瓣膜修復(fù)術(shù)

冠脈搭橋、瓣膜修復(fù)/置換、主動脈夾層等心臟手術(shù)，往往是通過胸部正中切口進(jìn)行。在心臟操作結(jié)束后，應(yīng)用鋼絲將胸骨固定，然后縫合胸部肌肉和皮膚。對于留在體內(nèi)的鋼絲，絕大部分患者終身不需要處理，除非是鋼絲刺破或磨破皮膚、局部感染等，才需要手術(shù)拔除鋼絲。而留存體內(nèi)的鋼絲，對身體影響包括：一是不能做胸部磁共振（因為會影響圖像質(zhì)量），但可以做頭部和腹部的磁共振；二是部分患者有胸部刺痛感，程度因人而異。劉先生，41歲，上海市人，2020年在我院做了心臟瓣膜修復(fù)手術(shù)。近期劉先生來到我的門診，表達(dá)了想要拔除鋼絲的想法。我查看了胸部傷口，發(fā)現(xiàn)愈合良好，問其有什么不舒服嗎。劉先生自訴理由有二，一是胸部偶有不適，但程度較輕；二是去除鋼絲后，以后做胸部磁共振就不受限制了。我考慮后，認(rèn)為這么想也是有道理的，遂安排時間為其做這個小手術(shù)。因為手術(shù)已有3年，傷口愈合良好，從表面是看不到鋼絲的。為了定位鋼絲的準(zhǔn)確位置，拍胸片時，把一個金屬曲別針放在胸部傷口旁。有了這個定位，通過幾個很小的切口，將鋼絲完全拔除，然后仔細(xì)縫合。手術(shù)過程大概20分鐘。術(shù)后1個月隨訪，劉先生自訴胸部比之前舒服多了，傷口愈合良好，從傷口的照片，很難看出第二次手術(shù)的痕跡。通過劉先生這個案例，讓我們認(rèn)識到，手術(shù)取除胸口的鋼絲，對部分患者是有益的。

原創(chuàng) 盧芳 文韜 中國循環(huán)雜志 2022-01-23 每逢節(jié)假日，很多人會走親訪友和旅游。但旅途勞頓，對于有心血管病，尤其是又心衰的人，如何安心出行？ 自然心臟病學(xué)評述雜志刊登了一篇文章，指出有以下心血管病的人，不建議坐飛機(jī)： （1）過去2周內(nèi)發(fā)生的心梗； （2）不穩(wěn)定心絞痛尚未控制； （3）過去2周內(nèi)接受了冠脈介入治療；冠脈介入治療的簡單病變患者，可考慮短期出行； （4）過去3周內(nèi)接受過心臟外科手術(shù)或瓣膜介入治療； （5）心功能IV級心衰或失代償性心衰患者； （6）未控制的室性或室上性心律失常； （7）艾森曼格綜合征； （8）未控制的肺動脈高壓 （9）有氣胸（如在接受心臟大手術(shù)后）。 出門前，也要考慮一些要注意的問題，比如：要評估出門在外的風(fēng)險，臨行前去醫(yī)院做個檢查，問下醫(yī)生是否要調(diào)整治療，疫苗接種（比如流感疫苗、肺炎球菌疫苗）等。 也要了解目的地的季節(jié)與氣候、空氣污染、旅行距離和時間、時差、海拔、進(jìn)行的活動和住宿等。 海拔對心衰患者的影響 文章指出，心衰患者前往約2000米海拔的目的地旅行是安全的。 但有心衰的人更容易受到高海拔影響。飛機(jī)上客艙壓力一般要求不高于海拔2438米的氣壓。但長途飛行時，機(jī)艙壓力通常高于此高度的氣壓。 超過海拔2500米后，氣壓會下降，空氣中氧分壓也會降低。此時人的呼吸頻率和潮氣量增加，可致呼吸性堿中毒和低氧利尿。缺氧可引起肺血管收縮，并最終導(dǎo)致肺動脈高壓，這是高原肺水腫的機(jī)制。 為了補(bǔ)償較低的動脈含氧量，交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，心率和每搏量增加，使心衰患者易發(fā)生失代償。 