fā)或?qū)?cè)復(fù)發(fā)，采用X線胸片(必要時CT、骨掃描等)來評估有無遠處轉(zhuǎn)移。推薦意見1、進行至少5年的隨訪，尤其在術(shù)后2年內(nèi)要密切隨訪，強烈推薦2、需要采用膀胱鏡檢查來檢測有無膀胱腫瘤的復(fù)發(fā)，采用超聲、CT或MRI來評估有無局部原位復(fù)發(fā)或?qū)?cè)復(fù)發(fā)，采用胸部X線片(必要時CT、骨掃描等)來評估有無遠處轉(zhuǎn)移，推薦表1Campbell泌尿外科學(xué)推薦的UTUC術(shù)后隨訪方案表2EAU指南推薦的UTUC術(shù)后隨訪方案

根治性腎輸尿管切除術(shù)可能導(dǎo)致患者腎功能不全。對于低危UTUC患者，開展保留腎臟手術(shù)不僅可以避免根治性手術(shù)帶來的并發(fā)癥，而且術(shù)后5年腫瘤特異性生存率與根治性腎輸尿管切除術(shù)無明顯差異。因此，無論對側(cè)腎臟狀態(tài)如何，所有低危UTUC患者都可考慮進行保留腎臟手術(shù)。對于高?；颊?。如果存在腎功能不全或功能性孤立腎等情況，在充分評估之后也可以考慮進行保留腎臟的手術(shù)。腎移植術(shù)后及依賴透析的UTUC患者不推薦保留腎臟手術(shù)：并且已有研究建議對該類患者施行預(yù)防性對側(cè)腎輸尿管切除術(shù)。不推薦“腎部分切除術(shù)”和“腎盂腫瘤開放切除術(shù)”。常見的保留腎臟手術(shù)方式包括：1.輸尿管節(jié)段切除再吻合、榆尿管末段切除膀胱再植、輸尿管長段切除對于輸尿管低危腫瘤(單發(fā)，腫瘤直徑小于2cm，細胞學(xué)檢查提示低級別腫痛，輸尿管腎鏡活檢提示低級別腫瘤，CT尿路造影未發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤生長)或需要保留腎臟的高危輸尿管遠端腫瘤可考慮行輸尿管切除術(shù)，對于孤立腎和(或)腎功能不全的高危腫瘤，需結(jié)合患者具體情況分析，并請患者共同參與治療決策。根據(jù)UTUC病灶所處位置，選擇不同的輸尿管部分切除術(shù)式。對于位于輸尿管遠端的非浸潤性的低危腫瘤，可行遠端輸尿管切除加輸尿管膀胱再植;位于輸尿管上，中段的非浸潤性的低危腫瘤，可行節(jié)段性輸尿管切除加輸尿管端端吻合;對于多發(fā)輸尿管非漫潤性低危腫瘤，可行長段輸尿管切除加腎造瘺術(shù)或輸尿管皮膚造口術(shù)或回腸代輸尿管術(shù)，近年來也有行自體腎移植術(shù)的報道同。不論哪種術(shù)式，輸尿管部分切除操作均可在開放、腹腔鏡及機器人輔助下完成。原則上術(shù)中應(yīng)行冷凍病理檢查，確保切緣陰性。術(shù)后常規(guī)留置輸尿管支架管。所有患者需密切隨訪，并充分告知有需要根治性切除的可能?，F(xiàn)有研究多針對低危患者，治療效果評價也幾乎均來自回顧性的小樣本研究，證據(jù)級別較低，但從現(xiàn)有證據(jù)來看，輸尿管部分切除術(shù)遠期效果與根治性腎輸尿管切除術(shù)相當(dāng)。無論是輸尿管部分切除術(shù)還是根治術(shù)，患者生存率與腫瘤的分級分期高度相關(guān)，對于高級別、分期較高的患者仍需謹(jǐn)慎開展輸尿管部分切除術(shù)。目前證據(jù)大多針對于位于輸尿管下段患者。輸尿管中上段腫瘤的節(jié)段切除是否具有類似的成功率還有待確認。2.內(nèi)鏡下治療：輸尿管鏡手術(shù)和經(jīng)皮腎鏡手術(shù)通常輸尿管和腎盂內(nèi)較小的腫瘤可選用輸尿管鏡手術(shù)（輸尿管硬鏡或輸尿管軟鏡)，而腎盂和上段輸尿管內(nèi)較大的腫瘤或輸尿管鏡不能達到的腫瘤(下盞腫瘤)或已經(jīng)行尿流改道者可選用經(jīng)皮腎鏡手術(shù)，多發(fā)性腫瘤還可以雙鏡聯(lián)合治療。輸尿管鏡治療推薦采用激光技術(shù)處理病灶。對低危UTUC：激光光纖和活檢鉗等操作器械能夠完成腫瘤組織活檢；輸尿管硬鏡困難時能夠使用輸尿管軟鏡操作；患者知曉再次鏡檢及嚴(yán)密隨訪的必要性；能夠完整切除或破壞腫瘤，推薦行輸尿管鏡手術(shù)。腫瘤切除前需常規(guī)活檢，可用活檢鉗抓取或金屬網(wǎng)籃套取腫瘤。完成活檢后，繼續(xù)對腫瘤基底進行切除，推薦采用激光切除，切除腫瘤時應(yīng)避免穿孔。操作結(jié)束時，需常規(guī)留置輸尿管支架幫助創(chuàng)面恢復(fù)。若輸尿管鏡探查中發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤較深、無法完整切除，應(yīng)考慮根治性腎輸尿管切除術(shù)?？梢钥紤]采用以下類型的激光：鈥激光能量水吸收性好，對周圍組織熱損傷小，其組織穿透深度小于0.5mm，不易穿透輸尿管壁；銩激光波長1920um，熱損傷深度約0.1mm，可以精確切除腫瘤，止血效果較好且不易穿透輸尿管壁。對于不同激光在UTUC治療中的應(yīng)用還有待于申多的證據(jù)支持。腎盂內(nèi)的低危UTUC，或輸尿管軟鏡不能處理的腎下盞內(nèi)低危UTUC，滿足腫瘤能夠被完整切除或破壞、患者能夠接受密切嚴(yán)格的隨訪計劃的條件，則可推薦行經(jīng)皮腎鏡手術(shù)。