肺部結(jié)節(jié)

前言：前段時(shí)間有位特殊的肺結(jié)節(jié)患者與我聯(lián)系，想叫我看看她的肺多發(fā)結(jié)節(jié)。之所以特殊，是因?yàn)樗旧硎菄?guó)內(nèi)某非常著名的醫(yī)學(xué)專業(yè)平臺(tái)的員工，我在他們平臺(tái)開設(shè)過專欄，她也是通過我的專欄了解到我們?cè)诜谓Y(jié)節(jié)領(lǐng)域的專注與努力，所以通過網(wǎng)絡(luò)咨詢平臺(tái)將資料發(fā)給我，讓我看看并提供些意見。我想，作為醫(yī)生，能得到專業(yè)領(lǐng)域的同道的認(rèn)可是莫大的鼓舞，就如醫(yī)院同事自己或極親的親人的肺結(jié)節(jié)叫我來主刀、又如域外同行讓結(jié)友來找我們?cè)\斷或手術(shù)、再如省外醫(yī)生同行專程來杭州找我們團(tuán)隊(duì)開刀，更如素昧平生的同行介紹肺結(jié)節(jié)患者來杭州找我們等。因?yàn)檫@一切，意味著信任的開始與持續(xù)、意味著專業(yè)人士的認(rèn)可與鼓勵(lì)、意味著同行相斥情況下的承認(rèn)與敬佩……，值得我們銘記與感謝！咨詢前交流：病史信息：基本信息：女性，?42歲。疾病描述：2023年6月11日體檢發(fā)現(xiàn)肺部多發(fā)結(jié)節(jié)。2023年11月11日醫(yī)院復(fù)查。2024年8月17日再次體檢查看肺結(jié)節(jié)情況。為明確是否需要手術(shù)，手術(shù)個(gè)數(shù)，以及隨訪情況遂問診，預(yù)計(jì)2024年11月再做個(gè)薄層ct。腫瘤標(biāo)志物檢查無異常。?希望獲得的幫助：葉主任，您好！體檢發(fā)現(xiàn)肺部多發(fā)結(jié)節(jié)1年余，請(qǐng)問各結(jié)節(jié)情況如何，是可以繼續(xù)隨訪還是需盡快手術(shù)，如要處理考慮哪些？年后再考慮手術(shù)是否可以？下一步完善哪些檢查以及處理建議？謝謝！影像展示與分析：先看2024年8月時(shí)的影像：病灶1：左上葉尖后段病灶出現(xiàn)，磨玻璃密度，輪廓較清。密度較淡，輪廓較清，邊緣不光滑。有點(diǎn)狀實(shí)性成分出現(xiàn)，表面有淺分葉狀。實(shí)性成分明顯，表面分葉，邊緣毛刺可見。月牙鏟征、毛刺以及分葉、混合密度，表面不平，典型惡性影像表現(xiàn)。灶內(nèi)實(shí)性成分以及毛刺征。淺分葉征，表面不平。邊緣區(qū)域較淡病灶2：右上葉結(jié)節(jié)病灶密度甚淡，與血管貼著。密度淡，輪廓稍糊。上圖層面又顯得輪廓與邊界較清，密度仍是淡的，但灶內(nèi)似有小血管穿行的表現(xiàn)。密度淡。邊緣部分更顯得密度低。病灶3：右下葉背段結(jié)節(jié)病灶還沒出現(xiàn)，但葉間裂已經(jīng)有牽拉影響。病灶貼著葉間裂，葉間裂受牽拉凹向病灶處。病灶磨玻璃密度，稍顯得有點(diǎn)高，表面毛糙。胸膜（葉間胸膜）凹陷、微小血管進(jìn)入、整體輪廓與邊界清。邊緣毛糙與細(xì)毛刺、葉間胸膜牽拉、灶內(nèi)小空泡征、整體輪廓與邊界清，典型惡性影像表現(xiàn)。表面不平以及灶內(nèi)小空泡征。邊緣區(qū)域也表面毛糙。邊緣密度較淡病灶4：右下葉外基底段結(jié)節(jié)病灶出現(xiàn)，磨玻璃密度。表面毛糙，有微血管走向病灶。密度略顯雜亂，不是很純。細(xì)毛刺可見，整體輪廓與邊界清。灶內(nèi)空泡征，表面不平，細(xì)毛刺明顯，整體輪廓與邊界清。顯得細(xì)毛刺與空泡征。邊緣區(qū)較淡病灶5：右下基底段微小結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)出現(xiàn)，甚小。也是磨玻璃密度，輪廓與邊界也是清楚的。密度不是太淡，表面較平。此層表面似有極小的分葉狀。邊緣區(qū)甚小。再看2023年6月時(shí)病灶最明顯層面的影像：我的回復(fù)：我看了你的片子，對(duì)比了2023年6月與2024年8月的，總體上沒有明顯進(jìn)展，當(dāng)然更不可能有吸收好轉(zhuǎn)。較為明顯的我做了截圖，主要是左上病灶1、右上病灶2、右下背段病灶3、右肺基底段病灶4以及右下基底段病灶5（較小較靠膈面這處）。病灶1：混合密度，有分葉，有血管征，有空泡征，考慮是微浸潤(rùn)性腺癌可能性較大；病灶2：右上葉病灶密度較淡，輪廓相對(duì)較清楚，沒有實(shí)性成分，肺泡上皮增生或不典型增生可能性較大；病灶3：貼近中間裂，有血管進(jìn)入，有小空泡征，表面毛糙，密度欠均勻，但說不上顯著實(shí)性成分，考慮微浸潤(rùn)性腺癌或浸潤(rùn)性腺癌貼壁為主型可能性較大；病灶4是所有病灶中的主病灶，此灶整體輪廓清，瘤肺邊界清楚，邊緣毛糙，密度不均勻，考慮浸潤(rùn)性腺癌可能性較大；病灶5位置靠膈面些，瘤肺邊界稍顯糊，但整體輪廓也清，有小棘突征，還是惡性可能性大些，原位癌或微浸潤(rùn)性腺癌可能性大。我的想法不建議過于隨訪，即使與去年相比進(jìn)展并不明顯，但一是隨訪也不太可能穩(wěn)定很久，而風(fēng)險(xiǎn)卻可能增加；二是背段病灶緊貼葉間裂，位置靠肺門也近，如果近期開，進(jìn)去可以看看能不能爭(zhēng)取楔形切除此灶，而若有增大，靠肺門更近，或侵犯胸膜則楔形不一定行。所以總體上病灶4是主病灶，但由于病灶3的存在，所以不太能夠等。由于是多發(fā)病灶，且考慮多原發(fā)早期肺癌，手術(shù)應(yīng)該盡量爭(zhēng)取能楔形切除的都楔形切除，實(shí)在不行的再考慮肺段切除，要盡可能避免肺葉切除。你的這些病灶若是采用醫(yī)用膠定位，我的經(jīng)驗(yàn)大概率都能楔形切除。淋巴結(jié)可以采樣下，但基本上不可能會(huì)轉(zhuǎn)移的。意見供參考！感悟：多發(fā)磨玻璃性質(zhì)其實(shí)并不難判斷，只要輪廓與邊界清楚，再經(jīng)過隨訪仍在，何況加上邊緣毛刺或空泡、血管征等影像特征，基本上都是腫瘤范疇的。當(dāng)然具體不典型增生或肺泡上皮增生，抑或原位癌還是微浸潤(rùn)性腺癌，甚至部分是不是浸潤(rùn)性腺癌，這是單憑影像無法百分之百診斷的。關(guān)鍵是風(fēng)險(xiǎn)如何？還能不能隨訪？干預(yù)時(shí)機(jī)如何把握以及如何干預(yù)？手術(shù)與其他局部控制措施如何選擇或有機(jī)結(jié)合應(yīng)用。我想考慮的關(guān)鍵點(diǎn)就是：1、病灶密度純不純；2、隨訪進(jìn)展不進(jìn)展；3、位置靠不靠邊；4、局部控制措施的徹底性與創(chuàng)傷之間的平衡性考慮；5、力求多解決與只解決主要危險(xiǎn)病灶對(duì)機(jī)體損害的差別考慮。因?yàn)闆]有標(biāo)準(zhǔn)答案，只有權(quán)衡與平衡！

前言：肺磨玻璃結(jié)節(jié)很小，但持續(xù)存在，輪廓與邊界清楚的，是不是肺癌范疇？大概率是的！要不要開刀？遲早可能是要開的！急不急著開？不急！會(huì)不會(huì)隨訪會(huì)導(dǎo)致病灶進(jìn)展失去手術(shù)機(jī)會(huì)或變成不可控？純磨不會(huì)！但經(jīng)常有結(jié)友說：我就是不放心！我就想切了它以絕后患?？此坪侠淼膱?zhí)念，用在傳統(tǒng)肺癌上是對(duì)的，用在磨玻璃肺癌上可能并不是一回事。我們應(yīng)該怎樣來看待這種思維，以及從臨床角度如何來決策才更符合實(shí)際。病史信息：基本信息：?男性，?40歲。主訴：發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)5年?，F(xiàn)病史：患者2019年7月體檢首次發(fā)現(xiàn)右肺2處磨玻璃，大小5毫米，某醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院隨訪4年，2024年7月復(fù)查右肺散在磨玻璃，和2023年12月份復(fù)查變化不大。備注：父親肺癌晚期去世。輔檢：23-12-10肺CT診斷結(jié)論右肺散在磨玻璃結(jié)節(jié)，較大兩枚高危傾向，對(duì)比2023-04-02CT部分新增，建議密切復(fù)查。兩肺增殖鈣化灶。24-7-14肺CT診斷結(jié)論左肺下葉細(xì)支氣管炎，請(qǐng)結(jié)合臨床及復(fù)查。右肺散在磨玻璃結(jié)節(jié)，對(duì)照2023-12-10CT大致相仿，建議定期復(fù)查。