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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：當查出肺部混合磨玻璃結節(jié)，良惡性不太能確定的時候，抗炎后復查對比是常用的策略。但到底間隔多久復查比較好大概也沒有一個十分確切統(tǒng)一的說法。但從臨床角度來看，太早就復查可能并達不到想要對比的目的。因為機體對于炎性的吸收也要一定的時間，雖然有很快就有所吸收好轉的例子，但也有短時間內變化還不顯著的。這時候如果沒好轉，要再決定該不該手術，那就盡快開刀呢，還是又再過一段時間再復查再對比呢？不管醫(yī)生還是患者都會比較糾結。簡要病史：結友提供的病史比較簡單，但已經說明了最重要的問題：新發(fā)17毫米病灶，消炎10來天未見縮小。影像展示與分析：我們先來看2024年10月31號初次發(fā)現(xiàn)的影像：病灶出現(xiàn)，密度較淡，但輪廓較為清楚。灶內密度不太純，略顯雜亂。病灶內部密度不均，瘤肺邊界欠清，似乎有淺分葉征。明顯血管異常增粗，血管重合處有實性結節(jié)狀病灶，周圍模糊，輪廓欠清。實性的點狀密度過高，血管明顯異常增粗，但病灶輪廓與邊界欠清。上圖見血管進入到病灶內，明顯異常增粗，周圍是磨玻璃密度，邊緣毛糙，此層輪廓較清。病灶輪廓較清，灶內有點狀高密度，有微小血管進入，局部見細支氣管擴張的樣子。密度較淡，灶有有小的細支氣管擴張或空泡。邊緣區(qū)域很淡。影像初判斷：這個病灶初次發(fā)現(xiàn)，密度雜亂，整體輪廓與瘤肺邊界欠清，這與炎性比較符合。雖有淺分葉、血管進入與異常增粗、灶內細支氣管擴張等傾向惡性的影像特征，但這么淡的密度，灶內實性成分又密度過高，再加上進入血管異常增粗明顯卻管壁顯毛糙，而且病灶磨玻璃成分明顯，實性成分局限，這與惡性不太符合?？寡缀髲筒槭欠浅Ｍㄓ茫彩鞘趾侠淼拇胧?。間隔十來天到了2024年11月13號復查影像：可見病灶并無明顯吸收好轉，仍是混合密度，血管進入與異常增粗，整體輪廓部分層面較為清楚，部分層面欠清，瘤肺邊界欠清。縱隔窗只有少許可見。我的意見：右肺下葉這個病灶是混合毛玻璃密度，血管有增粗，兩次對比沒有明顯好轉。但是這個病灶瘤肺邊界欠清晰，有些區(qū)域的磨玻璃成分密度過淡，毛刺不明顯，更像是炎癥恢復期還沒有完全吸收的樣子。主要是兩次復查間隔的時間太短，還不能夠真實反映病灶是不是會有好轉。況且從去年沒有異常，今年新發(fā)生的來看，相對來說也不符合惡性一些。我的想法是先口服消炎治療10~12天，之后過三個月再復查CT對比評估。意見供參考！感悟：這個病灶到底是良性還是惡性？現(xiàn)在下結論或許為時尚早，但從磨玻璃密度肺癌的發(fā)展過程與惡性程度來講，顯然并不十分契合；而從感染性病灶來講，卻要符合得多。但這時候我是常強調要跳出定是良性還是惡性的判斷傾向，而是從再觀察隨訪下有沒有危險來考慮。那么這樣一個并不是典型惡性，反而更符合炎性的新增混合密度結節(jié)，再過幾個月再復查又有何妨？是炎性，到時候可能會吸收，是惡性，也不至于影響預后。那么到底對于抗炎后復查的間隔以多久為宜呢？我想其實這要與病灶本身發(fā)現(xiàn)時的惡性可能性高低、大小、腫瘤患病風險以及患者心理狀態(tài)等來綜合考慮。個人意見是：1、若是亞厘米的、又是磨玻璃密度為主的，本來即使惡性也是可4-6個月復查也不至于耽誤病情的，口服抗炎后直接到4-6個月復查；2、如果實性成分多，大小又在2厘米以上，若確實惡性是需要盡快手術的，那么抗炎后2-3周就可復查，以免延誤治療的時機；3、如果病灶在1-2厘米之間，實性成分占比也不少，但仍有磨玻璃成分，此時我的一般建議是抗炎治療后間隔8周左右再復查。