-
李文生主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-上海 眼科 糖尿病是當今世界各國共同面臨的主要健康問題之一,國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)對220個國家和地區(qū)的糖尿病與糖耐量異常者的患病率進行估算和預測,目前全球20~79歲成年人群中約4.15億人患有糖尿病,預計到2040年將有6.42億人患糖尿病。近數(shù)十年我國糖尿病發(fā)病率較先前顯著上升,中國目前有糖尿病患者1.14億,其中30歲以上糖尿病患者中糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)發(fā)病率為27.9%~43.1%。我國2型糖尿病患者中白內(nèi)障發(fā)病率高達62.37%,而我國白內(nèi)障患者中,60%又是由糖尿病引起,呈現(xiàn)“雙高”特點。而糖尿病患者并發(fā)白內(nèi)障和DR是影響糖尿病患者視覺質(zhì)量的首要因素。及時行白內(nèi)障手術(shù)對改善糖尿病患者視覺質(zhì)量起到至關(guān)重要的作用。但是白內(nèi)障手術(shù)在提高患者視覺質(zhì)量的同時也對眼內(nèi)環(huán)境造成一定影響,在以白內(nèi)障囊外摘除術(shù)(ECCE)和白內(nèi)障囊內(nèi)摘除術(shù)(ICCE)為白內(nèi)障手術(shù)主流的時代,由于手術(shù)切口大、時間長、術(shù)后炎癥反應重。因此認為白內(nèi)障手術(shù)容易加速DR進展。目前隨著白內(nèi)障的技術(shù)發(fā)展,白內(nèi)障超聲乳化術(shù)(PHACO)成為主流,雖然PHACO與前兩種術(shù)式相比時程短、切口小、術(shù)后炎癥反應輕,卻仍可能影響血眼屏障及虹膜-晶狀體隔的生理狀態(tài)。因此,無并發(fā)癥的PHACO是否加速DR進展,目前尚無定論。一、DR進展的相關(guān)危險因素由于白內(nèi)障手術(shù)并不是一個唯一能夠加重DR進展的獨立因素。實際上,影響DR進展的相關(guān)危險因素很多,不外乎全身和眼局部兩個方面。從全身來說,有文獻報道糖尿病病程、高血壓、高血脂、空腹血糖和糖化血紅蛋白百分比(HbAlc)均與DR進展有關(guān)。Ting等提出HbAlc每減少1%,視網(wǎng)膜病變發(fā)生率便減少40%;而血壓每降低10mmHg,視網(wǎng)膜病變發(fā)生率則減少35%。此外,年齡、BMI和糖尿病治療方法與DR的關(guān)聯(lián)性也較為復雜。Klein等認為高BMI(男性大于31,女性大于32)與DR進展無統(tǒng)計學關(guān)聯(lián),但過低的BMI(小于20)和DR發(fā)病率有關(guān)。而Henricsson等開展的1項針對青年糖尿病患者10年后DR發(fā)病情況的回顧性研究則認為:高BMI與重度NPDR和PDR的發(fā)生明顯相關(guān)。考慮到過低或過高的BMI都可能提示全身情況差,且BMI和年齡本就與血壓、血脂、血糖等指標互相影響,故難以討論二者是否為DR發(fā)病的獨立危險因素。Tu和Henricsson等的2項研究表明,治療方式與DR發(fā)生顯著相關(guān);而與DR進展與否無明顯關(guān)聯(lián)。表現(xiàn)在糖尿病初始階段就使用胰島素治療的患者身上,其DR進展與胰島素使用無明顯關(guān)聯(lián);而初始階段口服降糖藥,后期則改用胰島素治療的患者,其DR進展率幾乎為100%。但按照糖尿病血糖控制原則,一般口服藥物血糖控制不佳的患者才可予改用胰島素治療,因此判定更改治療方式的部分患者其DR進展是由于胰島素本身還是血糖控制不佳的結(jié)果,還需進一步研究證實。從眼局部來說,在非手術(shù)情況下,DR主要與糖尿病患者微血管閉塞、組織缺氧,及視網(wǎng)膜新生血管有關(guān)。