癌痛

肺癌在早期的階段基本上沒有什么疼痛，當然，做手術(shù)以后的切口相關(guān)疼痛除外。到了晚期，有些患者就會出現(xiàn)疼痛的癥狀，雖然不是所有的患者都疼，但確實有些疼的比較嚴重。有朋友會說，肺癌疼痛怎么治我知道，那就給鎮(zhèn)痛治療唄。確實，很多肺癌患者疼痛需要鎮(zhèn)痛治療，但在給鎮(zhèn)痛治療之前，要排除一下有沒有肺癌急癥所導致的這些疼痛。很多人好奇，肺癌怎么還會有急癥呢？急癥不是像闌尾炎、胃穿孔或者車禍外傷這類的病。肺癌患者也是有可能發(fā)生急癥，這里指的是肺癌本身這個病引發(fā)的急癥，而不是說病人有車禍外傷或者闌尾炎這類的。比如說，有些肺癌患者骨轉(zhuǎn)移可能會出現(xiàn)病理性的骨折。突然間骨折引發(fā)的疼痛，就需要骨科醫(yī)生來處理骨折。或者肺癌腦轉(zhuǎn)移引發(fā)腦水腫引起劇烈頭疼，也需要相關(guān)的處理。只有排除了肺癌急癥引起的疼痛，才能放心的給予鎮(zhèn)痛治療。

很多患者飽受慢性疼痛的困擾，有的患者疼痛可以忍受，偶爾服用止疼藥物就可以。但是有一部分患者則疼痛很嚴重，飽受疼痛的折磨，不僅需要長期服用止疼藥物，有些甚至吃止疼藥效果也很差，還有的患者出現(xiàn)藥物成癮等并發(fā)癥。目前來說，有些慢性疼痛可以通過去除原發(fā)病進行治療。但是另外一些慢性疼痛則沒有太好的治療辦法。比如，慢性癌痛，帶狀皰疹后神經(jīng)痛，幻肢痛，殘肢痛，手術(shù)后頑固性疼痛，脊柱損傷后疼痛，頑固性臂叢神經(jīng)痛，丘腦痛等等?；颊叻浅Ｍ纯?，特別是夜間疼痛更加明顯，有些甚至出現(xiàn)抑郁，焦慮等癥狀。嗎啡泵的出現(xiàn)，給這些患者帶來了福音。嗎啡泵手術(shù)比較簡單，一般在腰部放一個小容器，可以持續(xù)將嗎啡泵入到椎管內(nèi)，從而達到止疼的效果，這種方法可以有效緩解患者的慢性疼痛，而且不會形成藥物成癮等副作用。在手術(shù)之前一般先給患者做一個嗎啡試驗，如果有效就進行手術(shù)，如果沒有效果可以暫停手術(shù)。

前言疼痛是晚期癌癥患者最常見的癥狀之一，嚴重影響癌癥患者的生活質(zhì)量。癌痛控制是晚期癌癥患者重要的治療手段，能夠提高終晚期癌癥患者生活質(zhì)量。阿片類止痛藥是目前癌痛控制的核心藥物。阿片類止痛藥的有效性和安全性存在較大的個體差異，需要逐漸調(diào)整劑量，以獲得最佳用藥劑量，這個過程被定義為癌痛滴定。臨床上常見的滴定流程有：短效阿片類藥物滴定流程、緩釋阿片類藥物滴定流程、門診簡易阿片類藥物滴定流程，本文將一一介紹。癌痛的量化評估初始劑量滴定原則三大癌痛滴定滴定流程短效阿片類藥物滴定流程緩釋阿片類藥物滴定流程門診簡易阿片類藥物滴定流程阿片類藥物的劑量滴定的三個“3”原則阿片類藥物劑量換算表參考文獻：1.AdultCancerPain(Version2.2021),NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology.2.癌癥疼痛診療規(guī)范(2018年版)[J].全科醫(yī)學臨床與教育,2019,17(01):4-8.3.崔月倩,孫騰宇,侯軍君,等.癌痛治療中阿片類藥物的滴定方法及個體化應用[J].腫瘤研究與臨床,2021,33(10):785-788.以上文章來源于醫(yī)脈通腫瘤科，作者haixin

