根治性前列腺切除術(shù)

前日我們講了前列腺根治性切除術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，今天我們來講一下前列腺根治性切除術(shù)后泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥。主要的并發(fā)癥包括吻合口尿漏、尿道狹窄、術(shù)后長期尿失禁以及切緣陽性。1.吻合口尿漏，與傳統(tǒng)開放手術(shù)和腔鏡前列腺癌根治術(shù)相比，機(jī)器人輔助前列腺根治性切除術(shù)術(shù)后發(fā)生尿漏的概率明顯降低。尿漏的部分原因?yàn)槲呛峡诶喜痪o密引起，也可能是吻合口張力過高引起吻合口撕裂、術(shù)后導(dǎo)尿管早期滑脫等因素。2.尿道狹窄，分為尿道外口狹窄和吻合口狹窄。吻合口狹窄較為少見，多為吻合口瘢痕狹窄引起，部分患者可表現(xiàn)為術(shù)后尿道外口狹窄，尿道外口狹窄可定期做尿道擴(kuò)張防止狹窄復(fù)發(fā)。若術(shù)后出現(xiàn)排尿困難進(jìn)行性加重、尿線逐漸變細(xì)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)尿潴留。出現(xiàn)上述情況則需行尿道鏡檢查以明確。在我科行根治性前列腺切除術(shù)的患者，術(shù)后導(dǎo)尿管要放置兩周，目的之一便是盡可能減少尿道狹窄發(fā)生概率。3.尿失禁。這與患者年齡、身體狀況以及前列腺周圍結(jié)構(gòu)的保留程度相關(guān)。與傳統(tǒng)開放手術(shù)和腔鏡前列腺癌根治術(shù)相比，機(jī)器人輔助前列腺根治性切除術(shù)術(shù)后發(fā)生長期尿失禁的概率明顯降低，大部分患者會(huì)出現(xiàn)短期尿失禁，一般在數(shù)月后會(huì)恢復(fù)。只有極少數(shù)患者會(huì)永久性尿失禁。4.切緣陽性，好發(fā)部位為前列腺尖部和后側(cè)。切緣陽性是前列腺癌術(shù)后生化復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。若瘤體已經(jīng)突破包膜，術(shù)中無法完全切除腫瘤，則可能會(huì)發(fā)生切緣陽性。

精準(zhǔn)前列腺癌外科治療-機(jī)器人手術(shù)琚官群任善成1、前列腺癌手術(shù)治療發(fā)展趨勢根治性前列腺切除術(shù)是治療局限性前列腺癌最主要的方法，早期患者可以達(dá)到治愈的效果。近年來，前列腺癌根治手術(shù)的術(shù)式已由傳統(tǒng)的開放手術(shù)發(fā)展至現(xiàn)今的微創(chuàng)手術(shù)。尤其是近年來機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)的開展，標(biāo)志著前列腺癌根治手術(shù)的機(jī)器人時(shí)代的已經(jīng)到來。機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)與開放手術(shù)、單純腹腔鏡手術(shù)相比，在某些方面更具有優(yōu)勢，目前已成為前列腺癌手術(shù)治療的主要發(fā)展方向。2、達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)特點(diǎn)外科機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)是一種高科技的、智能的、能夠輔助外科手術(shù)的手術(shù)平臺(tái)，由醫(yī)生操控機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)做出相應(yīng)動(dòng)作而完成手術(shù)。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)由3個(gè)主要部分組成：即外科醫(yī)生控制臺(tái)、床旁機(jī)械臂系統(tǒng)和三維高清成像系統(tǒng)。