麻腮風(fēng)疫苗

轉(zhuǎn)載自 卓正診所Distinct Clinic很多家長都知道要給孩子接種疫苗，但是疫苗怎么選才更科學(xué)？選免費(fèi)疫苗（免疫規(guī)劃疫苗）還是自費(fèi)疫苗（非免疫規(guī)劃疫苗）？很多家長希望能得到一個(gè)最佳接種方案，但現(xiàn)實(shí)中往往會受到疫苗供應(yīng)、接種門診的管理規(guī)定、接種疫苗的時(shí)間點(diǎn)寶寶生病等因素影響，幾乎不太可能完完全全按照某一個(gè)最佳方案接種，而是產(chǎn)生很多種不同的排列組合。所以，最佳方案固然重要，更重要的是家長要掌握科學(xué)接種疫苗的知識和攻略，遇到特殊情況時(shí)能隨機(jī)應(yīng)變，給寶寶爭取到更加科學(xué)和合理的接種方案。疫苗接種的總原則全面保護(hù)：給寶寶最全面的疫苗保護(hù)，最大限度地避免寶寶罹患疫苗可預(yù)防的傳染病。效果優(yōu)先：在疫苗選擇上，無論是自費(fèi)疫苗還是免費(fèi)疫苗，效果更好的才是正確的選擇。效率優(yōu)先、及時(shí)接種：原因很簡單，早接種早保護(hù)。我建議優(yōu)先選擇聯(lián)合疫苗（預(yù)防多種疾病的疫苗），例如大家熟悉的五聯(lián)疫苗可以預(yù)防百日咳、白喉、破傷風(fēng)、小兒麻痹癥和b型流感嗜血桿菌感染五類疾病。最佳接種方案（2020年內(nèi)地版）疫苗選擇及說明1卡介苗僅有免費(fèi)疫苗，一般出生24小時(shí)內(nèi)接種。如果出生沒有接種，未滿3月齡（90天以內(nèi)）可以直接補(bǔ)種，3月齡至4歲的兒童需要先查PPD皮試（結(jié)核菌素試驗(yàn)），皮試陰性則需要補(bǔ)種，陽性不需要補(bǔ)種，超過4歲（含4歲）不建議補(bǔ)種。2乙肝疫苗既有自費(fèi)乙肝疫苗，也有免費(fèi)乙肝疫苗，自費(fèi)乙肝疫苗和免費(fèi)乙肝疫苗相比，在生產(chǎn)工藝、免疫效果等方面并無明顯優(yōu)勢，選擇免費(fèi)乙肝疫苗即可。313價(jià)肺炎球菌結(jié)合疫苗現(xiàn)有輝瑞的沛兒13和云南沃森的沃安欣兩個(gè)產(chǎn)品，現(xiàn)有數(shù)據(jù)顯示兩者在安全性和效果上沒有顯著差異。沛兒13有接種年齡限制，我國批準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)接種程序是2、4、6月齡基礎(chǔ)免疫各1劑次，首劑次可于6周齡接種，基礎(chǔ)免疫劑次之間間隔至少1個(gè)月，12-15月齡加強(qiáng)免疫1劑次；多數(shù)省份要求在7月齡內(nèi)（＜210天）完成基礎(chǔ)免疫，北京、廣東等地基礎(chǔ)免疫可放寬至11月齡內(nèi)完成，超齡無法接種。沃安欣適用于6周齡至6周歲前的嬰幼兒和兒童。起始接種年齡不同，免疫程序略有差異（見下表），標(biāo)準(zhǔn)程序是2、4、6月齡基礎(chǔ)免疫各1劑次，首劑次可于6周齡接種，基礎(chǔ)免疫劑次之間間隔至少1個(gè)月，12-15月齡加強(qiáng)免疫1劑次。4五價(jià)輪狀疫苗生產(chǎn)工藝和免疫效果均優(yōu)于國產(chǎn)單價(jià)輪狀疫苗，全程需要接種滿3劑次，首劑次于6-12周齡接種，劑次間隔4-10周，全部3劑次須于32周齡前完成。5五聯(lián)疫苗是目前內(nèi)地預(yù)防傳染病種類最多的聯(lián)合疫苗，本著效率優(yōu)先和效果優(yōu)先的原則，優(yōu)先選擇五聯(lián)疫苗，替代免費(fèi)的無細(xì)胞百白破疫苗、脊灰滅活疫苗和自費(fèi)的Hib疫苗，免疫程序?yàn)?、3、4或3、4、5月齡各接種1劑，18月齡加強(qiáng)1劑次。如果由于各種原因無法獲取五聯(lián)疫苗，也可以接種四聯(lián)疫苗，四聯(lián)疫苗可以預(yù)防百日咳、白喉、破傷風(fēng)和b型流感嗜血桿菌感染四類疾病，脊髓灰質(zhì)炎疫苗需要單獨(dú)接種。6AC群流腦結(jié)合疫苗替代免費(fèi)的A群流腦多糖疫苗，可以同時(shí)預(yù)防A群、C群腦膜炎奈瑟菌感染引起的流腦。同時(shí)，它的免疫效果顯著優(yōu)于A群流腦多糖疫苗。