2022年6月15日起，上海市擴大醫(yī)保支付范圍，完善醫(yī)保支付方法，將“輸液泵及導管”植入式注藥器及配件等30個醫(yī)用耗材條目新納入基本醫(yī)療保險支付范圍，其中“植入式鎮(zhèn)痛泵”由原先的自費調(diào)整為甲類醫(yī)保，納入上海市最高報銷比例等級，為飽受慢性頑固性疼痛的患者，尤其是癌痛患者帶來福音。植入式鎮(zhèn)痛泵，為慢痛癌痛患者“泵”入無痛希望植入式鎮(zhèn)痛泵是通過國家藥監(jiān)局NMPA和美國FDA共同認證的針對慢性頑固性疼痛和癌痛的有效治療方案。醫(yī)生通過微創(chuàng)手術(shù)，將可儲藥、可調(diào)節(jié)流速的鎮(zhèn)痛泵植入體內(nèi)，通過鞘內(nèi)導管將鎮(zhèn)痛藥精準注入脊髓蛛網(wǎng)膜下腔，阻斷疼痛信號發(fā)送至大腦，以1/300口服藥物的劑量實現(xiàn)立竿見影的鎮(zhèn)痛效果，降低使用嗎啡等止痛藥物的副作用，助力患者減輕病痛，回歸美好生活。圖：植入式鎮(zhèn)痛泵原理示意圖醫(yī)保政策解讀1.哪些患者適合植入式鞘內(nèi)輸注？1)????需要長期大量使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物、不能耐受大劑量阿片類藥物毒副反應者；2)????預計預期生存期＞３個月，且無相關(guān)的穿刺和手術(shù)禁忌證的患者均可考慮；3)????經(jīng)保守的藥物治療無效，不能夠使用其它疼痛微創(chuàng)治療方法。2.哪些患者不適合植入式鞘內(nèi)輸注？1)????現(xiàn)有感染；2)????病人BMI<16或體型太小無法適應泵的體積和重量；3)????脊柱存在異常，這可能使導管的植入和固定變得復雜3.該政策那是否意味著鞘內(nèi)泵可以全額報銷？?結(jié)算視實際情況而定，根據(jù)目前的執(zhí)行，至少可報銷90%以上4.異地轉(zhuǎn)診病人如何報銷？對于外地來上海求醫(yī)的患者，國家同時有出臺異地醫(yī)保政策，不管患者的醫(yī)保繳在什么城市，只要有城鎮(zhèn)職工醫(yī)保或者農(nóng)村的新農(nóng)合醫(yī)保，用社?？ㄞk理了異地醫(yī)保手續(xù)，把醫(yī)保從各地方轉(zhuǎn)診到上海，均可以享受目前上海的醫(yī)保政策，辦理出院時可直接在上海市的手術(shù)醫(yī)院進行結(jié)算。5.醫(yī)保報銷之外的醫(yī)療商業(yè)保險補充現(xiàn)在有各地方政府支持的醫(yī)療商業(yè)保險，生病后投保也可以理賠。例如上海的滬惠保，為全年起付理賠門檻為2萬元，超過部分按照50%-70%理賠標準進行支付。各地方政府支持的商業(yè)保險報銷目錄標準均不同，具體以所購買各省市為準。上述商業(yè)醫(yī)療的補充又可以極大緩解患者手術(shù)的經(jīng)濟壓力，讓每位患者都有主動追求較高生活質(zhì)量的能力及權(quán)利。

在上海仁濟醫(yī)院疼痛科，已經(jīng)有越來越多的癌痛患者因植入鎮(zhèn)痛泵而獲得優(yōu)質(zhì)的鎮(zhèn)痛，擺脫了不堪忍受的口服大劑量鎮(zhèn)痛藥物的副作用，改善的睡眠為患者帶來充分的休息，贏得精力體力，去更好地抗擊腫瘤。繼2021年納入“滬惠?！眻箐N范疇之后，今年更是納入了上海醫(yī)保，在醫(yī)療費用上真正為患者排憂解難，幫助患者盡早感受到科學合理的充分鎮(zhèn)痛，提高患者的生活質(zhì)量，解除家屬的頻繁配藥奔波。總結(jié)近期門診患者和家屬關(guān)于癌痛最常見的問題如下：提問者1.為什么要做全植入？不能便宜點做半植入么？答：所謂“半植入”，只包含一根放入蛛網(wǎng)膜下腔的導管，一個很小的輸液港。藥液需要通過外掛的普通鎮(zhèn)痛泵-導管-穿刺針，經(jīng)皮膚穿刺到輸液港。