其具有以下技術(shù)特點(diǎn)：（1）圖像清晰，3D手術(shù)視野，放大10~15倍，使手術(shù)醫(yī)生可以準(zhǔn)確地進(jìn)行組織定位和器械操作；（2）操作精細(xì)，機(jī)械臂的Endowrist仿真手腕可提供7個(gè)自由度、540度轉(zhuǎn)動(dòng)，識(shí)別與過濾手顫抖信號(hào)，提供精細(xì)的分離、縫合操作；（3）學(xué)習(xí)曲線縮短，手術(shù)醫(yī)生采用坐姿，可減輕疲勞，提高手術(shù)安全性。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)通過以上特點(diǎn)使得手術(shù)效果更好，手術(shù)時(shí)間更短，出血量更少，術(shù)后恢復(fù)更快的效果。3、機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在前列腺癌根治術(shù)中的應(yīng)用機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)因其操作靈巧和準(zhǔn)確的優(yōu)勢，已成為治療局限性前列腺癌的首選方式之一，通過清楚辨認(rèn)組織界限以及精準(zhǔn)操作，可以徹底切除腫瘤組織，同時(shí)有助于保護(hù)局部與患者排尿和性功能密切相關(guān)的重要肌肉神經(jīng)組織。在機(jī)器人手術(shù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合盆底肌肉鍛煉和早期助勃起藥物的運(yùn)用，接受前列腺癌根治手術(shù)患者的術(shù)后尿失禁和勃起功能障礙可得到進(jìn)一步的改善。局部高危前列腺癌是指腫瘤細(xì)胞已侵犯前列腺包膜、精囊、膀胱頸或直腸。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，局部高危前列腺癌患者應(yīng)該采用以內(nèi)分泌治療和放療為主，已不適合手術(shù)治療。隨著手術(shù)理念的更新、技術(shù)的提高以及設(shè)備的進(jìn)步，局部高危前列腺癌目前也可以考慮采用：以機(jī)器人前列腺癌根治手術(shù)為主導(dǎo)，輔以內(nèi)分泌治療、化療、放射治療或局部冷凍等的聯(lián)合治療模式，有越來越多的中晚期前列腺癌患者因此而獲益。

前列腺癌根治術(shù)后小便控制功能一直是很多患者所關(guān)心的，今天這期就術(shù)后小便功能的恢復(fù)做一個(gè)簡單的講解。首先，為什么術(shù)后會(huì)出現(xiàn)尿失禁的情況呢？因?yàn)?，前列腺癌根治術(shù)雖然切除的是前列腺，但是對于膀胱頸口（A處）的尿道內(nèi)括約肌和膜部尿道（B處）的尿道外括約肌都會(huì)有一定的損傷，同時(shí)前列腺周圍支配括約肌的神經(jīng)也會(huì)受到破壞，最后，尿道周圍的支撐也會(huì)被破壞，所以會(huì)出現(xiàn)尿失禁的情況。但隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，前列腺癌根治術(shù)后終身尿失禁的比例是大大降低的，術(shù)后一年左右90%以上的患者都能夠恢復(fù)小便功能，鼓樓醫(yī)院泌尿外科現(xiàn)在術(shù)后終身尿失禁的患者比例低于1%。所以，我們首先要對小便功能恢復(fù)具備充足信心。同時(shí)，對于小便功能恢復(fù)，需要具有耐心。大部分的患者在術(shù)后3-6個(gè)月就能恢復(fù)控制小便的功能，絕大多數(shù)呢在1年內(nèi)都能夠恢復(fù)。小便功能的恢復(fù)快慢是因人而異的，有的人前列腺小，保留的膜部尿道長，或者病情較輕，做了保留性神經(jīng)的手術(shù)，那術(shù)后恢復(fù)自然會(huì)快一點(diǎn)；同理，前列腺大，保留的膜部尿道較短，或者病情較重，無法行保留性神經(jīng)的手術(shù)，那恢復(fù)自然就慢一些。同時(shí)，除了手術(shù)原因，個(gè)人也要積極做提肛運(yùn)動(dòng)進(jìn)行功能鍛煉，做的多，尿道周圍組織加固變快，恢復(fù)的自然也更快。所以，一方面我們要相信術(shù)后小便功能是能恢復(fù)的，另一方面，還需要有耐心，積極的進(jìn)行功能鍛煉，而這可能要持續(xù)幾個(gè)月的時(shí)間，二者結(jié)合，我們相信患者朋友們都能有良好的術(shù)后小便功能恢復(fù)。