兩肺少許增殖鈣化灶。今為咨詢特來就診。希望獲得的幫助：1.?是否需要馬上手術(shù)切除，能否看出原位還是微浸潤(rùn)。?2.?如果堅(jiān)持手術(shù)，結(jié)節(jié)位置怎么樣，手術(shù)切除面積會(huì)不會(huì)很大。?3.?散在的意思是指有多個(gè)小的結(jié)節(jié)，手術(shù)能否把小的摘干凈或者會(huì)復(fù)發(fā)。?4.是否有藥物可以提前干預(yù)或者預(yù)防。影像展示與分析：提供的影像資料是從2022年5月始的：右下葉微小磨玻璃結(jié)節(jié)，密度很淡，輪廓較清，肯定沒有實(shí)性成分。右中葉磨玻璃結(jié)節(jié)，密度較右下的略高，但仍說不上實(shí)性或混合密度，輪廓較清，缺乏膨脹性，鄰近胸膜沒有牽拉。2023年12月時(shí)的右下病灶與2022年5月時(shí)無明顯變化，似乎稍顯明顯點(diǎn)。邊緣欠平滑，有細(xì)毛刺樣，但密度仍是低的。右中葉病灶仍大小相仿，邊緣較平，膨脹性不明顯，整體類三角形。2024年7月時(shí)右下病灶感覺比2023年12月的反而略有好轉(zhuǎn)，當(dāng)然這應(yīng)該是掃描層面的關(guān)系，但至少說明與2022年5月比并無明顯進(jìn)展的。右中葉病灶也與2022年5月比并無進(jìn)展，而且小而穩(wěn)定，也沒有實(shí)性成分。我的回復(fù)：我是這樣的意見：1、結(jié)節(jié)性質(zhì)：右肺中葉以及下葉磨玻璃密度結(jié)節(jié)，整體輪廓清楚，瘤肺邊界清，隨訪持續(xù)存在，是要考慮腫瘤范疇的。我分別截圖了2022年5月、2023年12月以及2024年7月的最明顯層面，兩處病灶均基本沒有任何變化進(jìn)展。而且灶內(nèi)并無實(shí)性成分，應(yīng)該考慮肺泡上皮增生或不典型增生可能性為大，但由于影像表現(xiàn)存在交叉，純磨既可以是前面我說的這兩者，也可以是原位癌或微浸潤(rùn)性腺癌，甚至浸潤(rùn)性腺癌貼壁型也會(huì)是這樣的表現(xiàn)，但不管最后是什么，只要純磨密度風(fēng)險(xiǎn)就是低的，隨訪不至于延誤病情，也不會(huì)有不同預(yù)后，都是局部完整切除就治愈。2、手術(shù)態(tài)度：我并不認(rèn)可堅(jiān)持手術(shù)的態(tài)度，因?yàn)槟ゲＡ芏鹊脑缙诜伟┌l(fā)展慢，風(fēng)險(xiǎn)低，多發(fā)常見，過早干預(yù)切除并不能預(yù)防后續(xù)再長(zhǎng)新的病灶，并做不到一勞永逸，而隨訪到有進(jìn)展再手術(shù)并不影響預(yù)后，臨床有許多隨訪多年，甚至十來年不進(jìn)展的，遲些將創(chuàng)傷加到機(jī)體身上，總好過太早切了肺段或肺葉，帶來肺功能的影響，從而影響日常生活。如果切除，中葉的能楔形切除，但下葉這處位置比較深，肺段切除還是得切肺葉要屆時(shí)三維重建并仔細(xì)評(píng)估，但肯定范圍不會(huì)很小，對(duì)肺功能會(huì)有所影響的；3、多發(fā)病灶的考慮：最明顯的兩處都風(fēng)險(xiǎn)還很低，更小的沒有臨床意義，過于糾結(jié)與在意沒有益處，也不必要，手術(shù)總歸要切除部分肺組織，太小的沒有風(fēng)險(xiǎn)，也不確定到底會(huì)不會(huì)是惡性的，不需要切除來明確，利弊權(quán)衡是不劃算的。況且致病原因未明，幾毫米的切了有何用處？4、有沒有藥物可吃：如果有藥物能控制或預(yù)防結(jié)節(jié)新長(zhǎng)中進(jìn)展，那還用得著手術(shù)、消融或立體定向放療這些局部干預(yù)措施？吃點(diǎn)藥像控制高血壓一樣控制住就好了嘛！所以目前沒有能真正控制磨玻璃肺癌的藥物。靶向藥也不是能夠逆轉(zhuǎn)或治愈它的，即使吃了后有所縮小，只要不能治愈，有何用呢？這種病灶不管它，只隨訪都5年、10年可能仍沒什么進(jìn)展，難道能認(rèn)為吃三年靶向藥有所縮小有意義？5年后如何？10年后又如何？若是結(jié)節(jié)仍再出現(xiàn)或再增大，這臨床的縮小或改善又有什么價(jià)值？而且靶向藥長(zhǎng)期對(duì)機(jī)體的影響到底如何可有數(shù)據(jù)？用在晚期病人身上，那是延長(zhǎng)半年、1年、2年或幾年都是賺來的，也不需要考慮5年、10年或更長(zhǎng)時(shí)間對(duì)機(jī)體的影響，因?yàn)槎嗷畈坏侥敲淳?。而?duì)于這種本身風(fēng)險(xiǎn)低，發(fā)展慢的磨玻璃肺癌，必須要考慮藥物對(duì)機(jī)體長(zhǎng)期的影響幾何。所以個(gè)人不建議用靶向藥來控制磨玻璃肺癌。也沒有其他確切藥物是有效的。意見供參考！感悟：經(jīng)常有結(jié)友總認(rèn)為既然考慮是腫瘤范疇，難道還等它長(zhǎng)到不可控，長(zhǎng)到浸潤(rùn)性癌再來處理，隨訪總是擔(dān)心與焦慮。但我們要換個(gè)角度看問題：一是原因未明，你如何知道切了這幾處，其他地方不再長(zhǎng)；二是風(fēng)險(xiǎn)還低且多年穩(wěn)定，它怎么可能突然進(jìn)展；三是又不是以后就不管不顧不復(fù)查，仍得年度復(fù)查的呀，真太擔(dān)心，那半年加一次有什么關(guān)系？所以不可能坐等它失去手術(shù)機(jī)會(huì)，但卻可以爭(zhēng)取長(zhǎng)達(dá)數(shù)年或十多年的更好生活質(zhì)量的時(shí)間。當(dāng)然許多結(jié)友的焦慮與不安是由于不同醫(yī)生的意見不一致，也有些同道是鼓動(dòng)患者手術(shù)或處理的。所以才更容易焦慮與不安。我們一再分享病例，真的是希望從患者端能讓大家對(duì)肺結(jié)節(jié)有更理性的認(rèn)識(shí)，做更合理的有利于自己的決策。

有一位家住天津37歲的男士在一年半前發(fā)現(xiàn)了肺磨玻璃結(jié)節(jié)，當(dāng)時(shí)他找我看片子，考慮惡性可能性大。他在我這里住院做了手術(shù)，病理就像術(shù)前判斷的那樣，是一個(gè)很早期的肺癌。他給我留言說到了復(fù)查的時(shí)間，想讓我安排住院復(fù)查。他的肺磨玻璃結(jié)節(jié)直徑很小，沒有超過一厘米，病理又是一個(gè)很早期的肺癌，這種情況之前還沒有先例要住院進(jìn)行復(fù)查，都是在門診做一個(gè)普通的胸部CT就可以了。他問我是不是這種情況住院不好安排？我回答他說這不是不好安排的問題，而是目前看，沒有必要住院復(fù)查。很小的肺磨玻璃結(jié)節(jié)切下來之后病理即使是惡性的，也都是非常早的階段。雖然說手術(shù)后的復(fù)查是非常關(guān)鍵的，但基本上不用住院復(fù)查，能在門診搞定的事，就沒有必要住院，在門診拍一個(gè)胸部CT平掃也非常快捷。

前言：醫(yī)生看病，一要學(xué)習(xí)指南，二要學(xué)習(xí)共識(shí)，三要結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)。但在肺結(jié)節(jié)診療領(lǐng)域，之前我分析過一篇肺癌術(shù)后隨訪的建議，不同指南與共識(shí)并不一致，導(dǎo)致臨床醫(yī)生無所適從與混亂。但何止只在術(shù)后隨訪中，在篩查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)的隨訪建議中，同樣的混亂不堪！不同的指南與專家共識(shí)各說各話，讓臨床醫(yī)生與肺結(jié)節(jié)患一臉懵逼。到底該聽誰的？我常想：制定指南或共識(shí)的專家其實(shí)有許多時(shí)候是有交叉的，也就是說存在同樣的專家參與不同指南或共識(shí)制定的情況，或者都是業(yè)內(nèi)極具影響力的專家大咖，為何不事先先通通氣，統(tǒng)一一下口徑呢？在紛亂的建議與標(biāo)準(zhǔn)中，我們?nèi)绾稳シ睆暮?jiǎn)，整理歸納成容易記憶的標(biāo)準(zhǔn)來？