首先，導管質(zhì)量較軟，無導引鋼絲，置入導管較難達到高位；其次，輸液港較薄，外接穿刺針容易脫落；反復插拔穿刺針，存在較大的感染風險；受材料限制，該系統(tǒng)在體內(nèi)僅能留置3-6個月；最后，囿于普通鎮(zhèn)痛泵的技術(shù)參數(shù)，最小流量是0.1毫升/小時，最小單次劑量0.1ml，那以這個系統(tǒng)的安全性和精準度，不適合居家患者使用，需要在醫(yī)療機構(gòu)里密切觀察，每7-10天就需要更換藥盒，家屬仍要奔波往返醫(yī)院。與此相比，全植入式鎮(zhèn)痛泵沒有外源性感染風險，整個裝置精密高效，最小流量2微升/小時，最小單次劑量0.1微升。背景劑量持續(xù)鎮(zhèn)痛，自行遙控單次加藥，控制陣發(fā)爆發(fā)痛，系統(tǒng)穩(wěn)定可靠。通常每90-120天加藥一次，后續(xù)長期管理方便簡單。全植入系統(tǒng)可以在體內(nèi)留存很多年，不影響其他檢查和治療的進行。當然，對于終末期有醫(yī)療照護的患者，部分植入或靜脈持續(xù)鎮(zhèn)痛，也是一種選擇。提問者2.?全植入鎮(zhèn)痛泵，等到實在疼得實在受不了才裝么？答：長期的劇烈疼痛，影響患者的睡眠和免疫力，白白忍受那么久的痛苦，不尋求合理充分的鎮(zhèn)痛，對患者是極大的損失。當按照癌痛三階梯藥物療法，仍無法達到滿意的鎮(zhèn)痛，或當這些藥物的副作用無法耐受，就應該考慮植入鎮(zhèn)痛泵了。提問者3.?所有患者都適合植入鎮(zhèn)痛泵么？答：要看患者的全身和脊柱狀況，鎮(zhèn)痛泵也不是想裝就能裝的。有些患者一直拖到不得已才來就診，但往往已經(jīng)錯失手術(shù)良機。血液化驗里的血常規(guī)、出凝血、肝腎功指標，如果存在嚴重的失常，那手術(shù)出血、感染、傷口不愈合的風險大大升高，就是手術(shù)的禁忌癥，不宜再進行鎮(zhèn)痛泵植入術(shù)。有些患者在腰背部發(fā)生了轉(zhuǎn)移，那也要進行綜合評估，排除腫瘤椎管內(nèi)轉(zhuǎn)移、或腦脊液不暢的風險。為此，在仁濟醫(yī)院腫瘤中心（東院1號樓3樓），疼痛科特地開設了腫瘤疼痛專病門診（周二上午）、疼痛科特需門診（周一下午），還將為復雜疑難腫瘤疼痛患者開設“疼痛科-腫瘤科”高級專家聯(lián)合特需門診，為患者家屬分憂，一站式?jīng)Q策腫瘤疼痛治療方案。提問者4.?全植入鎮(zhèn)痛泵，規(guī)格可選么？手術(shù)是全麻還是清醒的？手術(shù)切口有多大？什么時候拆線？答：泵體有兩種規(guī)格，價格相同，40ml或20ml，通常大部分病人選用40ml，這樣延長加藥間歇，即同樣的流速下，40ml使用更長的時間。全麻手術(shù)。背部在腰椎旁有一個小切口；在腹部肋骨下方，留置泵體的部位，會有一個橫切口。20ml的泵，厚度為2厘米；40ml的泵，厚度為2.6厘米。直徑都是8cm，因此腹部的切口約8cm長。泵體會留置在腹壁肌肉層以外，皮膚、皮下脂肪以內(nèi)。通常愈合正常的話，腹部7-10天拆線，背部14天拆線。提問者5.?出院以后怎么加藥？答：與醫(yī)生聯(lián)系，到醫(yī)院來由專人加藥。泵體表面皮膚消毒，在泵中央凹陷的上方，用專用的加藥盒（500元/套），經(jīng)皮穿刺，將藥液注入泵體。外部遙控，程控調(diào)節(jié)流量即可。提問者6.在考慮要不要裝泵，需要帶什么資料來就診？可以不帶患者本人來嗎？答：帶好患者的近期檢查化驗報告，影像資料。如果患者本人不來，家屬可以提前問清楚以下問題：患者的主要疼痛部位、程度、性質(zhì)，夜間睡眠情況；目前在用的鎮(zhèn)痛藥物，有何不能耐受的副作用；其他曾經(jīng)和在進行當中的腫瘤治療方案。目前仁濟醫(yī)院就診的患者，如需植入鎮(zhèn)痛泵，會安排在西院區(qū)疼痛病房住院，地址：山東中路145號（近地鐵2號線10號線南京東路站）。聯(lián)系方式：“仁濟疼痛”微信號（rjttk66）