達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下根治性前列腺切除術(shù)是我科常規(guī)開展的手術(shù)。我科連續(xù)數(shù)年達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)總量位居全國泌尿外科第一。術(shù)前談話時(shí)，我們團(tuán)隊(duì)的醫(yī)生常規(guī)地要跟患者講解手術(shù)方式，今天我們就來講一下這個(gè)手術(shù)怎么做。手術(shù)主要包括術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)關(guān)鍵步驟。術(shù)前準(zhǔn)備包括手術(shù)體位和建立氣腹。麻醉方式為全身麻醉，麻醉后采用半截石位并固定下肢，以利于機(jī)器人設(shè)備進(jìn)入會(huì)陰區(qū)。使用氣腹針建立氣腹，使腹腔內(nèi)有一定的壓力，讓腹部鼓起來，使腹腔空間更大、手術(shù)視野更好。關(guān)鍵步驟（以不清掃淋巴結(jié)根治術(shù)為例）包括控制背深靜脈復(fù)合體、分離膀胱頸、分離輸精管和精囊、分離前列腺的背面、處理前列腺蒂并保留ＮＶＢ、膀胱頸尿道吻合等。為了使大多數(shù)人能夠聽懂，在這里我盡量減少專業(yè)名詞的使用。簡而言之，手術(shù)過程中要把前列腺與周圍韌帶等組織游離開來，離斷膀胱頸（前列腺“上游”是膀胱），分離輸精管和精囊（由于精囊只附著于前列腺上，因此切除前列腺必須要切除精囊）。處理前列腺蒂后做膀胱與尿道的吻合，吻合完成后，行膀胱注水試驗(yàn)以明確沒有吻合口漏水。而后在腹部做一切口（切口大小與前列腺體積相關(guān)），取出前列腺及精囊組織后將腹部切口縫合。這便是一臺(tái)機(jī)器人輔助下根治性前列腺切除術(shù)的流程?；肌?，者全身麻醉

前列腺根治性切除術(shù)中需要將前列腺和精囊切除，前列腺是控制排尿的重要器官之一，前列腺周圍還有很多的筋膜結(jié)構(gòu)以及盆底肌。這些結(jié)構(gòu)在術(shù)中或多或少會(huì)被損傷或者是切除，因此前列腺癌根治術(shù)后會(huì)出現(xiàn)不同程度的尿失禁。機(jī)器人輔助前列腺癌根治性切除術(shù)可以獲得更為清晰的手術(shù)視野以及更為精細(xì)的手術(shù)操作，所以可以更好地保護(hù)前列腺周圍的尿控結(jié)構(gòu)，手術(shù)以后出現(xiàn)尿失禁的程度和持續(xù)的時(shí)間都會(huì)大大降低。

前列腺癌是男性最常見的惡性腫瘤之一，我國前列腺癌發(fā)病率遠(yuǎn)低于歐美國家，但近年來表現(xiàn)出明顯上升趨勢，給患者造成了嚴(yán)重的健康損害，也給家庭、社會(huì)帶來了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和損失。隨著診療水平的提高，腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)、機(jī)器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)成為目前手術(shù)治療前列腺癌的主要方式。切緣陽性是前列腺癌根治術(shù)后的常見問題，長期以來術(shù)后切緣陽性率是判斷手術(shù)質(zhì)量及患者預(yù)后、制定術(shù)后輔助治療方案的重要指標(biāo)之一。切緣陽性是預(yù)后不良的重要預(yù)測因素，切緣陽性意味著前列腺癌組織很可能未被完整切除，患者出現(xiàn)生化復(fù)發(fā)乃至臨床進(jìn)展的可能性大大增加。 一、帶你簡明認(rèn)識(shí)一下「切緣陽性」 1.1 切緣陽性發(fā)生概率有多大？ 