這樣區(qū)別對待一是讓機體有一定的恢復時間，二是又不至于耽誤真是肺癌時的治療。也有許多結友會問：如果是惡性，過段時間再復查會不會耽誤治療？我覺得，若是這點時間就剛好導致了轉移擴散出去，那馬上就手術就來得及了嗎？臨床上，真正惡性程度非常高的腫瘤，其實手術沒有用，解決不了快速遠處轉移的問題，甚至碰到過多例，比如肉瘤、小細胞肺癌這種高度惡性的，前期隨訪進展并說不上快，甚至有觀察3個月也沒什么進展的，但給做了手術后，在幾周之內就廣泛全身轉移的。我總覺得這是機體內腫瘤與抑癌的平衡被打破了，反而促進了腫瘤的快速發(fā)展。這時候是命！人是無能為力的。2024年12月11日
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位幾年前在我這里做肺結節(jié)手術的中年女士聯(lián)系到我，把一份胸部CT報告發(fā)給我看。這位女士當時的肺結節(jié)是一個早期肺癌，現(xiàn)在病情都挺穩(wěn)定。這份胸部CT是她姨夫前幾天在家附近的醫(yī)院拍的，報告顯示肺里有結節(jié)，她問我是不是病情很嚴重了？從報告看，這位患者右上肺有兩個不規(guī)則的結節(jié)，直徑分別是20毫米和12毫米。如果報告沒有特別寫出是磨玻璃結節(jié)，那默認應該是實性結節(jié)。并且可以看出周圍可見毛刺，鄰近胸膜牽拉，這樣的詞語一般都是用來描述惡性腫瘤的。放射科給出的印象中的第一條也考慮腫瘤性病變，建議進一步檢查或活檢穿刺。在這位患者的縱隔里邊，還看到多發(fā)增大的淋巴結，不除外有轉移的可能性，如果最終是肺癌并且出現(xiàn)了淋巴結轉移，我覺得病情還是有些嚴重的。2024年12月11日64
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：現(xiàn)在查出肺結節(jié)的人太多了，但之后如何隨訪，以及該采用何種方式隨訪，以及要不要做增強CT、PET-CT或肺癌七項等化驗卻不同醫(yī)生主張不一致，患者也無所適從。更為關鍵的是居然有些結友CT體檢查出肺結節(jié)，居然后續(xù)隨訪再體檢用胸片！這太可怕了！胸片檢查未見異常，這可能會讓患者放松警惕，從而延誤病情，導致不可預知的嚴重后果。今天分享的這個病例，結友在2022年時是查胸部CT的，已經提示右肺中葉磨玻璃結節(jié)，而且接受2厘米大，到了2023年體檢時是胸片，結果沒有異常，還好到了2024年再體檢時又改胸部CT了，結果發(fā)現(xiàn)病灶較2022年增大！術后病理浸潤性腺癌！還運氣的是病理仍是貼壁為主型，預后應該還可以。簡要病史：主?訴：CT發(fā)現(xiàn)右肺中葉結節(jié)2年余?，F(xiàn)病史：患者2年余前體檢行胸部CT平掃提示右肺中葉結節(jié)，當時無畏寒發(fā)熱，無咳嗽咳痰，無胸悶氣急胸痛，無呼吸困難等不適，長期隨訪復查。2月余前至某區(qū)中醫(yī)院行胸部CT平掃提示右肺中葉部分實性結節(jié)，較前2022-11-02稍增大，建議進一步檢查。左肺下葉小結節(jié)，建議隨訪。兩肺少量纖維增殖灶動脈硬化，心包少許積液。兩側胸膜增厚。附見：肝臟囊腫考慮?；颊呶催M一步檢查。20余天前至杭州市腫瘤醫(yī)院復查，行PET-CT提示：1、①右肺中葉混雜密度結節(jié)，葡萄糖代謝未見增高，考慮惡性病變；②縱隔及兩側肺門多發(fā)淋巴結，部分葡萄糖代謝增高，其中右肺門區(qū)、4R區(qū)淋巴結需警惕轉移可能，建議隨訪動態(tài)評估；2、老年腦改變；兩側側腦室旁散在腔隙灶，請結合MRI；篩竇、左側上頜竇炎；3、右肺中葉微小結節(jié)影，兩肺散在索條影，考慮纖維增殖灶，建議隨訪；心包少量積液；部分主動脈及冠脈鈣化；4、肝囊腫；副脾；右腎雙腎盂畸形伴旋轉不良；部分腸道葡萄糖代謝增高，考慮生理性攝取或炎癥；5、部分椎體退行性變；左側胸鎖乳突肌葡萄糖代謝增高，考慮生理性攝取或炎癥?？