坐飛機(jī)，要注意血容量減少 文章指出，在飛機(jī)上，機(jī)艙濕度較低，氣溫較低，加上通風(fēng)，會增加每小時約200毫升的體液丟失。 另外，由于保持坐位，下肢的血液淤積。超過4小時，可使體液減少約6%。若在飛行中飲用無鈉、含酒精或含咖啡因的飲料，會促進(jìn)利尿，并可能進(jìn)一步增加體液流失。 若出現(xiàn)血容量不足和脫水，會導(dǎo)致電解質(zhì)或酸堿紊亂，具體可表現(xiàn)為疲勞、乏力、體重減輕、心率增加、肌肉痙攣、虛弱、體位性頭暈、腹痛、尿量少、低血壓、嗜睡和精神錯亂。 在個體化風(fēng)險評估的基礎(chǔ)上，建議患者每天增加液體攝入量0.5~1升，并避免在長途飛行中避免飲酒或大量喝咖啡。 如果出現(xiàn)血容量不足的體征和癥狀，應(yīng)停止或減少使用利尿劑、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑和SGLT2抑制劑一天或以上，直到癥狀消除，體重恢復(fù)正常。 對于體位性或癥狀性低血壓，應(yīng)減少或停用RAAS抑制劑，直到癥狀消除。 文章的其他推薦如下： 1. 多數(shù)心衰患者可在病情穩(wěn)定時旅行，但心功能III~Ⅳ級心衰患者若血氧飽和度不足90%，坐飛機(jī)需考慮吸氧，心功能Ⅳ級患者不建議旅行。 2. 急性心衰患者，至少出院康復(fù)6周后再去旅行； 3. 建議在出發(fā)前4~6周去醫(yī)院評估風(fēng)險； 4. 出行前，要了解當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療情況； 5. 藥物要帶足（要考慮到滯留在當(dāng)?shù)氐目赡埽?，注意隨身攜帶重要醫(yī)療資料； 6. 需要特別注意容量不足和脫水問題，并由此調(diào)整藥物以及液體入量； 7. 如果置入心室輔助裝置，建議出院且康復(fù)后再考慮旅行； 8. 對于接受心臟移植手術(shù)的患者，1年后且病情穩(wěn)定時，再考慮旅行； 9. 對于安裝植入式心臟復(fù)律除顫器（ICD）或接受心臟再同步治療（CRT）的患者，最好出院2周病情穩(wěn)定后考慮遠(yuǎn)行； 10. 旅行途中應(yīng)注意避免久坐，適當(dāng)走動或伸展肢體，以避免血栓風(fēng)險。 來源：von Haehling S, Birner C, Dworatzek E, et al. Travelling with heart failure: risk assessment and practical recommendations. Nat Rev Cardiol. 2022 Jan 6

心臟瓣膜修復(fù)術(shù)后（二尖瓣修復(fù)、三尖瓣修復(fù)等），成形環(huán)的植入會增加血栓風(fēng)險，需要給予抗凝治療，以預(yù)防血栓形成。華法林是常用的抗凝藥，心臟瓣膜修復(fù)術(shù)后需要服用華法林抗凝3個月。3個月后根據(jù)患者是否存在心衰、房顫等情況決定是否繼續(xù)服用華法林抗凝。 抗凝不足或者過度都有危險！為抗凝不足？何為抗凝過度？這需要一個標(biāo)準(zhǔn)——國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）。