食管疾病

1.食管氣管瘺：若食管吻合口累及呼吸道,在明確呼吸道受累及誤吸體征出現(xiàn)之前,患者的臨床狀況常急驟惡化。當這些征象已經(jīng)很明顯,患者也難以耐受各種檢查及治療。這種合并癥一且出現(xiàn),很少能夠經(jīng)過保守治療獲得成功,只能通過選擇性手術處理,患者才能達到臨床緩解和恢復。內(nèi)鏡檢查或食管造影可以明確食管氣管瘺或食管支氣管瘺診斷,同時確定瘺口部位,從而幫助選擇手術方法。手術時,需要切斷食管氣管瘺口或支氣管瘺口;分別修補氣管和管缺損。氣管缺損修補后可以用骨骼肌、胸膜或心包加強瘺口修補。食管瘺口因食管伸縮性強,容易修補。處理吻合口缺損的結果決定于缺損大小、組織活力及周圍組織污染程度。 2.食管吻合口動脈瘺：食管吻合口與大血管相通,如主動脈或頸總動脈,產(chǎn)生食管吻合口動脈瘺。食管吻合口動脈缺乏有效治療。吻合口瘺感染蔓延蝕破大血管常引起突發(fā)嚴重大出血,一且發(fā)生任何緊急搶救措施均無能為力，患者于短時內(nèi)死亡,罕見搶救成功的報告。有時某些出血先兆的表現(xiàn)應引起臨床醫(yī)師警惕,進行診斷性血管造影,從而較早地明確診斷并積極處理。處理食管吻合口降主動脈瘺需左側開胸,曠置瘺口,人造血管旁路吻合重建降主動脈。食管吻合口頸總動脈瘺,通常采用胸骨正中切口,向頸部延長,便于阻斷血管,曠置瘺口,選擇適宜部位行血管重建。術后需有效預防和控制感染,若胸內(nèi)或頸部感染不能控制,移植的人工血管終將成為異物。 3.狹窄：食管吻合口瘺愈合后,半數(shù)以上患者將發(fā)生吻合口狹窄。典型的吞咽困難癥狀發(fā)生在出院后數(shù)周內(nèi),隨著吻合口痕組織形成攣縮,癥狀逐漸加重。早期積極地進行診斷性內(nèi)鏡或食管造影檢查有重要作用。采用不同口徑探條逐步擴張,或球囊擴張可立即緩解吞咽困難癥狀。多數(shù)吻合口狹窄患者經(jīng)數(shù)次擴張治療有明顯效果，部分的患者需要更長時間治療。少數(shù)患者食管吻合口狹窄經(jīng)擴張療法難以奏效,需要手術矯正。 4.吻合口出血：無論是頸部吻合還是胸內(nèi)吻合,吻合口瘺并不能全部獲得有效治療,吻合口瘺患者約半數(shù)將因各種原因死亡,如上述的吻合口動脈瘺、吻合口氣管支氣管瘺,此外,還有一種致命的并發(fā)癥吻合口出血。吻合口瘺未能有效引流,局部感染不能控制,偶爾吻合口處感染蔓延侵蝕胃壁,致胃壁動脈潰爛,突然發(fā)生吻合口出血。臨床表現(xiàn)為突發(fā)傷口滲出鮮紅色血液,同時胃管內(nèi)也有鮮血引出,或胸腔引流管內(nèi)有大量鮮血涌出。全身可有血壓下降、脈搏增快。經(jīng)輸血、止血劑等對癥處理,可能暫時出血停止。不久再次鮮血涌出,且發(fā)作頻繁,最終患者死于難以控制的吻合口出血。這種吻合口并發(fā)癥發(fā)生突然,來勢兇猛,臨床醫(yī)生能夠做的只有充分引流,控制感染,避免此種并發(fā)癥發(fā)生。 另外，還有一種情況需要注意。當食管部分切除食管胃吻合后,胸管引流出胃內(nèi)容物,不全是吻合口瘺,其中包括部分胸胃穿孔病例。未經(jīng)手術探查、單純從影像學上判斷,相當數(shù)量的患者被診斷食管胃吻合口瘺,將其歸于吻合口瘺有一定錯誤,因為二者在處理上不完全相同。發(fā)生胸胃穿孔原因包括大手術后胃壁應激性潰瘍;游離胃時胃壁戳傷;胃壁局部血運受損;固定胸胃縫線撕裂和新食管裂孔固定胸胃損傷。胸胃穿孔與吻合口痿雖然均為消化道瘺,但是胸胃穿孔與吻合口瘺表現(xiàn)不盡相同,胸胃穿孔胸引流量大,日引流量可達100ml。胸液中發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)容物的時間較早,多在術后2-3天即出現(xiàn)。這是二者最明顯的區(qū)別。發(fā)現(xiàn)胸胃穿孔較早,中毒癥狀尚輕,一般狀況較好,可早期開胸探查,有條件可直接修補破裂口。無條件可徹底沖洗充分引流。