經(jīng)皮腎鏡治療對于尿流改道術(shù)后(如回腸膀胱術(shù)后)的UTUC具有一定優(yōu)勢，但術(shù)后可能會有腫瘤沿穿刺通道種植的風(fēng)險。相較于輸尿管鏡其并發(fā)癥發(fā)生率相對較高。腫瘤切除前常規(guī)活檢，同樣推薦使用激光切除腫瘤。如經(jīng)皮腎通道較大，也可直接采用標(biāo)準(zhǔn)的腫瘤電切術(shù)。腫瘤切除后，需留置腎造瘺管以便再次經(jīng)腎鏡隨訪觀察腫瘤是否徹底切除，同時留置雙J管引流?？尚g(shù)后4~14天再次行腎鏡檢查，觀察腫瘤切除部位有無腫瘤殘余。如果有腫瘤殘余。則行電切或激光切除殘余腫瘤。如果沒有殘余腫瘤，可于腫瘤基底部取病理后再用激光燒灼基底部。如果需要輔助的局部治療，則保留腎造痿管以行灌注治療。如果病理為高級別或浸潤性腫瘤，則應(yīng)行腎輸尿管根治性切除術(shù)。目前已有多項針對內(nèi)鏡下治療(輸尿管鏡+經(jīng)皮腎鏡)與根治性手術(shù)的比較性研究，在總生存和腫瘤特異性生存方面兩者無明顯差異，但局部復(fù)發(fā)率相對較高，特別是對于高級別腫瘤患者。

(一)根治性手術(shù)治療根治性腎輸尿管切除術(shù)仍然是UTUC治療的金標(biāo)準(zhǔn)。由于尿路上皮癌常多灶性起病，且容易沿尿路上皮播散，因此，完整地切除從腎盂到膀胱入口的尿路上皮才能達到最好的腫瘤控制效果。特別是具備高危因素的患者，如影像學(xué)提示浸潤性疾病、高級別腫癌(尿細胞學(xué)或活檢)體積較大腫瘤(最大直徑在2cm之上)多灶性起病的腫瘤更應(yīng)考慮根治性切除。相對于輸尿管下段腫瘤，腎盂和輸尿管中上段腫瘤也更傾向于采用根治性切除。手術(shù)切除范圍應(yīng)包括腎、全段輸尿管及輸尿管開口周圍的部分膀胱。術(shù)中應(yīng)注意完成輸尿管膀胱壁內(nèi)段和輸尿管開口的切除，并盡量保證尿路的完整性和密閉性。若出現(xiàn)尿液外滲(如輸尿管斷開)則可能出現(xiàn)腫癌細胞外溢的風(fēng)險。標(biāo)本應(yīng)完整取出，避免在體內(nèi)切開腫瘤。關(guān)于手術(shù)切除范圍是否應(yīng)該包括同側(cè)腎上腺存在不同意見，但是很少有證據(jù)顯示切除腎上腺可帶來益處，并且UTUC很少發(fā)生腎上腺轉(zhuǎn)移，所以當(dāng)腫瘤局限于腎盂而且術(shù)前影像學(xué)及術(shù)中均未發(fā)現(xiàn)腎上腺異常時，無須常規(guī)切除腎上腺。輸尿管腫瘤原則上無須常規(guī)切除腎上腺。雖然局部進展性腫瘤患者(T3/T4或N+)的預(yù)后相對較差，但一般認為采用根治性腎輸尿管切除加淋巴結(jié)清掃也可使這些患者獲益。對于已經(jīng)發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的患者多應(yīng)優(yōu)先考慮采用全身治療。隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，目前多數(shù)研究認為開放手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)在腫瘤控制方面沒有明顯差異。且隨著手術(shù)技術(shù)和設(shè)備的改進，腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證會越來越廣，對于腫瘤分期是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤大小等方面的限制會越來越少。經(jīng)腹腔人路與經(jīng)腹膜后人路對于腫癌控制的效果目前亦無差異。單孔腹腔鏡、3D腹腔鏡、機器人輔助下腹腔鏡等創(chuàng)新手術(shù)方式也已經(jīng)有較多報道，可以在技術(shù)可行的情況下開展。已經(jīng)有研究證實在肌層浸潤性疾病中存在較高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，推薦對局部進展期患者同時進行淋巴結(jié)清掃(lymphnodedissection，LND)。LND可能有助于改善患者生存，并且可以通過進一步明確患者腫瘤分期來指導(dǎo)術(shù)后輔助治療。目前的報道認為腎盂腫瘤及輸尿管上段腫瘤應(yīng)考慮清掃同側(cè)腎門淋巴結(jié)主動脈旁淋巴結(jié)或腔靜脈旁淋巴結(jié)，輸尿管下段腫癌則考慮清掃同側(cè)髂血管淋巴結(jié)。基于模板的淋巴結(jié)清掃可能使肌層浸潤性UTUC患者獲益，但仍有待干前瞻性隨機對照試驗來確定淋巴結(jié)清掃的具體適應(yīng)證和清掃范圍。腎臟切除的方法相對較為成熟，而輸尿管下段切除方式較多，近年來也有完全腹腔鏡下切除的創(chuàng)新手術(shù)報道。目前報道認為輸尿管剝脫術(shù)、經(jīng)尿道內(nèi)鏡下切除術(shù)復(fù)發(fā)率相對較高，其他手術(shù)方式在腫瘤控制方面沒有明顯差異。推薦意見1、根治性腎輸尿管切除術(shù)是UTUC治療的金標(biāo)準(zhǔn)，強烈推薦；2、手術(shù)范圍應(yīng)包括腎、輸尿管全長及膀胱袖狀切除，術(shù)中應(yīng)注意盡量保證尿路的完整性，強烈推薦3、根治性腎輸尿管切除術(shù)可以通過開放、腹腔鏡、推薦機器人等途徑開展，推薦4、對局部進展期患者開展淋巴結(jié)清掃，推薦5、可以采用多種方式完成輸尿管下段切除，但輸尿管剝脫術(shù)或經(jīng)尿道內(nèi)鏡下切除術(shù)復(fù)發(fā)率可能較高，可選擇