內(nèi)地有北京綠竹、云南沃森、無錫羅益3個(gè)企業(yè)產(chǎn)品，不同品牌所生產(chǎn)的疫苗免疫程序略有不同（見下表），有的是接種2針，有的是接種3針。前面的最佳方案表中的接種程序是以北京綠竹、云南沃森產(chǎn)品為例。預(yù)計(jì)今年年底或明年年初國產(chǎn)ACYW135群流腦多糖結(jié)合疫苗（簡稱“四價(jià)流腦結(jié)合疫苗”）將會獲批上市，該疫苗上市后，優(yōu)先選擇四價(jià)流腦結(jié)合疫苗替代AC群流腦結(jié)合疫苗，具體接種程序以說明書為準(zhǔn)。7手足口疫苗（EV71滅活疫苗）預(yù)防腸道病毒71型引起的手足口病，滿6月齡即可開始接種，一共需要2劑次，兩劑次之間間隔至少1個(gè)月。該疫苗為自費(fèi)疫苗，內(nèi)地有北京科興、武漢生物和中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)生物研究所三個(gè)企業(yè)產(chǎn)品，無選擇傾向性，滿6月齡建議盡早接種。北京科興、武漢生物產(chǎn)品適用于6-47月齡EV71易感者，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)生物研究所產(chǎn)品適用于6-71月齡EV71易感者。8流感疫苗流感疫苗是季節(jié)性供應(yīng)疫苗，一般每年的9、10月份開始供應(yīng)疫苗至次年的4月份，這個(gè)時(shí)間段是我國流感的高發(fā)季節(jié)，因此每年秋季流感疫苗一旦開始上市供應(yīng)，則建議越早接種越好。6月齡至8周歲兒童，首次接種流感疫苗者，接種2劑次，間隔一個(gè)月，此后每年接種1劑次即可；≥9歲兒童和成人每年接種1劑即可。9乙腦減毒活疫苗8、24月齡各接種1劑次，新疆、西藏、青海不常規(guī)接種乙腦減毒活疫苗。一般推薦接種乙腦減毒活疫苗，如果有先天性或獲得性免疫缺陷及減毒活疫苗禁忌癥，可選擇乙腦滅活疫苗接種。10麻腮風(fēng)疫苗自2020年6月1日起，原8月齡的麻風(fēng)疫苗調(diào)整為麻腮風(fēng)疫苗，18月齡加強(qiáng)接種第2劑次麻腮風(fēng)疫苗（京、津、滬等部分地區(qū)程序略有差異）。8月齡接種了麻風(fēng)疫苗的寶寶，建議在幼兒園入園前接種1劑次腮腺炎疫苗或麻腮風(fēng)疫苗，須與其他注射類減毒活疫苗間隔至少1個(gè)月，以獲得對腮腺炎較為理想的免疫保護(hù)效果。11甲肝疫苗有甲肝滅活疫苗和甲肝減毒活疫苗，甲肝滅活疫苗為自費(fèi)疫苗，滿1周歲即可接種，接種2劑次，間隔至少6個(gè)月，但在北京、天津、上海、江蘇為免費(fèi)疫苗，滿18月齡接種首劑次；甲肝減毒活疫苗為免費(fèi)疫苗，滿18月齡接種1劑次即可。2劑次甲肝滅活疫苗的免疫效果和免疫持久力優(yōu)于1劑次甲肝減毒活疫苗，本方案推薦選擇甲肝滅活疫苗。12水痘疫苗滿1周歲接種第1劑次，4-6周歲加強(qiáng)接種第2劑次。13ACYW135群流腦多糖疫苗替代免費(fèi)的AC群流腦多糖疫苗，可以同時(shí)預(yù)防A群、C群、Y群和W135群腦膜炎奈瑟菌感染引起的流腦，兩劑次間隔至少3年。預(yù)計(jì)今年年底或明年年初國產(chǎn)ACYW135群流腦多糖結(jié)合疫苗（簡稱“四價(jià)流腦結(jié)合疫苗”）將會獲批上市，按程序接種四價(jià)流腦結(jié)合疫苗后，無需再接種 ACYW135群流腦多糖疫苗。多數(shù)兒童不需要常規(guī)接種23價(jià)肺炎球菌多糖疫苗和破傷風(fēng)針已經(jīng)按程序接種了13價(jià)肺炎球菌結(jié)合疫苗的孩子，滿2周歲后無需再常規(guī)接種23價(jià)肺炎球菌多糖疫苗；健康狀況和免疫功能正常的孩子，即便沒有接種13價(jià)肺炎球菌結(jié)合疫苗，滿2周后也無需常規(guī)接種23價(jià)肺炎球菌多糖疫苗；肺炎球菌疾病風(fēng)險(xiǎn)增高的兒童才推薦在2周歲接種23價(jià)肺炎球菌多糖疫苗。已經(jīng)按程序接種了≥3針百白破疫苗（包括四聯(lián)疫苗和五聯(lián)疫苗）的兒童，外傷后的任何傷口都不需要接種破傷風(fēng)針（破傷風(fēng)抗毒素或破傷風(fēng)免疫球蛋白），但是有時(shí)候會需要再次接種破傷風(fēng)疫苗。