自發(fā)性食管破裂指健康人突然發(fā)生食管全層破裂。因多數(shù)發(fā)生于飲酒、嘔吐之后,故有人稱之為嘔吐后食管破裂。有時破裂與胃酸分泌有關,有人稱之為食管消化性穿孔。 自發(fā)性食管破裂的原因和機制尚不完全清楚。大多數(shù)患者均先有嘔吐繼有食管破裂,所以嘔吐仍為最重要的發(fā)病原因。臨床多見于中年男性?；颊叨鄶?shù)是在過食、飲酒之后發(fā)生嘔吐。也有在發(fā)病前既無飲酒也無嘔吐而發(fā)生自發(fā)性食管破裂,如分娩、車禍、顱腦手術后或癲癇發(fā)作等。嘔吐動作是一復雜的生理活動,如動作不協(xié)調(diào),造成食管內(nèi)壓力急劇上升,可發(fā)生食管破裂。由于胸膜腔壓力小于食管內(nèi)壓力,食管可破入胸膜腔。上段及中段食管周圍組織、器官多,有支撐力,發(fā)生破裂的機會較少。而下段食管周圍少支持,加之先天性薄弱,成為最常見的破裂處。食管左右側均可以發(fā)生破裂,致食管內(nèi)容物進入左或右側胸膜腔。 病初癥狀為劇烈惡心、嘔吐,繼之出現(xiàn)胸痛、上腹痛。1/3~1/2的患者有嘔血或血性嘔出物。詢問患者往往有飲酒或過食史。痛疼呈撕裂樣,難以忍受,大劑量鎮(zhèn)痛劑不易緩解。疼痛位置多為上腹部、胸骨后、兩季肋部或下胸部。有時疼痛放射至肩背部。癥狀嚴重時有明顯氣短、呼吸困難、發(fā)紺甚至休克。早期體格檢查多為急腹癥的表現(xiàn),如上腹部壓痛、肌緊張,甚至板狀腹。食管、胃內(nèi)容物進人胸腔可有液氣胸及胸膜炎的相應體征,進入腹腔可有腹膜炎的體征。感染后則出現(xiàn)化膿性胸膜炎、化膿性腹膜炎的相應體征?；颊呱酝矶虝r間內(nèi)即出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、血白細胞增高等全身感染中毒性反應。如食管內(nèi)容物先破入縱隔,形成包裹,經(jīng)過一段時間再破入胸膜腔內(nèi),臨床上則表現(xiàn)有縱隔炎和胸膜炎相應的癥狀和體征。食管破裂所引起的化膿性縱隔炎、化膿性胸膜炎多為混合性細菌感染,其臨床經(jīng)過兇險,進展迅速,病情較重。少數(shù)病例大量食管、胃內(nèi)容物破入胸膜腔,或破入兩側胸膜腔,可引起明顯呼吸困難和中毒性休克,危及患者生命。 自發(fā)性食管破裂的治療方法和預后與就診的早晚,破裂口的大小、部位,進入縱隔或胸腔內(nèi)胃內(nèi)容物數(shù)量、污染程度,鄰近臟器有無受損,以及患者的年齡和一般狀況有密切關系。無論采取何種治療方式,自發(fā)性食管破裂的處理原則是:①迅速建立診斷;②感染區(qū)引流避免進一步擴散;③妥善處理食管裂口促使盡早閉合;④預防食管裂口閉合后再破裂。具體處理為： ①如果食管破口小,患者立即來診,進入胸膜腔內(nèi)食物殘渣少,感染尚未形成或擴散,破口自行愈合可能性大。單純胸腔閉式引流即可達到有效治療,可以不需手術修補。 ②如果患者來診較遲,食管破口大,進入胸膜腔內(nèi)胃內(nèi)容物量多,或延誤診斷,患者常因感染中毒性休克致命。當患者度過感染中毒性休克期,或雖然有胸腔閉式引流,但是引流不及時、有效,肺膨脹不佳,則可形成膿胸,進而形成食管胸膜皮膚瘺。一旦形成食管胸膜皮膚瘺,則需延期修補,甚至做部分食管切除,用胃或腸管代替食管恢復經(jīng)口進食。 ③如破裂后不超過24小時,積極早期開胸行局部食管修補手術,可達到一期愈合的目的。若胸腔沖洗干凈,術后胸腔引流通暢,肺膨脹良好,經(jīng)過胃腸道內(nèi)或胃腸道外營養(yǎng)支持,可使破口順利愈合。如此能縮短治療時間,避免冗長復雜的治療過程。 ④若首次食管修補失敗,食管發(fā)生再破裂,此時需斟酌患者全身情況和胸腔局部條件決定下一步治療方案。若胸腔引流不多,一般情況穩(wěn)定,可繼續(xù)營養(yǎng)支持,等待破口自行閉合。當口長期不愈,為縮短其自行閉合時間,可擇期行瘺口修補。當食管裂口修補后再破裂,估計其愈合可能性較小,或愈合時間很長,可再次開胸手術。 食管穿孔或破裂的治療結果決定于許多因素,特別是發(fā)生穿孔或破裂至確診和開始治療的時間間隔。確切的早期診斷,恰當?shù)倪x擇治療方式,穿孔的部位和大小對預后也有較大的影響。合并其他臟器損傷,特別是大血管、心臟傷以及呼吸道損傷,也影響到食管穿孔或破裂的治療成功率。因此,要提高對食管穿孔或破裂的警惕性,早期確診和積極開始治療。

