甲亢突眼

患者初診是去年的5月份，當(dāng)時(shí)眼睛紅腫疼痛明顯，流淚畏光，夜難以寐。甲狀腺相關(guān)指標(biāo)明顯異常。曾在當(dāng)?shù)丶氨本┒嗉掖筢t(yī)院就診，做過(guò)激素沖擊療法4次，放療13次，針灸等多種治療。效果不明顯。下圖是當(dāng)時(shí)患者在好大夫在線寫的就診病歷。目前甲狀腺功能穩(wěn)定，突眼明顯好轉(zhuǎn)，自覺(jué)無(wú)明顯不適，每三個(gè)月隨訪一次就可以了。下圖是患者家屬在好大夫在線的留言。一面錦旗，凝聚著濃濃的醫(yī)患情意。我們將會(huì)把這一份信任當(dāng)作前行的動(dòng)力，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)！第1次初診在中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院門診4樓國(guó)際醫(yī)療部，地址廣東省珠海市香洲區(qū)梅華東路52號(hào)，聯(lián)系電話07562528180。復(fù)診是通過(guò)遠(yuǎn)程視頻會(huì)診調(diào)整藥物。感謝國(guó)際醫(yī)療部的護(hù)士和視頻遠(yuǎn)程護(hù)士的辛勤勞動(dòng)，是大家的共同努力，使患者獲得了新生，也祝患者一切順利，家庭幸福。

患者老年女性。就診時(shí)右眼視力0.02，左眼手動(dòng)，CT發(fā)現(xiàn)眼外肌明顯增粗，眶尖擁擠，壓迫性視神經(jīng)病變?cè)\斷明確?；颊咝凶?、吃飯等日常生活已經(jīng)明顯感受到困難。因?yàn)椴粌H中心視力下降，視野嚴(yán)重缺失，所謂的0.02“名不符實(shí)”。之所以如此嚴(yán)重，瀕臨失明，才被確診是因?yàn)檠矍蛲怀銎鋵?shí)并不明顯。關(guān)于視力下降的病因?qū)ふ遥恢奔性谘蹆?nèi)疾病。如果仔細(xì)觀察，患者就診時(shí)甲狀腺眼征是存在的。1、輕度眼球突出且不對(duì)稱，眼眶飽滿；2、眼瞼退縮；3、結(jié)膜水腫等回流障礙征象。然而更早期時(shí)候可能上述臨床特征更不明顯，需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生注意到。本例患者是先搶救相對(duì)視力好的右眼；還是幾乎失明的左眼，不同醫(yī)生可能會(huì)有不同選擇。和家屬溝通后，根據(jù)病程，最終方案：1、先搶救左眼，如果能恢復(fù)到有用視力，（憑單眼，可以完成基本生活）2、右眼再做手術(shù)時(shí)相對(duì)可以更“積極”一些。雙眼均采用內(nèi)、外、下三壁減壓方式，圖中位置骨質(zhì)去除對(duì)于恢復(fù)視力更有意義，但風(fēng)險(xiǎn)亦大，1、腦脊液漏2、顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)隨之增加。3、深部區(qū)域使用腦壓板等器械推壓暴露，對(duì)已經(jīng)損害的視神經(jīng)的壓力，也可能因血管栓塞或者缺血而徹底失明。因術(shù)后反應(yīng)較輕，三周后完成右眼眶減壓得到更好的視力預(yù)后。我相信本輪在我們專業(yè)組輪轉(zhuǎn)的年輕醫(yī)生、研究生和進(jìn)修醫(yī)生對(duì)此病例一定留下深刻印象。雖然今后多數(shù)不一定從事眼眶專業(yè)，但門診遇到類似病例，1、一定對(duì)于原因不明的視力下降多刨根問(wèn)底；2、對(duì)于眼球突出不明顯的患者不輕易排除甲狀腺眼??；及時(shí)進(jìn)行影像學(xué)檢查。3、對(duì)于甲狀腺眼征一定多主動(dòng)檢查，方能甄別！