泌尿系三大腫瘤，一般常指腎癌，膀胱癌和前列腺癌。三大腫瘤中發(fā)病率最高的是膀胱癌，其次是前列腺癌，最后是腎癌，三者差距已很?。恢滤缆史矫媲傲邢侔┮殉桨螂装┏蔀榈谝晃?，最后是膀胱腎癌。今年2022年2月，國家癌癥中心發(fā)布了最新一期（2016年）全國癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)，此次報告發(fā)布數(shù)據(jù)為全國腫瘤登記中心收集匯總?cè)珖[瘤登記處2016年登記資料。其中新發(fā)病例406.4萬，發(fā)病率186.46/10萬，男性高于女性（207.03/10萬vs168.14/10萬）。總死亡人數(shù)241.4萬，死亡率105.19/10萬，男性高于女性（138.14/10萬vs73.95/10萬）。新發(fā)病例中膀胱癌8.2萬，前列腺癌7.8萬，腎癌7.6萬，睪丸癌0.3萬。男性惡性腫瘤中，前列腺癌發(fā)病率位于第六位（6.72/10萬），膀胱癌發(fā)病率位于第八位（5.71/10萬）。死亡病例中前列腺癌3.4萬，膀胱癌3.4萬，腎癌2.7萬。男性惡性腫瘤中，前列腺癌死亡率位于第十位（2.73/10萬）。上圖摘自醫(yī)諾維《重磅！最新中國人癌癥數(shù)據(jù)出爐》上圖摘自CancerincidenceandmortalityinChina,2016腎癌2014年我國腎癌發(fā)病率為4.99/10萬，其中男性腎癌發(fā)病率為6.09/10萬，女性腎癌發(fā)病率為3.84/10萬。在大多數(shù)國家和地區(qū)腎癌發(fā)病率持續(xù)增長，發(fā)病高峰在60~70歲，中位診斷年齡為64歲，男女發(fā)病率為2:1。腎癌發(fā)病相關(guān)高危因素包括遺傳、吸煙、肥胖、高血壓、及抗高血壓等有關(guān)。增加鍛煉、減少吸煙以及控制體重是預(yù)防腎癌發(fā)生的重要措施。膀胱癌2015年我國膀胱癌發(fā)病率為5.8/10萬，居全身惡性腫瘤第7位，其中男性發(fā)病率8.83/10萬，女性發(fā)病率為2.61/10萬。死亡率為2.37/10萬，居全身惡性腫瘤的第13位，其中男性死亡率3.56/10萬，女性死亡率1.11/10萬。男性膀胱癌發(fā)病率高于女性的一個重要原因是性激素水平，此外還有吸煙習(xí)慣和職業(yè)因素。吸煙是目前最為肯定的膀胱癌致病危險因素，約50%由吸煙引起；吸煙可使膀胱癌危險率增加2~3倍，其危險率與吸煙強度和時間成正比。另一重要致病因素為長期接觸工業(yè)化學(xué)產(chǎn)品，約20%由職業(yè)因素引起；包括從事紡織、染料制造、橡膠化學(xué)、藥物制劑和殺蟲劑生產(chǎn)、油漆、皮革及鋁和鋼生，煙囪清掃工、印刷工人。其他可能的致病因素包括慢性感染、應(yīng)用化療藥物環(huán)磷酰胺、治療糖尿病藥物吡格列酮、盆腔放療史、長期飲用砷含量高的水及染發(fā)。前列腺癌2015年我國前列腺癌發(fā)病率為10.23/10萬，死亡率為4.36/10萬，近年來發(fā)病率呈持續(xù)快速增長趨勢。自上圖“2000—2016年中國癌癥發(fā)病率與死亡率趨勢”可以看出，所有新發(fā)男性惡性腫瘤中，前列腺癌增長趨勢最快。我國新診斷前列腺癌患者中位年齡為72歲，高峰年齡為75~79歲。我國前列腺癌發(fā)病呈現(xiàn)顯著的地域差別，港、臺地區(qū)為前列腺癌最高發(fā)區(qū)域，長三角和珠三角地區(qū)其次，廣大農(nóng)村地區(qū)發(fā)病率較低，具有明顯的城鄉(xiāng)差異性。目前已被確認的危險因素包括種族，年齡和遺傳因素的家族史。如果1個一級親屬（兄弟或父親）患有前列腺癌，本人患病風(fēng)險增加1倍以上；2個或以上一級親屬患有前列腺癌，相對患病危險性增至5~11倍。炎癥、肥胖也會增加前列腺癌患病風(fēng)險。其他還包括飲食習(xí)慣，如高動物脂肪飲食增加發(fā)病風(fēng)險，維生素E、硒、木脂素、異黃酮的攝入不足也是危險因素。參考文獻：2019版中國泌尿外科和男科疾病診斷治療指南，2020.10RongshouZheng,SiweiZhang,HongmeiZeng,ShaomingWang,KexinSun,RuChen,LiLi,WenqiangWei,JieHe,CancerincidenceandmortalityinChina,2016,JournaloftheNationalCancerCenter,2022.