外傷或食管本身病變造成食管小的穿破為食管穿孔,食管腔內(nèi)壓力突然急驟升高而致段食管壁全層裂開為食管破裂。無論食管穿孔或食管破裂均可能造成周圍組織的炎癥感染,引起縱隔炎或膿胸,嚴重時可威脅患者生命。因此它構成了胸外科一種急癥。食管穿孔的原因有的比較明確,如醫(yī)源性(器械、手術)、異物、直接或間接食管損傷等。 食管本身無病變的食管穿孔發(fā)生率較低,正常食管常食管穿孔的部位多發(fā)生于食管三個生理狹窄部,決定于使用的器械和進行何種操作。穿孔可以是由器械造成的一長段裂口,也可以是很小的穿孔。食管有病變時穿孔發(fā)生率較高,如食管憩室、腫瘤、賁門失弛緩癥、狹窄等。擴張器、氣囊或胃鏡、擴張潰瘍癒痕狹窄或吻合口狹窄均可造成食管穿孔,賁門失弛緩癥患者在器械擴張時也可發(fā)生食管穿孔,這些穿孔的部位一般在狹窄的近側或就在狹窄處。除了器械性食管穿孔外,食管附近臟器的手術操作也可造成食管穿孔,像縱隔鏡檢查、甲狀腺切除、氣管手術和迷走神經(jīng)切斷術。非外科手術所致?lián)p傷性食管穿孔中,穿透性食管傷,如刀刺傷、子彈傷和彈片傷是常見的原因。刀刺傷多發(fā)生在頸部食管,而子彈或彈片可傷及食管的任何部位。鈍性傷也可造成食管穿孔,多發(fā)生在胸部食管。 食管穿孔的癥狀和體征決定于穿孔部位、大小和原因。 ①頸段食管穿孔最常見的表現(xiàn)是頸部皮下氣腫、吞咽痛疼、局部壓痛以及因痛疼不適而致頸部僵直感。合并鄰近臟器和組織損傷時,可出現(xiàn)相應的癥狀和體征。如胸膜頂穿破可有氣胸,氣管損傷可出現(xiàn)喘鳴、聲嘶和呼吸困難。稍晚可形成食管氣管瘺,此時吞咽時可出現(xiàn)咳嗽并咳出食物。穿透性食管傷可形成食管皮膚痿。未處理或延誤處理的頸部食管后壁穿孔,可使感染沿著筋膜層向下擴散到縱隔。食管前壁穿孔或損傷咽側壁間隙和梨狀窩可使感染進入氣管前間隙,最后均造成化膿性縱隔炎。 ②胸段食管穿孔,其癥狀常在穿孔幾小時內(nèi)即出現(xiàn),患者可有胸骨后疼痛、呼吸困難和吞咽困難。檢查可發(fā)現(xiàn)心動過速、氣胸、液氣胸。當出現(xiàn)皮下氣腫時,提示胸內(nèi)食管穿孔已經(jīng)擴大?？v隔炎是胸內(nèi)食管穿孔最嚴重的合并癥,延誤治療的病例其死亡率高達50%。胸內(nèi)食管穿孔也可合并食管氣管瘺或食管支氣管瘺,存在時可造成誤吸。胸部食管穿孔最常發(fā)生在胸內(nèi)食管狹窄處。 ③腹段食管穿孔后可出現(xiàn)呃逆、劍突下疼痛,并常放射到左或右肩部。腹部檢查可有局部壓痛、反跳痛和肌緊張等。 臨床上對于食管穿孔病例至為重要的是盡快做出診斷,因為食管穿孔合并癥和死亡率取決于穿孔與確診之間的時間長短。若此間隔時間過長,無論采取何種治療方式,其結果均不佳。處理損傷性食管穿孔的治療原則是及時確診、減少感染蔓延、盡早閉合穿孔。治療方式有保守治療和外科手術兩大類。 ①小的食管器械性穿孔,或食管穿孔不久即確診的病例,無明顯主觀癥狀,無發(fā)熱、白細胞增高以及縱隔炎或胸膜腔受累等證據(jù),可行保守治療。任何食管穿孔有大量內(nèi)容物外漏,且出現(xiàn)明顯感染的表現(xiàn),則不應當采取保守療法。保守治療包括禁食水、持續(xù)胃腸減壓、靜脈補液保持水和電解質平衡,合適的抗生素預防感染,密切監(jiān)測患者的生命體征,定期測定白細胞計數(shù),并攝X線胸片,以期盡早發(fā)現(xiàn)氣胸、液氣胸和縱隔氣腫。 ②當保守治療效果不佳時,應及時轉為手術治療。外科治療的原則是徹底清除感染和壞死組織、確切閉合食管穿孔、感染區(qū)充分引流、采取措施預防裂口修補后再破開。對于發(fā)生在正常食管的穿孔可進行一期縫合關閉穿孔。對于食管有病變的穿孔,手術時可將穿孔和食管原有病變一并處理。 ③當診斷已經(jīng)延誤的病例,如超過24小時的食管穿孔病例,穿孔處的炎癥已發(fā)生,一期縫合修補常常不成功。此時不宜行修補,僅做引流,以后根據(jù)病情和局部愈合情況,再考慮行修補或食管部分切除。

如果這種情況偶爾發(fā)生，通常是由于食道發(fā)炎或咽炎，如果長期反復發(fā)生，應該是一個系統(tǒng)性的問題。 應經(jīng)胃鏡和食管鏡證實，該病一般為食管腫大。吞咽困難會影響食物的進入。這種情況應根據(jù)檢查結果準確判斷，再行手術治療。 如果只是偶爾出現(xiàn)吞咽困難，可以用一些藥物保護胃粘膜，抑制胃酸的分泌，幫助消化改善癥狀，然后注意觀察。