相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，無論術(shù)中操作如何精細(xì)，仍有10%~40%的患者在接受前列腺癌根治性切除手術(shù)后出現(xiàn)切緣陽性的情況。 1.2 什么是切緣陽性？ 目前普遍認(rèn)為切緣陽性是指前列腺根治術(shù)后切除標(biāo)本的墨染表面存在癌細(xì)胞（術(shù)后病理結(jié)果會(huì)有這方面的描述），可以表現(xiàn)為兩種類型： （1）侵犯包膜（真陽性）：癌組織侵犯至包膜外，手術(shù)已無法完全清除腫瘤，墨染切緣上留有前列腺癌組織，稱之為真陽性； （2）包膜內(nèi)，不侵犯包膜（假陽性）：癌組織局限在包膜內(nèi)，由于一些外在因素導(dǎo)致前列腺筋膜和包膜被切開，混入前列腺腺體內(nèi)部，標(biāo)本中一部分筋膜和包膜消失，墨染切緣上留有前列腺腺體內(nèi)的癌組織，即為假陽性。 切緣陽性好發(fā)于尖部、后外側(cè)部、膀胱頸等位置，其中以尖部最為常見。同時(shí)，切緣陽性按照范圍又分為局灶陽性和廣泛陽性，局灶陽性指少數(shù)腺體癌變或癌灶＜8mm，廣泛陽性指多數(shù)腺體癌變，是預(yù)后不佳的指標(biāo)之一；切緣假陽性主要發(fā)生于前列腺尖部和后外側(cè)緣，其中前者主要是因?yàn)樾g(shù)后病理取材是造成的假象，后者大多是因?yàn)樾g(shù)者手術(shù)技術(shù)不成熟或不恰當(dāng)?shù)谋Ａ粞苌窠?jīng)束導(dǎo)致。 1.3 切緣陽性有什么危害嗎？ 切緣陽性是前列腺癌患者的預(yù)后不良因素。我國任祥斌等將1987年至2005年接受前列腺根治術(shù)11521例患者的臨床資料建立模型進(jìn)行回歸分析，通過15年隨訪發(fā)現(xiàn)切緣陽性前列腺癌病死率為10%，而切緣陰性的病死率為6%。 二、影響術(shù)后切緣陽性的危險(xiǎn)因素 告訴你哪些因素會(huì)導(dǎo)致或影響切緣陽性？ 影響切緣陽性的因素很多，包括腫瘤體積大小、腫瘤分期、病理分級(jí)、前列腺特異性抗原（PSA）的水平、手術(shù)方式、術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及病理科醫(yī)生對標(biāo)本處理及診斷水平等等，下面給你詳細(xì)講講： 2.1 腫瘤體積與切緣陽性的關(guān)系 腫瘤體積和腫瘤分期密切相關(guān)，瘤體積越大，越容易突破病理分期所界定的范圍，腫瘤病理分期越高則出現(xiàn)切緣陽性的概率越大。前列腺越小，腫瘤與前列腺體積比值越大，越易出現(xiàn)切緣陽性的情況。 2.2 腫瘤分期與切緣陽性的關(guān)系 切緣陽性率隨著腫瘤分期的不同而有差異。pT2期的前列腺腫瘤切緣陽性率明顯低于pT3和pT4期的腫瘤，隨著腫瘤分期T的增高，切緣陽性率也相應(yīng)增高，這為不同分期的前列腺惡性腫瘤根治術(shù)后患者預(yù)后的評(píng)價(jià)提供了參考價(jià)值。 2.3 腫瘤病理分級(jí)與切緣陽性的關(guān)系 腫瘤的病理分級(jí)對切緣陽性也有影響。有報(bào)道稱，Gleason評(píng)分2~6分者，切緣陽性率為4.2%~31%，7分者為9.8%~41%，8~10分者為17.7%~71.4%?？偟膩碚f，病理分級(jí)Gleason評(píng)分越高，切緣陽性的可能性越大。 2.4 PSA水平與切緣陽性的關(guān)系 前列腺癌患者大多由于下尿路癥狀或檢查發(fā)現(xiàn)PSA升高于醫(yī)院就診，最后穿刺確診前列腺癌。前列腺上皮組織中分泌性上皮細(xì)胞可分泌許多物質(zhì)，其中就包括PSA。健康男性血清PSA值一般為0~4ng/mL，主要以cPSA形式存在。那么，PSA水平是否與前列腺癌根治術(shù)后切緣陽性存在關(guān)聯(lián)？Stamey等研究認(rèn)為當(dāng)PSA≤4ng/mL時(shí)，切緣陽性率僅4%，當(dāng)PSA＞4ng/mL時(shí)切緣陽性率可升至13%~16%，而當(dāng)PSA濃度超過12ng/mL時(shí)，PSA與腫瘤體積及切緣陽性率之間無明顯相關(guān)性。