為明確是否存在轉(zhuǎn)移灶，評價血清腫瘤標(biāo)志物的半衰期，檢查回流路徑的淋巴結(jié)、排除內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的存在是必要的。因此，為準(zhǔn)確分期推薦以下檢查腫瘤標(biāo)志物(AFP、HCG、LDH)、腹/盆腔CT、胸部CT、雙側(cè)睪丸超聲、骨掃描(患者伴有相關(guān)癥狀時)腦部CT(患者伴有癥狀或多發(fā)肺轉(zhuǎn)移或血HCG明顯升高)。國際抗癌聯(lián)盟(UICC)2009年公布的分期標(biāo)準(zhǔn)，包括：明確的腫瘤解學(xué)范圍、評價腫瘤的標(biāo)志物水平(HCG、AFP、LDH睪丸切除后的最低值)、明確區(qū)域淋巴結(jié)意義和對區(qū)域淋巴結(jié)的評價做了一些修改。睪丸腫瘤預(yù)后與腫瘤本身的組織學(xué)類型、細胞分化程度、臨床及病理分期、腫瘤標(biāo)志物的水平等相關(guān)，同時與采用的治療方法密切相關(guān)。1997年，國際生殖細胞癌協(xié)作組(IGCCCG)根據(jù)腫瘤的組織類型、病理分期及腫瘤保肢物的情況，制定出了睪丸腫瘤的預(yù)后分期系統(tǒng)，分為預(yù)后良好、預(yù)后中等及預(yù)后差3個等級。(一)有必要評估以下內(nèi)容：1、睪丸切除術(shù)前后的腫瘤標(biāo)志物半衰期。2、腹膜后、鎖骨上及縱膈淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況。3、是否有肝臟及肺部轉(zhuǎn)移。4、腦及骨骼的情況：當(dāng)存在可疑癥狀或伴發(fā)高風(fēng)險因素，如符合國際生殖細胞癌協(xié)作組的不良風(fēng)險標(biāo)準(zhǔn)，高β-HCG和(或)多發(fā)肺部轉(zhuǎn)移。(二)必須做的檢查1、常規(guī)血液學(xué)檢查包括血常規(guī)，肝、腎功能及血清腫瘤學(xué)指標(biāo)。血清腫瘤學(xué)指標(biāo)：睪丸切除術(shù)后指標(biāo)的半衰期：AFP和HCG的平均血清半衰期分別為7天和2~3天。睪丸切除術(shù)后血清學(xué)指標(biāo)需重新評估，有臨床分期疾病的患者腫瘤指標(biāo)需一直檢測到指標(biāo)正?；８鶕?jù)IGCCCG風(fēng)險分級，睪丸切除術(shù)前的腫瘤血清指標(biāo)對劃分患者病情至關(guān)重要。睪丸切除術(shù)后血清腫瘤指標(biāo)持續(xù)升高往往提示腫瘤轉(zhuǎn)移(宏觀/微觀)，但是睪丸切除術(shù)后的腫瘤血清指標(biāo)正常并不代表腫瘤未發(fā)生轉(zhuǎn)移?；熎陂g，腫瘤指標(biāo)應(yīng)下降，若不下降往往提示預(yù)后不良。預(yù)后不良的患者若在第一次化療(方案：博來霉素、依托泊苷和順鉑)出現(xiàn)腫瘤標(biāo)志物緩慢下降，提示化療劑量需增加。2、影像學(xué)檢查腹膜后、縱隔及鎖骨上淋結(jié)：CT能很好地評估腹膜后及縱隔淋巴結(jié)情況，而鎖骨上淋巴結(jié)如果經(jīng)CT檢查后懷疑有問題則需查體。腹部盆腔CT檢測腹膜后淋巴結(jié)的靈敏度為70%~80%，該檢查的準(zhǔn)確性往往取決于淋巴結(jié)的大小和形狀。當(dāng)使用低于3mm薄層掃描時，靈敏度和陰性預(yù)測值增加。這些特征在分級1和分級2中略微下降，分級下降率為25%~30%。MRI在檢測腹膜后淋巴結(jié)腫大方面和CT相似但費用更高，所以在臨床使用中受限。但是MRI可以在腹盆腔CT和超聲無法得出結(jié)論時發(fā)揮作用。對造影劑(含碘)過敏是做增強CT的禁忌，當(dāng)醫(yī)師或患者擔(dān)心輻射問題時也需慎重考慮CT。MRI目前僅作為一個備用可選方案，現(xiàn)階段在睪丸腫瘤分期中暫無與MRI相關(guān)的指標(biāo)。胸部CT對檢測胸腔和縱隔淋巴結(jié)最敏感，因為有10%左右的患者的腫大胸膜下淋巴結(jié)在胸部X線不可見，CT有高敏感度，但是特異度低。沒有證據(jù)表明FDG-PET對睪丸癌的分期有幫助。精原細胞瘤患者殘余組織超過3cm可以使用該技術(shù)但不應(yīng)該在完成化療后的8周內(nèi)，這樣可以決定是采用等待療法還是進一步的治療方案。