1、賁門失弛緩癥 賁門失弛緩癥又稱賁門痙攣、巨食管，是由于食管賁門部的神經(jīng)肌肉功能障礙所致的食管功能障礙引起食管下端括約肌弛緩不全，食物無法順利通過而滯留，從而逐漸使食管張力、蠕動減低及食管擴張的一種疾病。其主要特征是食管缺乏蠕動，食管下端括約?。↙ES）高壓和對吞咽動作的松弛反應減弱。臨床表現(xiàn)為吞咽困難、胸骨后疼痛、食物反流以及因食物反流誤吸入氣管所致咳嗽、肺部感染等癥狀。診斷主要依據(jù),1.臨床表現(xiàn):間歇性食物停滯、受阻感，非進行性吞咽困難。部分患者進液體食物比固體食物困難，有反食，為剛咽下的食物?？捎行夭库g痛及夜間食物反流所致呼吸道癥狀。營養(yǎng)狀態(tài)尚可。2.鋇餐檢查。3.食管內(nèi)窺鏡檢查。4.食管壓力測定。具備以上各項或1、2、4者可確診。僅具備2、4但可排除硬皮病、食管賁門癌及淀粉樣變等情況者亦可確診。 2、憩室 食管憩室是食管壁的一層或全層局限性膨出，形成與食管腔相同的囊袋。臨床表現(xiàn)1.咽食管憩室早期無癥狀。當憩室增大，可在吞咽時有咕嚕聲。若憩室內(nèi)有食物潴留，可引起頸部壓迫感。淤積的食物分解腐敗后可發(fā)生惡臭味，并致黏膜炎癥水腫，引起咽下困難。體檢時頸部或可捫及質軟腫塊，壓迫時有咕嚕聲。巨大憩室可壓迫喉返神經(jīng)而出現(xiàn)聲音嘶啞。如反流食物吸入肺內(nèi)，可并發(fā)肺部感染。2.食管中段憩室常無癥狀。多于食管鋇餐X線檢查時發(fā)現(xiàn)。有時做食管鏡檢查排除癌變。3.膈上憩室病人可無癥狀，有的則有多種癥狀，主要為胸骨后或上腹部疼痛，有時出現(xiàn)吞咽困難和食物反流。本病的診斷依據(jù)食管吞鋇X線檢查、食管壓力測定，以了解可能同時存在的食管運動功能障礙。3、異物 食管異物是指因飲食不慎，誤咽異物，如魚刺、骨片或脫落的假牙等，異物可暫時停留或嵌頓于食管。常表現(xiàn)為食管異物感、吞咽困難、胸骨后疼痛等。嚴重者可造成食管瘺、縱隔膿腫、穿破大血管甚至危及生命，一經(jīng)確診需立即處理。通常癥狀的嚴重程度與異物的特性、部位及食管壁的損傷程度有關。主要有1.吞咽困難;2.異物梗阻感;3.疼痛;4.反流癥狀;5.呼吸道癥狀。診斷依據(jù)：1.患者常有明確的吞食異物的病史，突發(fā)的吞咽困難、異物感、疼痛等癥狀可提示食管異物的可能性；2.結合影像學及胃鏡檢查，即可確診。 4、腐蝕性損傷 食管腐蝕性損傷臨床常見，是由于吞服腐蝕劑引起的食管損傷和炎癥。兒童及成人均可發(fā)生，腐蝕劑一般為強酸或強堿，后者常是家庭清潔劑，如氫氧化鈉、含氯漂白劑。吞服腐蝕劑的原因，在小兒多為誤服常在5歲以上，成人則多為企圖自殺而吞服。吞下液體腐蝕劑后，很快通過食管，主要損傷常是食管下段及胃，而固體腐蝕型常導致口腔咽部及食管上段燒傷強酸與強堿等造成的食管損傷一般都很嚴重可引起食管黏膜糜爛、壞死、穿孔，縱隔炎，中毒性休克，甚至死亡。臨床表現(xiàn)：一般吞服腐蝕劑立即感口腔、咽部及胸骨后疼痛，吞咽時尤為明顯。疼痛嚴重時可放射至肩部胃有灼傷時可有上腹痛，病人因吞咽痛而拒食唾液增多，亦可發(fā)生嘔吐，嘔吐物常混有血性液體傷情嚴重者出現(xiàn)，尚可出現(xiàn)高熱昏迷虛脫等中毒現(xiàn)象。大量吞服強酸，尚可引起代謝性酸中毒，少數(shù)病人因聲門受累或因反流、誤吸引起肺部感染，均可出現(xiàn)呼吸困難，甚至引起窒息。一般根據(jù)吞服腐蝕劑的歷史及臨床表現(xiàn)即可做出診斷。 5、破裂及穿孔 食管破裂可發(fā)生于鈍性損傷、銳器傷及火器傷，也可因劇烈嘔吐致自發(fā)性食管破裂。由于含有各種細菌的食物及反流胃內(nèi)消化液溢入縱隔內(nèi)，可引起嚴重縱隔感染。多因外傷、異物或腹內(nèi)壓驟然增高（如劇烈嘔吐或分娩等）引起，亦有為醫(yī)源性損傷如作食管鏡、胃鏡時操作不當所致。早期可有突發(fā)性胸痛或上腹部疼痛，且向肩背部放射，并有發(fā)熱、氣促及呼吸困難等。 食管損傷后癥狀與損傷部位有關：1.頸段食管破裂時主要表現(xiàn)為頸部疼痛，吞咽困難及聲音嘶啞。2.胸段食管破裂時主要表現(xiàn)為胸骨后或上胸部劇烈疼痛。食管穿孔進入胸膜腔時，可引起液氣胸，因而可有患側胸痛、呼吸困難及發(fā)紺等癥狀。