三、白內(nèi)障手術(shù)方式對DR進展的影響(一)ICCE和ECCEICCE和ECCE在白內(nèi)障超聲乳化術(shù)成為主流之前,普遍應用于治療白內(nèi)障。過去的研究普遍認為,ECCE和ICCE手術(shù)大多會加速DR進展,術(shù)眼DR進展率為15.7%~56%,術(shù)前DR越嚴重,術(shù)后進展可能性越大。且ICCE與ECCE相比術(shù)后DR進展更快。尹虹等項回顧性研究顯示,ICCE和ECCE術(shù)后6.5年內(nèi)DR進展率分別是56%和15.7%。但該研究缺乏對側(cè)眼的DR進展情況統(tǒng)計數(shù)據(jù),未比較DR自然進展率與手術(shù)組DR進展率之間的差異。但是實際情況果真如此嗎?早在1995年DowlerJG等人對白內(nèi)障手術(shù)以后視力改變的薈萃分析就表明:無視網(wǎng)膜病變者視力改善為87%;無黃斑病變的非增殖性視網(wǎng)膜病變者視力改善為80%;無黃斑病變的靜止增生性視網(wǎng)膜病變者視力改善為57%;非增殖性視網(wǎng)膜病變伴黃斑病變者視力改善為41%;靜止增生性視網(wǎng)膜病變伴黃斑病變者視力改善為11%;活動性增殖性視網(wǎng)膜病變者視力改善為0,各組之間的視力結(jié)果差異顯著(p<0.0005)。因此,他們認為ECCE術(shù)后視力還是主要取決于糖尿病患者白內(nèi)障手術(shù)前視網(wǎng)膜病變和黃斑病變的嚴重程度,而不是我們曾經(jīng)一直認為的手術(shù)方式。當然,他們也進一步指出,需要進一步研究術(shù)前視網(wǎng)膜病變嚴重程度與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、視網(wǎng)膜病變和黃斑病變進展之間的關(guān)系,以優(yōu)化糖尿病性白內(nèi)障的治療。(二)PHACOPHACO與ECCE和ICCE相比切口更小、時間更短,早已取代ECCE和ICCE成為主流。但對于PHACO是否影響DR進展,報道結(jié)果不盡相同。一些研究認為PHACO不會加速DR進展。Wahab和Rashid等認為無并發(fā)癥的PHACO術(shù)后DR進展與DR自然進程無異。Rashid等通過對5個研究PHACO術(shù)后DR進展情況的文獻進行分析,提出其中4項研究認為PHACO沒有加速DR進展,但是在這些認同PHACO不會加速DR進展的研究中,有3項研究的納入對象絕大部分為輕中度NPDR,僅1項研究包含少量已行視網(wǎng)膜激光光凝治療的PDR患者(0%~2.4%)。另一些研究則得出不同的結(jié)論。Hong等均認為PHACO術(shù)后12個月術(shù)眼較對側(cè)眼DR進展率增加甚至翻倍,Hong等研究中2組DR進展率分別為28.2%和13.8%,但其對照組的對側(cè)眼中有25%在基線處(術(shù)前)DR程度。Kato等1項包含13.7%PDR患者的研究認為,PHACO術(shù)后1年手術(shù)組和對照組DR進展率分別為36.4%和16.7%。另外劉巨平等關(guān)于白內(nèi)障術(shù)后DR進展情況的Meta分析顯示,雖然納入分析的7篇研究文獻中有5篇傾向于術(shù)后DR進展與自然進程無異,但綜合其所有文章數(shù)據(jù)分析結(jié)果卻傾向PHACO術(shù)后DR相比對側(cè)眼進展加劇,此結(jié)果與另一以我國人群為基礎(chǔ)的DR進展情況研究結(jié)果相符合。2015年LiuJ等人采用meta分析評估了無DR的糖尿病患者和輕度至中度非增殖性DR的糖尿病患者的無并發(fā)癥超聲乳化術(shù)對中央黃斑厚度(CMT)和最佳矯正視力(BCVA)的影響。該研究共納入了10項研究,涉及190眼無DR的糖尿病患者和143眼患有NPDR的糖尿病患者。無并發(fā)癥超聲乳化術(shù)后1個月、3個月和6個月NPDR的糖尿病患者CMT值顯著增加。但是在無DR的糖尿病患者中,術(shù)后1個月、3個月和6個月的CMT值無統(tǒng)計學差異。