不服用華法林的人群INR在1.0左右，服用華法林后INR就會升高，升高到1.8-2.5就達(dá)到要求。INR 1.8-2.5患者的出血和血栓風(fēng)險較低，是相對安全的范圍。 每個人對華法林的敏感度是不同的。有人吃半片華法林，INR就可以達(dá)到要求；而有些人吃2片華法林INR也沒有達(dá)到要求，所以每個人服用的華法林的量是不同的，需要摸索出適合自己的華法林用量。定期復(fù)查凝血功能INR指標(biāo)。出院后第1個月每3-5天就復(fù)查一次INR，第2-3個月，INR指標(biāo)穩(wěn)定后可以10-14天復(fù)查一次INR。所謂穩(wěn)定是指連續(xù)多次INR結(jié)果穩(wěn)定在1.8-2.5范圍內(nèi)。華法林用量調(diào)整方法：如INR＞2.5，則華法林在昨日用量基礎(chǔ)上減少1/4片；如INR＞3.0，則華法林至少停用1天；如INR＜1.8，則華法林在昨日用量基礎(chǔ)上增加1/4片。

從1960年代第一個人工瓣膜應(yīng)用于人體開始，心臟瓣膜外科已經(jīng)經(jīng)歷了60余年的發(fā)展。手術(shù)所使用的人工瓣膜，成形環(huán)等植入產(chǎn)品也經(jīng)過了多次迭代和發(fā)展。這些產(chǎn)品現(xiàn)在已經(jīng)廣泛應(yīng)用于心臟瓣膜外科的手術(shù)當(dāng)中。我們常?？吹胶芏嗷颊吆图覍賹@么多種類、品牌的人工瓣膜制品感到困惑，不知道都是什么，更不知道該么選。這里就為大家系統(tǒng)的總結(jié)歸納下。 人工機(jī)械瓣人工機(jī)械瓣，最早出現(xiàn)的人工瓣膜產(chǎn)品。主要有金屬支架和高分子合成材料制成，所以在植入人體后需要長期抗凝，否則容易出現(xiàn)繼發(fā)血栓，而導(dǎo)致卡瓣或血栓脫落栓塞。 相對優(yōu)勢： 1.瓣膜置換手術(shù)技術(shù)成熟，相對簡單。 2.產(chǎn)品質(zhì)量穩(wěn)定可靠。 3.人工機(jī)械瓣使用是壽命大于40-50年，機(jī)械結(jié)構(gòu)理論上不存在損毀問題，減少二次手術(shù)的風(fēng)險。所以主要應(yīng)用于中青年患者。 相對劣勢： 1.患者需要終生服用華法林抗凝，明顯增加遠(yuǎn)期抗凝相關(guān)的出血和血栓等風(fēng)險，從而縮短患者預(yù)期壽命。 2.嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。服用華法林需要終生且定期檢測凝血值，但凝血值受多種因素的影響經(jīng)常變動，所以在術(shù)后的生活中需要頻繁就診于醫(yī)院且調(diào)整華法林劑量。 另外機(jī)械瓣的開閉工作是有明顯噪音的，不用聽診器，只需要把耳朵貼近胸壁就能聽見。少部分病人噪音明顯，安靜環(huán)境下正常對話距離就能聽見，像揣了一個老式的懷表，甚至影響睡眠引起術(shù)后的焦慮。 3.影響術(shù)后左心室功能。在二尖瓣位，瓣膜置換手術(shù)會破壞瓣下附屬結(jié)構(gòu)，從而嚴(yán)重影響術(shù)后遠(yuǎn)期左心室的正常功能。最終也會雖短預(yù)期壽命。 