3.腹段食管破裂時可出現(xiàn)上腹部腹膜炎癥狀。診斷要點，有外傷、嘔吐或食管鏡檢查等可致食管破裂病史，早期可有突發(fā)性胸痛或上腹部疼痛，且向肩背部放射，并有發(fā)熱、氣促及呼吸困難，頸部可捫及皮下氣腫等食管破裂穿孔后癥狀。診斷1.有外傷、吞咽尖銳異物、內(nèi)鏡檢查或劇烈嘔吐史。2.劇烈胸痛，下咽困難，亦有表現(xiàn)為劇烈上腹部痛而被誤診為急腹癥。3.傷在頸段食管時，頸部側位X線片可顯示頸后間隙陰影增寬及皮下氣腫。傷在胸內(nèi)食管時可見縱隔氣腫或伴有液氣胸，口服碘油可見造影劑逸出食管腔外進入縱隔或胸膜腔，有縱隔炎時可見縱隔陰影增寬。4.有液氣胸時，口服美藍后作胸腔穿刺可抽得藍染的液體，胸膜腔有感染時穿刺可抽得膿液。5.查體時可發(fā)現(xiàn)頸根部有皮下氣腫。6.食管鏡檢查可見食管壁上裂孔。 6、靜脈曲張 食管靜脈曲張系由食管或與食管相連的靜脈回流受阻引起。最常見為由門靜脈高壓形成的下端食管靜脈曲張，病變向上蔓延又稱上行性食管靜脈曲張。另由縱隔及頸部疾病壓迫上腔靜脈及上段食管靜脈使回流受阻，病變逐漸向下蔓延，稱下行性食管靜脈曲張。引起食管靜脈曲張的主要病因為門脈高壓，少數(shù)可因支氣管癌或食管癌壓迫上腔靜脈或賁門癌引起食管靜脈回流受阻所致。門脈高壓所致食管靜脈曲張引起出血者，門脈壓一般超過25～30cm水柱。引起出血的直接原因是食管炎或食管內(nèi)壓力突然增高，偶因粗糙食物等創(chuàng)傷。嘔血和(或)黑糞是食管靜脈曲張破裂出血的主要臨床表現(xiàn)。 7、食管炎 食管炎即食道炎，泛指食管黏膜淺層或深層組織由于受到刺激或損傷，食管黏膜發(fā)生水腫和充血而引發(fā)的炎癥?；瘜W性刺激包括胃酸、膽汁、烈酒以及強酸、強堿、藥物等；物理性刺激包括燙的食物、飲料，食管異物（魚刺等）嵌頓，長期放置鼻胃管等。由于化學治療、放射治療導致食管局部受損，或患者本身抵抗力下降導致結核桿菌、真菌（念珠菌）或病毒感染亦可引發(fā)食管炎。臨床最常見的是胃酸反流引起的反流性食管炎。臨床表現(xiàn)主要以“燒心”，吞咽疼痛、困難及胸骨后疼痛居多。當食管炎嚴重時可引起食管痙攣及食管狹窄，吞咽食物感到“發(fā)噎”，甚至嘔吐。一般食管炎出血較輕微，但也可能引起嘔血或黑便（柏油便）。不同病因引起的食管炎可伴隨相應的臨床表現(xiàn)。診斷要點：1.詳細詢問病史，明確病因是否經(jīng)口攝入（包括誤服）各種強酸強堿類物質；是否服用有刺激性藥物；吞咽魚刺等異物等。2.食管鋇餐造影檢查有異常所見。3.上消化道內(nèi)鏡及活檢可以直接觀察到食管黏膜的炎癥改變，并可取活檢組織進行病理學檢查。 8、食管潰瘍 食管潰瘍發(fā)生在消化性食管炎或食管的異位胃粘膜的基礎上，位于食管下端近賁門處，可并發(fā)急性出血。在食管裂孔疝時，胃在膈上的部分易并發(fā)潰瘍，約20%病例并發(fā)出血，且可為嚴重的出血，表現(xiàn)為嘔血與黑便。食管潰瘍多發(fā)生于食管的下1/3處多為單發(fā)，但也有10%左右的患者為多發(fā)。潰瘍的大小在不同患者差別也頗大，小者僅數(shù)毫米，大者可環(huán)繞食管一周。食管潰瘍常發(fā)生于反流性食管炎和滑動性食管裂孔疝伴有賁門食管反流的患者。潰瘍可在鱗狀上皮或柱狀上皮發(fā)生，也可在食管胃吻合術或食管空腸吻合術后發(fā)生。食管潰瘍的好發(fā)年齡，多在30～70歲之間，約有2/3的患者在50歲以上，但也可見于兒童。主要癥狀是吞咽困難、胸骨下段后方燒灼感和高位上腹部(劍突)痛。開始吞咽困難是由于食管痙攣，可隨炎癥的消退而消失，繼而隨炎癥的消退和潰瘍的愈合遺留瘢痕，可引起狹窄而發(fā)生吞咽困難。潰瘍疼痛的特點是部位高，在劍突后，呈深鉆痛，向背部和肩胛間區(qū)放射。疼痛常發(fā)生于進食或飲水時，多在吞咽后幾秒鐘就發(fā)生，也可間隔半小時后發(fā)生，可在平臥、彎腰時誘發(fā)或加劇，服抗酸劑可緩解。其他癥狀有惡心、嘔吐、噯氣和體重減輕。 9、食管裂孔疝 食管裂孔疝是指腹腔內(nèi)臟器（主要是胃）通過膈食管裂孔進入胸腔所致的疾病。食管裂孔疝在膈疝中最常見，達90%以上，屬于消化內(nèi)科疾病。食管裂孔疝患者可以無癥狀或癥狀輕微，其癥狀輕重與疝囊大小、食管炎癥的嚴重程度無關。