“那種疼痛估計沒有人能夠理解，有時像千刀萬剮、萬箭穿心，有時像千萬條蟲子在皮膚慢慢撕咬，讓你一刻都不能松懈。說實在的，死亡只是一瞬間，但癌痛是長久持續(xù)的，有時我真的情愿一死了之?！币獜姷那迨澹纯嗟膶淮笠桓皆宏悅ソ淌谠V說著自己的情況?！氨绕鹚劳觯腋掳┩??！边@可能是不少癌癥患者的心聲。我國癌癥報告數(shù)據(jù)顯示，我國每天惡性腫瘤新發(fā)病例數(shù)約12000例，其中癌痛發(fā)生率為61.6%，67%的癌痛患者達到中重度疼痛程度。有部分癌癥患者并非直接死于癌癥，而是死于嚴重疼痛。難以忍受的癌痛，可能是壓死癌癥患者的最后一根稻草，使他們失去生的希望。癌痛究竟會有多痛，真不是一句忍一忍可以解決的。癌痛到底有多痛？沒患過癌癥的人，可能永遠都不會懂得癌痛到底有多痛，即便看了他人的敘述，代入感也不強。癌痛的表現(xiàn)形式多樣，包括鈍痛、脹痛、絞痛等，可能還有局部牽拉、針刺等不適感。為了讓患者更準確地表達疼痛程度，目前有3種界定癌痛程度的方法：主訴疼痛程度分級法按照患者對自身疼痛程度的主訴，分為輕度、中度、重度三個等級：輕度疼痛：感到疼痛但在忍受范圍，生活正常且不影響睡眠。中度疼痛：不能忍受的明顯疼痛，患者會要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠時候會受到疼痛干擾。重度疼痛：不能忍受的劇烈疼痛，需要使用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受到疼痛的嚴重干擾，可以伴隨被動體位或自主神經(jīng)紊亂。數(shù)字分級法和面部表情疼痛評分量表法用0-10的數(shù)字來對患者疼痛程度進行評估，由患者選擇相應的數(shù)字描述自己的疼痛。0表示不痛，而10表示最高程度的劇烈疼痛，1到3為輕度疼痛，4到6為中度疼痛，7到10為重度疼痛。例如刀割導致的疼痛為6級，女性分娩時的疼痛為8級，而癌痛可以達到10級。對于表達困難或者是有一定交流障礙的患者，醫(yī)護人員會通過觀察患者面部表情，按《面部表情疼痛評分量表》對患者的疼痛程度進行評估。?為什么會出現(xiàn)癌痛？腫瘤直接引起在腫瘤侵犯、壓迫周圍的組織時，會引起癌痛，如肺癌的腫瘤會牽拉患者的胸膜，引起胸痛；結(jié)腸癌的腫塊會引起患者的腹痛；胰腺癌的腫物會壓迫到神經(jīng)引起腰背部的疼痛；顱內(nèi)腫瘤會壓迫腦內(nèi)神經(jīng)，引起患者頭痛、頭暈等。腫瘤間接引起腫瘤在轉(zhuǎn)移后會引起轉(zhuǎn)移部位的疼痛，如骨轉(zhuǎn)移引起局部的骨痛。在腫瘤發(fā)生合并癥或者并發(fā)癥時，也會引起相關(guān)的疼痛，如腫瘤引起的梗阻、腫瘤破裂引起的出血和穿孔等。癌癥治療引起在癌癥治療的時候，由癌癥治療產(chǎn)生的相關(guān)性疼痛，如在打升白針之后會引起骨頭的疼痛，在進行骨穿或其他手術(shù)操作后，會引起患者局部的疼痛。?癌痛為什么那么可怕？與普通疼痛相比，癌痛的持續(xù)時間更長，劇烈程度更高，通常伴有心理變化，且疼痛復雜。當它越演越烈、不可控制的時候，對癌癥患者生活的方方面面都會產(chǎn)生不良影響：第一，發(fā)生癌痛的患者，最常見的反應是食欲不佳和食量減少，這是身體疼痛所造成的。第二，長期的疼痛不僅會折磨患者的身體，也會折磨患者的精神。長期癌痛的患者內(nèi)心煩躁不安，會出現(xiàn)抑郁的情緒，甚至有自殺的傾向。第三，有癌痛的患者，因為疼痛緣故睡眠不好。長期的飲食和睡眠不佳會使患者身體抵抗力下降，不利于癌癥治療。若患者產(chǎn)生持續(xù)性的嚴重疼痛，甚至會加速死亡，是正常癌癥進展速度的幾倍甚至十幾倍。?