流感疫苗

有的寶寶要接種麻腮風(fēng)疫苗和流感疫苗之前都會(huì)被詢問(wèn)是否試吃過(guò)雞蛋，是否雞蛋過(guò)敏。我國(guó)舊版藥典曾把雞蛋過(guò)敏作為麻腮風(fēng)疫苗接種的禁忌。但隨著研究越來(lái)越深入發(fā)現(xiàn)：雞蛋過(guò)敏不是接種麻疹疫苗的禁忌。2010年新頒布的《中華人民共和國(guó)藥典》也早已經(jīng)刪除舊版中這一說(shuō)明，雞蛋過(guò)敏不再是接種麻腮風(fēng)疫苗的限制。雞蛋過(guò)敏可以接種流感疫苗嗎？當(dāng)然也是可以的。我國(guó)2015版藥典，并未將對(duì)雞蛋過(guò)敏者作為禁忌。但是有蛋類嚴(yán)重全身過(guò)敏反應(yīng)史的兒童，應(yīng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)護(hù)下接種流感疫苗。

感染性疾?。╥nfectious disease）是由病原微生物引起的疾病的統(tǒng)稱，在老年人群中發(fā)病率高、病死率高，嚴(yán)重影響老年人生命質(zhì)量并引發(fā)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，已成為全球重大公共衛(wèi)生問(wèn)題之一。 隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人的各組織器官生理代謝功能和免疫機(jī)能逐漸衰減，且常同時(shí)存在心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、腎臟疾病、腫瘤等慢性疾病，罹患感染性疾病的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加［1］。此外，老年人一旦發(fā)生感染，其臨床表現(xiàn)常不典型、并發(fā)癥多、治療效果欠佳，嚴(yán)重影響老年人生命質(zhì)量［2］，并有可能導(dǎo)致原有慢性病加重，出現(xiàn)臨床不良健康結(jié)局甚至增加死亡風(fēng)險(xiǎn)［3, 4］，增加醫(yī)療資源消耗［5］。 一、老年人疫苗接種的獲益與指南推薦 預(yù)防接種是一種特異性保護(hù)易感人群的措施，可提高接種人群的特異性免疫水平，降低感染性疾病及其相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。接種疫苗還可通過(guò)預(yù)防感染減緩老年人慢性病的進(jìn)展，降低慢性病并發(fā)癥導(dǎo)致不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。有研究顯示，流感疫苗對(duì)我國(guó)老年人流感樣疾病的預(yù)防效果是53%（20%~72%）；23價(jià)肺炎球菌多糖疫苗（pneumococcal polysaccharide vaccine 23，PPV23）預(yù)防對(duì)老年人侵襲性肺炎球菌疾?。╥nvasive pneumococcal disease，IPD）的有效性范圍為39%~76%；帶狀皰疹疫苗對(duì)60~69歲、≥70歲人群保護(hù)效力分別可達(dá)97.4%和91.3%。在≥75歲老年人中聯(lián)合接種流感疫苗和肺炎球菌疫苗可使全因死亡率、住院率和住院費(fèi)用分別降低26%、23%和6%~13%。 許多慢性病防治相關(guān)指南對(duì)老年人尤其是老年慢性病患者的常見感染性疾病的疫苗接種均進(jìn)行了推薦，內(nèi)容涉及流感、肺炎球菌肺炎、帶狀皰疹、腦膜炎等。2019年7月健康中國(guó)行動(dòng)推進(jìn)委員會(huì)印發(fā)的《健康中國(guó)行動(dòng)（2019—2030年）》，建議老年人和慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者等高危人群主動(dòng)接種流感疫苗和肺炎球菌疫苗。