裂孔疝和反流性食管炎可同時也可分別存在。本病可發(fā)生于任何年齡，但癥狀的出現(xiàn)隨年齡增長而增多。本病在一般人群普查中發(fā)病率為0．52%，而在有可疑食管裂孔疝癥狀者的常規(guī)胃腸X線鋇餐檢查中，食管裂孔滑疝的檢出率為11．8%。近年來在X線檢查時采用特殊體位加壓法，其檢出率可達80%。因本病多無癥狀或癥狀輕微，故難以得出其確切的發(fā)病率。本病女性多于男性，為1.5～3：1。臨床表現(xiàn)：1.胃食管反流癥狀表現(xiàn)胸骨后或劍突下燒灼感、胃內(nèi)容物上反感、上腹飽脹、噯氣、疼痛等。疼痛性質多為燒灼感或針刺樣疼，可放射至背部、肩部、頸部等處。平臥、進食甜食、酸性食物，均可能誘發(fā)并可加重癥狀。此癥狀尤以滑動型裂孔疝多見。2.并發(fā)癥（1）出血?。?）反流性食管狹窄　（3）疝囊嵌頓　3.疝囊壓迫癥狀。由于本病相對少見，且無特異性癥狀和體征，診斷較困難。對于有胃食管反流癥狀，年齡較大，肥胖，且癥狀與體位明顯相關的可疑患者應予以重視，確診需要借助一些器械檢查。 10、Barrett食管 食管下段的鱗狀上皮被柱狀上皮覆蓋，因為英國人Barrett首先報道，因此稱Barrett食管，中文翻譯為巴雷特食管。目前認為是獲得性，可能與反流性食管炎相關，并有發(fā)生腺癌的可能。其癥狀主要是胃食管反流及并發(fā)癥所引起的，胃食管反流癥狀為胸骨后燒灼感、胸痛及反胃。Barrett食管的發(fā)病年齡自出生1個月至88歲均有報告，年齡分布曲線呈雙高峰，第一高峰在0～15歲，另一高峰在48～80歲，但臨床上多見于中、老年人。Barrett食管的發(fā)病在男性多見，病人僅有食管下端的柱狀上皮化生，一般無癥狀，故大多數(shù)病人可終生不出現(xiàn)癥狀。Barrett食管的癥狀主要是胃食管反流及并發(fā)癥所引起的，典型的胃食管反流癥狀為胸骨后燒灼感（俗稱燒心）、胸痛及反胃或反酸，部分患者因食管狹窄或癌變出現(xiàn)吞咽困難。少數(shù)患者沒有癥狀，只是胃鏡檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。Barrett食管的臨床診斷方法為內(nèi)鏡及活檢。 11、食管良腫瘤 食管良性腫瘤很少見，在食管腫瘤中僅占1%。發(fā)病年齡較食管癌小，癥狀進展緩慢，病期長。在食管良性腫瘤中最常見的是平滑肌瘤，約占90%，此外尚有起源于粘膜層和粘膜下層的息肉、脂肪瘤、纖維脂肪瘤、乳頭狀瘤等。食管平滑肌瘤多見于中年男性。平滑肌瘤多位于食管下段和中段，絕大多數(shù)為單發(fā)性。平滑肌瘤起源于食管壁肌層，向食管腔內(nèi)外緩慢生長，粘膜仍保持完整，因而不引致嘔血。腫瘤呈圓形、橢圓形或馬蹄形，有完整的包膜，質堅韌，切面呈灰白色，有旋渦狀結構瘤塊，直徑2～5cm，但有時間可達10cm上，包繞長段食管。 12、食管惡性腫瘤 食管癌是常見的消化道腫瘤，全世界每年約有30萬人死于食管癌。其發(fā)病率和死亡率各國差異很大。我國是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)之一，每年平均病死約15萬人。男多于女，發(fā)病年齡多在40歲以上。食管癌典型的癥狀為進行性咽下困難，先是難咽干的食物，繼而是半流質食物，最后水和唾液也不能咽下。臨床表現(xiàn)1.早期癥狀常不明顯，但在吞咽粗硬食物時可能有不同程度的不適感覺，包括咽下食物梗噎感，胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛。食物通過緩慢，并有停滯感或異物感。梗噎停滯感常通過吞咽水后緩解消失。癥狀時輕時重，進展緩慢。2.中晚期食管癌典型的癥狀為進行性咽下困難，先是難咽干的食物，繼而是半流質食物，最后水和唾液也不能咽下。常吐黏液樣痰，為下咽的唾液和食管的分泌物?；颊咧饾u消瘦、脫水、無力。持續(xù)胸痛或背痛表示為晚期癥狀，癌已侵犯食管外組織。當癌腫梗阻所引起的炎癥水腫暫時消退，或部分癌腫脫落后，梗阻癥狀可暫時減輕，常誤認為病情好轉。若癌腫侵犯喉返神經(jīng)，可出現(xiàn)聲音嘶啞；若壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)，可產(chǎn)生Horner綜合征；若侵入氣管、支氣管，可形成食管、氣管或支氣管瘺，出現(xiàn)吞咽水或食物時劇烈嗆咳，并發(fā)生呼吸系統(tǒng)感染。最后出現(xiàn)惡病質狀態(tài)。若有肝、腦等臟器轉移，可出現(xiàn)黃疸、腹腔積液、昏迷等狀態(tài)。診斷方法主要依靠吞鋇X線食管攝片和纖維食管鏡檢查。