人工機(jī)械瓣早期的應(yīng)用率在臨床上居統(tǒng)治地位，近十年來，因為瓣膜修復(fù)手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步和患者對術(shù)后高水平生活質(zhì)量的追求，機(jī)械瓣應(yīng)用比例已經(jīng)大幅下降。尤其是在二尖瓣位的手術(shù)，應(yīng)用比例更低，以安貞醫(yī)院心臟瓣膜中心為例，風(fēng)濕性病因的二尖瓣位手術(shù)應(yīng)用機(jī)械瓣的比例約為8%，明顯低于修復(fù)，也低于生物瓣。 人工生物瓣膜人工生物瓣膜。主要以金屬或合成材料為支架，以豬、牛、馬等動物心包、瓣葉為瓣膜制成。因為主要由生物材料制成，所以只需要短期術(shù)后抗凝。 相對優(yōu)勢： 1.術(shù)后抗凝時間短，一般為3個月。因此避免了遠(yuǎn)期華法林相關(guān)的出血和血栓等并發(fā)癥。 2.術(shù)后生活質(zhì)量高，因為遠(yuǎn)期不需要檢測抗凝效果，生物性瓣葉的開閉也沒有機(jī)械噪音，顯著提高了患者生活的便利性和舒適性。 相對劣勢： 1.二次手術(shù)風(fēng)險。生物瓣膜有使用壽命，一般在15年左右，遠(yuǎn)期會逐漸損毀，出現(xiàn)瓣膜狹窄或關(guān)閉不全，很可能需要二次手術(shù)治療。一般患者越年輕損毀越快，另外某些代謝性疾病也可能縮短瓣膜的使用壽命。 因此，臨床上主要應(yīng)用于60歲以上的老年患者，也就是說60+15，大概率覆蓋了患者的預(yù)期壽命，不必再二次手術(shù)。一些有生育要求的年輕女性，為避免華法林的致畸風(fēng)險也會選用生物瓣。 2.生物瓣置換在二尖瓣位同樣破壞瓣下結(jié)構(gòu)，影響遠(yuǎn)期左心室功能。 目前，因為患者普遍要求更高的術(shù)后生活質(zhì)量，生物瓣的應(yīng)用比例有所增加，應(yīng)用年齡也有顯著的下降。以安貞醫(yī)院瓣膜中心為例，風(fēng)濕性病因的二尖瓣位手術(shù)應(yīng)用生物瓣的比例約為12%，50多歲選擇生物瓣的患者也顯著增加。 瓣膜修復(fù)手術(shù)瓣膜修復(fù)手術(shù)，正規(guī)的醫(yī)學(xué)稱謂應(yīng)該是瓣膜成形術(shù)。目前絕大多數(shù)的二尖瓣位的瓣膜修復(fù)手術(shù)都需要植入人工成形環(huán)。由金屬框架外包合成材料而成，術(shù)后只要短期抗凝。主要用于重塑并加強(qiáng)二尖瓣環(huán)(可以理解為門框)。 相對優(yōu)勢： 1.術(shù)后生活質(zhì)量高。不需要長期抗凝，避免了抗凝相關(guān)的并發(fā)生及生活不便。 2.維持左心室功能。修復(fù)手術(shù)保留了二尖瓣的瓣下結(jié)構(gòu)，從而有利于心室功能的保護(hù)，延長患者的預(yù)期壽命。 3.修復(fù)手術(shù)整體手術(shù)而費用包括植入耗材費用顯著低于瓣膜置換術(shù)。 相對劣勢： 手術(shù)技術(shù)要求較高，醫(yī)生需要承擔(dān)更大的責(zé)任。 由于瓣膜修復(fù)手術(shù)效果更接近正常生理狀態(tài)，有利于心室功能的維護(hù)，是同等條件下瓣膜外科最佳的治療方式。患者的獲益也最大。 所以，瓣膜修復(fù)比例的高低是評價一個瓣膜中心專業(yè)水平的最重要指標(biāo)。