v隔CT增強右肺中葉部分實性結節(jié)，腫瘤性病變不除外，建議先系統(tǒng)抗炎后肺結節(jié)CT靶重建+結構化報告；縱隔內稍大淋巴結。左肺下葉、右肺中葉微小結節(jié)，建議年度復查。兩肺少許纖維化灶。心影稍大。附見：肝臟囊性灶。今患者為進一步診治，來我院就診，門診擬“右肺中葉結節(jié)”收入院。?影像展示與分析：先看2022年11月體檢時的影像與報告：右中葉磨玻璃結節(jié)，雖然邊緣似乎不太清，但整體輪廓還是比較清楚的。表現(xiàn)也不光滑，其實當時就要高度懷疑惡性。可考慮適當抗炎治療后過4-6個月復查，若無吸收好轉，則大概率就是肺癌。當時報告提示長徑達19毫米的磨玻璃結節(jié)，建議隨訪。再看2023年8月體檢時復查的影像與報告，可惜這一年查的是胸片：胸片未見顯著異常，若知道中葉有病灶，回頭去看，似乎局部密度略有增高的。報告提示胸正位片未見明顯異常。再看2024年8月體檢時的影像，這次又做了CT：病灶與2022年時同一處，而且密度有增高，已經有部分是實性成分了，表面也有毛刺，整體輪廓與邊界都清楚，是較為典型的惡性磨玻璃結節(jié)，而且基本上是浸潤性腺癌了。報告提示部分實性結節(jié)，長徑約24毫米，較2022年11月時稍增大，建議進一步檢查。再來看連續(xù)層面的影像：病灶出現(xiàn)，磨玻璃密度，輪廓較清，伴有小血管進入。密度不太純，有血管走向病灶，整體輪廓清。部分邊緣有毛刺，見血管進入病灶，輪廓與瘤肺邊界清。病灶內部有多支血管穿行，邊緣毛糙，整體輪廓較清。鄰近細支氣管擴張的樣子，血管貼邊增粗，灶內血管走行。部分邊緣毛刺、整體輪廓清楚、血管緊貼病灶且兩者之間間隙消失，灶內密度紊亂，瘤肺邊界清楚。實性成分明顯，輪廓清。實性占比并不低，只是不是很致密而已。邊緣細毛刺，顯毛糙。表面毛糙，輪廓清楚，密度不均。病灶邊緣區(qū)也不是很淡密度。影像判斷：這是非常典型的以混合磨玻璃為表現(xiàn)的早期肺癌的影像表現(xiàn)，此灶好在仍是磨玻璃成分較明顯，對比2年前進展有，但不是太厲害。病理大概仍是貼壁為主，含部分腺泡型可能性較大，如果有高危的微乳頭或實體成分，那還真的可能被耽誤了。所以目前已經存在轉移的概率相對較小。當然手術是不能再等了，得盡早做。PET-CT檢查結果：結友在內科予以完善了PET檢查，結果如下：報告說中葉混雜密度結節(jié)，葡萄糖代謝未見增高，（但）仍考慮惡性病變；縱隔及兩肺門多發(fā)淋巴結，部分葡萄糖代謝增高，其中右肺門區(qū)、4R區(qū)淋巴結需警惕轉移可能。臨床考慮：檢查發(fā)現(xiàn)2年了，只是稍有進展的磨玻璃肺癌，主病灶本身代謝沒有增高，說明活性并不高，這樣的病灶已經有肺門與縱隔淋巴結轉移的概率相對來說并不大。因為淋巴結代謝增高的，可以是反應性增生或慢性炎，甚至是淋巴結結核或肉芽腫也是會的。是否考慮轉移要與原發(fā)病灶的惡性程度、隨訪進展情況相結合考慮。所以我們認為淋巴結轉移的可能性低，當然換個角度看，PET所示的腫大淋巴結代謝有所增高的，也是手術可以取到的，退一步講，真是轉移也是3A期可手術的類別里。所以經過與患方溝通并多學科討論后仍決定予以手術治療。最后結果：杭州市第一人民醫(yī)院胸外科葉建明團隊為其進行了微創(chuàng)手術，手術順利，術后恢復非常好。病灶切面灰白，略黑，肉眼看也是像惡性的。病理示：浸潤性腺癌，腺泡型20%，貼壁型80%，高分化，切緣陰性，未累及胸膜，淋巴結未見轉移。感悟：查出肺結節(jié)，一定要記牢隨訪復查要做薄層CT，不能做胸片復查。