直腸肛管疾病

直腸還真的不是直的，側(cè)面看有兩道彎，正面看有三道彎，直腸長(zhǎng)度約12一15厘米，上端連接乙狀結(jié)腸，下端與肛管相連，直腸壁從內(nèi)到外，分別是黏膜，黏膜下層，肌層和部分漿膜四層。1.排便功能：正常人的直腸中一般沒(méi)有糞便，隨著腸子蠕動(dòng)將糞便推入直腸，當(dāng)達(dá)到一定量時(shí)，壓迫直腸壁引起神經(jīng)沖動(dòng)上傳到大腦產(chǎn)生便意，這時(shí)候根據(jù)周圍環(huán)境，決定是否繼續(xù)將糞便推出肛門。2.吸收功能：直腸可吸收少量的水，無(wú)機(jī)鹽，葡萄糖等。3.分泌及免疫功能：直腸的黏膜層中含有腺體，分泌粘液，除潤(rùn)滑腸道，有利于排便，還是腸道第一道防線。直腸的黏膜下層中含有淋巴小結(jié)，能起到防御外來(lái)細(xì)菌和病毒作用。我們可以這樣去理解，糞便在腸道內(nèi)，隨腸子蠕動(dòng)推進(jìn)和排出是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，正常人平時(shí)直腸內(nèi)是空虛的，沒(méi)有糞便，當(dāng)腸子蠕動(dòng)將糞便推到直腸，一直到糞便數(shù)量足夠產(chǎn)生便意，在排出體外前，直腸內(nèi)都是有糞便的。有研究報(bào)導(dǎo)，糞便在直腸內(nèi)積累足夠的數(shù)量，產(chǎn)生便意排出體外需要在直腸內(nèi)停留兩到三個(gè)小時(shí)，換句話說(shuō)，如果每天排便一次，那么直腸內(nèi)每天大約兩到三個(gè)小時(shí)，有數(shù)量不等的糞便。在當(dāng)今所謂文明的社會(huì)中情況往往不是這個(gè)樣子。如果有了便意，也就是說(shuō)，直腸內(nèi)有足夠產(chǎn)生便意的糞便，你不一定能馬上找到允許排便的地方，主要指廁所，這個(gè)時(shí)候，成人唯一的辦法就是憋著，憋著的結(jié)果就是讓糞便在直腸內(nèi)多“飛”一會(huì)兒，但是憋著的時(shí)間久了就會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題，直腸便意敏感性就會(huì)變?nèi)?，以后產(chǎn)生便意可能會(huì)需要更多的糞便刺激。這樣的結(jié)果會(huì)導(dǎo)致糞便在直腸內(nèi)停留的時(shí)間更加延長(zhǎng)。有人說(shuō)，這時(shí)有部分糞便可返回到乙狀結(jié)腸，但總體上糞便停留直腸內(nèi)時(shí)間會(huì)越來(lái)越長(zhǎng)。大量的研究指出，有便意的時(shí)候沒(méi)有及時(shí)排便，糞便在直腸內(nèi)停留的時(shí)間延長(zhǎng)是引起排便困難的主要原因，這個(gè)原因也叫文明化原因，社會(huì)越文明這個(gè)原因越起主導(dǎo)作用。我在《生命的安全提醒：千萬(wàn)不要忽視》一文中說(shuō)到，有饑餓感必須及時(shí)進(jìn)食，有便意必須及時(shí)排便，這是生命給自己留出一段安全提醒時(shí)間，這安全是指保養(yǎng)生存功能要及時(shí)，不要老是錯(cuò)過(guò)。

今天又寫《菊花殘，滿地傷?》系列，選了個(gè)肛周分泌物。先講講人體兩大重要的排泄器官，排尿和拉屎，醫(yī)學(xué)上叫泌尿系統(tǒng)和消化系統(tǒng)。這兩大系統(tǒng)有什么相同點(diǎn)和不同點(diǎn)了。1.從解剖結(jié)構(gòu)與神經(jīng)支配上來(lái)講，有部分是共同的，會(huì)相互影響，也就是說(shuō)，大便不好拉，有時(shí)會(huì)影響小便也不好解。有些術(shù)后病人膀胱很脹，導(dǎo)尿小便排出后，大便也通暢了。2.排泄的內(nèi)容物不一樣，泌尿系統(tǒng)拉的是液體，如果尿里有固體（結(jié)石）拉尿就很疼。消化系統(tǒng)拉的是固體，太硬當(dāng)然拉??就很困難，太稀肛門就關(guān)不住。有句俗話說(shuō)得好“憋尿能行千里，拉稀寸步難行”。什么叫肛周分泌物？從病人的角度來(lái)講，就是肛門周圍濕答答的，不舒服，有時(shí)內(nèi)褲沾上污跡。醫(yī)學(xué)上的說(shuō)法，是指肛門或肛管直腸周圍瘺口或肛周皮膚異常滲液。常常伴有瘙癢，腫痛，潰破糜爛。肛周分泌物可能與以下疾病有關(guān)。1.肛門周圍皮膚或性傳播疾病。2.肛周膿腫破潰或肛漏。3.痔瘡或直腸粘膜松弛脫垂，粘膜翻出摩擦內(nèi)褲就出現(xiàn)分泌物。4.痔漏術(shù)后，創(chuàng)口愈合過(guò)程中就有分泌物，再加上用的藥膏分泌物就更加明顯，都是正常的。5.不完全性肛門失禁。6.大便稀薄，肛門關(guān)不住，占相當(dāng)多的比例。7.腫瘤。對(duì)肛周分泌物做出正確的判斷，要依據(jù)分泌物的性質(zhì)，氣味，顏色，量多少，時(shí)間長(zhǎng)短，混雜物及排出位置全面考慮。所以一定要去肛腸科找有經(jīng)驗(yàn)，仔細(xì)認(rèn)真的大夫。