以安貞醫(yī)院瓣膜中心為例，二尖瓣位非風(fēng)濕性病變的修復(fù)比例>95%，風(fēng)濕性病變的修復(fù)比例>80%，整體的瓣膜修復(fù)比例>90%。均屬于世界先進(jìn)水平。瓣膜修復(fù)手術(shù)已經(jīng)成為一種常規(guī)術(shù)式。 介入瓣膜置換手術(shù)介入瓣膜置換手術(shù)是近年來發(fā)展的新技術(shù)。通過將生物瓣做成可縮放的形態(tài)，將其置于輸送管道中，通過介入或局部心臟切口的方式在心臟不停跳的狀態(tài)下植入瓣膜。因為植入的是生物瓣，也不需要長期抗凝。 除了生物瓣本身的優(yōu)劣勢外，相對優(yōu)勢： 1.創(chuàng)傷小，適合高危病例。 相對劣勢： 1.瓣膜壽命可能較正常人工生物瓣膜更短。 2.原有病變無法處理，留有隱患。 3.主要應(yīng)用于主動脈瓣位。 4.價格昂貴。 5.臨床隨訪時間短，遠(yuǎn)期可靠性有待觀察。 所以該類介入瓣膜主要推薦應(yīng)用于年齡>70歲，且主動脈瓣位病變的患者?；蛘咝g(shù)前評價為高?；颊撸Ｒ?guī)心臟手術(shù)風(fēng)險高的病例。 總結(jié)最后，具體到個人，我們應(yīng)該如何選擇呢？ 首先，瓣膜修復(fù)是最佳的選擇，不管任何病變，不管采取何種手術(shù)方案，保證瓣膜修復(fù)的可能性都是最最重要的原則！ 那些表面上新奇好看，但是最終讓你換瓣的治療方案，往往都不是最合理的！ 但是當(dāng)遇到確實無法修復(fù)的病例時， 1.如果患者年齡>60歲，推薦使用生物瓣。 2.如果70歲的高齡病例，介入瓣膜可能是更好的選擇。

主動脈瓣人工瓣膜置換成為治療主動脈瓣疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”已經(jīng)十分成熟，其手術(shù)安全性和有效性已被千萬個手術(shù)病案所證實，患者因為人工瓣膜的出現(xiàn)，得以重獲接近正常人的主動脈瓣功能，從而恢復(fù)正常的心臟機(jī)能，得到生活質(zhì)量以及生存壽命的獲益。然而眾所周知，機(jī)械瓣置換術(shù)后需要長期服用抗凝藥物導(dǎo)致的各種不便以及并發(fā)癥（抗凝不足導(dǎo)致機(jī)械瓣功能異常及重要臟器血栓栓塞，抗凝過度導(dǎo)致的各種出血等）以及生物瓣的遠(yuǎn)期衰敗需要再次手術(shù)，都使得許多患者在面對手術(shù)時心生猶豫，望而卻步。出于對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的期盼和對更好手術(shù)方式的希望，許多患者在面臨需要手術(shù)時會問心外科醫(yī)生是否存在不用換瓣的手術(shù)來治療主動脈瓣膜疾病從而避免患瓣導(dǎo)致的各種近遠(yuǎn)期問題，通常國內(nèi)患者得到的答案都近乎 “簡單粗暴” ——只能換瓣。無可否認(rèn)，主動脈瓣置換無論從手術(shù)指征、技術(shù)成熟、近遠(yuǎn)期療效上都經(jīng)得起考驗。但是真的所有主動脈瓣疾病患者都只能接受這“不太完美”的手術(shù)方式嗎？ 難道沒有手術(shù)方式可以既糾正瓣膜功能異常同時保留自身的瓣膜組織？ 年輕患者只能接受機(jī)械瓣膜置換后終身抗凝的結(jié)局嗎？簡而言之可以不換人工瓣膜嗎?是時候了解一下主動脈瓣修復(fù)術(shù)?。?！