今天的微信文章我們來羅列不同國(guó)內(nèi)指南共識(shí)的不同建議，并看看能不能找到相對(duì)統(tǒng)一或好記一點(diǎn)的標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)之一：肺結(jié)節(jié)多學(xué)科微創(chuàng)診療中國(guó)專家共識(shí)共識(shí)中純磨以8毫米與15毫米為界來劃分，8毫米以下的12個(gè)月復(fù)查，15毫米以上的3個(gè)月復(fù)查或PET檢查，在此之間的6個(gè)月復(fù)查；混合磨玻璃結(jié)節(jié)則以6毫米大小、5毫米實(shí)性成分大小為界，區(qū)分3個(gè)月、6個(gè)月以及12個(gè)月的復(fù)查間隔；實(shí)性結(jié)節(jié)直接按6毫米、8毫米、15毫米為界，區(qū)分12個(gè)月、6個(gè)月與3個(gè)月的隨訪間隔，并加入PET或增強(qiáng)CT等建議。標(biāo)準(zhǔn)之二：肺結(jié)節(jié)診治中國(guó)專家共識(shí)2024年版此共識(shí)純磨以5毫米為界確定6個(gè)月還是3個(gè)月復(fù)查，其中純磨5毫米以下建議6個(gè)月，5-10毫米之間就建議3個(gè)月，感覺有點(diǎn)積極；混合磨玻璃結(jié)節(jié)則以8毫米、15毫米為界，不能理解的是小于等于8毫米與大于8毫米都是3個(gè)月復(fù)查，大于15毫米則是要PET評(píng)估、非手術(shù)活檢或手術(shù)切除，也顯得較為積極；對(duì)于實(shí)性結(jié)節(jié)，則又是4毫米以下、4-6毫米、6-8毫米以及8毫米以上來區(qū)分，并重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)惡性概率的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估評(píng)分，今年惡性概率的低、代到中以及高等不同結(jié)合大小來定?？傮w顯得較為復(fù)雜。標(biāo)準(zhǔn)之三：直徑小于等于2厘米肺結(jié)節(jié)胸外科合理診療中國(guó)專家共識(shí)2024年版在此共識(shí)中，純磨又以6毫米、10毫米、20毫米為界來區(qū)分，但其中不知道為什么，6-10毫米的推薦3個(gè)月復(fù)查，而10-20毫米的卻推薦3-6個(gè)月復(fù)查?；旌夏ゲＡЫY(jié)節(jié)或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)同樣以此大小來區(qū)分。其中實(shí)性結(jié)節(jié)還以高危與低危來區(qū)分不同的隨訪間隔，這確實(shí)更貼合臨床實(shí)際需要。因?yàn)橹灰源笮榻绮⒉粔蚩茖W(xué)嚴(yán)謹(jǐn)。標(biāo)準(zhǔn)之四：中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺癌診療指南2024年版這個(gè)指南的推薦沒有前面的專家共識(shí)分得細(xì)，它對(duì)于純磨的建議是8毫米以內(nèi)12個(gè)月復(fù)查，8毫米以下隨訪或抗感染后復(fù)查，并視復(fù)查情況再定后續(xù)措施；對(duì)于非純磨的混合密度或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)，則以5毫米為界（以實(shí)性成分計(jì)），小于5毫米的12個(gè)月復(fù)查，大于或等于5毫米的則是隨訪或抗感染后復(fù)查。標(biāo)準(zhǔn)之五：國(guó)家衛(wèi)健委肺癌篩查與早診早治方案2024年版此方案純磨以8毫米與15毫米為界，分別在此區(qū)間的3個(gè)月復(fù)查，超過15毫米的正規(guī)抗炎治療后1-3個(gè)月復(fù)查；非純磨的則以實(shí)性成分直徑的6毫米與15毫米為界，在此之間的3個(gè)月復(fù)查，大于15毫米的正規(guī)抗炎治療后1-3個(gè)月復(fù)查。至于小于8毫米的沒有說該如何隨訪。綜上意見，不同的指南與共識(shí)意見是不一致的，如果我們?cè)侔措S訪間隔的3個(gè)月、6個(gè)月以及12個(gè)月為界來區(qū)分，再看不同指南與共識(shí)的建議，則可總結(jié)成下面的表格：以3個(gè)月復(fù)查的為例，我們來看：標(biāo)準(zhǔn)一是純磨大于15毫米，混磨大于6毫米且實(shí)性成分大于5毫米，實(shí)性則8-15毫米；再標(biāo)準(zhǔn)二又是純磨5-10毫米，混磨小于15毫米，實(shí)性大于8毫米但惡性概率評(píng)估是低的；標(biāo)準(zhǔn)三則是純磨6-10毫米、混合6-20毫米、實(shí)性高危小于6毫米；標(biāo)準(zhǔn)四則是純磨大于8毫米或混磨及實(shí)性大于等于5毫米，并抗炎隨訪后決定3個(gè)月還是6個(gè)月復(fù)查；標(biāo)準(zhǔn)五則是純磨8-15毫米或?qū)嵭猿煞?-15毫米的混磨或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)。我想，定這些4毫米、5毫米、6毫米不同的標(biāo)準(zhǔn)有多少現(xiàn)實(shí)意義？再定8毫米與10毫米的界限到底有何差別？為何不將4毫米、5毫米以及6毫米統(tǒng)一到5毫米，將8毫米與10毫米統(tǒng)一到10毫米？因?yàn)榻Y(jié)節(jié)的大小的區(qū)分標(biāo)本是5毫米以下微小結(jié)節(jié)，5-10毫米小結(jié)節(jié)，10-30毫米肺結(jié)節(jié)，30毫米以上稱腫塊。篩查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)隨訪間隔《葉建明說結(jié)節(jié)》個(gè)人版建議（2024年版）：除了表格中的說明以外，有幾點(diǎn)需要說明：1、將結(jié)節(jié)大小的區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)5毫米、10毫米以及20毫米與不同隨訪間隔對(duì)應(yīng)起來容易記憶，而對(duì)于4毫米、5毫米或6毫米或8毫米與10毫米的不同，在臨床決策中并不需要精確到相差1毫米或2毫米，而這樣對(duì)于方便記憶非常好；2、大小的評(píng)估只是風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)方面，真正在臨床中仍要靈活把握。但最根本的是隨訪有無增大進(jìn)展以及初篩發(fā)現(xiàn)時(shí)的密度。如果是純磨的，其實(shí)即使在1厘米以上，年度隨訪也不至于會(huì)耽誤病情，但考慮到結(jié)友的焦慮以及不同醫(yī)生、不同共識(shí)與指南的不同推薦，所以仍建議5毫米以下年度復(fù)查，5-10毫米可6個(gè)月復(fù)查，1厘米以上3個(gè)月復(fù)查下以及2厘米以上可以考慮更短的間隔時(shí)限；3、混合磨玻璃密度的其實(shí)容易是炎性恢復(fù)期、病毒感染或其他良性病變的，但由于一旦確實(shí)是惡性，它的風(fēng)險(xiǎn)要高于純磨，所以要相對(duì)于純磨較為積極的隨訪策略；4、實(shí)性結(jié)節(jié)微小的容易良性，較大的容易惡性，尤其是具備惡性影像特征的情況下。所以實(shí)性的結(jié)節(jié)只要在5毫米以上的，都相對(duì)要積極些，即使微小的也要半年復(fù)查以確定沒有生長(zhǎng)性。當(dāng)然在多發(fā)微小胸膜下實(shí)性結(jié)節(jié)的，則基本上良性的為多見；5、混合結(jié)節(jié)之所以區(qū)分高危與低危，是為了與實(shí)性結(jié)節(jié)有所區(qū)別，否則策略完全一樣顯然不符合臨床實(shí)際。但在混合磨玻璃較大，又具備較為典型惡性影像特征時(shí)，即我所認(rèn)為高危的時(shí)，那風(fēng)險(xiǎn)與實(shí)性的也是類似的，因?yàn)檎鎼盒?，這種也容易是浸潤(rùn)性癌了的。感悟：我總覺得專家大咖們出臺(tái)指南共識(shí)既要遵循循證依據(jù)的臨床研究，也要考慮臨床醫(yī)生容易記住，方便記憶與具有可操作性，特別是這種相關(guān)1-2毫米的大小制定不同的推薦意見，顯然并不是真正有這么大的差別。當(dāng)然混合密度也有實(shí)性占比不同的考慮，但若區(qū)分過細(xì)顯然也不容易記憶，而且患者自己不必來自己評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)大小，而?？漆t(yī)生的評(píng)估則是會(huì)將這些因素考慮在內(nèi)的，所以并不一定要再過于細(xì)致的分層。希望今天總結(jié)分享的這篇文章能對(duì)廣大結(jié)友以及同道有一定的借鑒意義，能幫助大家記住肺結(jié)節(jié)隨訪的大致推薦意見。延伸閱讀：理論學(xué)習(xí)（2024.6.19）：肺癌術(shù)后到底該如何隨訪？為什么臨床上如此混亂？有沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)？