像今天分享的這位結友CT已經示約厘米的磨玻璃結節(jié)，不可間隔長達1年再復查，更不可復查時選用胸片。這是要出事情的！還好運氣好，是磨玻璃密度的病灶，而且沒有高危亞型，若含少許微乳頭或實體型成分，隔了2年那真不好說預后會不會差很多。記牢以下幾點：1、查出肺結節(jié)，實性的即使5毫米或以下，最后也要半年進復查一次薄層CT看有沒有變化進展或吸收好轉，因實性的一旦惡性，風險明顯高于磨玻璃結節(jié)；2、肺結節(jié)的隨訪首選是薄層CT平掃，特別對于磨玻璃結節(jié)或微小實性結節(jié)，增強或PET-CT指南其實也并不推薦的，因為價值有限。個人經驗是需要觀察細節(jié)影像信息時，杭州市腫瘤醫(yī)院的靶重建非常好，這在我的病例分析中多有非薄層平掃、薄層平掃以及靶重建的對比分析；3、胸片或磁共振不建議用于肺結節(jié)篩查；4、腫瘤指標、肺癌七項或其他備注檢測對于磨玻璃密度肺癌的價值有限，科研入組可以，臨床效用個人覺得不大。2024年12月09日456
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津的中年男士因為咳嗽到醫(yī)院就診，他吸煙時間比較長，之前從來沒有做過胸部CT，擔心自己肺里長了東西。我給安排他做了一個胸部CT，發(fā)現(xiàn)他肺里面有多發(fā)的結節(jié)，這些結節(jié)都是實性的，最大的六毫米，邊緣比較光滑，看起來良性的可能性比較大，可以繼續(xù)觀察。報告里邊還提示胸六椎體有結節(jié)樣高密度影，大家知道胸部CT不只能看到肺部和縱隔以及胸壁的情況，有些骨質異常也可以看出來。他胸椎的這個結節(jié)和肺結節(jié)有關嗎？我的經驗是二者沒有什么關系，我建議他看看骨科。如果肺結節(jié)考慮良性的，一般和其他部位的疾病沒有什么關系。即使肺結節(jié)考慮惡性的，也不是說其他部位的所有問題都能和惡性肺結節(jié)聯(lián)系起來，有些有關，有些是沒有關系的，需要具體分析才行。2024年12月06日41
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倪浩主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 胸外科 可通過外觀評估（或稱“以貌取人”）和探查內涵（或稱“注重內涵”）兩個角度判斷肺結節(jié)的良惡性，包括結節(jié)大小、形態(tài)、邊緣及瘤-肺界面、內部結構特征、及隨訪的動態(tài)變化。1.外觀評估：（1）結節(jié)大?。弘S著肺結節(jié)體積增大，其惡性概率也隨之增加；（2）結節(jié)形態(tài)：大多數(shù)良性肺結節(jié)的形態(tài)為圓形或類圓形，與惡性實性結節(jié)相比，惡性亞實性結節(jié)出現(xiàn)不規(guī)則形態(tài)的比例較高；（3）結節(jié)邊緣：惡性肺結節(jié)多呈分葉狀，或有毛刺征（或稱棘狀突起），胸膜凹陷征及血管集束征常提示惡性可能；良性肺結節(jié)多數(shù)無分葉，邊緣可有尖角或纖維條索等，周圍出現(xiàn)纖維條索、胸膜增厚等征象則常提示結節(jié)為良性；（4）結節(jié)-肺界面：惡性肺結節(jié)邊緣多清楚但不光整，結節(jié)-肺界面毛糙甚至有毛刺；炎性肺結節(jié)邊緣多模糊，而良性非炎性肺結節(jié)邊緣多清楚整齊甚至光整。2.