一直有結(jié)節(jié)性硬化癥（TSC）患兒家屬咨詢我，究竟是否可以常規(guī)打疫苗，疫苗注射是否會增加TSC癲癇的患病概率，尤其是百白破疫苗和麻疹疫苗？我一直以來對于疫苗均是正面的態(tài)度，我建議患兒盡可能的注射疫苗，注射疫苗并不會增加TSC患兒發(fā)生癲癇的概率，但是也有些患兒家屬對此表示疑惑。由于我只是一個(gè)腦外科醫(yī)生，所以一直拖到這幾天有了時(shí)間才開始檢索一下文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)301醫(yī)院鄒麗萍教授團(tuán)隊(duì)近兩年已經(jīng)發(fā)表了幾篇類似的文章和資料1-3，在此我非常感謝，下面所說的內(nèi)容也主要來自于鄒麗萍教授團(tuán)隊(duì)的文章和國外的幾篇文章。我們在GOOGLE SCHOLAR上檢索的疫苗關(guān)鍵詞是百白破（DTP，diphtheria/tetanus/pertussis）diphtheria/tetanus/pertussis， 麻腮風(fēng)三聯(lián)疫苗(MMR，measles/mumps/rubella vaccines)，熱性驚厥（infantile spasms）等，大家也可以自己在google 和pubmed上面檢索，文中提到的研究結(jié)果也時(shí)在國際上最為著名的雜志上面的發(fā)表文章。1.國外大宗病例的流行病學(xué)調(diào)查顯示，疫苗接種不會增加癲癇、腦病、孤獨(dú)癥等發(fā)生概率，也不會加重這些神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病情。2015年Lateef等4指出，絕大多數(shù)注射疫苗后發(fā)生的癲癇，其實(shí)患兒本身就已經(jīng)存在有一些病理性改變，因此導(dǎo)致了癲癇提前發(fā)作。Barlow等5的研究發(fā)現(xiàn)接種diphtheria/tetanus/pertussis引起的熱性驚厥發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)僅在疫苗接種的當(dāng)天增加，接種measles/mumps/rubella vaccines則在疫苗接種后8-14天熱性驚厥發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)增加，但是這些風(fēng)險(xiǎn)與長期副作用無關(guān)。2.在2016年Curatolo等6給出的建議中，認(rèn)為考慮到雷帕霉素（rapamycin）和依維莫司（everolimus）可能的免疫抑制作用，認(rèn)為盡量避免服用藥物的TSC患兒注射活疫苗，也要減少和注射過或疫苗的人接觸，如果非要注射的話，建議在接種疫苗之前和之后各停用雷帕霉素或者依維莫司兩周的時(shí)間。同時(shí)認(rèn)為如果有可能的話，建議先接種疫苗，其后給予雷帕霉素治療。附圖如下。我平時(shí)給患兒的建議，都是建議患兒應(yīng)用活疫苗之前暫且停用10天左右，然后觀察10天左右，較國外的時(shí)間要短一些，但是我也沒有做過大規(guī)模臨床試驗(yàn)，所以我的建議不一定準(zhǔn)確。3.百白破疫苗和麻疹等疫苗是癲癇潛在的觸發(fā)因素，不是根本原因，不會影響其治療效果。這句話可以這么理解，注射疫苗只是誘發(fā)了那些本來就要發(fā)生癲癇的患者，導(dǎo)致癲癇提前到來，不用疫苗這些患兒也可能會發(fā)生癲癇，另外就是即使發(fā)生了癲癇，也不會改變這些患兒的治療效果。具體誘發(fā)原因可能是因?yàn)轶w溫升高導(dǎo)致癲癇發(fā)生，或者是由于注射疫苗導(dǎo)致體內(nèi)的抗體濃度改變，導(dǎo)致一部分患兒癲癇的提前發(fā)生。例如Sun等7調(diào)查了丹麥2003-2008年出生的378 834例兒童，文章結(jié)果在2012年在JAMA雜志上發(fā)表，注射疫苗后3-15個(gè)月內(nèi)發(fā)生熱性驚厥的概率輕度升高，但是繼續(xù)隨訪到7年的時(shí)間，總的發(fā)生概率是一樣的。