隨著CT篩查技術(shù)的廣泛應(yīng)用，臨床發(fā)現(xiàn)越來越多的肺小結(jié)節(jié)，這些小結(jié)節(jié)具有不同的大小、形態(tài)、密度，或單發(fā)、或多發(fā)，如何評(píng)價(jià)小結(jié)節(jié)的性質(zhì)，給予合適的醫(yī)療建議，對(duì)患者至關(guān)重要。同時(shí)肺結(jié)節(jié)的概念也呈現(xiàn)逐漸變化的趨勢(shì)，隨著影像組學(xué)、影像基因組學(xué)、介入肺臟病學(xué)技術(shù)的不斷推進(jìn)，對(duì)肺結(jié)節(jié)的定義標(biāo)準(zhǔn)也從最初的6cm下降為3cm，而對(duì)于1cm到3cm的肺結(jié)節(jié)臨床上也有了廣泛認(rèn)可的檢查治療方案。我們所面臨的臨床問題也逐漸轉(zhuǎn)向了對(duì)可疑惡性的不確定性質(zhì)肺結(jié)節(jié)（indeterminatepul-monarynodule,IPN）的臨床決策上。一、難定性肺結(jié)節(jié)的定義對(duì)IPN的定義目前還沒有完全統(tǒng)一，但基于臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，IPN被定義為：在目前的臨床實(shí)踐中，無法通過非手術(shù)活檢明確診斷，且高度懷疑為早期肺癌的肺結(jié)節(jié)。肺內(nèi)小結(jié)節(jié)通常在查體或其他疾病診治時(shí)偶然被發(fā)現(xiàn)，幾乎沒有任何臨床癥狀。我國(guó)開展的社區(qū)肺癌高危人群低劑量胸部CT(low-dosecomputedtomography,LDCT）篩查結(jié)果顯示，肺結(jié)節(jié)陽性率高達(dá)22.9%(804/3512)，其中惡性結(jié)節(jié)患者比例達(dá)6.34%(51/804)，肺癌檢出率為1.5%(51/3512)。研究顯示，早期診斷并且完全切除的原位腺adenocarcinomainsitu,AIS）和微浸潤(rùn)腺癌（minimallyinvasiveadenocarcinoma,MIA),10年疾病特異性生存率均為100%，總生存率分別為95.3％和97.8%，而I期浸潤(rùn)性腺癌完全切除后的5年復(fù)發(fā)率高達(dá)10%~30%。綜上所述，提高肺癌生存率的關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療，而早期診斷又是重中之重，IPN概念提出的初衷也是旨在提醒醫(yī)患雙方及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱藏在這些肺結(jié)節(jié)中的早期肺癌。而目前無法通過手術(shù)活檢明確診斷的肺結(jié)節(jié)大小多為長(zhǎng)徑1cm左右或更小的結(jié)節(jié)，臨床中一方面怕漏診腫瘤易引起過度治療，一方面想避免過度診療又很容易造成IPN的延誤診斷。為此，如何做好IPN的精準(zhǔn)判斷即早期肺癌精準(zhǔn)診斷，成為臨床需要不斷探討的一大難題。二、難定性肺結(jié)節(jié)的臨床決策IPN的臨床決策與管理是一項(xiàng)涉及多方面的系統(tǒng)工程，既需要專家經(jīng)驗(yàn)，更需要客觀評(píng)估工具的評(píng)估。（一）IPN指南建議目前影像評(píng)估是IPN臨床決策的主要手段，最大軸長(zhǎng)徑是肺結(jié)節(jié)評(píng)估的主要指標(biāo)，并輔以肺部影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Lung-RADS）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和臨床風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的建立，為IPN的臨床評(píng)估提供了幫助。包括我國(guó)的早期肺癌篩查專家共識(shí)及美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NationalCompre-hensiveCancerNetwork,NCCN）的肺癌篩查指南在內(nèi)的各大指南，均推薦依據(jù)肺結(jié)節(jié)LDCT檢查結(jié)果給出隨訪意見。肺結(jié)節(jié)按數(shù)量分為單個(gè)病灶即孤立性肺結(jié)節(jié)和2個(gè)及以上病灶的多發(fā)肺結(jié)節(jié)；按密度分為實(shí)性肺結(jié)節(jié)、亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)，后者又分為純磨玻璃密度肺結(jié)節(jié)和磨玻璃與實(shí)性兼有的混雜性肺結(jié)節(jié)；按大小分為微結(jié)節(jié)（直徑＜5mm)、小結(jié)節(jié)（直徑5~10mm）和結(jié)節(jié)（直徑10~30mm)。實(shí)性結(jié)節(jié)：對(duì)于小于6mm的結(jié)節(jié)建議隨訪，對(duì)于大于15mm的結(jié)節(jié)建議穿刺或者活檢以明確診斷。但對(duì)于6~15mm大小的結(jié)節(jié)建議密切隨訪及正電子發(fā)射體層成像（positronemissiontomography,PET)-CT鑒別。對(duì)于亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)，實(shí)性成分大于8mm的結(jié)節(jié)，建議明確診斷，而實(shí)性成分在6~8mm的結(jié)節(jié)，建議密切隨訪，在合并有高危因素的情況下，建議活檢或者手術(shù)切除。非實(shí)性結(jié)節(jié)，就是更常見的磨玻璃結(jié)節(jié)，指南推薦以20mm為界，但在臨床工作中，這個(gè)結(jié)節(jié)的大小可能被大大高估了，但需要進(jìn)一步的研究數(shù)據(jù)來挑戰(zhàn)此類型結(jié)節(jié)的隨訪推薦。關(guān)于患者的危險(xiǎn)因素評(píng)估，NCCN指南指出，高危因素包括患者的臨床因素：年齡、吸煙史、既往腫瘤病史、家族史、慢性阻塞性肺疾病等基礎(chǔ)疾病；同時(shí)包括影像學(xué)特征：腫瘤的大小、形態(tài)、密度、18F﹣脫氧葡萄糖PET-CT等。國(guó)內(nèi)早期肺癌診斷中國(guó)專家共識(shí)對(duì)肺癌發(fā)生相關(guān)危險(xiǎn)因素的界定更明確，使醫(yī)師在實(shí)踐中詢問評(píng)估更可行。包括吸煙、被動(dòng)吸煙，室內(nèi)外環(huán)境污染，長(zhǎng)期接觸砷、鉻、石棉、鎳、鎘、鍍、二氧化硅、柴油和汽油廢氣及煤焦油等，或接觸放射性物質(zhì)，如鈾、鐳等職業(yè)致癌物質(zhì)暴露史、既往惡性腫瘤病史、一級(jí)親屬肺癌家族史，以及慢性阻塞性肺病、肺纖維化、肺結(jié)核等慢性肺部疾病及其他危險(xiǎn)因素。（二）人工智能影像評(píng)估在IPN臨床決策中的作用隨著新硬件和軟件的引入、驗(yàn)證和實(shí)施，肺部成像取得了巨大進(jìn)步。從單純的放射學(xué)圖像的視覺評(píng)估到異常生物標(biāo)志物的量化，以及有助于確定診斷或預(yù)后的"非視覺"標(biāo)志物的評(píng)估等。CT的最新發(fā)展包括對(duì)肺結(jié)節(jié)進(jìn)行超低劑量CT成像的潛力，以及基于光子計(jì)數(shù)探測(cè)器技術(shù)的新一代CT系統(tǒng)的出現(xiàn)。