2019年，國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布《老年失能預(yù)防核心信息》，建議老年人定期注射肺炎球菌疫苗和帶狀皰疹疫苗，流感流行季前在醫(yī)生的指導(dǎo)下接種流感疫苗。 二、我國(guó)老年人疫苗接種現(xiàn)狀及影響因素 （一）疫苗接種率偏低 在目前明顯的感染性疾病負(fù)擔(dān)下，盡管已有疫苗接種獲益證據(jù)，并被眾多權(quán)威指南推薦，我國(guó)流感疫苗、肺炎球菌疫苗和帶狀皰疹疫苗等疫苗的整體接種率仍偏低。調(diào)查顯示，2014—2015年我國(guó)≥60歲老年人流感疫苗的接種率僅為3.8%，遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國(guó)家的＞60%以及世界衛(wèi)生組織制定的75%的目標(biāo)。即使在上海、北京、長(zhǎng)沙等地，老年人肺炎球菌疫苗的接種率也只有1.9%~5.8%，遠(yuǎn)低于美國(guó)的71%和加拿大的58%［25, 26］。 （二）影響疫苗接種率的因素 疫苗接種率受多種因素影響，如醫(yī)患雙方對(duì)疾病及疫苗相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知和重視程度、接種費(fèi)用、疫苗接種服務(wù)的可及性和便利性等。 老年人普遍缺乏接種感染性疾病疫苗的意愿。調(diào)查顯示，我國(guó)老年人群對(duì)于肺炎球菌疫苗、流感疫苗和帶狀皰疹疫苗的接種意愿率分別只有36.0%、46.9%和49.6%，影響接種的因素主要包括年齡、家庭收入、文化程度、對(duì)疫苗的認(rèn)知、患有其他慢性疾病、有無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)等，其中文化程度高、年齡較輕、患有慢性病、收入較低、有醫(yī)療保險(xiǎn)的老年人接種疫苗的意愿較高。 疫苗接種的付費(fèi)方式對(duì)老年人感染性疾病疫苗接種率也有一定影響。調(diào)查顯示，在北京、深圳等采取流感疫苗免費(fèi)接種政策的地區(qū)，≥60歲老年人流感疫苗接種率可達(dá)50%，但在其他流感疫苗自費(fèi)接種地區(qū)，老年人流感疫苗接種率僅4%。成都市自2014年起對(duì)≥60歲老年人實(shí)施肺炎球菌疫苗接種補(bǔ)助政策，2017年該市老年人群的肺炎疫苗接種率達(dá)到42.1%。 三、本共識(shí)制訂的背景與適用人群 鑒于我國(guó)目前普遍存在醫(yī)患雙方對(duì)社區(qū)老年人感染性疾病疫苗認(rèn)知不足及疫苗接種率低的問(wèn)題，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)著力提高對(duì)老年人群接種疫苗的重視程度，加強(qiáng)對(duì)公眾的疫苗接種宣傳教育，對(duì)適宜接種人員進(jìn)行疫苗接種的推薦，積極促進(jìn)老年人建立對(duì)感染性疾病疫苗的正確認(rèn)知，以提高社區(qū)老年人疫苗接種率，改善其生命質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)健康老齡化。 以下是中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)雜志社和《中華全科醫(yī)師雜志》編輯委員會(huì)組織來(lái)自疾病預(yù)防控制、呼吸科、皮膚科及全科醫(yī)學(xué)科等專業(yè)領(lǐng)域的專家共同制訂了《社區(qū)老年人常見感染性疾病疫苗應(yīng)用專家共識(shí)》本共識(shí)僅針對(duì)目前發(fā)病率高、疾病負(fù)擔(dān)較重、疫苗相關(guān)研究和指南推薦較為成熟的流感疫苗、肺炎球菌。 （一)、流感疫苗 流行性感冒（以下簡(jiǎn)稱流感）是流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病。老年人由于免疫反應(yīng)降低、肺順應(yīng)性下降、呼吸肌肌力降低、咳嗽反射減弱、多病共存及營(yíng)養(yǎng)不良等因素，是流感病毒感染的高危人群，也是發(fā)生重癥和死亡的高風(fēng)險(xiǎn)人群，其流感相關(guān)住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)較高。 1、流感疫苗的種類與機(jī)制 國(guó)外已批準(zhǔn)上市的針對(duì)老年人的流感疫苗包括三價(jià)和四價(jià)標(biāo)準(zhǔn)抗原含量和高抗原含量滅活疫苗、含佐劑三價(jià)滅活疫苗、重組疫苗。我國(guó)已批準(zhǔn)上市的針對(duì)老年人的流感疫苗只有雞胚培養(yǎng)的三價(jià)和四價(jià)標(biāo)準(zhǔn)抗原含量滅活疫苗，三價(jià)滅活疫苗有裂解疫苗和亞單位疫苗，可用于6月齡及以上人群接種，四價(jià)滅活疫苗是裂解疫苗，可用于36月齡及以上人群接種。對(duì)可接種疫苗的人群，兩種疫苗可自愿接種任一種，無(wú)優(yōu)先推薦。 接種流感疫苗后機(jī)體內(nèi)血清抗體水平通常在2~4周達(dá)到高峰，而老年人可能需要至少4周才能達(dá)到抗體高峰細(xì)。流感疫苗的保護(hù)作用可持續(xù)6~8個(gè)月，接種1年后血清抗體水平顯著降低。世界衛(wèi)生組織每年會(huì)依據(jù)下一個(gè)流行季節(jié)流感病毒流行株的預(yù)測(cè)結(jié)果對(duì)推薦的流感疫苗組分進(jìn)行相應(yīng)更新。即使流感疫苗組分與前一季完全相同，由于多數(shù)接種者的抗體滴度已顯著下降，無(wú)論前一季是否接種流感疫苗，仍建議在當(dāng)年流感季節(jié)前接種流感疫苗，以獲得最大程度的保護(hù)作用。 2、疫苗接種效果 老年人接種流感疫苗對(duì)預(yù)防流感病毒的保護(hù)效力為58%。我國(guó)研究結(jié)果顯示，流感疫苗對(duì)≥60歲老年人的流感樣疾病的預(yù)防效力是53%（20%~72%）。 流感疫苗可降低老年人流感相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、老年人慢性疾病的住院率和死亡率、流感相關(guān)住院率及死亡率。 3、疫苗接種的安全性 常見的不良反應(yīng)分為局部反應(yīng)和全身反應(yīng)，通常較輕微，幾天內(nèi)可自行消失，嚴(yán)重不良反應(yīng)極少出現(xiàn)。 4、接種時(shí)機(jī) 由于流感病毒容易變異，且接種流感疫苗后產(chǎn)生的抗體的滴度在6~8個(gè)月后開始衰減，因此應(yīng)每年接種流感疫苗。我國(guó)各地每年流感活動(dòng)高峰出現(xiàn)的時(shí)間和持續(xù)時(shí)間不同，為在流感高發(fā)季節(jié)前獲得保護(hù)，建議在當(dāng)年疫苗可獲得后盡早接種，最好在10月底前完成接種；10月底前未接種的對(duì)象，整個(gè)流行季節(jié)都可以接種。在同一個(gè)流感流行季節(jié)，已完成流感疫苗接種的人無(wú)需重復(fù)接種。 5、接種方法 滅活流感疫苗采用肌內(nèi)注射（皮內(nèi)注射制劑除外）進(jìn)行接種。成人選擇上臂三角肌接種疫苗。每次接種1劑，每劑0.5 ml。 6、接種禁忌證 對(duì)疫苗中所含任何成分（包括輔料、甲醛、裂解劑及抗菌藥物）過(guò)敏者禁止接種。伴或不伴發(fā)熱癥狀的輕、中度急性疾病者，建議癥狀消退后再接種。