內涵評估：（1）密度：密度均勻的pGGN，尤其是＜5mm的pGGN常提示不典型腺瘤樣增生（atypicaladenomatoushyperplasia，AAH）；密度不均勻的mGGN，實性成分超過50%常提示惡性可能性大，多為微浸潤腺癌（minimallyinvasiveadenocarcinoma，MIA）或浸潤性腺癌（invasiveadenocarcinoma，IA），但也有報道MIA或IA也可表現(xiàn)為pGGN；持續(xù)存在的GGN大多數(shù)為惡性，或有向惡性發(fā)展的傾向；GGN的平均CT值對鑒別診斷具有重要參考價值，密度高則惡性概率大，密度低則惡性概率低，但pGGN的CT值可能與病理浸潤程度無關，需要結合結節(jié)大小及其形態(tài)變化綜合判斷。（2）結構：支氣管截斷伴局部管壁增厚，或截斷的支氣管管腔不規(guī)則，則惡性可能性大。為了更加準確的評估結節(jié)病灶內及周邊與血管的關系，可通過CT增強掃描，將≤1mm層厚的CT掃描圖像經圖像后處理技術進行分析、重建，結節(jié)血管征的出現(xiàn)有助于結節(jié)的定性。3.動態(tài)隨訪：肺結節(jié)在隨訪中有如下變化者，多考慮為良性：（1）短期內病灶外部特征變化明顯，無分葉或出現(xiàn)深度分葉，邊緣變光整或變模糊；（2）密度均勻或變淡；（3）在密度沒有增加的情況下病灶縮小或消失；（4）病灶迅速增大，倍增時間＜15d；（5）實性結節(jié)病灶2年以上仍然穩(wěn)定，但這一特征并不適用于GGN，因原位腺癌（adenocarcinomainsitu，AIS）和微浸潤腺癌（minimallyinvasiveadenocarcinoma，MIA）階段的GGN可以長期穩(wěn)定。所以這里定義的長期指需要超過2年或更長時間，但究竟穩(wěn)定時間多長提示良性，還需要更加深入的研究。肺結節(jié)在隨訪中有如下變化時，多考慮為惡性：（1）直徑增大，倍增時間符合腫瘤生長規(guī)律（不同惡性結節(jié)倍增周期變異度較大，實性肺結節(jié)倍增周期約20~400d；亞實性結節(jié)倍增時間400~800d或更長的時間）；（2）病灶穩(wěn)定或增大，并出現(xiàn)實性成分；（3）病灶縮小，但出現(xiàn)實性成分或其中實性成分增加；（4）血管生成符合惡性肺結節(jié)規(guī)律；（5）出現(xiàn)分葉、毛刺和（或）胸膜凹陷征。2024年12月04日143
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范軍強主任醫(yī)師 浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院 胸外科 膜玻璃結節(jié)我們首次發(fā)現(xiàn)一定要復查一下，有一些小部分人呢，復查過程當中他會消失的，他就不一定要做手術，有為很多人呢，他復查過程中他是不變化的，其實手術也不迫切的，做了好幾次，一直有，那就要做手術，那為你8月25號少現(xiàn)在一個月，你再過兩個月的復查方便一點，先普通人再把CT做完再來找我講好，先暫時不跟你手術，像這樣的膜玻璃機，這復查不會延誤你的病情，那么有一部分人呢，他運氣好就不要做手術了，也可以，兩個月以后要是一樣的話，還可以再觀察份查的時候CT還是沒有啊，那也很可能會沒有，那你一月份CT找出來看看，一月份確定是百分之百沒有的，要是一月份的CT，他寫報告的意思沒給你寫出來，有可能現(xiàn)在就要考慮給你談手術的問題了，他沒有指詢圖像片子呢，為什么在冰呢？但是報告上寫起你有點小問題，當時可能這里有解到，反正不管怎么說，這2個月復查不要緊，復查了，到時候有情況我們再看好不好？不著急的啊。 你不用擔心。2024年12月04日65