在介紹主動脈瓣修復(fù)術(shù)前，有必要向大家簡單介紹主動脈瓣疾病的一些基本知識，通過這些知識既可以掃除患者心中的一些常見的疑惑，也可以在此基礎(chǔ)上更好的了解主動脈瓣修復(fù)術(shù)的適用范圍，其相對于瓣膜置換的最大優(yōu)勢是什么，不足之處是什么，從而能夠結(jié)合自身病情對手術(shù)選擇心里有底，消除對手術(shù)的恐懼和誤解，對手術(shù)治療的理解有正確方向。成人心臟瓣膜疾病中，主動脈瓣疾病根據(jù)功能異常主要分為主動脈關(guān)閉不全、主動脈瓣狹窄以及關(guān)閉不全合并狹窄，由致病原因分類可以大致分為風(fēng)濕性、退行性、感染性、主動脈根部異常（根部瘤，主動脈夾層等）以及結(jié)締組織?。R方綜合征等），依據(jù)瓣膜結(jié)構(gòu)形態(tài)又可分為正常的三瓣葉結(jié)構(gòu)、先天性二葉畸形、單瓣葉及四葉畸形（其中先天性二葉畸形是最為常見的先天性瓣膜畸形，占人群的1％）。主動脈瓣狹窄—收縮期瓣膜因為開放受限導(dǎo)致左心室射血受阻 左圖：正常開放的主動脈瓣 右圖：主動脈瓣狹窄主動脈瓣關(guān)閉不全—舒張期瓣膜關(guān)閉不全導(dǎo)致血液反流入左心室 左圖：正常關(guān)閉的主動脈瓣 右圖：主動脈瓣關(guān)閉不全正常主動脈瓣術(shù)中三瓣葉閉合完全風(fēng)濕性主動脈瓣關(guān)閉不全合并狹窄退行性主動脈瓣關(guān)閉不全合并瓣葉脫垂先天性主動脈二葉畸形合并關(guān)閉不全根據(jù)以上主動脈瓣疾病真實圖示，我們不難理解，將病變的瓣膜剪去然后換上機(jī)械或者生物人工瓣膜，患者就能擁有正常瓣膜功能的替代物，從而恢復(fù)正常的瓣膜開啟和閉合功能，術(shù)后理論上心臟的射血在人工瓣膜單向閥門的作用下，能夠既無阻礙同時也保證血流不回流入心腔，減輕心臟負(fù)擔(dān)避免遠(yuǎn)期發(fā)生心功能衰竭。生物瓣 機(jī)械瓣主動脈瓣生物瓣置換術(shù)中觀機(jī)械瓣因其耐久性，術(shù)后理論上可持續(xù)終生，因此廣泛應(yīng)用于年輕患者。但由于機(jī)械瓣的非生物性材質(zhì)在沒有抗凝藥物保護(hù)下極易產(chǎn)生血栓，血栓形成則容易導(dǎo)致機(jī)械瓣功能障礙，而血栓脫落隨血流至重要臟器則可導(dǎo)致如腦動脈栓塞，腸系膜動脈栓塞，腎梗死等重要臟器缺血壞死，因此患者必須術(shù)后長期服用華法林使血液控制在低凝狀態(tài)以保證機(jī)械瓣上不形成血栓，然而華法林作為目前唯一機(jī)械瓣術(shù)后抗凝藥物，其服用劑量因人而異，需要頻繁檢測凝血指標(biāo)以調(diào)整藥物使用劑量，達(dá)到治療所需效果與過度抗凝之間的界限很窄，所以需要密切化驗監(jiān)測，及時調(diào)整藥物劑量 —— 簡而言之華法林吃少了，抗凝不達(dá)標(biāo)，機(jī)械瓣上會長血栓；吃多了，過度抗凝，則出血風(fēng)險增加，可導(dǎo)致皮下血腫淤斑、腦出血，消化道出血，眼底出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，輕則導(dǎo)致貧血，臟器功能障礙，重則危及生命。抗凝過度皮下大面積血腫抗凝不足機(jī)械瓣血栓及纖維組織增生功能障礙因此機(jī)械瓣患者術(shù)后在華法林這把 “雙刃劍 ” 的 “挾持” 下，生活質(zhì)量受到較大的影響，對于較高體力活動要求的年輕人來說，出血風(fēng)險更是帶來了生活、工作及娛樂多方面的限制：日常生活外傷，體育活動的身體碰撞，懷孕妊娠，牙科操作等都會因服用華法林而增加風(fēng)險。