POEM，是英文"Preoral endoscopic myotomy"的縮寫，翻譯過來就是經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術。主要用來治療賁門失弛緩，這個術語的好處是之一是說明了這個手術的入口，是經(jīng)口，也就是病從口入的那個口、那個嘴，一下子就表明了不是經(jīng)腹腔、經(jīng)胸腔，而是經(jīng)口的，有了個微創(chuàng)的概念；第二個好處是提示了這個手術是用內(nèi)鏡進行，不是腹腔鏡、胸腔鏡、縱隔鏡，就是檢查消化道的胃鏡，這個大家平時接觸的到，所以微創(chuàng)的概念就建立起來了。第三個肌切開，說明這個手術和肌肉相關，因為是經(jīng)口、經(jīng)內(nèi)鏡，所以主要是和消化道的肌肉，固有肌層相關。因此一切和消化道固有肌層有關或者毗鄰的病變，都可以應用POEM技術來進行操作。唯一的缺憾是沒有提到經(jīng)典的POEM技術是通過隧道的方式來進行的（具體參見本人科普文章“POEM手術是如何做的？）； 隧道是個什么概念呢， 一般來講，我們的消化道，食管啊、胃啊的管壁分為四層，就是黏膜層，黏膜下層，固有肌層及漿膜層，食管沒有漿膜，是個外膜，反正一共四層；這四層是貼合在一起，沒有縫隙，隧道內(nèi)，簡單來講就是，內(nèi)鏡進入消化管道，利用切開刀切開粘膜，進入黏膜下層，切割鏈接黏膜層與固有肌層的黏膜下層，這樣黏膜層和固有肌層之間就形成了個空隙、夾層，也就是隧道?？?，內(nèi)鏡進入隧道，是不是無論黏膜層、黏膜下、固有肌層的病變都可以處理。有哪些疾病呢?1、食管動力性疾?。?賁門失弛緩，彌漫性食管痙攣、胡桃夾食管。賁門失弛緩是POEM技術的第一個適應癥，也是目前賁門失弛緩的一線治療；彌漫性食管痙攣，縮寫DES， 目前也叫遠端食管痙攣， 主要是遠端食管固有肌痙攣性、同步性收縮；胡桃夾食管則是傳導性的高幅度收縮，2者都有胸痛、吞咽困難等癥狀，診斷主要依靠上消化道造影，食管測壓等檢查，相對于口服藥物等治療，采用POEM治療的方式效果更加明顯，已經(jīng)得到公認。2、胃輕癱： 有些近端胃切除，比如賁門癌等手術后的患者，幽門持續(xù)關閉，患者出現(xiàn)腹脹、惡心嘔吐等患者，經(jīng)過檢查（如胃排空實驗）,診斷為胃輕癱或特發(fā)性胃輕癱患者，可以采用POEM技術，由于在胃采用該手術，因此有人稱之為G-POEM, 這里的G也就是英文gastric胃的第一個字母；當然，由于切開的是幽門環(huán)，因此也有人稱為POP（per-oral pyloromyotomy， 經(jīng)口幽門肌切開）。該技術主要針對難治性胃輕癱患者，適用于胃術后或特發(fā)性胃輕癱患者，對于糖尿病性胃輕癱，作用欠佳，一定分清楚。操作方式和食管賁門失弛緩的POEM手術一樣，黏膜下注射，切開粘膜，黏膜下剝離建立隧道，切開幽門環(huán)，封閉黏膜入口等過程。只不過是在胃竇幽門進行操作。3、食管憩室： 食管憩室是部分食管壁薄弱，向遠離食管腔一側凹陷形成的囊袋。小的食管憩室不會產(chǎn)生癥狀，大的憩室會出現(xiàn)食物潴留，吞咽困難，甚至嗆咳等癥狀。憩室為何會潴留食物，主要是在憩室腔和食管腔之間有個嵴橫亙，就像個堤壩一樣，阻礙憩室內(nèi)的食物進入食管腔，因此會造成吞咽困難。采用在嵴上黏膜層建立切口，逐漸建立隧道的方式，然后進行肌層切開，將嵴破壞掉，也就是大壩定向爆破掉，這樣憩室的東西能夠進入食管腔，患者吞咽困難等癥狀就大為改善。應用POEM技術治療憩室的方式，也稱作D-POEM， 其中D指的是diverticulum（憩室）的第一個英文字母。下圖是憩室治療的操作圖：a示意食管憩室，b示意黏膜下注射，C示意隧道建立，d示意開始切開嵴部 e示意嵴部完全切開，f示意封閉隧道入口。