影像組學(xué)已經(jīng)顯示出預(yù)測(cè)和預(yù)后任務(wù)的潛力，特別是在肺癌中，以前放射科醫(yī)師無法通過目測(cè)檢查來實(shí)現(xiàn)，現(xiàn)在利用醫(yī)學(xué)影像數(shù)據(jù)上的多維模式得以實(shí)現(xiàn)。深度學(xué)習(xí)技術(shù)則徹底改變了人工智能領(lǐng)域，人工智能算法的性能正在逐漸接近人類在各項(xiàng)任務(wù)中的表現(xiàn)。越來越多的研究者就人工智能影像評(píng)估工具在IPN臨床決策中的作用進(jìn)行研究。研究結(jié)果顯示，與研究者對(duì)IPN患者胸部掃描成像數(shù)據(jù)獨(dú)立評(píng)估結(jié)果相比，在惡性IPN中，聯(lián)合使用人工智能評(píng)估工具，可以使IPN患者平均惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)值從60.2％提高至69.0%(P<0.001)。在良性IPN中，使用與不使用AI工具，兩者對(duì)于IPN患者惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)沒有顯著差異。使用人工智能工具與做出適當(dāng)管理決策的病例平均比例從79.5％增加至84.1%。結(jié)果表明，先前使用人工智能工具提高診斷準(zhǔn)確性可能會(huì)轉(zhuǎn)化為臨床管理決策的變化，并提升惡性IPN早期診斷評(píng)估的準(zhǔn)確率。（三）生物標(biāo)志物在IPN臨床決策中的作用1．傳統(tǒng)的肺癌標(biāo)志物生物標(biāo)志物檢測(cè)也是IPN臨床決策的主要參考因素，但目前受限于生物標(biāo)志物的靈敏度和特異度的問題，雖然被廣泛應(yīng)用，但臨床參考價(jià)值有限。細(xì)胞角蛋白片段19(CYFRA21-1）是在臨床常用的腫瘤標(biāo)志物，但在臨床應(yīng)用中，其在判斷是不是惡性結(jié)節(jié)的問題上，價(jià)值有限。但隨著高敏及超高敏檢測(cè)手段的改進(jìn)，包括CYFRA211在內(nèi)的生物標(biāo)志物的檢測(cè)敏感性得到了明顯改善，從而使其臨床應(yīng)用價(jià)值也得到了重新評(píng)價(jià)。研究顯示，應(yīng)用高敏感游離溶液分析法檢測(cè)的hs-CY-FRA21-1聯(lián)合臨床特征與影像組學(xué)分析（CBM策略）在IPN的臨床決策方面優(yōu)于梅奧臨床風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，尤其是在梅奧臨床模型5%~65％的中風(fēng)險(xiǎn)人群中，良性結(jié)節(jié)的有創(chuàng)操作率從62.9％減少至50.6%，而惡性結(jié)節(jié)的診斷時(shí)間從60天縮短至21天。其他原發(fā)性肺癌血清腫瘤標(biāo)志物如癌胚抗原（CEA)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE)、胃泌素釋放肽前體（ProGRP）和鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原（SCC)，亦推薦作為肺癌診斷、隨訪及療效評(píng)估的參考。但是，上述標(biāo)志物對(duì)早期肺癌的敏感度和特異度均不太理想，可酌情組合檢查。2．新型肺癌標(biāo)志物(1）肺癌血清7種自身抗體：腫瘤自身抗體是腫瘤發(fā)生時(shí)體液免疫針對(duì)腫瘤異種抗原所形成的抗體。針對(duì)我國(guó)人群，國(guó)內(nèi)研究機(jī)構(gòu)自主研發(fā)了肺癌7種自身抗體（p53、GAGE7、PGP9.5、CAGE、MAGEA1、SOX2、GBU45),高于臨床常用的抗原類肺癌標(biāo)志物，但其真正的臨床診斷價(jià)值還有待進(jìn)一步臨床驗(yàn)證。(2）循環(huán)腫瘤細(xì)胞（circulatingtumorcell,CTC):CTC是從實(shí)體瘤脫落進(jìn)入體液的腫瘤細(xì)胞。但CTC在臨床應(yīng)用中面臨諸多難題，如檢測(cè)方法不夠靈敏，早期肺癌患者的外周循環(huán)中檢出率低等。與傳統(tǒng)的抗原抗體依賴CTC檢測(cè)方法相比，葉酸受體靶向PCR技術(shù)能提高CTC的檢測(cè)效能，對(duì)I期NSCLC患者診斷敏感度可達(dá)67.2%，特異度達(dá)84.1%,CTC輔助診斷早期肺癌下一步還需要更多的大樣本臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)支撐。(3）循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA):ctDNA是指壞死或調(diào)亡的腫瘤細(xì)胞釋放到血液中的DNA。有研究通過二代測(cè)序檢測(cè)I~IV期肺癌患者ctDNA，結(jié)果提示：I期肺癌檢出率為50%，特異度為90%,II~IV期肺癌的檢出率為100%，提示ctDNA對(duì)肺癌早期診斷具有一定潛力，但仍缺大樣本臨床研究證據(jù)支持。(4)DNA甲基化：DNA甲基化是一種主要的表觀遺傳修飾，甲基化模式的改變?cè)谀[瘤發(fā)生發(fā)展中起著關(guān)鍵作用。由于DNA甲基化幾乎存在于包括癌前病變的腫瘤發(fā)生發(fā)展全程，因此，它可能是癌癥早期診斷的理想生物標(biāo)志物。隨著甲基化特異性PCR的應(yīng)用，在許多樣本類型的肺癌中，各種異常的基因啟動(dòng)子甲基化被評(píng)估為生物標(biāo)志物。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究顯示，在肺泡灌洗液中聯(lián)合SHOX2和RASSF1A甲基化檢測(cè)對(duì)肺癌的總體診斷效率顯著高于細(xì)胞學(xué)檢查和血清生物標(biāo)志物癌胚抗原。但BALF檢測(cè)取樣需氣管鏡操作，同時(shí)需要虛擬導(dǎo)航或磁導(dǎo)航定位灌洗部位，應(yīng)用受到限制。近期有研究血液甲基化檢測(cè)：采用外周靜脈血樣本進(jìn)行靶向DNA甲基化測(cè)序及深度學(xué)習(xí)方法，構(gòu)建肺結(jié)節(jié)良惡性診斷模型PulmoSeek，用于早期肺癌的診斷效果較好。因此，甲基化在肺癌早期診斷中的應(yīng)用潛能已受到重視，但還需通過大樣本臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。(5）循環(huán)異常染色體細(xì)胞檢測(cè)：染色體異常是腫瘤的重要生物標(biāo)志物，染色體不穩(wěn)定如染色體臂／全染色體級(jí)的變化、中短規(guī)模的單拷貝的變化，以及長(zhǎng)尺寸的單拷貝變化等可發(fā)生在腫瘤細(xì)胞形成的早期。Katz教授及其團(tuán)隊(duì)在早期肺癌組織、痰液和血液樣本中都發(fā)現(xiàn)了一致的染色體異常，利用不小于200kb的3p22.1/10q22.3和3q29/CEP10四色熒光原位雜交（FISH）探針，檢測(cè)染色體3p和10g區(qū)域大片段的拷貝數(shù)變異（copynumbervaria-tion,CNV)、臂級(jí)／特異位點(diǎn)區(qū)段擴(kuò)增及全染色體擴(kuò)增，并將其命名為循環(huán)異常細(xì)胞。染色體不穩(wěn)定性（chromosom-alinstability,CIN）是腫瘤標(biāo)志物之一，廣泛來說，CIN包括堿基／基因?qū)用妗⑷旧w片段、染色體臂水平和染色體水平的擴(kuò)增和缺失。隨著疾病進(jìn)展，CIN會(huì)越來越高。多癌種綜合分析顯示，全臂／全染色體級(jí)別的變化是置信度最高、出現(xiàn)頻次最高的分子特征，接下來是中短規(guī)模的單拷貝本化及長(zhǎng)尺寸的單拷貝變化。超過75％的肺腺癌和肺鱗癌均可觀察到這些染色體的變化。國(guó)內(nèi)Feng等的前瞻性研究共納入205名（2019年10月至2020年1月）四家三級(jí)醫(yī)院影像檢測(cè)出≤30mm肺結(jié)節(jié)患者，所有患者經(jīng)進(jìn)一步組織病理學(xué)檢查證實(shí)為肺癌或良性疾病。