在術(shù)后1月和6個月,無DR的糖尿病患者和輕度至中度非增殖性DR的糖尿病患者的BCVA都顯著增加。因此,他們認為與無DR的糖尿病患者相比,無并發(fā)癥超聲乳化術(shù)似乎顯著影響輕度至中度NPDR糖尿病患者的術(shù)后1、3和6個月黃斑區(qū)厚度。無DR糖尿病患者和輕度至中度NPDR糖尿病患者的BCVA均顯著改善。通過分析以上這些研究證據(jù),可以得出如下初步結(jié)論:一、影響DR進展的相關(guān)危險因素很多。最根本的因素有血糖、糖化血紅蛋白、高血壓、高血脂是否控制良好均與DR進展有關(guān)。在非手術(shù)情況下,DR患者微血管閉塞、組織缺氧以及視網(wǎng)膜新生血管形成都只是繼發(fā)于全身的改變。二、一方面由于影響DR是否進展的決定性因素是血糖、糖化血紅蛋白、高血壓、高血脂是否控制良好;另一方面由于目前沒有設(shè)計良好的RCT(實際上也難以做到)能夠證明白內(nèi)障手術(shù)會加重DR。因此,就目前研究證據(jù)來看,不能得出白內(nèi)障手術(shù)肯定會加重DR的結(jié)論,充其量只能是眾多加重的因素之一,一定不是獨立的因素。三、由于在ICCE和ECCE處于主流的時代,能夠精確測量黃斑厚度和血流的OCT和OCTA沒有出現(xiàn),所以不知道這兩種手術(shù)方式對黃斑的影響如何。目前白內(nèi)障手術(shù)方式已經(jīng)過度到了PHACO作為治療白內(nèi)障主流技術(shù)的時代,多數(shù)研究認為會對黃斑區(qū)的視網(wǎng)膜厚度甚至是血供有一定程度的影響,但是這些影響基本上不會對白內(nèi)障手術(shù)以后的視力恢復有長期性的影響,因為這些影響是可逆的。四、實際上,DR本身嚴重程度也影響了白內(nèi)障手術(shù)以后DR進展:DR越輕,影響越?。籇R越重,影響越大??傊绊慏R進展的相關(guān)危險因素很多,主要包括血糖、糖化血紅蛋白、高血壓、高血脂、BMI以及糖尿病本身治療方式等,而且這些影響因素之間還有復雜的交互影響。白內(nèi)障手術(shù)充其量只是這些眾多影響因素之一,尤其是在目前PHACO時代,即使有影響,權(quán)重也不會大。[參考文獻略]2022年08月26日 344 0 2
-
劉娜主任醫(yī)師 北京博愛醫(yī)院 眼科 白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)是一項非常精準的顯微手術(shù),手術(shù)時間短,幾乎沒有任何痛苦,目前手術(shù)成功率非常高,但因為是有創(chuàng)治療,還是會有一些手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生,如眼內(nèi)出血、后囊破裂、眼壓升高、眼內(nèi)炎、角膜水腫等,從而影響術(shù)后視力的恢復。但隨著儀器設(shè)備的不斷完善和醫(yī)生手術(shù)技術(shù)的熟練,這些并發(fā)癥很少發(fā)生,即使發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥,有經(jīng)驗的手術(shù)醫(yī)生只要采取積極恰當?shù)奶幚?,大多?shù)患者的視力都是能恢復的,總而言之,白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)目前是一種非常安全有效的治療方法。2020年03月05日 1106 0 1
相關(guān)科普號
王海燕醫(yī)生的科普號
王海燕 副主任醫(yī)師
上海市第一人民醫(yī)院(北部)
眼科
1975粉絲4.3萬閱讀
鄭丹瑩醫(yī)生的科普號
鄭丹瑩 主任醫(yī)師
中山大學中山眼科中心
白內(nèi)障科
881粉絲2.3萬閱讀
周民穩(wěn)醫(yī)生的科普號
周民穩(wěn) 主任醫(yī)師
上海市第一人民醫(yī)院(北部)
眼科
2564粉絲11.9萬閱讀