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：查出肺結節(jié)，是否手術的不同意見太常見了，患者通常的想法是到上一級醫(yī)院再看看，或者多找?guī)孜会t(yī)生看看，少數(shù)服從多數(shù)，下級服從上級。但若找的醫(yī)院都是省內頂級，甚至是全國著名的，意見也不同，這時候怎么辦呢？又是無比困惑、糾結與難以抉擇的。今天分享的這個病例先在當?shù)啬呈屑夅t(yī)院查出新增肺結節(jié)，考慮惡性，建議立即手術。結友不放心到省會城市兩家最著名的醫(yī)院分別就診，結果一家說可隨訪，一家說馬上手術。我們來看看如何看待這位結友的病情。病史信息：基本信息：男性，?57歲?。疾病描述：2024年10月29日體檢發(fā)現(xiàn)左肺下葉背段新增實性結節(jié)，大小約78毫米，分葉狀，見毛刺及血管穿行，當?shù)厥屑夅t(yī)院建議立即手術。后問診省會城市最著名的A醫(yī)院以及B醫(yī)院，A醫(yī)院醫(yī)生建議立即手術，B醫(yī)院醫(yī)生考慮炎癥可能性較大，建議消炎一周后再復查，開了頭孢口服。已就診醫(yī)院科室：某省會A醫(yī)院、B醫(yī)院；某地市第二人民醫(yī)院以及某地市中心醫(yī)院的胸外科、呼吸內科。希望獲得的幫助：想請醫(yī)生幫忙詳細看下CT，判斷下是否需要立即手術，如果需要手術，以前的結節(jié)是否需要一起處理。影像展示與分析：先來看兩肺多發(fā)結節(jié)情況：病灶1：右肺尖胸膜下實性鈣化結節(jié)，考慮良性。病灶2：左肺尖胸膜下實性結節(jié)，密度過高，邊緣光滑，考慮良性。病灶3：左上葉胸膜下微小實性結節(jié)，伴細纖維條索樣，考慮增殖灶。病灶4：左下葉新增結節(jié)，有血管進和，邊緣不平，混合密度，似見毛刺征。病灶鄰近胸膜略有增厚。病灶有一側的邊緣瘤肺邊界模糊，而且有密度從高到低的移行過程，這種影像表現(xiàn)不符合惡性腫瘤，更符合炎性病變。病灶5：左下葉微小實性結節(jié)，密度過高，考慮良性。主病灶連續(xù)層面影像展示與分析：病灶出現(xiàn)，密度很淡，而且瘤肺邊界欠清。鄰近胸膜有密度稍高的點狀。病灶有實性成分出現(xiàn)，輪廓與瘤肺邊界欠清，磨玻璃部分密度很淡。黑色箭頭處可能是衛(wèi)星灶，也可能是鄰近血管；靠右上側的邊比較平直，沒有膨脹性；鄰近胸膜略有增厚或異常；磨玻璃成分密度過淡，輪廓與界限不清。實性部分密度過高，邊緣稍不平，但缺乏收縮力；磨玻璃部分密度過淡，像暈征，與胸膜很近，但沒有明顯牽拉。似有血管進入，但血管沒有異常增粗；部分邊緣似有毛刺，但過小過短；周圍很淡的磨玻璃似暈征。血管進入病灶，但血管末端沒有異常增粗；邊緣不平有小棘突，但不銳利；磨玻璃成分有但邊模糊；整體缺乏膨脹感，也無收縮力。病灶部分邊緣淡磨密度，中間密度相對過高。病灶瘤肺邊界欠清，鄰近血管沒有明顯增粗或走向病灶側。邊緣顯糊。病灶邊緣區(qū)似乎有極淡的磨玻璃成分，這種像是炎性的外周改變。冠狀位看病灶沒有膨脹性，邊緣稍模糊。矢狀位病灶見病灶實性伴暈征的感覺。我的回復：原來有的結節(jié)應該是綠色這些，都是微小或小的實性結節(jié)，沒有膨脹性，也無收縮力，密度過高，考慮是良性的，都只需常規(guī)年度體檢復查。紅色這處是新增的，我的考慮是炎性的，同意先口服抗炎治療10-12天，之后再間隔8周左右復查下CT再定，大概率到時候已經吸收或明顯變淡了。原因如下：1、密度挺高的結節(jié)，若是惡性的，新增的話，發(fā)展這么快要惡性程度很高的類型，但病灶雖然實性為主，卻收縮力不強，膨脹性也不明顯，這不符合；2、病灶輪廓欠清，有少許磨玻璃成分，但總體上看，實性成分密度過高而磨玻璃成分密度過低，這種容易是炎性的；3、箭頭所標的病灶鄰近胸膜有增厚異常，相當于新增病灶的衛(wèi)星灶，這也是用炎性容易解釋得通；4、合并糖尿病的患者，本身容易感染；5、退一步講，萬一真的是腫瘤，適當抗炎后復查不好轉再處理也來得及，不至于影響預后，但卻可以避免炎性結節(jié)被手術，從而白挨一刀。