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侯濤副主任醫(yī)師 武漢市金銀潭醫(yī)院 肝病科 接種乙肝疫苗是預(yù)防乙肝的最有效方法,自2005年6月1日起衛(wèi)生部實行對所有新生兒免費接種乙肝疫苗后,乙肝的新發(fā)病例開始逐年減少。2006年以后,我國的乙肝病毒感染率下降至7.18%。現(xiàn)階段在我國,5歲以下兒童,乙肝感染率小于1%,29歲以下的,乙肝感染率不到5%,乙肝病毒的感染率已經(jīng)明顯降低。乙型肝炎尤其在東南亞和非洲熱帶地區(qū)流行。通過推進接種疫苗的方法,在北歐、西歐、美國、加拿大、墨西哥和南美洲南部,乙型肝炎的分布下降到所有慢性病毒病的0.1%以下。阿拉斯加、加拿大、格陵蘭的愛斯基摩人,以及亞馬遜叢林中的印第安人都是乙型肝炎顯著高發(fā)人群,阿拉斯加的愛斯基摩人的乙肝表面抗原陽性率為45%。在臺灣,40歲以上幾乎有90%的人感染過乙型肝炎病毒,且全臺人口15%-20%(約三百多萬人)為終身病毒攜帶者。香港的乙肝表面抗原陽性率為9.6%。國內(nèi)曾經(jīng)有一個觀點認(rèn)為:歐美國家的乙肝感染率較低與分餐制有關(guān),即“一人一叉一刀一碗”,而在我國沒有這樣的習(xí)慣,因此是導(dǎo)致乙肝感染率高的一個重要原因。而事實上,乙肝病毒主要通過血液傳播,除了口腔黏膜破損,一般是不會通過這種方式而傳染的。大量的基礎(chǔ)研究及臨床實踐證明:接種乙型肝炎疫苗是預(yù)防HBV感染的最有效方法。早在1796年英國科學(xué)家發(fā)明世界上第一例人工疫苗后,疫苗免疫成為人類預(yù)防疾病的“利器”而得到廣泛推廣。疫苗是通過將病毒或細菌進行體外培養(yǎng)、純化、滅活后保留其免疫原性,刺激機體產(chǎn)生抗體,稱為“免疫反應(yīng)性”。因此,接種疫苗后能否產(chǎn)生相應(yīng)的抗體,有2個決定性因素:1.疫苗是否純化2.個體免疫反應(yīng)能力,即免疫功能狀態(tài)。接種乙肝疫苗同樣會受這2個因素的影響。處理任何問題,必須先找原因,關(guān)于注射疫苗后不產(chǎn)生抗體的原因請參閱本人網(wǎng)站文章《注射乙肝疫苗后為何不產(chǎn)生抗體?》,在此不再贅述。大多數(shù)人認(rèn)為:注射疫苗后不產(chǎn)生抗體就是無效,其實是片面的。通常在決定注射疫苗之前,都會檢查肝功能,乙肝五項甚至HBVDNA定量,只有結(jié)果陰性者才會考慮注射疫苗,因此,在理論上基本杜絕了HBV隱匿性感染的可能性。乙肝五項檢測常用的是ELISA法,即酶聯(lián)免疫吸附試驗,其原理的實質(zhì)是采用酶標(biāo)記的已知抗原(酶標(biāo)抗原)檢測相應(yīng)的未知抗體,但對試驗條件要求較高,如果檢測人員操作過程不嚴(yán)謹(jǐn)或血清樣本有污染,就可能會得出錯誤的結(jié)論。此時可以到權(quán)威機構(gòu)再做一次認(rèn)證。由于在注射疫苗之前很少有人會考慮到做HBVDNA定量檢測,使得本來是隱匿性HBV感染的成為“正常人”。根據(jù)國內(nèi)有關(guān)研究:乙肝病毒變異株的影響是我國目前部分人群使用乙肝疫苗不產(chǎn)生抗體的主要原因。因此,有必要進行HBVDNA定量檢測和變異株檢測。臨床上比較常見的單項核心抗體陽性者是否可以注射乙肝疫苗,這個問題在早先許多年前一直是個有爭議的話題,目前的觀點是:乙肝疫苗作為一種藥物,不僅可以預(yù)防乙肝,也可治療乙肝,例如經(jīng)國家發(fā)改委批準(zhǔn),于2014年在復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院成立的治療性疫苗國家工程實驗室在早期臨床試驗中已獲得成功,但由于疫苗開發(fā)的復(fù)雜性、艱巨性,離投入臨床正式使用還有一個漫長的研究過程,值得期待!需提醒注意的是:治療性乙肝疫苗與常用的乙肝疫苗不是“一回事”,不能混為一談。在排除隱匿性HBV感染、肥胖、免疫抑制、嗜煙、酗酒等多種因素后仍然無抗體,可以考慮以下方法:1.增加疫苗的劑量,如對于免疫功能低下或無應(yīng)答者,可以考慮在第2次接種疫苗后的1~2個月(即首次注射后的第2~3月)檢測血清表面抗體,如果是陰性,可補種1次60ug重組酵母乙肝疫苗。2.初次采用0,1,6方案未接種成功者,可以考慮半年后采用1,2,3方案(即連續(xù)3個月接種疫苗),筆者試過這種方案有較高的成功率。3.根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會制定的《慢性乙肝防治指南》認(rèn)為,新生兒在大腿前部外側(cè)肌肉內(nèi)肌注乙肝疫苗,可獲得較好的免疫效果。經(jīng)實踐證明:疫苗在人體不同部位注射會產(chǎn)生不同的機體應(yīng)答,其中以上臂三角肌肌內(nèi)注射應(yīng)答率最高,臀部肌注的應(yīng)答率最低,由于新生兒的三角肌不發(fā)達,可以考慮在大腿前部外側(cè)肌肉內(nèi)注射。4.成人三角肌發(fā)達者,可以考慮增加劑量。5.接種乙肝疫苗后如果產(chǎn)生了抗體,其保護期一般可持續(xù)12年,一般人群不需要進行表面抗體的常規(guī)監(jiān)測和加強注射,但對于高危人群可進行監(jiān)測,如果抗體水平小于10ug/ml(10mIU/ml),可考慮加強免疫注射。5.國內(nèi)有研究機構(gòu)采用佐劑乙肝疫苗(即附加有非特異性免疫增強劑的疫苗)能夠增強免疫應(yīng)答能力。6.在抗體水平為10mIU/ml及以上時即使意外暴露(如針刺感染,醫(yī)源性因素等),可不必考慮加強注射,因為在此抗體水平時足以抵抗HBV感染。最后需要說明的是,有極少數(shù)人沒有HBV隱匿性感染,但多次注射疫苗也不產(chǎn)生抗體,即使是采用上述方法也不能產(chǎn)生有效的保護性抗體,這可能就與個體基因有關(guān),就如美國人感染HBV的較少,而亞洲、非洲人很容易感染一樣的道理;也有觀點認(rèn)為,實際上已經(jīng)產(chǎn)生了免疫保護性,如在細胞免疫層面已經(jīng)建立了保護機制,只是無法檢測而已(注射疫苗產(chǎn)生抗體屬于體液免疫)??偨Y(jié):注射乙肝疫苗后不產(chǎn)生表面抗體不能完全等同于你是HBV易感者或接種無效,增強體質(zhì),保持良好的心態(tài)及健康的生活習(xí)慣就是“最好的疫苗”!本文系侯濤醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(www.pirinnaturalssoapandspa.com)發(fā)布,未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年02月18日 4137 1 4
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