甲狀腺相關(guān)性眼?。ê?jiǎn)稱TED）是一種自身免疫性疾病，也是一種極為復(fù)雜的眼病，在臨床上TED常被誤診為斜視、青光眼、眼眶腫物等。患者大多數(shù)出現(xiàn)甲狀腺亢進(jìn)（90%），極少數(shù)為甲狀腺功能低下或甲功正常（10%），身體將自己的甲狀腺和（或）眼部肌肉視為異物并攻擊它，當(dāng)抗體攻擊眼部肌肉時(shí)會(huì)導(dǎo)致周圍脂肪和肌肉腫脹，出現(xiàn)眼干、眼紅、眼球突出、眼瞼后退、視力喪失（出現(xiàn)角膜潰瘍和壓迫性視神經(jīng)病變時(shí)）；女性在TED發(fā)病是男性的5～6倍，吸煙者患病風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，甲狀腺眼病的活躍期通?？沙掷m(xù)6個(gè)月～2年，故控制眼部肌肉的炎癥至關(guān)重要，TED治療上通常按病情嚴(yán)重程度采用階梯式治療??眼表保護(hù)（佩戴濕房鏡）、球周注藥、大劑量激素沖擊治療、放射療法、眶減壓手術(shù)、眼肌手術(shù)；當(dāng)然控制甲狀腺功能和戒煙同樣重要??左圖：正常眼、甲狀腺和眼外肌肉右圖：TED的眼（眼球突出、眼紅、眼瞼后退）、甲狀腺（變大）和眼外肌肉（增粗導(dǎo)致眼眶內(nèi)容物增多、視神經(jīng)受壓）

患者中老年女性，因左眼球突出就診。眼眶CT顯示肌肉增粗同時(shí)伴有上瞼退縮和遲滯。首先完成眼眶外側(cè)壁及深部減壓后眼球回退明顯，部份輕度患者，因?yàn)檠矍蚧赝耍鄄€退縮可以恢復(fù)正常。本例一期術(shù)后沒(méi)有復(fù)視，和術(shù)式選擇合理有關(guān)，而眼瞼退縮相對(duì)嚴(yán)重，根本原因在于muller肌的纖維化，還需要進(jìn)一步治療。2期在減壓術(shù)后滿6個(gè)月，局麻下結(jié)膜入路完成眼瞼退縮矯正。1、局麻優(yōu)點(diǎn)：可在術(shù)中調(diào)整雙眼的高度的對(duì)稱性；2、結(jié)膜入路的優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間短，恢復(fù)迅速，但可控性偏低。術(shù)后嚴(yán)格按照醫(yī)生指導(dǎo)，觀察、調(diào)整很重要。最終術(shù)后患者突眼及瞼裂增大兩個(gè)癥狀都得到矯正，外觀明顯改善，達(dá)到預(yù)期效果。

甲亢突眼激素沖擊治療的副作用包括體重增加、感染、骨質(zhì)疏松、血糖升高、眼壓升高、胃潰瘍、一過(guò)性心動(dòng)過(guò)速、血壓升高、失眠、興奮等。但是在沖擊之前需要評(píng)估患者情況，適合沖擊治療，在沖擊過(guò)程中監(jiān)測(cè)，一般不會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的副作用。以下情況可能不適合進(jìn)行激素沖擊治療：患者合并有急性左心衰，有消化道潰瘍、出血的傾向，有急性肝炎肝硬化，有各種感染或者肺結(jié)核，患者精神不穩(wěn)定，有精神病，有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、惡性高血壓、嚴(yán)重青光眼等。激素沖擊治療一般采用短期內(nèi)大劑量應(yīng)用激素迅速控制甲亢突眼活動(dòng)期的一種靜脈給藥方式。所以在進(jìn)行激素沖擊治療時(shí)需要掌握好沖擊療法的適應(yīng)癥，在應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意觀察患者的生命體征變化，及時(shí)復(fù)查血常規(guī)、肝功能、肺部CT、血糖、電解質(zhì)等指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。