具體疫苗產(chǎn)品的禁忌證應(yīng)參考產(chǎn)品說(shuō)明書和醫(yī)生的建議。 7、不良反應(yīng) 滅活流感疫苗的常見不良反應(yīng)包括全身反應(yīng)和接種部位局部反應(yīng)，一般在注射后1~2 d自然消失，無(wú)需治療。局部反應(yīng)主要有接種部位紅暈、疼痛、腫脹、硬結(jié)、燒灼感等。全身反應(yīng)主要有發(fā)熱、頭暈、頭痛、嗜睡、乏力、肌痛、周身不適、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等。嚴(yán)重不良反應(yīng)極罕見，如過(guò)敏性皮疹、過(guò)敏性紫癜、過(guò)敏性休克、血管性水腫、驚厥、一過(guò)性血小板減少、腦脊髓膜炎、神經(jīng)痛、神經(jīng)炎、感覺異常、吉蘭-巴雷綜合征。 8、注意事項(xiàng) 1. 因?yàn)榱鞲械臐摲跒閿?shù)天，如果在接種前或接種后立即暴露在流感病毒存在的環(huán)境中，仍有可能感染流感。 2、 發(fā)熱、急性感染期和慢性病急性發(fā)作期應(yīng)待病情好轉(zhuǎn)癥狀消退后再接種［52］。 3.、滅活流感疫苗與其他滅活疫苗及減毒活疫苗如肺炎球菌疫苗、帶狀皰疹減毒活疫苗、水痘疫苗、麻腮風(fēng)疫苗、百白破疫苗可同時(shí)在不同部位接種；但在接種流感減毒活疫苗后，必須間隔＞28 d才可接種其他減毒活疫苗。此外，≥65歲老年人可同時(shí)接種流感疫苗和肺炎球菌疫苗。 4、流感疫苗與新冠病毒疫苗接種間隔應(yīng)＞14 d，即可在接種流感疫苗14 d后接種新冠病毒疫苗；或者在完成新冠病毒疫苗全程接種程序14 d后接種流感疫苗；或者在兩劑新冠病毒疫苗之間接種流感疫苗，即在接種第1劑次新冠病毒疫苗14 d后接種流感疫苗，再間隔14 d后接種第2劑次新冠病毒疫苗。選擇兩劑新冠病毒疫苗之間接種流感疫苗同時(shí)需遵循新冠病毒疫苗接種劑次和間隔的要求。流感疫苗與新冠病毒疫苗的接種間隔須依據(jù)兩種疫苗的接種指南進(jìn)行及時(shí)更新。 5、在服用流感抗病毒藥物進(jìn)行預(yù)防和治療期間，可以接種滅活流感疫苗。 （二）肺炎球菌疫苗 接種肺炎球菌疫苗可以通過(guò)阻斷肺炎球菌的定植和傳播，達(dá)到減少肺炎球菌感染的目的。同時(shí)，接種疫苗也能降低耐藥菌株的定植率，進(jìn)而阻止細(xì)菌耐藥率的持續(xù)升高。因此，肺炎球菌疫苗接種是改善肺炎球菌耐藥的重要手段。 1、疫苗的種類與機(jī)制 目前臨床上使用的肺炎球菌疫苗有2種，分別為肺炎球菌多糖疫苗（pneumococcal polysaccharide vaccine，PPV）和肺炎球菌結(jié)合疫苗（pneumococcal conjugate vaccine，PCV）。兩種疫苗均由最常引起侵襲性疾病的肺炎球菌多糖抗原制成，因?yàn)橹谱鞯姆椒ú煌?，兩類疫苗引起的免疫?yīng)答也不相同。 1）PPV：是目前應(yīng)用最廣泛的劑型。研究顯示PPV23誘發(fā)的抗體應(yīng)答會(huì)在接種5~10年內(nèi)減弱，并在10年時(shí)接近免疫前水平。所以在PPV接種后每5~10年應(yīng)對(duì)有感染風(fēng)險(xiǎn)者進(jìn)行復(fù)種。 2）PCV：PCV通過(guò)將肺炎球菌莢膜多糖與載體蛋白共價(jià)結(jié)合，使莢膜多糖抗原由非T細(xì)胞依賴性抗原轉(zhuǎn)變?yōu)門細(xì)胞依賴性抗原，使2歲以下的嬰幼兒在免疫后能產(chǎn)生良好的抗體應(yīng)答，且能產(chǎn)生免疫記憶，因此PCV適用于嬰幼兒。PCV也可刺激黏膜免疫，從而根除鼻咽部的肺炎球菌定植。因此，PCV可顯著降低疫苗覆蓋血清型的肺炎球菌攜帶。嬰幼兒是肺炎球菌的主要宿主，所以在該群體廣泛使用PCV可顯著降低成人疫苗覆蓋血清型所致疾病的發(fā)病率。 2、疫苗的效果及安全性 1）疫苗接種效果：PPV23可幫助56%~85%的成人抵御肺炎。