4、黏膜下腫物： 如果大家做內(nèi)鏡檢查，告訴你食管、胃發(fā)現(xiàn)個隆起，但是表面光滑，用活檢鉗碰碰它，它就游動，報告上寫給觸之可動，那估計就是黏膜下腫物了，大夫一般建議我們做個超聲內(nèi)鏡，看看病變來源，如果來源于黏膜下層、或者固有肌層，那這個就是黏膜下腫物了；可能是間質瘤、平滑肌瘤等，如果病變直徑不超過3.5cm， 也就可以用于POEM的技術來操作了。在進入隧道后，將病變與肌層剝離切開，這個技術也可以稱作STER，英文是submucosal tunneling endoscopic resection，就是指黏膜下隧道內(nèi)鏡切除術；也可以稱作POET，英文是peroral endoscopic tunneling resection ，就是經(jīng)口內(nèi)鏡隧道切除術。見下圖（a提示黏膜下腫物b 提示黏膜切開 c提示隧道建立發(fā)現(xiàn)腫物 d提示剝離腫物，e提示腫物剝離完畢 f提示封閉隧道入口。5、 消化道早癌： 很多消化道早癌，可以采用ESD的方式進行治療，ESD的方式中有一種叫做隧道法剝離，有人稱作口袋法、黏膜橋法等，大同小異。其他，隧道技術也已經(jīng)應用于其他疾病的治療研究，比如先天性巨結腸等疾病。 綜上所述，poem技術或者隧道技術既可應用于動力性疾病，特別是賁門失弛緩；胃輕癱；也可以用于消化道的黏膜下腫物，如間質瘤、平滑肌瘤；還可以用于食管憩室，等等。

具備下列條件者可考慮胡桃夾食管： （1）慢性、反復性或間斷發(fā)作性劇烈胸痛，常規(guī)心血管檢查和冠狀動脈造影，排除心源性胸痛。 （2）伴有或不伴有吞咽困難； （3）食管測壓顯示食管高振幅蠕動收縮和持續(xù)時限延長； （4）食管內(nèi)鏡和影像學檢查未見食管結構異常； （5）酸灌注或騰喜龍激發(fā)試驗陽性。 食管測壓被認為是檢測食管運動功能的“金標準”。當懷疑“胡桃夾”食管，而食管測壓又不能獲得典型壓力圖時，滴酸試驗和藥物激發(fā)試驗有一定意義，雖然激發(fā)后產(chǎn)生陽性反應率最高僅50%左右，但此實驗具有較高的特異性，約60%“胡桃夾”食管患者對滴酸試驗呈陽性反應。

胡桃夾食管以心絞痛樣胸痛發(fā)作和吞咽困難為特征，其臨床表現(xiàn)與彌漫性食管痙攣相似，疼痛強度、發(fā)作頻率和部位因人而異。 （1）胸痛：是胡桃夾食管的主要臨床癥狀。大多數(shù)病人有胸痛癥狀，常與勞累有關。典型表現(xiàn)為胸痛慢性、復發(fā)性或間斷發(fā)作，常位于胸骨后或劍突下，程度多較劇烈，呈絞榨樣痛。酸性食物或抑郁、焦慮、情緒激動等精神或心理因素均可誘發(fā)胸痛，亦可伴有后背部放射痛。胸痛的性質類似心絞痛，但病人的冠狀動脈造影檢查多無異常發(fā)現(xiàn)。胡桃夾食管胸痛是由于食管蠕動性收縮的振幅增加和（或）收縮時間延長所致，發(fā)生率高于彌漫性食管痙攣或賁門失弛緩癥。 （2）吞咽困難：約見于70%的胡桃夾食管病人。吞咽困難常與胸痛發(fā)作有關，用硝酸甘油制劑、鈣離子通道阻斷藥可使其緩解。 （3）胃灼熱：與胃食管反流及食管黏膜敏感性增加有關，胃酸反流在癥狀產(chǎn)生中可能起到重要作用。

“胡桃夾”食管（NE）是非心源性胸痛中最常見的食管壓力異常性疾患，以中心位于食管下段的食管劇烈蠕動性收縮或收縮時間延長好似受到超擠壓一樣，繼而引起心絞痛樣胸痛發(fā)作為特點。1977年Brand等首先報道了在非心源性胸痛病人中，41%有高振幅食管蠕動收縮。1979年Benjami等首次使用“胡桃夾食管”一詞來描述食管收縮壓超過400mmHg的非心源性胸痛病人，所以“胡桃夾”食管又被稱作超擠壓食管、高壓性食管蠕動或高振幅蠕動食管等。

典型癥狀 胸痛是最具特征性的癥狀，見于80%～90%的患者。特別是老年人，疼痛位于胸骨后并向背及肩胛骨區(qū)域放射，有時酷似心絞痛。疼痛輕重不等，有時疼痛相當劇烈需用麻醉藥才能緩解。疼痛不一定與吞咽動作有關，有時進食過熱或過冷液體可誘發(fā)。30%～60%患者可有咽下困難。呈發(fā)作性，非進行性加重。與進食食物性狀無關，吞咽固體食物或液體食物均可感到困難，過冷或過熱飲食更易誘發(fā)。反食，食管內(nèi)潴留大量食物及液體可反流入口中及鼻咽部，反食后胸痛可緩解，也可造成誤吸而致吸入性肺炎。此外，部分患者可有燒心癥狀。