在上一篇科普中，我們演示了甲狀腺眼病斜視的治療方法及特點(diǎn)，本例患者不僅眼睛向下斜視，上轉(zhuǎn)受限，同時(shí)伴有眼球突出！這種情況下通常有兩種手術(shù)方案。一、分次手術(shù)當(dāng)眼球突出比較嚴(yán)重。肌肉增粗累及多條，需要做復(fù)雜的眼眶減壓手術(shù)和斜視矯正時(shí)可以先完成減壓，讓眼球回退，待病情穩(wěn)定后再行斜視矯正，需要兩次手術(shù)，其中間隔3-6個(gè)月。甲狀腺眼病手術(shù)的原則。1、第1步總是先完成減壓，讓眼球的突出度明顯改善，此時(shí)眼位會(huì)有變動(dòng)；2、第2步完成斜視矯正術(shù)，糾正眼位；3、第3步根據(jù)上、下瞼退縮的情況，再進(jìn)行矯正術(shù)。當(dāng)患者病變涉及到雙眼，同時(shí)累及眼眶、眼外肌、眼瞼時(shí)且病變嚴(yán)重時(shí)，最多可能需要3-4次手術(shù)。二、聯(lián)合手術(shù)現(xiàn)階段有些手術(shù)在病情允許情況下，嘗試聯(lián)合完成以縮短治療周期，減少手術(shù)次數(shù)，減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和患者疾苦，比如1、全麻下眶減壓聯(lián)合斜視矯正2、局麻下斜視矯正聯(lián)合眼瞼退縮矯正本例患者的特點(diǎn)是1、突出度尚可，2，斜視累及單條肌肉；因此首先完成眼眶外側(cè)壁和深部減壓，讓眼球回退的同時(shí)完成下直肌后退。全麻下斜視手術(shù)的預(yù)測(cè)性相對(duì)局麻而言略差，但在術(shù)前充分溝通后。最終一次手術(shù)解決所有問(wèn)題?；颊哌€有輕度的眼瞼退縮，如果對(duì)外觀有更高要求，也可進(jìn)一步治療。

甲狀腺眼病可以影響眼眶、眼瞼以及眼外肌，其中發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)有諸多情況還沒(méi)有被充分解答，需要深入研究：為什么1、有的患者是單眼發(fā)病，有的是雙眼，有的是先后發(fā)?。?、有的影響眼眶脂肪，表現(xiàn)為眼球突出，視力不受影響；有的多條肌肉增粗，眶尖擁擠可致視力喪失？3、有的僅僅表現(xiàn)為眼瞼退縮，影響外觀？4、有的只累及單條或者多條肌肉造成視物重影？2，3，4的表現(xiàn)可以單個(gè)，也可以有任何2種組合或者3項(xiàng)都有！本例患者，老年女性患者雙眼視物重影，眼球向下斜視，上轉(zhuǎn)受限當(dāng)?shù)睾荛L(zhǎng)一段時(shí)間并沒(méi)有明確病因，如果能早期干預(yù)可以減緩疾病程度。提供的眼眶CT可以看到下直肌增粗明顯。而病理機(jī)制是肌肉纖維化導(dǎo)致的眼球下移及上轉(zhuǎn)受限。臨床上需要和肌肉炎型炎性假瘤相鑒別。最終手術(shù)在局麻下完成下直肌后退術(shù)，根據(jù)斜視度數(shù)以及術(shù)中調(diào)整，局麻下完成有助于調(diào)整。1、做到第一眼位，雙眼平視時(shí)2、下方注視眼位，近距離用眼時(shí)這兩個(gè)生活中最重要的眼位，雙眼單視，生活質(zhì)量明顯改善。然而由于甲狀腺眼病的肌肉通常伴有嚴(yán)重的纖維化，因此手術(shù)的預(yù)測(cè)量與常規(guī)斜視并不相同。術(shù)后復(fù)診，眼位良好，外觀明顯改善，經(jīng)過(guò)適應(yīng)、融合訓(xùn)練復(fù)視可進(jìn)一步改善，近期復(fù)查上述兩眼位已經(jīng)無(wú)重影。甲狀腺眼病影響的肌肉以1、下直肌最為多見，2、其次是內(nèi)直肌3、上直肌分別表現(xiàn)為下斜、內(nèi)斜和上斜視。累及多條肌肉者可形成更為復(fù)雜的局面，對(duì)手術(shù)醫(yī)生提出更高的要求。