所有患者分別在活檢手術(shù)前進(jìn)行血液CAC和腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)，患者被分為試驗(yàn)組和驗(yàn)證組，采用ROC分析CAC的診斷價(jià)值。結(jié)果顯示，CAC檢測(cè)不受腫瘤大小及性質(zhì)影響，檢測(cè)效能達(dá)到準(zhǔn)確率均＞80%，陽性預(yù)測(cè)值均＞90%。(6）呼出氣檢測(cè)：在呼出氣體檢測(cè)中，主要有兩種檢測(cè)方法，一種是氣相檢測(cè)，另一種是將呼出氣液化進(jìn)行檢測(cè)。較早的研究者就已發(fā)現(xiàn)肺癌患者與健康對(duì)照者之間質(zhì)譜峰值分析圖不同，進(jìn)而提出呼出氣體中的多種有機(jī)化合物可作為候選的肺癌標(biāo)志性氣體成分，主要是烷烴類及其衍生物、苯及其衍生物。近年來，深度學(xué)習(xí)與神經(jīng)卷積被應(yīng)用于呼出氣有機(jī)化合物圖譜的分析和模型構(gòu)建，進(jìn)一步提高了呼出氣檢測(cè)在早期肺癌的診斷能力。呼出氣冷凝液，其成分既包括代謝產(chǎn)物，又包括各種細(xì)胞因子、DNA和蛋白質(zhì)，如FeNO、白細(xì)胞介素6、內(nèi)皮素1。呼出氣液化檢測(cè)甚至可檢測(cè)出呼出氣溫度在肺癌患者與正常對(duì)照者之間存在差異。呼出氣檢測(cè)在經(jīng)過大樣本的臨床驗(yàn)證后，其在早期肺癌患者的篩查診斷應(yīng)用中前景廣闊。（四）影像基因組學(xué)在IPN臨床決策中的作用影像基因組學(xué)是新一代組學(xué)技術(shù)，它結(jié)合了醫(yī)學(xué)成像技術(shù)與高通量基因測(cè)序技術(shù)，既推測(cè)影像特征下病灶的生物學(xué)機(jī)制，也預(yù)測(cè)了基因組的宏觀影像"非創(chuàng)傷性"生物標(biāo)志物，是建立影像特征與基因組分子特征之間聯(lián)系，實(shí)現(xiàn)疾病非創(chuàng)傷性診斷，以及預(yù)后評(píng)估評(píng)價(jià)的跨學(xué)科技術(shù)。影像基因組學(xué)目前在IPN的研究中還較少，但在亞實(shí)性結(jié)節(jié)術(shù)后患者的影像基因組學(xué)評(píng)估中顯示出的影像特征與臨床特征一致，可以作為潛在基因突變預(yù)測(cè)的參考。總之，綜上所述，IPN的精準(zhǔn)診斷是目前臨床面臨的一道難題。借助影像基因組、人工智能技術(shù)及液體活檢技術(shù)的應(yīng)用綜合評(píng)定，可能為IPN的臨床決策提供幫助，以提高IPN惡性結(jié)節(jié)的早期診治概率，降低過度診療概率。

前言：肺結(jié)節(jié)太常見，磨玻璃肺節(jié)太普遍，多數(shù)持續(xù)存在的磨玻璃多是早期肺癌，你有我也有！醫(yī)生有說可隨訪、有說要開刀、有說該消融、有說要吃中藥，到底該聽誰？到底怎么引起的？到底平時(shí)生活中有沒有要注意的事？心有千千結(jié)，結(jié)結(jié)需求解。不管在門診還是網(wǎng)絡(luò)問診中，總有許多結(jié)友問題很多，總想搞明白到底是如何，但醫(yī)生哪能都知道？我也不清楚所有問題的答案，但我知道風(fēng)險(xiǎn)如何、能否隨訪、按指南與共識(shí)并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)到底該何時(shí)干預(yù)以及如何干預(yù)更為穩(wěn)妥，當(dāng)然并不能保證說自己的理念最為正確，雖然自己認(rèn)為最正確。今天問診的這位結(jié)友有太多問題，我們醫(yī)生該如何來回答與解惑？病史信息：基本信息：?女性，?42歲。疾病描述：由于1月份感冒，咳嗽一個(gè)來月好不利索，今年2月17日在某醫(yī)院A拍CT發(fā)現(xiàn)多發(fā)磨玻璃和實(shí)性肺結(jié)節(jié)，服用一個(gè)月消炎藥，又隔了一個(gè)月，4月27日在該醫(yī)院復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)未減少也未消失。8月8日在某B醫(yī)院復(fù)查CT三維重建，報(bào)告提示原位癌，第五肋密度減低。希望獲得的幫助：幾個(gè)疑問：?1.最大的結(jié)節(jié)是混磨嗎？惡性程度達(dá)到微了嗎？?2.第三次CT只描述了最大的磨玻璃結(jié)節(jié)，而第一次描述了多個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)，不知道其他磨玻璃是否都還存在？我一共有多少個(gè)磨玻璃？是只有最大的這個(gè)原位癌了還是其他也原位癌只是比較小沒有寫出來？如果都是癌變可能，范圍這么大，該怎么辦？?3.第五肋密度減低是否是發(fā)生骨轉(zhuǎn)移？?4.您建議如何處理？謝謝！影像展示與分析：我們先來看2024年8月份的影像：病灶1：右上葉微小磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，密度不太純，如果隨訪持續(xù)存在，考慮腫瘤范疇的可能性大。病灶2：左上葉心膈角處片狀磨玻璃影，缺乏膨脹性或收縮力，慢性炎可能性大些。病灶3：左下葉磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，密度不太均勻，中間似有小空泡征，瘤肺邊界較清楚。冠狀位示病灶邊緣毛糙，密度不均，淺分葉可見，整體輪廓較清。矢狀位有小空泡征，輪廓與瘤肺邊界清。病灶4：右上葉心緣旁微小磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓也較清。主病灶2024年2月影像：左下病灶當(dāng)時(shí)也是磨玻璃密度，輪廓也清楚的。各灶對(duì)比影像：各灶對(duì)比說明幾個(gè)問題：1、這些病灶都是持續(xù)存在的；2、這些病灶都沒有明顯進(jìn)展；3、這些病灶輪廓與邊界都較清楚，只有左上舌段病灶像片狀，其他的是圓形或類圓形的磨玻璃結(jié)節(jié)。我的意見：我看了你的影像，我的想法是這樣的：1、現(xiàn)在檢查發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)非常多，許多是良性的，也有許多是惡性范疇的，但多數(shù)惡性程度低，發(fā)展慢，能夠隨訪，到了有一定危險(xiǎn)性再處理并不影響預(yù)后，所以并不是說考慮惡性范疇就得盡早干預(yù)處理，也不必過于焦慮與擔(dān)憂，因?yàn)橐呀?jīng)是很常見的問題；2、多發(fā)結(jié)節(jié)也非常多見，但風(fēng)險(xiǎn)大小我們主要關(guān)注主病灶就可以。也就是說不管幾處結(jié)節(jié)，若最危險(xiǎn)的病灶仍是風(fēng)險(xiǎn)低可隨訪，那么根本不必去計(jì)算或數(shù)清楚到底有幾處，因?yàn)?、5處與7、8處或十幾處并無區(qū)別，反正是隨訪。而若主病灶已經(jīng)該干預(yù)了，那么要好好仔細(xì)看看同側(cè)有沒有最好需要一并處理順帶切除的或處理的病灶；3、多發(fā)結(jié)節(jié)不必追求一網(wǎng)打盡。因?yàn)橹虏∫蛩夭幻鞔_的情況下，一些極小的結(jié)節(jié)都追求處理，不單是肺功能影響更大，主要是并不能解決以后再檢出新的結(jié)節(jié)的問題，而此類微小結(jié)節(jié)并不影響健康；4、具體的大小與CT值或體積等數(shù)值并沒有想像得那么重要，因?yàn)椴顒e大的一目了然，差別過小的不影響臨床決策，所以我自己是從來不去測(cè)量具體數(shù)值的；4、多次隨訪的結(jié)節(jié)，最近的一次是最主要的。如果最近的影像所有結(jié)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)都低，那么更早的影像其實(shí)意義有限，只能較最近這次的更淡更小或類似。而若是之前炎性的，現(xiàn)在不見了，那更不需要回頭再看之前的影響，因?yàn)椴挥绊懍F(xiàn)在的決策。