而生物瓣因其組織兼容性好，術(shù)后在3-6個月常規(guī)抗凝后即可停止服藥，然而由于植入的生物瓣膜沒有代謝及生物活性，其自然衰敗過程決定理論壽命為15到20年 （目前臨床可用最好的生物瓣），因此臨床上一般用于年齡較大的患者（大于55－60歲），但對于不適合抗凝，有抗凝風(fēng)險，對于生活質(zhì)量要求較高的患者，目前許多歐美以及部分國內(nèi)心臟外科中心也將生物瓣應(yīng)用于這類低齡人群，但這類患者術(shù)后面臨遠(yuǎn)期再次換瓣手術(shù)的幾率必然高于機(jī)械瓣，因此這也限制了生物瓣膜在年輕患者中的應(yīng)用，畢竟沒有人希望自己經(jīng)歷兩次心臟換瓣手術(shù)。生物瓣各種衰敗形式致二次手術(shù) （A撕脫 B鈣化 C增生 D感染 E血栓）人體自身瓣膜因具有活性細(xì)胞組織，有神經(jīng)內(nèi)分泌及一定的修復(fù)調(diào)節(jié)功能，如果可以修復(fù)及保留自身主動脈瓣瓣膜就能兼顧瓣膜功能持久性同時避免長期口服抗凝藥物的不便和副作用，因此主動脈修復(fù)手術(shù)就顯示出其獨特的優(yōu)勢。眾所周知，心臟二尖瓣的修復(fù)術(shù)在國內(nèi)高水平的心臟中心已經(jīng)較為普遍，那么患者不禁要問，為何主動脈瓣修復(fù)遲遲沒有成為主流手術(shù)惠及病患呢？原因如下：主動脈瓣關(guān)閉不全病理機(jī)制復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)遠(yuǎn)比換瓣復(fù)雜；主動脈瓣結(jié)構(gòu)精密復(fù)雜瓣葉組織少而菲薄，手術(shù)容錯率低；主動脈瓣修復(fù)手術(shù)時間較換瓣時間長，對手術(shù)團(tuán)隊要求更高；先天性瓣膜畸形（二葉畸形等）的情況使得修復(fù)機(jī)制更具挑戰(zhàn)；主動脈瓣膜及根部的復(fù)雜結(jié)構(gòu)示意圖 leaflet - 瓣葉 annulus - 瓣環(huán) sinus - 竇部如果把主動脈瓣比喻做一扇門，那么換瓣手術(shù)好比將門和門框一同換掉，安裝全新的門，而主動脈修復(fù)則要針對門的關(guān)閉及開放障礙進(jìn)行針對性的糾治。通俗的講一扇門存在開放關(guān)閉障礙，可以是門板（瓣葉），門框（瓣環(huán)），門軸（瓣葉交界）甚至是門所在的墻壁（主動脈根部）出現(xiàn)問題，修門工程因此也要針對上述所有細(xì)節(jié)具體問題具體處理。因此發(fā)現(xiàn)、理解、處理主動脈瓣功能異常在主動脈瓣修復(fù)的診療中需要分別落實于 ——完善的術(shù)前影像學(xué)診斷，精確的病理解剖分型，以及成熟的修復(fù)技術(shù)David 手術(shù) 主動脈根部再植入三葉瓣瓣葉折疊修補(bǔ)二葉畸形瓣葉融合瓣松解修補(bǔ)在術(shù)前CT及3D食道超聲的幫助下，手術(shù)團(tuán)隊可以做到術(shù)前對主動脈瓣及主動脈根部的精準(zhǔn)評估，從而制定手術(shù)計劃提高修復(fù)的成功率，縮短手術(shù)時間，目前主要的主動脈瓣及主動脈根部修復(fù)技術(shù)包括David 及相應(yīng)改良手術(shù)， Yacoub 及相應(yīng)改良手術(shù)， 瓣葉折疊， 瓣葉去鈣化，瓣環(huán)環(huán)縮加固技術(shù)，瓣葉補(bǔ)片修補(bǔ)技術(shù)，二葉畸形的融合瓣葉松解等等，在充分理解病理機(jī)制的基礎(chǔ)上熟練應(yīng)用上述手術(shù)方式，可以達(dá)到滿意的主動脈瓣修復(fù)效果。