FDG-PET不建議使用于非精原細胞瘤型生殖細胞瘤患者化療后的重新分級。其他檢查，如腦或者脊柱CT、骨掃描、肝臟彩超，僅當(dāng)有轉(zhuǎn)移至該處引起相應(yīng)癥狀時才可采用。非精原細胞瘤型生殖細胞瘤患者建議行腦部CT掃描或MRI腦掃描。(三)分級和預(yù)后分期分級系統(tǒng)采用2017年UICC(國際抗癌聯(lián)盟)TNM指南，包括：1、確定腫瘤的組織浸潤深度。2、評估血清腫瘤指標(biāo)包括睪丸根治切除后β-HCG、AFP以及LDH的最低值。3、區(qū)域淋巴結(jié)的情況。4、與淋巴結(jié)大小相關(guān)的N系列的修正。

臍尿管癌是一種罕見的惡性腫瘤，因為發(fā)病率較低，泌尿外科醫(yī)生對該病的認識較少，本文對國內(nèi)外有關(guān)的文獻進行了復(fù)習(xí)。一、胚胎學(xué)、解剖學(xué)和組織學(xué)臍尿管是位于膀胱頂部和臍之間的胚胎期結(jié)構(gòu)，目前對臍尿管的發(fā)生、正常和異常解剖的認識絕大多數(shù)來自Begg和Cullen的研究。在胚胎第5周時，泄殖腔開始分隔開，最終在其背側(cè)形成直腸，在腹側(cè)形成尿生殖竇和膀胱。膀胱膨脹成一個上皮性囊，其頂部逐漸變細，在臍水平與尿囊連接在一起。有兩個假設(shè)可以解釋臍尿管的發(fā)生。一種假設(shè)認為臍尿管起源于尿囊的上部分，而下部分構(gòu)成膀胱。然而，得到廣泛認同的假設(shè)是，臍尿管起源于泄殖腔，膀胱的上部分在臍水平與尿囊連接在一起，當(dāng)膀胱的下部分降至恥骨后時，其上部分變得狹窄，形成臍尿管。在成人，臍尿管在Retzius間隙內(nèi)經(jīng)腹橫筋膜和腹膜之間穿過，由膀胱前頂部向臍部伸展。臍尿管長約5-5、5cm，其向頭側(cè)有3cm的一段被埋入膀胱頂部。臍尿管分為粘膜內(nèi)段、肌層內(nèi)段和膀胱上段。當(dāng)臍尿管呈管狀時，可見到三層細微的組織：（1）立方上皮層，或者更為典型的移行上皮層；（2）粘膜下結(jié)締組織層；（3）平滑肌外層。內(nèi)部管腔不規(guī)則，呈串珠狀，充滿了脫落的上皮碎屑和上皮島。當(dāng)臍尿管上段蛻變成一條纖維索時，其內(nèi)部的結(jié)構(gòu)成分就無法辨認了。臍尿管癌的發(fā)病機理尚不清楚。有研究者認為，臍尿管內(nèi)被覆的移行上皮經(jīng)化生而形成腺癌。Culp根據(jù)臍尿管癌常分泌粘液的特點推測，由于膀胱和直腸在泄殖腔內(nèi)具有共同的胚基，臍尿管內(nèi)處于休眠狀態(tài)的腸細胞可以重新恢復(fù)到未分化狀態(tài)，形成可分泌粘液的腺樣上皮。二、發(fā)病率臍尿管癌是一種罕見的腫瘤，從1863年Hue和Jacquin報道首例臍尿管癌以來，英文文獻中有完整組織學(xué)和臨床資料的病例數(shù)不超過150人。在西方國家，臍尿管癌每年的發(fā)病率在普通人群中估計為1/5，000，000，占成人所有惡性腫瘤的0、01％，占所有膀胱癌的0、17-0、34％，占原發(fā)性膀胱腺癌的20-39％[6]。就診時，2/3（68％）的病人年齡在41-70歲之間（4月-84歲），其中65％為男性。日本學(xué)者對在本國收集的157例病人進行分析，發(fā)現(xiàn)臍尿管的發(fā)病率在日本占所有膀胱癌的0、55-1、2％，高于西方國家，其中男性占72％，發(fā)病率最高的年齡階段是50-60歲[7]。三、組織病理學(xué)絕大多數(shù)臍尿管癌為粘液性腺癌或非粘液性腺癌。較少見的組織學(xué)類型還有肉瘤、移行細胞癌以及鱗狀細胞癌。Sheldon等[1]對117例臍尿管癌的組織學(xué)類型進行了統(tǒng)計，其中粘液性腺癌69％、非粘液型腺癌15％、肉瘤8％、鱗狀細胞癌3％、移行細胞癌3％以及未知型2％。GhazizadehM[7]等復(fù)習(xí)了157例日本文獻中所報道的臍尿管癌病例，其中腺癌138例（88％）、移行細胞癌5例（5％）、鱗狀細胞癌3例（3％）、未分化癌6例（4％）以及混合型癌5例（3％）。非粘液性腺癌包括小細胞癌和其它非膀胱上皮源性的未分化癌，粘液性腺癌進一步分為結(jié)腸細胞型（最常見）、膠質(zhì)型和印戒細胞型等。鱗狀細胞癌有時會與臍尿管結(jié)石和囊腫并存[9]。臍尿管肉瘤的突出特點是發(fā)病年齡小，67％的患者小于20歲，而小于20歲的病人中，75％為肉瘤。