血清PSA是目前診斷前列腺癌、評(píng)估各種治療效果和預(yù)測預(yù)后的一個(gè)重要且可靠的腫瘤標(biāo)記物。 2.5 手術(shù)方式與切緣陽性的關(guān)系 目前腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)及機(jī)器人輔助下前列腺癌根治術(shù)已逐漸取代傳統(tǒng)的恥骨后、經(jīng)會(huì)陰前列腺根治性切除術(shù)。開放前列腺癌根治術(shù)是術(shù)者在直視下進(jìn)行手術(shù)，可以直接用手觸摸，較易分辨前列腺的界限，對于切緣陽性率控制較好；腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)，雖然無法直接觸摸前列腺分辨界限，但由于存在力反饋，在一定經(jīng)驗(yàn)的幫助下仍能取得較好切緣陽性率控制；機(jī)器人輔助前列腺癌根治術(shù)由于其操作的靈活性和精細(xì)度，能極大減少手術(shù)損傷，但因?yàn)闆]有力反饋的輔助，導(dǎo)致前列腺界限分辨較為困難，可能會(huì)引起切緣陽性率的增加。但目前的一些研究都證明手術(shù)方式的選擇與切緣陽性率之間可能無明顯相關(guān)性。 2.6 術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及病理科醫(yī)生對標(biāo)本的處理及診斷水平與切緣陽性的關(guān)系 手術(shù)者的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)也直接影響患者切緣陽性率的高低。Eastham等對由不同的外科醫(yī)生獨(dú)立完成的前列腺癌根治術(shù)進(jìn)行了多變量分析，證實(shí)手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)對切緣陽性發(fā)生率有明顯影響。經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師進(jìn)行前列腺癌根治術(shù)對切緣陽性率的控制明顯好于經(jīng)驗(yàn)不足者。傳統(tǒng)的標(biāo)本切割及檢測方法，不能夠完整地反映出腫瘤的體積及邊界，導(dǎo)致標(biāo)本出現(xiàn)假陽性或假陰性。采用不同的標(biāo)本處理方法，可能取得比較準(zhǔn)確的結(jié)果。 2.7 其他影響切緣陽性的危險(xiǎn)因素 影響前列腺癌根治術(shù)后切緣陽性的潛在因素仍有很多，而且前列腺癌是一種異質(zhì)性疾病，個(gè)體腫瘤在進(jìn)化和行為方面變化很大（即腫瘤休眠、局部生長、遠(yuǎn)處傳播、治療反應(yīng)和復(fù)發(fā)）；切緣陽性的出現(xiàn)可能是不同腫瘤個(gè)體異質(zhì)性的表現(xiàn)。 肥胖可能與前列腺癌根治術(shù)后切緣陽性也相關(guān)；前列腺癌大體組織在前列腺腺體中具體位置可引起不同方位的切緣陽性率增加情況的出現(xiàn)。 三、切緣陽性的輔助治療方案 切緣陽性意味著腫瘤組織可能未被完全切除，體內(nèi)仍有腫瘤組織殘留，是生化復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，增加了患者的心理壓力，而且基本上最后均進(jìn)展為臨床復(fù)發(fā)。大量資料表明，臨床復(fù)發(fā)一般在生化復(fù)發(fā)6～18個(gè)月后出現(xiàn)。對行前列腺癌根治術(shù)后病理證實(shí)有切緣陽性的患者，術(shù)后輔助治療有降低生化復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的效果。輔助治療方案包括輔助放射治療、輔助內(nèi)分泌治療、聯(lián)合治療等。 3.1 術(shù)后外放射治療 主要應(yīng)用于術(shù)后切緣陽性、癌組織侵犯精囊及前列腺外的患者。Bolla等對1005例病例研究顯示，輔助放療組較等待觀察組5年生化復(fù)發(fā)率分別為26%和47.4%。