從腫瘤治療的角度談一下我對(duì)放射性直腸炎的觀點(diǎn)，有早反應(yīng)直腸炎（放療期間）和晚反應(yīng)直腸炎（放療后），兩種時(shí)間的放射性直腸炎發(fā)生機(jī)制、癥狀、處理都是不一樣的。一、放療期間的放射性直腸炎。放療期間發(fā)生的放射性直腸炎一定是能緩解的。不是一定會(huì)發(fā)生，所以一般不做預(yù)防，發(fā)生后再處理。主要的表現(xiàn)是里急后重，總想大便，但量少。大便次數(shù)多了，進(jìn)一步導(dǎo)致肛門疼痛。這種放射性直腸炎處理不難，利多卡因保留灌腸效果很好；白介素11通常用來(lái)升血小板，但也是一種炎癥調(diào)節(jié)因子，用來(lái)處理放療期間的放射性直腸炎效果也不錯(cuò)（注意，沒(méi)有適應(yīng)癥，不建議自己使用）。其他的一些直腸內(nèi)使用的藥物，可能有一定的效果，但沒(méi)有系統(tǒng)研究。二、放療后出現(xiàn)的放射性直腸炎這種放射性直腸炎通常是由于組織纖維化，是不可逆的改變，這是我們關(guān)注的重點(diǎn)。1、降低直腸放療劑量。我認(rèn)為這是最核心的預(yù)防措施。通常來(lái)說(shuō)，45-50Gy的術(shù)后預(yù)防性照射不至于導(dǎo)致明顯的晚反應(yīng)，在60Gy以下，都很少。但是到了70Gy以上，就會(huì)逐漸多起來(lái)。我們做根治性放療的最低目標(biāo)限制劑量是75Gy，也就是直腸的劑量不要超過(guò)75Gy。目前我們中心根治性放療（外照射+后裝）直腸劑量在65Gy左右，如果陰道后壁病灶比較多，這些病灶貼著直腸前壁，那么直腸劑量可能會(huì)升到70Gy，這個(gè)劑量會(huì)有少數(shù)病人會(huì)發(fā)生便血。我們正常嘗試的一種新技術(shù)，在直腸和陰道間隔之間注入可降解水凝膠，把直腸從高劑量區(qū)推開(kāi)，從目前的數(shù)據(jù)看，即使是根治性放療，也能夠?qū)⒅蹦c劑量降到60Gy以下。這項(xiàng)技術(shù)可能會(huì)對(duì)放射性直腸炎的診治帶來(lái)很大的改變。2、放療之后出現(xiàn)大便帶血，但大便帶血并非放射性腸炎的特異性表現(xiàn)，其他疾病也可有此表現(xiàn)，只有腸鏡檢查才能診斷放射性腸炎。放療是不影響做腸鏡的，在發(fā)生大便帶血的時(shí)候，千萬(wàn)不要有所顧慮不去做腸鏡而耽誤了一些情況，例如腸道原發(fā)腫瘤的處理。3、如果只是偶爾出血，血常規(guī)檢查沒(méi)有貧血，不需要特別處理，不會(huì)影響生活質(zhì)量。4、需要處理的時(shí)候，目前藥物推薦只有福爾馬林和硫糖鋁，都是局部用藥。福爾馬林有刺激性，我自己沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)。硫糖鋁如果能灌腸到位，效果是不錯(cuò)的，接近90%的出血癥狀都能得到緩解。指南推薦的物理治療是高壓氧，我們的病人似乎很少有機(jī)會(huì)接受高壓氧治療，原因是高壓氧機(jī)構(gòu)不愿意給腫瘤病人做。5、其他的用于局部藥物也是可以嘗試的，例如患者們反應(yīng)很好的太寧栓。6、晚期反應(yīng)不好預(yù)測(cè)是否出現(xiàn)，我們通常不做食物限制，以免影響生活質(zhì)量。當(dāng)出現(xiàn)之后，會(huì)建議忌粗纖維、生冷食物（例如：芹菜、韭菜等水果盡量溫?zé)幔????總之，放射性直腸炎重在預(yù)防，如何降低直腸劑量是關(guān)鍵；發(fā)生大便帶血的癥狀后需腸鏡確診；治療主要是局部藥物治療。