意見供參考！感悟：肺結節(jié)性質的判斷，當然影像表現(xiàn)很重要，但醫(yī)生不能僅憑影像，當影像表現(xiàn)的有些模棱兩可的時候，要從臨床角度來看看，用炎性良性更能解釋還是用惡性更能貼合其表現(xiàn)。比如有無呼吸道癥狀，有無發(fā)燒過，有無合并糖尿病，是否多發(fā)結節(jié)，檢出的時間與腫瘤的倍增時間是否符合等。此外，特別對于首次檢查發(fā)現(xiàn)的結節(jié)，即使影像挺典型，只要適當隨訪或抗炎后復查不至于影響預后，仍宜稍緩一緩，就如前面回復結友意見中所說的，這樣做并不至于影響預后（如果連這么短時間的觀察都會預后不一樣，就會擴散轉移，那馬上切除也來不及了，微轉移或許同步在出去了呢），但卻可以將炎性的盡量排除在手術之外，尤其是病灶位置較深，無法楔形切除的更該至少隨訪復查過一次，哪怕間隔幾天也是好的。我曾碰到過前一天做的平掃是典型磨玻璃結節(jié)，輪廓清楚有分葉，伴少許實性成分，考慮早期肺癌的，次日予以復查靶掃描時病灶已經完全不見了的。2024年12月02日135
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位65歲的男士在線上問診平臺聯(lián)系到我，把他在當?shù)蒯t(yī)院做的胸部CT報告發(fā)給我看。在這份報告里，寫著他肺里面有一個結節(jié)，從文字描述來看，要引起重視。我問他有沒有電子圖像，可以發(fā)給我看看具體的片子。他說目前自己手里只有這份報告，只看報告，能不能大概分析一下肺結節(jié)是良性還是惡性？要從報告對這個肺結節(jié)的描述看，是有惡性的可能性。在報告后邊，寫著建議進一步檢查，說明出報告的放射科醫(yī)生認為這個肺結節(jié)是有問題的，所以才提示要進一步的檢查，不要把病情耽誤。如果認為這個肺結節(jié)沒有問題，就不會寫讓進一步檢查，而是會寫建議隨訪觀察了。大家看一看自己的胸部CT報告里面，有沒有建議肺結節(jié)進一步檢查的字樣？如果有，就需要到正規(guī)醫(yī)肺外科就診，不要忽視。2024年11月30日37
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李元博副主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 胸外科 近年來隨著胸部CT篩查的普及，越來越多的肺結節(jié)被早期發(fā)現(xiàn)。我們知道經皮肺穿刺活檢是應用廣泛的診斷方法，但氣胸和出血等風險發(fā)生率相對較高，且部分位置的肺結節(jié)難以通過穿刺獲取。而常規(guī)支氣管鏡檢查又不能探及支氣管遠端，因為越靠遠端的支氣管越錯綜復雜。那么有沒有可以準確到達遠處細支氣管病灶方法呢？就像我們開車去一個陌生的地方，最好的方法就是用手機GPS地圖導航到目的地。答案是有的。電磁導航支氣管鏡是一種利用電磁導航系統(tǒng)與支氣管鏡相結合的技術。能通過高分辨CT虛擬支氣管解剖，繪制一條到達病變部位的準確通路。然后通過引導支氣管鏡內的導絲精確到達支氣管遠端靶病灶所在位置的新型方法。利用這項技術，可以解決部分經皮穿刺活檢或定位較困難病灶的診斷和術前定位問題。同時在治療方面結合微波、射頻、光動力的物理手段也為不能手術或不愿手術的肺結節(jié)患者提供了新的治療選擇。我將具體談談電磁導航支氣管鏡能做些什么。（見圖示）活檢診斷首先進行支氣管內定位和實時導航即注冊，后按照導航計劃路線將導航定位探頭送入所在支氣管及其分支，并根據(jù)導航計劃圖和圖中綠色球（病灶所在位置）逐漸靠近到達病灶部位，并更換操作器械進行活檢，同時進行快速病理診斷。