然而，術(shù)后輔助放射治療可影響患者的尿控能力的恢復(fù)及引起直腸、膀胱等放射性損傷，導(dǎo)致患者預(yù)后生活質(zhì)量下降，有些患者可能無法耐受。 3.2 輔助內(nèi)分泌治療 適應(yīng)證包括術(shù)后切緣陽性、病理結(jié)果顯示淋巴結(jié)陽性、術(shù)后病理T分期＞T2期或腫瘤T分期≤T2但Gleason評(píng)分＞7分、PSA＞20ng/mL的高?；颊摺４送?，一些高危及晚期前列腺癌患者，單用放療效果可能不太明顯，放療聯(lián)合2～3年內(nèi)分泌治療，能使患者的生化復(fù)發(fā)率臨床進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)大大降低，提高局控率，而且也能提高長期生存率。 四、前列腺癌根治術(shù)術(shù)后切緣陽性情況的預(yù)防措施 前列腺癌患者術(shù)后病理顯示切緣陽性的情況，應(yīng)用補(bǔ)救性輔助治療，能夠降低患者的生化復(fù)發(fā)率，提高患者的長期存活率。然而，也有很多方法能夠預(yù)防切緣陽性的情況出現(xiàn)，降低切緣陽性的發(fā)生率，使前列腺癌患者更好地從根治術(shù)中獲益。 4.1 新輔助內(nèi)分泌治療（NHT） 新輔助內(nèi)分泌治療（NHT）能使前列腺腫瘤體積縮小，降低腫瘤分期，從而降低切緣陽性率，達(dá)到較好的根治效果。同時(shí)，新輔助內(nèi)分泌治療可能對患者腫瘤分期、病理分級(jí)、Gleason評(píng)分等有影響，可能導(dǎo)致前列腺癌根治術(shù)后治療不足的現(xiàn)象發(fā)生。選擇合適的患者行前列腺癌根治術(shù)對預(yù)防和降低切緣陽性率的發(fā)生具有重要意義。 4.2 早期診斷、術(shù)前全方面評(píng)估 針對提高前列腺癌早期診斷率的研究對預(yù)防切緣陽性的出現(xiàn)也是有價(jià)值的（比如探索TMPRSS2-ERG、USP9Y-TT-TY15、SDK1-AMACR等特異融合基因以及ERG蛋白、EN-2蛋白等在前列腺癌早期診斷的意義）。術(shù)前通過綜合患者PSA、臨床分期、穿刺Gleason評(píng)分、腫瘤體積、BMI等多個(gè)危險(xiǎn)因素，再結(jié)合患者影像學(xué)檢查（如MRI、骨掃描、經(jīng)直腸前列腺超聲）和肛門指檢對患者做一個(gè)全方面的評(píng)估，判斷其從前列腺癌根治術(shù)中獲益可能性。 4.3 改進(jìn)手術(shù)技巧 改進(jìn)手術(shù)技巧是提高臨床醫(yī)師技能本領(lǐng)的重要法寶，也是降低術(shù)后切緣陽性率及患者獲益的利器。 五、總結(jié) 前列腺癌是男性最常見惡性腫瘤之一，近幾年，我國前列腺癌發(fā)病逐年上升，而且發(fā)病者越來越年輕。腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)和機(jī)器人輔助下前列腺癌根治術(shù)是目前手術(shù)治療前列腺癌的主要方式。切緣陽性是前列腺癌根治術(shù)后常見并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致前列腺癌根治術(shù)后患者生化復(fù)發(fā)，并且最終均會(huì)進(jìn)展為臨床復(fù)發(fā)，影響患者長期生存率。通過對影響前列腺癌根治術(shù)后切緣陽性的相關(guān)危險(xiǎn)因素的分析，評(píng)估患者預(yù)后，并且制定相關(guān)治療方案及預(yù)防處理措施，使患者從前列腺癌根治術(shù)中獲益。