你的資料我先看最近2024年8月份的，主病灶是在左下藍(lán)色圈起來這處，單看這次的橫斷面，感覺不太像惡性，因?yàn)檎w略顯模糊，這么小也顯得有部分區(qū)域是含空泡似的，但再看冠狀位與矢狀位，則磨玻璃成分更明顯一些，整體輪廓也較為清楚，若能加上隨訪持續(xù)存在，那還是要考慮腫瘤范疇的，但這種密度，以不典型增生或原位癌可能性大些，基本不像微浸潤(rùn)性腺癌，更不像浸潤(rùn)性腺癌，至少目前風(fēng)險(xiǎn)并不算大，是能夠隨訪的。黃色圈起來的過淡，過小，但它也是磨玻璃密度的，如果持續(xù)存在，則大概要考慮肺泡上皮增生之類的，比不典型增生或原位癌更早的階段，或嚴(yán)格意義上良性的階段；綠色這處密度不線，但較散在，更像良性的慢性炎或纖維增生一些。粉色這處感覺不是很像結(jié)節(jié)，只是略有異常。我們?cè)賮砜?024年2月份的影像并進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)不管藍(lán)色這處、綠色這處還是黃色這處，都是當(dāng)時(shí)就有，持續(xù)存在的，所以意見與之前的類似，藍(lán)色的考慮不典型增生或原位癌可能性大；綠色的考慮慢性炎或纖維增生可能性大；黃色的考慮肺泡上皮增生可能性大。但粉色這處，由于2月份時(shí)的磨玻璃更明顯，8月份的磨玻璃成分不大明顯了些，我覺得比較難定到底該考慮什么，但肯定風(fēng)險(xiǎn)低，能隨訪，沒有到要手術(shù)切除它的程度。所以總體上，我的意見是半年到一年之間復(fù)查就可以，待主病灶有進(jìn)展并具一定風(fēng)險(xiǎn)再來考慮干預(yù)以及如何干預(yù)的事宜。是否進(jìn)展并具一定風(fēng)險(xiǎn)，我的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的影像特征主要包括：1、范圍明顯擴(kuò)大；2、血管進(jìn)入并異常增粗；3、出現(xiàn)實(shí)性成分或?qū)嵭猿煞址秶黾樱?、鄰近結(jié)構(gòu)受影響（出現(xiàn)胸膜牽拉、血管彎征，毛刺明顯起來、灶內(nèi)細(xì)支氣管擴(kuò)張等）。意見供參考！感悟：許多結(jié)友十分在意細(xì)節(jié)，因?yàn)榭破蘸芏?，所以?jīng)常問大小到底幾毫米、CT值具體是多少、有沒有空泡、有沒有血管穿行、有沒有實(shí)性成分，占比是多少？各種十分專業(yè)的問題。但其實(shí)真的不必將這些特征割裂開來看，而是對(duì)病灶整體的評(píng)估與考慮就可以。所以我自己從來不測(cè)量具體幾毫米，也不看CT值到底多少，亦不算實(shí)性占比的數(shù)值，因?yàn)槲覀兪歉闩R床，并不是搞科研。對(duì)于結(jié)友來說，更不必如此精細(xì)，你甚至不必去研究影像特征，診斷是什么，考慮要不要處理，醫(yī)生必比你自己更專業(yè)。但是大體方向上，自己多了解點(diǎn)是有益處的，因?yàn)獒t(yī)生的理念也有不同，自己能參與到診療決策中去是最好的。

要判斷它是不是腫瘤，首先要明白腫瘤有幾個(gè)特征：第一是有毛刺，一般肺結(jié)節(jié)不帶毛刺，有毛刺就說明伴隨浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。第二是分葉，分葉是因?yàn)橛械哪[瘤長(zhǎng)的快，有的腫瘤長(zhǎng)的慢。所以如果出現(xiàn)毛刺、分葉，就要考慮腫瘤。當(dāng)然它不會(huì)形成空洞，只有結(jié)節(jié)大了才有空洞。因?yàn)榭斩词悄[瘤壞死了，液化后才會(huì)形成的。為什么液化壞死？因?yàn)槟[瘤組織太大，腫瘤組織缺氧。所以，我們這里講的肺結(jié)節(jié)都是比較小的，1厘米以下的肺結(jié)節(jié)。如果大于1厘米，我們就要明確診斷了，該手術(shù)就手術(shù)，該化療就化療。1個(gè)厘米以下肺結(jié)節(jié)，我們就是這么樣處理。現(xiàn)在有的是以0.8厘米為標(biāo)準(zhǔn)，大于0.8厘米或者1厘米，就要考慮做出是否是腫瘤的診斷。當(dāng)然有時(shí)候在0.8以下也可以做出診斷，因?yàn)楝F(xiàn)在的這個(gè)影像技術(shù)越來越發(fā)達(dá)，有時(shí)候0.6、0.7厘米，我們用肉眼也能夠初步判斷。尤其是用AI的話，判斷會(huì)更準(zhǔn)確。

昨天早上有位四川的同道有個(gè)片子考我，問我考慮良性還是惡性。親們覺得如何？我截取最能說明問題的層面展示一下：我的考慮：病灶位于右下葉，實(shí)性密度，鄰近有較粗大的血管。但是給人的感覺病灶不太密實(shí)、綠色箭頭處有較淡的磨玻璃陰影，也就是有些像暈征似的。血管與病灶之間有間隙，沒有牽拉影響血管，整體給人的感覺收縮力不夠，毛刺不明顯。上圖層面看見明顯血管進(jìn)入，而且邊緣不平有毛刺，可是這毛刺感覺較為纖細(xì)，不夠銳利；與血管之間間隙模糊，但血管明顯沒有被牽向病灶側(cè)。病灶整體邊緣有較淡的暈征。這種表現(xiàn)容易是炎性恢復(fù)期，周圍的淡磨玻璃影是水腫的關(guān)系。我的回復(fù)是若首次發(fā)現(xiàn)，建議先消炎后間隔4-6周復(fù)查后再?zèng)Q定。結(jié)果同王老師告訴我說病人提心做了手術(shù)！結(jié)果果然不是惡性！王老師的回復(fù)有三個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)值得我們說道：一、到底是病人擔(dān)心，還是醫(yī)生想開刀鼓動(dòng)？我在幾年前就說“病人的焦慮是醫(yī)生給的”。如果看了5個(gè)醫(yī)生，都說能隨訪或先消炎再?gòu)?fù)查，患者會(huì)擔(dān)心嗎？病人又不是醫(yī)生，科普再多也仍要醫(yī)生來給意見。而若其中有醫(yī)生告訴他考慮是肺癌，尤其是大醫(yī)院的大專家，那么焦慮便難免了。即使其他醫(yī)生再說并不一定是肺癌，能觀察隨訪，心中永遠(yuǎn)有個(gè)結(jié)，無法打開。心理承壓能力差點(diǎn)的，或?qū)Υ髮＜乙缽男院玫幕颊呔腿菀住白灾鳌边x擇手術(shù)切除。但我一直強(qiáng)調(diào)的是：從風(fēng)險(xiǎn)角度來考慮是否手術(shù)！試問初次發(fā)現(xiàn)這樣的病灶，難道連消消炎，哪怕間隔10天、半月或1個(gè)月的機(jī)會(huì)都沒有？真有如此惡性程度，馬上切除就能治愈？那也早就血行轉(zhuǎn)移或微轉(zhuǎn)移了！但適當(dāng)?shù)碾S訪卻可以免除一次肺切除手術(shù)。二、同道給了我很高的評(píng)價(jià)，這說明是業(yè)內(nèi)同道的認(rèn)可，也是鼓勵(lì)。我從1996年畢業(yè)后直到2022年6月都是在金華市人民醫(yī)院，她是一家三乙醫(yī)院，前身是金華縣人民醫(yī)院，后來撤縣后并到市級(jí)管理。同城有地市級(jí)的金華市中心醫(yī)院，三甲醫(yī)院，規(guī)模也大很多。所以平臺(tái)并不大，病人量也不多。但我自2015年開始申請(qǐng)公眾號(hào)《金華葉建明主任醫(yī)師》，后來改名為《葉建明說結(jié)節(jié)》。一直堅(jiān)持發(fā)布公眾號(hào)文章，包括理論學(xué)習(xí)、病例分析、問診分析、媒體報(bào)導(dǎo)、情感生活等不同內(nèi)容，記錄自己的成長(zhǎng)經(jīng)歷，分享自己的業(yè)務(wù)心得與診療經(jīng)驗(yàn)，并逐漸形成自己的特色與相對(duì)固定的格式。也積極參與不同醫(yī)學(xué)平臺(tái)的精品課程錄制，上傳手術(shù)錄像與同道分享。在長(zhǎng)達(dá)近10年的專注肺結(jié)節(jié)診療的過程中，有許多自己的感悟與觀點(diǎn)、理念，也有許多思考，關(guān)于目前的肺結(jié)節(jié)診療亂象、關(guān)于指南與共識(shí)的不足之處、關(guān)于臨床醫(yī)生該如何面對(duì)肺結(jié)節(jié)、也關(guān)于醫(yī)生該如何思考與面對(duì)這一相對(duì)新的疾病。而且就如王老師說的，作為一名胸外科醫(yī)生，而且是小平臺(tái)的醫(yī)生，我們要揚(yáng)長(zhǎng)避短，發(fā)揮自己的優(yōu)勢(shì)：1、與影像科大咖，我們比外科思路與理念；2、與胸外科大咖，我們比與醫(yī)患的細(xì)致溝通；3、與腫瘤內(nèi)科醫(yī)生，我們比影像的細(xì)致分析與外科能力；4、與大醫(yī)院的大專家，我們與他誰有更多時(shí)間花在單個(gè)病人的診斷與分析上面；5、與大多數(shù)醫(yī)學(xué)公眾號(hào)，我們比誰能更堅(jiān)持！