目前尚無一個能夠被普遍接受的組織學(xué)分級系統(tǒng)。Mostofi等曾提出臍尿管癌的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)為：1）腫瘤局限在膀胱頂部；2）膀胱粘膜無腺性膀胱炎和囊性膀胱炎改變；3）腫瘤主體位于肌層或更深層的組織，與膀胱淺表上皮之間有明顯的分界面，并且淺表上皮無腺樣或息肉樣增生；4）殘存臍尿管可見腫瘤；5）腫瘤侵犯膀胱壁，經(jīng)Retzuis間隙侵犯下腹壁或臍部。Johnson等認為Mostofi等提出的標(biāo)準(zhǔn)限制太多，他們認為只要腫瘤位于膀胱壁并與膀胱粘膜間有明顯的分界面，在排除其他臟器的腺癌侵及膀胱的情況下，就可診斷為臍尿管癌。Henly分析了38例臍尿管癌后提出，如腫瘤局限在膀胱頂部或前壁，膀胱粘膜無腺性膀胱炎和囊性膀胱炎改變，殘存臍尿管可見腫瘤，就已經(jīng)具備臍尿管癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)。四、自然病程臍尿管癌的預(yù)后明顯差于原發(fā)性膀胱腺癌[12]，其一是解剖位置隱匿決定了患者就診時常常已為晚期，多數(shù)已經(jīng)擴散；其二是臍尿管癌常因誤診而切除不徹底，導(dǎo)致術(shù)后局部復(fù)發(fā)。早期的報道稱該病的5年生存率僅為6、5％，近期報道為43％。臍尿管癌易于局部侵潤，最常侵及Retzius間隙、腹膜、腹壁及膀胱。浸潤的范圍和部位與腫瘤的組織學(xué)類型有關(guān)，鱗狀細胞癌和腺癌最常侵及膀胱，而肉瘤則主要侵犯腹膜、腹壁和臍部，只有不到半數(shù)的肉瘤侵及膀胱。臍尿管癌術(shù)后的局部復(fù)發(fā)尤為常見。最常見的復(fù)發(fā)部位是盆腔（21％）、膀胱（16％）以及手術(shù)切口和腹壁（6％）。局部復(fù)發(fā)常發(fā)生在術(shù)后2年內(nèi)（81％），術(shù)后4年以上出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)的病例少見。David等[15]報道的38例臍尿管癌病人中，15例（39％）在術(shù)后平均1、8年（0、2-5、3年）時出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，中位時間為6個月。但目前尚無關(guān)于臍尿管肉瘤在行膀胱部分切除術(shù)后出現(xiàn)膀胱內(nèi)局部復(fù)發(fā)的文獻報道。臍尿管癌的遠處轉(zhuǎn)移通常為晚期表現(xiàn)。最常見的轉(zhuǎn)移部位是肺、網(wǎng)膜、肝臟、骨以及髂腹股溝淋巴結(jié)。Nakanishi等對臍尿管癌的預(yù)后因素應(yīng)用多變量分析，結(jié)果顯示腫瘤分期和組織學(xué)分化程度與臍尿管癌的預(yù)后有密切相關(guān)性，可以作為預(yù)后因素。五、癥狀、體征和輔助檢查臍尿管癌最常見的癥狀是血尿（64％），但在不同組織學(xué)類型中的出現(xiàn)機率并不相同，其中臍尿管肉瘤的出現(xiàn)機率為0，而腺癌則為71％。另一個常見的臨床表現(xiàn)是恥骨上區(qū)腫塊，尤其多見于肉瘤（64％），可能是其僅有的特征。臍尿管癌的其他表現(xiàn)還有：腹痛、排尿刺激癥狀以及臍部血性或膿性分泌物等，但均較少見。肉眼下或顯微鏡下粘液尿是一個有價值的臨床表現(xiàn)，比血尿出現(xiàn)早，但僅有25％的病人有此表現(xiàn)，而且無特異性。六、診斷臍尿管癌缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，診斷較困難，目前主要依靠膀胱鏡檢查、B超及CT等手段來診斷。盡管伴有血尿的臍尿管癌偶爾在膀胱鏡下會見不到任何病變，但是，在88％的病人中，膀胱鏡下仍可發(fā)現(xiàn)腫瘤，通常表現(xiàn)為局部隆起物、扁平樣上皮瘤、乳頭狀或息肉樣腫物，有時也可見到臍尿管孔處溢出條紋狀或血性液體。因此，出現(xiàn)在膀胱前壁或頂部的任何病變均應(yīng)引起膀胱鏡檢查者的高度重視。而在麻醉下行雙合診檢查則有助于估計病變的大小和活動度。經(jīng)尿道活檢通常可以確診，如無法確診，建議行開放活檢，術(shù)中作快速冰凍切片檢查以確診。