根部擴(kuò)張伴有中度關(guān)閉不全患者術(shù)前及Yacoub 術(shù)后CT圖像（上海胸科醫(yī)院心外科版權(quán)所有） *為三瓣葉無法對合至大量關(guān)閉不全，術(shù)后瓣膜關(guān)閉呈完美“人”字形關(guān)閉不全消失 術(shù)者——上海胸科醫(yī)院心外科 楊天陽 醫(yī)生David手術(shù)效果（三瓣葉對合完美）瓣葉折疊及瓣環(huán)加固瓣膜保留修復(fù)術(shù)中及術(shù)后效果（上海胸科醫(yī)院心外科版權(quán)所有 ） 術(shù)者 ——上海胸科醫(yī)院心外科 楊天陽醫(yī)生二葉畸形Yacoub手術(shù)效果二葉畸形融合瓣松解修復(fù)術(shù)后效果如上述術(shù)中圖片所示，主動脈瓣修復(fù)手術(shù)沒有固定術(shù)式，憑借外科醫(yī)生豐富的經(jīng)驗對致病機(jī)理的深刻理解加之成熟高超的手術(shù)技巧才能獲得理想的手術(shù)效果，在此作者對適合行主動脈瓣修復(fù)手術(shù)的人群及手術(shù)指針作簡要的歸納以此作為本文的結(jié)尾，并將在以后的文章中具體介紹主動脈瓣修復(fù)手術(shù)優(yōu)秀的遠(yuǎn)期效果（三瓣葉修復(fù)后10年免除再次手術(shù)率為93%，二葉畸形修復(fù)后10年免除再次手術(shù)率為80%），極低的瓣膜相關(guān)并發(fā)癥（血栓，出血發(fā)生率基本為零）以及其對患者遠(yuǎn)期生存的獲益（保留自身瓣膜患者遠(yuǎn)期壽命優(yōu)于瓣膜置換患者）。目前主動脈瓣修復(fù)手術(shù)主要適應(yīng)癥： 以關(guān)閉不全為主的主動脈瓣膜異常（輕中度狹窄、瓣膜增厚，根據(jù)術(shù)中情況決定仍有機(jī)會行瓣膜修復(fù)） 主動脈根部瘤，根部擴(kuò)張伴有或不伴有主動脈瓣關(guān)閉不全，部分主動脈夾層累及根部患者，結(jié)締組織病如馬方綜合征等年輕先天性主動脈瓣畸形患者，伴有主動脈根部及瓣膜功能異常其他有抗凝禁忌同時適合修復(fù)的主動脈瓣疾病

瓣膜修復(fù)術(shù)最大限度保留了心臟瓣膜的自然結(jié)構(gòu)，手術(shù)危險性較小，患者心功能改善、遠(yuǎn)期療效及生活質(zhì)量優(yōu)于瓣膜置換術(shù)；它可避免瓣膜置換術(shù)的并發(fā)癥，如血栓、出血、心內(nèi)膜炎、瓣周漏、人工瓣失功能等；避免了瓣膜置換術(shù)后患者需終身服用抗凝藥物；可節(jié)約醫(yī)療費用。對嬰幼兒及兒童來說，可避免術(shù)后終生抗凝治療對日常運動中的創(chuàng)傷及手術(shù)的影響，避免術(shù)后長期隨診對兒童的心理健康可能造成的不良影響，避免隨患兒生長發(fā)育需再次手術(shù)等問題，避免對女性懷孕、生育產(chǎn)生的影響。