癌痛不要忍，鎮(zhèn)痛不只止痛藥據(jù)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，在中國，癌癥初診患者中有25%的人發(fā)生疼痛，有60%到80%的晚期腫瘤患者發(fā)生癌痛，其中三分之一為重度疼痛，但這些患者中有近七成沒能得到規(guī)范化的疼痛治療，其中還有30%的患者沒能得到有效的緩解臨終前的嚴重疼痛。很多患者可能以為“癌痛忍一忍就過去了”，實際上，癌痛也是一種病。一旦出現(xiàn)了癌痛，就應該及時接受治療。目前，癌痛的治療有以下4種：藥物止痛。輕度疼痛可使用解熱鎮(zhèn)痛藥物，如散利痛、西樂葆等；中度疼痛則可選用曲馬多、可待因等；重度疼痛使用的藥物包括嗎啡、羥考酮等。局部放療。有些患者的癌痛由單個病灶、局部骨轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移引發(fā)的，這可以選擇局部放療緩解疼痛。介入治療。如果患者產(chǎn)生因不耐受鎮(zhèn)痛藥物引發(fā)的不良反應，或控制疼痛效果不佳等情況，可以選擇對局部病灶射頻消融來鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛藥局部輸注。對于無法耐受阿片類藥物的患者適用，可避免全身給藥引發(fā)的不良反應?？鼓[瘤治療。對于體質(zhì)較好、能耐受化療但對化療藥物敏感的患者，可考慮使用化療縮小腫瘤，消除根本性疼痛源。鞘內(nèi)式輸注系統(tǒng)治療（鞘內(nèi)嗎啡泵）：因其鎮(zhèn)痛效果確切，且適用于各種晚期癌痛，已成為晚期癌痛的終極治療手段。嗎啡泵的工作原理鞘內(nèi)嗎啡泵的工作原理是將一根極細的硅膠導管通過穿刺針放入患者腰部的蛛網(wǎng)膜下腔（鞘內(nèi)），導管的另一端埋藏在患者的皮下，將裝有嗎啡的電子泵與導管的皮下端相連，泵內(nèi)的嗎啡即可直接被注入與腦子相通的蛛網(wǎng)膜下腔，而無論是口服藥或靜脈用阿片類藥物，都需滲透到腦子才能起到鎮(zhèn)痛作用。與脊髓蛛網(wǎng)膜下腔給藥相比，口服藥或靜脈給藥真正能進入腦子起鎮(zhèn)痛作用的有效劑量很少，絕大部分藥物還需要肝腎代謝，加重肝腎負擔并產(chǎn)生多種副作用。嗎啡泵的優(yōu)勢1、嗎啡泵可以將藥物直接送到與腦子想通的脊髓蛛網(wǎng)膜下腔，起到直接鎮(zhèn)痛效果；2、經(jīng)嗎啡泵的給藥劑量只需口服藥量的三百分之一，靜脈用藥量的百分之一；3、可大大減少患者肝腎的負擔和各種副作用的發(fā)生率。因其是通過大腦對全身各處疼痛產(chǎn)生作用，因而對各種晚期癌痛都能起到有效的鎮(zhèn)痛效果，從而成為晚期癌痛的終極治療手段。對于癌痛，大家都需正確的對待，有時一昧強行忍受，反而會加重病情，正確地接受治療反而能延長患者的生命。在日常生活中我們也要給予癌癥患者足夠的尊重，尊重他們?yōu)榛钪龀龅目範?，尊重他們做的每一個選擇。希望每一位癌癥患者都能得到善待，畢竟“這世界這么美好，我們哭著來，總要笑著走才好。”?

臨床治療癌痛的藥物主要有二類：一類是，非甾體類抗炎藥，常見的代表藥有布洛芬、雙氯芬酸鈉、塞來昔布、氯諾昔康等。第二類為阿片類藥物，阿片類藥物又分為弱阿片類與強阿片類，弱阿片類代表藥物有杜冷丁、可待因；強阿片類代表藥物有芬太尼、羥考酮、舒芬太尼、嗎啡等。世界衛(wèi)生組織推薦：對于輕度癌痛：選用非甾體類抗炎藥(NSAIDS)；中度疼痛:可選弱阿片類藥,并可合用非甾體類抗炎藥。重度疼痛:首選強阿片類藥,并可同時合用非甾體類抗炎藥。二類藥物均有不同的副作用，病人應用也有很大的個體差異，應在醫(yī)生指導下應用。合理使用鎮(zhèn)痛藥物可以有效地控制大多數(shù)癌癥患者的疼痛，提高患者整體生活質(zhì)量。