臍尿管癌最常見的影像學(xué)表現(xiàn)是膀胱頂部可見充盈缺損及點狀鈣化，這是該病的典型特征之一。當(dāng)在常規(guī)X線平片上發(fā)現(xiàn)膀胱上區(qū)有點狀鈣化時，結(jié)合存在膀胱病變，即應(yīng)考慮為臍尿管癌。CT對確定臍尿管癌的大小、膀胱外侵犯程度和臨床分期、以及了解腫瘤有無復(fù)發(fā)是有幫助的，這可以彌補膀胱鏡檢查的不足。這是因為當(dāng)臍尿管癌尚未侵及膀胱粘膜時，膀胱鏡檢可無異常發(fā)現(xiàn)；其次，膀胱鏡檢所見到的膀胱頂部腫瘤往往小于B超或CT掃描時的腫瘤大小。在CT上，腫瘤由兩部分組成：膀胱內(nèi)部分和膀胱上部分。膀胱上部分呈囊性表現(xiàn)，在Retzius間隙可見一囊泡包裹腫瘤；侵及膀胱頂部的膀胱內(nèi)部分呈水蛭樣，無囊泡包裹。也有學(xué)者認為，由于MRI有多平面成像功能，且對腫瘤區(qū)域軟組織顯像清晰，故而在臍尿管癌的早期診斷和腫瘤分期方面優(yōu)于CT。B超檢查的準(zhǔn)確性不如CT和MRI，但膀胱內(nèi)超聲卻可對臍尿管癌的病變特點和浸潤范圍作出準(zhǔn)確的判斷，而且該方法簡單、經(jīng)濟、安全，值得推薦。鑒別原發(fā)性膀胱腺癌和臍尿管癌很重要，單純依靠膀胱鏡和臨床表現(xiàn)很難做到，因為約有15％的原發(fā)性膀胱腺癌發(fā)生于膀胱頂部。需借助于B超和CT等影像學(xué)技術(shù)和組織活檢進行鑒別。另外，原發(fā)于直腸、胃、子宮內(nèi)膜、子宮頸、前列腺和卵巢的腺癌在發(fā)生局部浸潤或轉(zhuǎn)移時，也可表現(xiàn)為膀胱頂部腫物。但這種情況常出現(xiàn)在原發(fā)病的晚期，病人常已有明顯的原發(fā)病癥狀，或者已經(jīng)過直腸盆腔檢查、乙狀結(jié)腸鏡檢查或鋇灌腸檢查而明確診斷。七、分期：臍尿管癌的臨床分期系統(tǒng)多種多樣，目前公認的最標(biāo)準(zhǔn)的分期系統(tǒng)是由Sheldon等于1984年提出的。由于臍尿管癌在早期發(fā)病隱匿且呈局部浸潤生長，并在晚期易于轉(zhuǎn)移，約83％的病人就診時即已達Ⅲ期。八、治療：臍尿管癌的治療方法包括手術(shù)、放療和化療。其中以手術(shù)治療為主。（一）手術(shù)：臍尿管癌容易局部復(fù)發(fā)，手術(shù)治療的重點是控制局部病變。但是，對于術(shù)式的選擇目前尚存在爭議。很多作者主張所有臍尿管癌的病人均應(yīng)施行根治性膀胱全切除術(shù)，手術(shù)范圍包括膀胱全切除+臍尿管腫瘤、直腸前筋膜、部分腹膜和臍部整塊切除+盆腔淋巴結(jié)切除；另一些作者認為僅有部分病例需行根治性手術(shù)；近來多數(shù)學(xué)者建議對所有病例均施行擴大性膀胱部分切除術(shù)，手術(shù)范圍包括膀胱頂部、腹橫筋膜、臍尿管和部分腹膜連同腫瘤整塊切除。以往，根治性膀胱全切除術(shù)一直作為首選術(shù)式，但近年來傾向于采用擴大性膀胱部分切除術(shù)，因為文獻顯示行根治性手術(shù)并不能提高病人的生存率。Kakizoe等認為對所有臍尿管癌病人均應(yīng)行根治性膀胱全切除術(shù)。他們發(fā)現(xiàn)臍尿管腺癌行膀胱部分切除術(shù)后局部復(fù)發(fā)率很高，72例臍尿管腺癌中37例術(shù)后復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率達51％。但在該組病例中，行膀胱全切除術(shù)的病人與行膀胱部分切除術(shù)的病人在生存率上并無明顯差異。Sheldon等認為絕大多數(shù)臍尿管癌病人需要行根治性膀胱全切除術(shù)，僅I期腫瘤和臍尿管肉瘤適于行膀胱部分切除+臍尿管切除術(shù)。依據(jù)是：（1）臍尿管癌總的復(fù)發(fā)率為38％，其中行膀胱部分切除術(shù)的病人中有18％是膀胱內(nèi)復(fù)發(fā)，而且這種復(fù)發(fā)通過再手術(shù)和放療均無效，因此首次手術(shù)必須徹底；（2）臍尿管肉瘤行膀胱部分切除術(shù)后出現(xiàn)膀胱內(nèi)復(fù)發(fā)的情況尚未見報道。但是，在他們所報道的5例行根治性膀胱全切除術(shù)的病人中有2例術(shù)后死亡，而3例行膀胱部分切除術(shù)的病人卻全部存活。近年來大部分文獻提倡采用擴大性膀胱部分切除術(shù)，同樣取得良好的效果。