甲狀腺眼病的康復(fù)性手術(shù)，目的是矯正穩(wěn)定的面容毀損，盡可能的恢復(fù)面部外觀至被疾病所破壞的甲狀腺眼病發(fā)作前個(gè)體正常狀態(tài)或功能狀態(tài)，包括眼眶減壓手術(shù)、斜視手術(shù)、眼瞼延長(zhǎng)手術(shù)、眼瞼成形術(shù)、眉毛整形術(shù)，依據(jù)疾病的嚴(yán)重程度，可以實(shí)施一種或多種手術(shù)方式。國(guó)際公認(rèn)的指南推薦：甲狀腺相關(guān)眼病的修復(fù)性手術(shù)需要按照既定順序，即眼眶減壓手術(shù)、斜視手術(shù)、眼瞼延長(zhǎng)手術(shù)、眼瞼成形術(shù)。如果所有的修復(fù)性手術(shù)均實(shí)施，整個(gè)療程大約需要1.5年~2年。如此長(zhǎng)的療程，需要數(shù)次手術(shù)，不僅會(huì)造成患者的多次手術(shù)創(chuàng)傷，而且長(zhǎng)療程的外觀變化、眼位改變等諸多因素，同樣會(huì)影響患者的生活質(zhì)量。因此，近年來(lái)，開始越來(lái)越多的嘗試康復(fù)性手術(shù)的聯(lián)合手術(shù)，特別是眼眶減壓手術(shù)聯(lián)合斜視術(shù)手術(shù)。單純眼眶外壁減壓手術(shù)或眼眶平衡減壓手術(shù),不影響甲狀腺眼病限制性斜視的程度。因此，眼眶外壁減壓手術(shù)（或眼眶平衡減壓手術(shù)）聯(lián)合限制性眼外肌削弱手術(shù)，是完全可行的，不僅可以改善眼球突出，而且可以有效治療限制性斜視。女性甲狀腺眼病患者，右眼球突出（突度：右眼20mm、左眼18mm），右眼下斜45度。手術(shù)設(shè)計(jì)：右眼眶外壁減壓手術(shù)，同期行右眼下直肌削弱手術(shù)（后徙12+延長(zhǎng)6mm）。治療結(jié)局：雙眼突度18mm，斜視完全矯正。男性甲狀腺眼病患者，雙眼球突出（突度：右眼19mm、左眼22mm），右眼上斜15度，左眼下斜30度。手術(shù)設(shè)計(jì)：左眼眶內(nèi)外壁平衡減壓手術(shù)，同期行左眼下直肌削弱手術(shù)（后徙9mm）；右眼眶外壁減壓手術(shù)，同期行右眼上直肌削弱手術(shù)（后徙12）。治療結(jié)局：雙眼突度16mm，斜視完全矯正。眼眶減壓手術(shù)聯(lián)合斜視矯正手術(shù)，可以加快康復(fù)周期，減少多次手術(shù)的創(chuàng)傷，取得令人滿意的手術(shù)結(jié)局。