談?wù)勄傲邢侔└涡郧谐中g(shù)的術(shù)后并發(fā)癥 這次，我們和大家來聊聊前列腺癌的術(shù)后并發(fā)癥，前列腺癌術(shù)后常見的幾個(gè)術(shù)后并發(fā)癥，分別是：尿瘺、尿失禁、尿道狹窄和勃起功能障礙（也就是中醫(yī)所說的陽痿）。要想明白為什么會(huì)發(fā)生這些并發(fā)癥，我們先來看看前列腺的解剖。前列腺是男性特有的器官，前列腺上面接著是膀胱，下面就是尿道括約肌，后面是直腸。 1、尿瘺 從剛才的解剖圖上我們可以清楚的看到前列腺的后面就是直腸，事實(shí)上，前列腺和直腸是如此“親密的關(guān)系”，以至于我們在臨床上對前列腺進(jìn)行指診就是通過把手指進(jìn)入肛門觸碰前列腺而完成的。不過正是由于存在這樣親密的關(guān)系，在前列腺癌根治術(shù)中或者由于前列腺與直腸粘連在一起無法順利分離，或者由于腫瘤已經(jīng)侵犯到直腸，從而在手術(shù)切除前列腺的時(shí)候把直腸也切開了一個(gè)洞，那么術(shù)后尿液就從這個(gè)洞中流入直腸，最后從肛門中漏出，這個(gè)癥狀就被稱為尿瘺。事實(shí)上，在一些病人中，這種情況是無法避免的，因?yàn)槿绻傲邢侔┌l(fā)現(xiàn)的比較晚，已經(jīng)和直腸緊緊的粘連在一起了，手術(shù)中想不損傷到直腸都很難。 2、尿失禁 位于膀胱出口，緊鄰尿道外括約肌，諸位，在這里可是一定要記住這個(gè)解剖結(jié)構(gòu)呀，因?yàn)槟虻劳饫s肌就如同自來水管上的水龍頭，尿道外括約肌損傷了，就如同水龍頭壞了，患者就會(huì)表現(xiàn)出控制不住尿，也就是我們用醫(yī)學(xué)術(shù)語說的“尿失禁”。 3、吻合口狹窄，這里所說的狹窄主要是指前列腺癌根治術(shù)中切除了前列腺，把尿道和膀胱出口吻合在一起，這個(gè)吻合口一但逐漸變得越來越小，最后小到排尿都困難的情況，就是通常我們所說的前列腺癌術(shù)后吻合口狹窄。 4．勃起功能障礙 這個(gè)概念我想大家都理解的，所謂勃起功能障礙就是中醫(yī)所說的“陽痿”。由于男性同志的勃起血管神經(jīng)束就在前列腺和直腸之間，緊貼前列腺走行，因此無論是前列腺癌根治術(shù)或前列腺增生的電切術(shù)都有可能損傷到相鄰的勃起血管神經(jīng)束，從而導(dǎo)致男同志的勃起功能障礙出現(xiàn) 應(yīng)該說，前列腺癌根治術(shù)后的這幾個(gè)并發(fā)癥隨著外科醫(yī)生手法的越來越熟練以及機(jī)器人等新型手術(shù)器械的不斷應(yīng)用，發(fā)生率在逐漸下降，控制在一個(gè)很小的比率。但就像人在馬路上走，盡管都知道發(fā)生車禍的幾率很小，但每天總是有車禍發(fā)生，同理，手術(shù)的并發(fā)癥由于這樣或那樣的原因總是會(huì)發(fā)生的！既然無法避免，那么作為我們這些搞功能泌尿外科的醫(yī)生就有責(zé)任去修復(fù)或彌補(bǔ)這些并發(fā)癥，那么如何修復(fù)呢？ 下一級(jí)我們接著說！

保留男性性功能的前列腺癌根治術(shù) 和全膀胱根治術(shù) 武漢同濟(jì)醫(yī)院泌尿外科 曾曉勇 前列腺癌根治術(shù)（RP）和全膀胱根治術(shù)（RC）是臨床上的最常用的治療前列腺癌和高危浸潤性膀胱癌的根治性手術(shù)。一個(gè)成功的RP或RC可以基本徹底消除患者體內(nèi)局限性前列腺癌和高危浸潤性膀胱癌，然而這兩個(gè)手術(shù)雖然在治療癌癥、腫瘤控制方面效果優(yōu)越，但在傳統(tǒng)的手術(shù)方法都難免損毀前列腺毗鄰的陰莖勃起相關(guān)的血管和神經(jīng)，造成術(shù)后男性患者性功能的永久性喪失。這個(gè)不大不小的問題最開始是美國的泌尿外科醫(yī)生注意到的。上世界70年代，世界著名的美國泌尿外科醫(yī)生Walsh最先注意到如果術(shù)中完整地保留了前列腺固有包膜側(cè)方的細(xì)小脆弱的神經(jīng)血管束結(jié)構(gòu)（NVB）就可較好地保留患者的陰莖勃起功能，使得患者在徹底根治腫瘤的同時(shí)，保留了其性功能，患者即可術(shù)后進(jìn)行正常的性生活，大大提高術(shù)后的生活質(zhì)量。 作者團(tuán)隊(duì)多年潛心研究前列腺癌和膀胱癌術(shù)中的性功能保護(hù)問題，遵循Walsh教授的原則，利用微創(chuàng)超清腹腔鏡技術(shù)完成高難度的保留性功能的前列腺癌根治術(shù)和全膀胱根治術(shù)，使得這類患者在徹底根除體內(nèi)癌細(xì)胞的跟同時(shí)，保留了陰莖勃起功能，術(shù)后拔除尿管，體能恢復(fù)后，即可進(jìn)行正常的性生活，為患者術(shù)后生活質(zhì)量的維持和提高增添了家庭“性”福的保障！