還有很多其他的流行病學(xué)研究也提示了類似的結(jié)果8。4.對于絕大部分患兒，如果不注射疫苗，發(fā)生長期危險(xiǎn)的概率會更大，所以我們建議有條件的患兒及時(shí)注射疫苗。Pruna等1,9在2013發(fā)表的意大利指南中指出: （1）疫苗不會造成無熱驚厥或癲癇；（２）沒有證據(jù)表明疫苗與某種癲癇綜合征相關(guān)；（３）在已經(jīng)出現(xiàn)特發(fā)性或癥狀性癲癇的患兒中，疫苗相關(guān)不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)不會增加; 截屏如下：5.本文是科普文章，作者為神經(jīng)外科醫(yī)生，并非疫苗注射領(lǐng)域研究學(xué)者，本文可能會有錯(cuò)誤，請大家仔細(xì)甄別，咨詢專業(yè)人士，而且文章中的觀點(diǎn)也僅代表了目前國際上的主流觀點(diǎn)，作者不承擔(dān)任何法律責(zé)任。具體每一種疫苗如何注射或者是否應(yīng)該注射，大家可以與兒科醫(yī)生討論或者自己決定。另外需要注意的是，歐美國家應(yīng)用的疫苗可能和中國大陸應(yīng)用的疫苗不相同，具體區(qū)別本文沒有涉及。大家有什么問題，可以留言。參考文獻(xiàn)1.張夢娜,鄒麗萍.兒童癲癇與接種常規(guī)疫苗異常反應(yīng)研究進(jìn)展.中華實(shí)用兒科臨床雜志.2017;32(8):634-636.2.張夢娜,鄒麗萍,高陽,郭淑芳,李慧.嬰兒痙攣癥和百白破疫苗接種的相關(guān)性研究.北京醫(yī)學(xué).2016;38(8):805-807.3.高陽,鄒麗萍,張夢娜,et al.結(jié)節(jié)性硬化癥兒童免疫規(guī)劃疫苗接種率及安全性的調(diào)查研究.中華兒科雜志.2017;55(001):42-45.4.Lateef TM,Johann-Liang R,Kaulas H,et al.Seizures,encephalopathy,and vaccines:experience in the national vaccine injury compensation program.The Journal of pediatrics.2015;166(3):576-581.5.Barlow WE,Davis RL,Glasser JW,et al.The risk of seizures after receipt of whole-cell pertussis or measles,mumps,and rubella vaccine.New England Journal of Medicine.2001;345(9):656-661.6.Curatolo P,Bjrnvold M,Dill PE,et al.The role of mTOR inhibitors in the treatment of patients with tuberous sclerosis complex:evidence-based and expert opinions.Drugs.2016;76(5):551-565.7.Sun Y,Christensen J,Hviid A,et al.Risk of febrile seizures and epilepsy after vaccination with diphtheria,tetanus,acellular pertussis,inactivated poliovirus,and Haemophilus influenzae type B.Jama.2012;307(8):823-831.8.Vestergaard M,Hviid A,Madsen KM,et al.MMR vaccination and febrile seizures:evaluation of susceptible subgroups and long-term prognosis.Jama.2004;292(3):351-357.9.Pruna D,Balestri P,Zamponi N,et al.Epilepsy and vaccinations:Italian guidelines.Epilepsia.2013;54(s7):13-22.