眼眶減壓手術(shù)被用于治療甲亢突眼，已經(jīng)長(zhǎng)達(dá)一個(gè)世紀(jì)。針對(duì)甲亢突眼，眼眶減壓手術(shù)主要是兩大目的：①保護(hù)視力；②改善毀容性突眼。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，眼眶減壓手術(shù)已經(jīng)完全成熟。然而，眼眶減壓手術(shù)仍然是眼科難度最高的手術(shù)之一（四級(jí)手術(shù)），而且，存在一定的并發(fā)癥。因此，圍手術(shù)期康復(fù)，不僅可以規(guī)避可能的并發(fā)癥，而且可以得到更好的治療結(jié)局。那么，眼眶減壓手術(shù)，如何更好的圍手術(shù)期康復(fù)呢？第一，急性水腫期，全面有效的保護(hù)角膜。眼眶減壓手術(shù)，會(huì)誘發(fā)一個(gè)急性術(shù)后炎癥水腫期，大約持續(xù)一周時(shí)間。表現(xiàn)為眼瞼、結(jié)膜淤血水腫，而且嚴(yán)重程度逐漸加重。嚴(yán)重的結(jié)膜水腫，甚至?xí)怀鲇诓€裂外，導(dǎo)致眼瞼閉合不全，誘發(fā)暴露性角膜炎。因此，眼眶減壓手術(shù)的圍手術(shù)期，全程給予充分的角膜保護(hù)性治療，是最基本的遵循原則?；A(chǔ)治療，包括每天數(shù)次給予無(wú)防腐劑的人工淚液（每天4～6次），包含長(zhǎng)效潤(rùn)滑劑如眼凝膠，是需要的，不僅可以緩解因淚液分泌減少，而且可以保護(hù)眼表而緩解角膜暴露導(dǎo)致的眼表癥狀，包括異物感、流淚、畏光等。針對(duì)眼瞼閉合不全者，夜間涂布潤(rùn)滑凝膠，很有意義。特別是康復(fù)性手術(shù)后水腫期，夜間密閉眼瞼即眼球濕房是必不可少的保護(hù)性措施。眼球表面涂布厚層的高油性眼膏，如金霉素眼膏、紅霉素眼膏，再取一塊可以遮蓋整個(gè)眼眶區(qū)域的無(wú)菌輸液貼（如果沒(méi)有輸液貼，可以取酒精或碘伏消毒且干燥的食品保鮮膜），覆蓋于眼瞼，形成濕房保護(hù)角膜。第二，眼肌運(yùn)動(dòng)鍛煉康復(fù)操，改善眼眶減壓手術(shù)后的復(fù)視。眼眶減壓手術(shù)之后，患者可能因?yàn)檠畚坏耐蝗桓淖兓蛘咝g(shù)中的創(chuàng)傷出現(xiàn)醫(yī)源性復(fù)視。特別是眼眶減壓手術(shù)聯(lián)合斜視手術(shù)，復(fù)視的改善，常于1~2個(gè)月逐漸顯現(xiàn)，短期內(nèi)往往存在欠矯的狀態(tài)。眼肌運(yùn)動(dòng)鍛煉“康復(fù)操”，可以促進(jìn)眼外肌功能障礙的恢復(fù)，幫助盡早擺脫復(fù)視的困擾。眼肌康復(fù)操：1、伸直一支手臂，伸出一根手指2、雙眼（或健眼）盯住手指3、手指緩慢向上、下、左、右移動(dòng)，雙眼隨之轉(zhuǎn)動(dòng)注視。當(dāng)每個(gè)方向的注視角度達(dá)到極限位時(shí)停止，緩慢回到中間，再開始下一個(gè)方向的訓(xùn)練。4、建議每日重復(fù)200-300次眼肌運(yùn)動(dòng)，可以分1-3次完成。堅(jiān)持眼肌運(yùn)動(dòng)鍛煉操1-3月，可以達(dá)到良好的復(fù)視康復(fù)。第三，定期復(fù)查，實(shí)時(shí)調(diào)整藥物治療方案，促進(jìn)圍手術(shù)期康復(fù)。眼眶減壓手術(shù)的恢復(fù)期，大約持續(xù)一個(gè)月。重度眼病患者，恢復(fù)期甚至需要三個(gè)月時(shí)間。整個(gè)過(guò)程，會(huì)經(jīng)歷急性炎癥反應(yīng)期、水腫消退期、功能康復(fù)期、康復(fù)靜止期。因此，定期復(fù)查，一般兩周復(fù)查一次，對(duì)于眼眶減壓手術(shù)的康復(fù)，同樣重要?？梢詫?shí)時(shí)根據(jù)每一個(gè)患者的反應(yīng)程度，調(diào)整治療方案，比如，是否需要加用激素沖擊治療，或者眼眶放射治療，促進(jìn)水腫消退，改善視功能；是否需要適當(dāng)?shù)南[藥物治療，如補(bǔ)硒治療等等。