電磁導航的優(yōu)勢是經過自然腔道到達靶病灶，減少了氣胸的發(fā)生幾率，總體的氣胸發(fā)生率約2%，遠小于其他活檢手段。且安全性良好，因而在COPD等高風險的患者中應用甚至更有價值。術前定位肺結節(jié)手術中面臨的一項重要問題就是定位。因術中患側肺萎陷導致解剖位置變化以及肺小結節(jié)尤其磨玻璃結節(jié)質地與周圍正常肺組織差別不大，導致僅憑手指和器械觸診很難找到其所在位置，尤其距離胸膜位置較深且實性成分少的結節(jié)。這在多發(fā)結節(jié)的病例中更為明顯。目前臨床針對肺結節(jié)的術前定位方法均在CT引導下完成。應用磁導航（ENB）引導至病灶附近注射特殊染色劑輔助定位無法觸及的結節(jié)，術中可明顯觸及病灶,提高定位準確性,染料并不影響病理診斷。定位和手術可同期在手術室完成，避免了術前CT室定位后轉運等待等風險。僅通過一次麻醉即可完成肺部病灶的“定位、手術”,對肺癌早診早治的臨床需求提供了很大幫助。治療針對因心肺功能不能耐受手術或因多發(fā)結節(jié)不宜行手術切除的患者。微波射頻等手段是重要的局部替代治療方法，其中CT下經皮穿刺的方法且已經應用廣泛。而磁導航技術也能將上述手段聯(lián)合運用與肺結節(jié)的治療中。目前包括射頻、微波等方式。經支氣管射頻消融治療:是通過使用電磁波與射頻交流電對腫瘤細胞起熱效應消融的治療方法,消融部位病理組織學提示肺泡結構破壞并凝固性壞死。經支氣管微波消融治療:柔軟的微波消融針,更能適應肺部錯綜復雜的支氣管結構;結合水循環(huán)冷卻技術,使輸出功率達到足以滅活一定范圍內的腫瘤細胞,即可局部治療甚至治愈肺癌。隨著電磁導航支氣管鏡臨床應用廣泛開展,在其安全有效的同時，可以經自然腔道微創(chuàng)、無輻射傷害等優(yōu)點,僅通過一次麻醉即可完成肺結節(jié)的“診斷、定位、手術/局部治療”一體化診療模式,滿足肺癌早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療的臨床需求。首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院胸外科已配備最新電磁導航設備，并有專業(yè)團隊運用該先進、微創(chuàng)、安全的診療手段，為廣大患者提高更滿意的醫(yī)療服務。2024年11月29日80
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位網(wǎng)友給我發(fā)來私信，他說自己這個月初做CT檢查的時候，發(fā)現(xiàn)右肺上葉尖段有一個三毫米的磨玻璃結節(jié)，現(xiàn)在該怎么辦？三毫米的肺磨玻璃結節(jié)是不會引起任何癥狀的，基本都是在偶然拍CT的時候發(fā)現(xiàn)。這個直徑算很小的，業(yè)內我們稱為微結節(jié)。初次發(fā)現(xiàn)那么小的肺結節(jié)需要手術的概率幾乎沒有，只需要動態(tài)觀察就可以?？梢砸荒旰髲筒樾夭科綊逤T，看看這個肺磨玻璃結節(jié)的變化。如果實在很擔心，半年后再復查一次也是可以的。有一種觀點不知道大家聽說過沒有，那就是認為五毫米以下的肺磨玻璃結節(jié)是不需要隨訪的。也就是說發(fā)現(xiàn)了就和沒發(fā)現(xiàn)一樣，今后再也不需要做胸部CT來觀察，這種說法是不正確的。有些肺癌的早期階段就是很小的磨玻璃結節(jié)，雖然在早期發(fā)展的很慢，但如果是惡性，也會持續(xù)存在并持續(xù)增大，這種肯定是需要觀察的。2024年11月29日93
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