其實(shí)堅(jiān)持公眾號(hào)日更，不單是分享，也是自我提升與總結(jié)回顧的過程，無形當(dāng)中，自己的思路、思維都會(huì)得到提高。當(dāng)然帶來的附帶效應(yīng)是影響力的擴(kuò)大，從而通過門診、手術(shù)或問診見識(shí)更多病例、積累更多經(jīng)驗(yàn)。我想這其中，最主要的是兩點(diǎn)：一是堅(jiān)持以病人的利益為重；二是堅(jiān)持不懈！三、腺泡增生其實(shí)就是近似正常的。我們知道肺泡上皮不典型增生是老的病理分類中的癌前病變，原位癌可以理解為顯微鏡下見到癌細(xì)胞了，但沒有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的能力。那么有時(shí)候標(biāo)本的病理報(bào)的是肺泡上皮增生就是比不典型增生更輕的階段，有病理專業(yè)的親們解答下，是不是慢性炎或急性炎癥情況下都可伴有肺泡或腺泡上皮增生？而炎性好轉(zhuǎn)可能也是會(huì)自行逆轉(zhuǎn)修復(fù)？我覺得應(yīng)該可以這樣理解。所以，這個(gè)病例切下來有沒有異常，當(dāng)然有異常！是不是惡性？當(dāng)然不是惡性！能不能再隨訪？當(dāng)然能！而且若先隨訪必不需要開刀。今天寫下這么多感想，希望與同樣處在縣市級(jí)醫(yī)院，與我們所處類似醫(yī)療境地下的同道們共勉！

前言：查出肺結(jié)節(jié)，該不該手術(shù)切除，大家都有感受，不同的醫(yī)生意見完全可以相佐。但總體上對(duì)純磨玻璃結(jié)節(jié)的相對(duì)保守點(diǎn)，可能認(rèn)為仍能隨訪的多，對(duì)混合磨玻璃密度的則積極點(diǎn)的多。那么，是否混合密度就真的必要盡早手術(shù)呢？隨訪病例積累的增多，醫(yī)生其實(shí)要有思考、有反思、有總結(jié)，并結(jié)合臨床實(shí)際有決策與權(quán)衡。今天分享的這位結(jié)友就是混合密度的，但卻多年并無明顯進(jìn)展，我們來看看其情況。病史信息：總體意思是2019年就發(fā)現(xiàn)了結(jié)節(jié)，按期隨訪復(fù)查，大小沒有明顯變化。近期又報(bào)多發(fā)結(jié)節(jié)。影像展示與分析：先看結(jié)友提供了2020年12月時(shí)的影像：2020年12月右上病灶1：混合密度，輪廓較清，邊緣不平，血管挨近，灶內(nèi)密度顯雜亂，部分邊緣細(xì)毛刺。右下背段病灶2：純磨，較淡，但輪廓與邊界較清，表面也不光滑不平整。右中葉病灶3：淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，瘤肺邊界清楚。右中葉病灶4：微小淡磨玻璃結(jié)節(jié)，甚小，輪廓較清，似見小的空泡征。再看2023年12月時(shí)的影像：到了2023年12月，病灶1沒有明顯變化，當(dāng)然也無吸收好轉(zhuǎn)。病灶2也仍在，純磨密度，有微小血管征。病灶3密度低，持續(xù)在，輪廓較清。病灶4微小，沒有吸收好轉(zhuǎn)，輪廓較清。下面是2023年12月時(shí)主病灶連續(xù)層面的影像：病灶出現(xiàn)，密度較純，輪廓較清。鄰近血管貼得近，而且似見血管彎征。病灶密度不純，內(nèi)部顯雜亂，有小血管進(jìn)入。灶內(nèi)有小空泡征，輪廓與邊界清。邊緣區(qū)域密度稍淡一點(diǎn)。冠狀位怎么見有這么粗大的血管進(jìn)入，完全沒有間隙，磨玻璃成分輪廓與邊界清。矢狀位見病灶內(nèi)的實(shí)性成分，毛刺也有看見，整體輪廓與邊界較清。下面是2024年6月的主病灶影像：病灶出現(xiàn)，密度較淡，與血管關(guān)系密切。密度不純，有小空泡征，血管與病灶緊挨。較大的層面混合密度，部分邊緣有細(xì)毛刺，小血管進(jìn)入與2023年12月時(shí)的沒有明顯變化。輪廓與邊界清，灶內(nèi)小空泡可見。雖小，但邊緣也顯得毛糙。邊緣區(qū)密度淡一點(diǎn)，輪廓仍清。主病灶不同時(shí)期的對(duì)比圖：我的回復(fù)意見：感悟：肺結(jié)節(jié)到底要不要手術(shù)？從最廣義的范圍講，當(dāng)然是惡性的要手術(shù)，良性但有明顯癥狀且非手術(shù)治療無效的也要手術(shù)；從術(shù)前影像上判斷來說，典型惡性的要手術(shù)，不太典型的則不能排除惡性并隨訪有進(jìn)展的要手術(shù)，良性的手術(shù)依據(jù)則同前；再?gòu)姆谓Y(jié)節(jié)密度上來說，實(shí)性考慮惡性的風(fēng)險(xiǎn)最大，該手術(shù)，混合磨玻璃結(jié)節(jié)考慮惡性的次之，也要相對(duì)積極，若是純磨玻璃密度即使考慮惡性范疇也相對(duì)可以更保守，隨訪到有進(jìn)展并具一定風(fēng)險(xiǎn)再手術(shù)也不影響預(yù)后。那么臨床廣泛認(rèn)可的混合磨玻璃結(jié)節(jié)是不是就必得盡早手術(shù)呢？以前我是認(rèn)為是的，但隨著越來越常見的多原發(fā)早期肺癌的檢出，也包括孤立性磨玻璃早期肺癌術(shù)后再隨訪過程中又檢出新的病灶的，顯然在致病因素未明，無法從源頭阻斷其發(fā)生的情況下，外科始終無法做到一勞永逸，除非機(jī)體自己確實(shí)再也不長(zhǎng)新的病灶。這時(shí)候，我們就要考慮干預(yù)時(shí)機(jī)的問題，特別是：考慮惡性是否必要盡早手術(shù)？不管對(duì)于純磨抑或混合密度，顯然都并不是要如此絕對(duì)的。純磨肯定隨訪風(fēng)險(xiǎn)是小的，混合磨風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)高些，但評(píng)估其危險(xiǎn)的終極因素應(yīng)該是隨訪有無進(jìn)展！像此例5年也幾乎無明顯變化的，即使它是混合磨玻璃結(jié)節(jié)又怎么能說它是風(fēng)險(xiǎn)很大，必得盡快手術(shù)的呢？尤其已經(jīng)是多發(fā)的情況下，更要相對(duì)保守些。所以個(gè)人總覺得：隨訪有無進(jìn)展是評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)大小的最重要因素！單次影像的評(píng)估依據(jù)則是：1、密度純不純；2、血管進(jìn)入并增粗的有或無；3、范圍有無明顯擴(kuò)大；4、鄰近結(jié)構(gòu)有無受影響（血管彎、胸膜凹陷、毛刺征等）。但這些危險(xiǎn)因素也只是說明較短年限內(nèi)進(jìn)展的可能性相對(duì)大一些而已，并非必馬上會(huì)轉(zhuǎn)移或向外擴(kuò)散。肺結(jié)節(jié)的手術(shù)時(shí)機(jī)與綜合評(píng)估，需要我們仔細(xì)一點(diǎn)，再仔細(xì)一點(diǎn)，并要多因素考慮進(jìn)去，既要避免過早干預(yù)，也要避免延誤病情，還要充分的溝通，讓患者自主參與決策中來。

有一位肺結(jié)節(jié)患者的家屬把丈夫的病歷資料發(fā)給我看，他丈夫今年不到50歲，前段時(shí)間體檢發(fā)現(xiàn)了肺里有一個(gè)結(jié)節(jié)。她讓我看一看具體的片子，分析一下這個(gè)肺結(jié)節(jié)的性質(zhì)，后續(xù)應(yīng)該怎么樣治療？通過仔細(xì)閱讀她丈夫的胸部CT，這個(gè)肺結(jié)節(jié)直徑接近兩厘米，看起來像是一個(gè)典型的早期肺癌，建議住院系統(tǒng)檢查，爭(zhēng)取手術(shù)。家屬問我體檢做的腫瘤五項(xiàng)指標(biāo)有參考意義么？說這次體檢做的還挺全的。這位患者的腫瘤標(biāo)志物都是正常的，但驗(yàn)血腫瘤標(biāo)志物正常，不能排除這個(gè)肺結(jié)節(jié)有惡性的可能。在有些朋友的印象中，如果發(fā)現(xiàn)了肺里有結(jié)節(jié)，抽血做腫瘤標(biāo)志物，數(shù)值是正常的，那說明肺結(jié)節(jié)就不是肺癌。這種觀點(diǎn)是絕對(duì)錯(cuò)誤的，肺結(jié)節(jié)即使是惡性的，如果直徑比較小，也很難引起腫瘤標(biāo)志物的變化。因此，腫瘤指標(biāo)正常不能說明肺結(jié)節(jié)就是良性的。