例如，Herr主張對所有臍尿管癌病人施行膀胱部分切除術(shù)。在一組12例行擴大性膀胱部分切除術(shù)的臍尿管腺癌病人中，8例無瘤生存超過2年，最長達13年。與行根治性膀胱全切除術(shù)的病人相比，行膀胱部分切除術(shù)的病人具有更長的無瘤生存期和更高的5年生存率。馬建輝等報道12例臍尿管癌，7例行擴大性膀胱部分切除術(shù)，無1例術(shù)后局部復(fù)發(fā)。認為擴大性膀胱部分切除術(shù)可作為臍尿管腺癌的首選術(shù)式，在不影響病人生存率的情況下提高了病人的生活質(zhì)量，同時特別強調(diào)首次手術(shù)治療的徹底性，不應(yīng)以膀胱腔內(nèi)腫瘤作為膀胱部分切除的標(biāo)準(zhǔn)，否則極易造成腫瘤切除不充分而致術(shù)后復(fù)發(fā)。（二）放療：目前，輔助放療的作用仍不明確。Henly等[15]給12例病人行骨盆輔助放療，生存率未見明顯提高。Sheldon[1]等對文獻中行放療的8例病人進行了復(fù)習(xí)，發(fā)現(xiàn)所有病人均死于癌癥。他們認為放療可能對晚期病人有一定的療效，例如，1例未分化型ⅣB期病人在放療后存活8年，還有1例因臍尿管腺癌復(fù)發(fā)行放療后無瘤生存6年之久。有1/3的病人在行膀胱部分切除術(shù)+輔助放療后3年內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)，繼續(xù)放療后可再生存2、5年。盡管如此，他們?nèi)哉J為絕大多數(shù)臍尿管癌病人對放療欠敏感。（三）化療：化療對轉(zhuǎn)移性臍尿管癌有一定的作用。馬建輝等對6例術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的病人行化療，2例部分緩解，有效率33％，認為以5-氟尿嘧啶、絲裂霉素、順鉑和阿霉素為主的聯(lián)合化療對臍尿管腺癌有一定療效。但是，Henly等所報道的病例中，7例接受以5-氟尿嘧啶為主的化療方案后并未見明顯作用。迄今為止，化療的確切價值尚不能肯定，有待于進一步積累資料。九、總結(jié)：臍尿管癌是一種少見的惡性腫瘤。由于腫瘤發(fā)病位置隱匿、潛伏期長、易于膀胱外浸潤和局部復(fù)發(fā)，故而預(yù)后較差。最常見的組織學(xué)類型是腺癌，多數(shù)可分泌粘液，這一點對診斷有幫助。常見的癥狀有血尿、腹痛、排尿刺激癥狀和腹部腫物等，但無特異性。診斷主要依靠膀胱鏡檢和影像學(xué)檢查。最典型的影像學(xué)特征是膀胱頂部可見充盈缺損及點狀鈣化。膀胱鏡檢時常可在膀胱頂部或前壁見到腫瘤，活組織檢查可確診。只要腫瘤局限在膀胱頂部或前壁，膀胱粘膜無腺性膀胱炎和囊性膀胱炎改變，殘存臍尿管可見腫瘤，就已經(jīng)具備臍尿管癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)。鑒別原發(fā)性膀胱癌和臍尿管癌很困難，單純依靠膀胱鏡和臨床表現(xiàn)很難做到，需借助于B超、CT等影像技術(shù)和組織活檢進行鑒別。臍尿管癌的臨床分期系統(tǒng)多種多樣，目前得到公認的分期系統(tǒng)是由Sheldon等于1984年提出的。臍尿管癌的治療要點是控制局部病變，以手術(shù)治療為主。術(shù)式的選擇存在爭議，由于文獻顯示根治性膀胱全切除術(shù)并不能提高病人的生存率，因此擴大性膀胱部分切除術(shù)越來越受到大家的推崇。至于放療和化療，由于目前積累的經(jīng)驗尚少，其確切價值還不能肯定。多變量分析結(jié)果顯示，腫瘤分期和組織學(xué)分化程度與臍尿管癌的預(yù)后有密切相關(guān)性，可以作為預(yù)后因素。

隨著大家對腫瘤認識度的提高，我們也會建議部分患者需要定期隨訪PSA，那么什么樣的人群需要定期隨訪呢？中國抗癌協(xié)會泌尿腫瘤專業(yè)委員會專家共識指出以下三類人群需要定期隨訪PSA。年齡超過50歲的男性；年齡超過45歲，且家族有前列腺癌病史的男性；年齡超過40歲，且基線PSA＞1ng/ml的男性。隨訪頻率為：每2年一次；通過抽血（只需要2ml血），醫(yī)保還可以報銷

精囊腫瘤 精囊腫瘤非常少見，多見于青壯年，可能與性旺盛有關(guān)。分良性腫瘤和惡性腫瘤。如尿路梗阻，血精，排尿困難，血尿。通過肛指檢查，膀胱鏡檢查，輸精管與精囊造影等方法可做出診斷。