PCV的廣泛應(yīng)用使兒童和老年人中相關(guān)血清型細(xì)菌感染減少了90%以上。我國(guó)的另一項(xiàng)研究顯示，接種PPV23可以使肺炎球菌疾病的發(fā)病率降低，其中社區(qū)獲得性肺炎發(fā)病率、IPD發(fā)病率及總住院率均有下降，且在老年人具有成本效益。 在我國(guó)，PPV23是目前唯一用于老年人肺炎球菌感染預(yù)防的疫苗。PCV13疫苗已上市，但尚未獲得批準(zhǔn)用于老年人。 2）疫苗接種的安全性：根據(jù)臨床試驗(yàn)、上市后觀察、文獻(xiàn)綜述等回顧，PPV23單獨(dú)接種、與其他疫苗同時(shí)接種以及復(fù)種的安全性良好。注射部位反應(yīng)是成人接種肺炎球菌疫苗后最常見的不良反應(yīng)，常見的注射局部反應(yīng)為接種部位疼痛、紅腫等。在某些情況下，這些癥狀會(huì)限制手臂運(yùn)動(dòng)。注射部位反應(yīng)通常會(huì)在3~4 d內(nèi)自行消退。非甾體類消炎藥和熱敷有助于緩解疼痛。全身反應(yīng)在兒童主要為發(fā)熱、易激惹等，在成人和老人中主要為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、肌肉酸痛、關(guān)節(jié)痛等，癥狀輕微且具有自限性。 3、疫苗接種建議 1）.年齡≥65歲者。 2）.患有慢性疾病人群，如患慢性肺部疾病、慢性心血管疾病、糖尿病、慢性肝病者等；存在免疫功能受損的情況，如脾功能受損（先天性或獲得性無(wú)脾）、先天性或獲得性免疫缺陷、人類免疫缺陷病毒感染、慢性腎衰竭、腎病綜合征、血液系統(tǒng)惡性腫瘤、存在需要化療的實(shí)體瘤、器官移植者等；有腦膜炎風(fēng)險(xiǎn)者，如腦脊液漏、人工耳蝸植入者等；酗酒吸煙者。 3）復(fù)種：既往接種過(guò)≥1劑PPV23且年齡≥65歲者，應(yīng)再接種1劑 PPV23，與上1劑接種間隔至少5年；有脾功能受損、腦脊液漏、人工耳蝸植入等情況者，可以每5~7年復(fù)種1次。 4、接種時(shí)機(jī) 全年均可接種。擇期行脾切除術(shù)時(shí)，應(yīng)至少在術(shù)前2周，最好在術(shù)前1個(gè)月接種肺炎球菌疫苗。 5、接種方法 采用皮下或肌內(nèi)注射，首選上臂三角肌注射。每次接種1劑。 6、接種禁忌證 對(duì)疫苗中任何成分過(guò)敏者；中度或重癥的急性疾病，無(wú)論是否發(fā)熱，接種疫苗應(yīng)謹(jǐn)慎，即各方權(quán)衡疫苗接種利弊后方可接種，如非必須，可推遲到康復(fù)后再接種疫苗。 7、不良反應(yīng) 老年人接種PPV23后的主要不良反應(yīng)有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、肌肉酸痛、關(guān)節(jié)痛等全身癥狀，癥狀輕微且具有自限性。其他全身不良反應(yīng)包括虛弱、乏力和頭痛等。部分PPV23接種者有注射部位疼痛、腫脹和紅斑等輕度的局部反應(yīng)，一般持續(xù)時(shí)間在48 h以內(nèi)。如果采用皮下注射方式或是第2次接種，則上述局部反應(yīng)會(huì)相對(duì)常見，但很少發(fā)生嚴(yán)重的全身不良反應(yīng)，如過(guò)敏反應(yīng)。

《中國(guó)流感診治指南》中明示流感疫苗接種適應(yīng)人群有三種類型：優(yōu)先接種、推薦接種、不推薦接種。優(yōu)先接種人群有：6個(gè)月到5歲的兒童、老年人、有基礎(chǔ)病史者，還有就是在流感季節(jié)生孩子的媽媽，這些人群都必須優(yōu)先考慮;推薦接種的有：醫(yī)務(wù)人員、養(yǎng)老院工作人員、曾經(jīng)的流感患者家屬以及易感人群等，都推薦接種;不推薦接種：有過(guò)敏史者、有急性病的(比如心臟急性發(fā)病、腎臟病急性發(fā)作)均不推薦接種疫苗。