宮頸錐切術(shù)

手術(shù)時，她們總是忐忑不安，充滿了對未知的擔(dān)憂，諸如“手術(shù)會很痛嗎？”，“需要全麻嗎？”，“是否需要住院？”，“術(shù)后多久能正常生活和工作？”等問題紛至沓來。????為了幫助您更深入地了解宮頸錐切手術(shù)，下面將簡要介紹一下與宮頸錐切手術(shù)相關(guān)的知識。宮頸錐切手術(shù)有哪些類型呢？????常見的宮頸錐切手術(shù)包括宮頸冷刀錐切術(shù)（CKC）、宮頸環(huán)形電切術(shù)（LEEP）和激光錐切術(shù)（LC）。盡管ASCCP最新指南未明確哪種手術(shù)方式更為有效，但在日常臨床中，前兩種較為常見，尤其是宮頸環(huán)形電切術(shù)（LEEP）。宮頸環(huán)形電切術(shù)（LEEP）????宮頸環(huán)形電切術(shù)（LEEP）是一種利用金屬環(huán)通過高頻電流錐形切除宮頸組織的手術(shù)方法，由CARTIER等人于1981年首次提出。經(jīng)過多次改進，采用大環(huán)電環(huán)可切除宮頸移行帶（LLETZ）。????優(yōu)點：操作簡便、手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、大多數(shù)患者可在門診完成，無需住院。術(shù)后可送檢組織標(biāo)本，明確手術(shù)是否完全，是否需要進一步處理，且宮頸機能不全發(fā)生率低。????缺點：有時治療深度不足，電熱效應(yīng)可能影響病理判斷。宮頸冷刀錐切術(shù)（CKC）????宮頸冷刀錐切術(shù)（CKC）是一種使用冷刀錐形切除宮頸組織的傳統(tǒng)治療方法，歷史悠久。????優(yōu)點：手術(shù)深度可控，可提供完整高質(zhì)量的病理標(biāo)本，對病理判斷影響較小。????缺點：術(shù)中和術(shù)后出血較多，容易感染，需要住院全麻手術(shù)，宮頸機能不全的發(fā)生可能性較大。激光錐切術(shù)（LC）????激光錐切術(shù)（LC）是一種使用激光錐形切除宮頸組織的手術(shù)方法，自70年代起就在臨床應(yīng)用。????優(yōu)點：止血效果良好，對宮頸解剖結(jié)構(gòu)的影響較小。????缺點：患者疼痛感強烈，切割組織破壞程度大，不利于術(shù)后組織病理學(xué)檢查。宮頸錐切手術(shù)的治療效果????宮頸錐切手術(shù)是一種相對簡單但極為有效的治療方法。對于宮頸癌前病變或需要保留生育功能的微創(chuàng)浸潤癌等疾病，該手術(shù)特別有幫助。術(shù)后康復(fù)迅速，對生活和工作的影響較小，因此對于這種手術(shù)，不必過于擔(dān)憂和焦慮。

該文章內(nèi)容來源于《中國抗癌協(xié)會婦科腫瘤專業(yè)委員會發(fā)布的關(guān)于子宮頸高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）選擇性應(yīng)用全子宮切除術(shù)治療的2022年版專家共識》，權(quán)威性毋庸置疑。HSIL是子宮頸癌的癌前病變，盡管全子宮切除術(shù)以前曾是主要治療手段，但現(xiàn)在已被子宮頸切除性治療替代，尤其是冷刀錐切術(shù)和LEEP。對于無生育要求的CIN3患者，過去常推薦全子宮切除術(shù)，但現(xiàn)推薦子宮頸錐切術(shù)為首選。子宮頸錐切術(shù)因其較小的侵襲性和雙重作用（診斷和治療）而占據(jù)主導(dǎo)地位。然而，對于絕經(jīng)后子宮頸明顯萎縮，錐切操作難以實施的情況，全子宮切除術(shù)可以作為備選方案。共識強調(diào)在實施全子宮切除術(shù)前需嚴格評估和控制指征，并充分告知患者和家屬手術(shù)風(fēng)險。1、子宮頸HSIL初始治療選擇全子宮切除術(shù)的適應(yīng)證對于子宮頸HSIL，首選子宮頸錐切術(shù)而非全子宮切除術(shù)。絕經(jīng)后子宮頸明顯萎縮，錐切操作困難的情況下，可考慮全子宮切除術(shù)。2、子宮頸HSIL錐切術(shù)后補充全子宮切除術(shù)的適應(yīng)證組織學(xué)證實的HSIL殘留或復(fù)發(fā)且錐切難以實施時適用。內(nèi)切緣陽性，年齡≥50歲或已絕經(jīng)且再次錐切困難時考慮全子宮切除術(shù)。若合并其他具有全子宮切除指征的婦科良性疾病。其他特殊情況下，如免疫功能下降或抑制，隨訪困難且無生育需求。3、子宮頸HSIL全子宮切除術(shù)后的隨訪全子宮切除術(shù)后仍需隨訪陰道病變，以檢測VaIN或陰道癌。首次隨訪應(yīng)在術(shù)后6個月，之后根據(jù)HPV檢測結(jié)果制定后續(xù)隨訪計劃。

當(dāng)發(fā)生宮頸癌前病變，主要的治療辦法是宮頸錐切，這包括宮頸冷刀錐切和利普刀（電環(huán)切除術(shù)LEEP），手術(shù)后都會有一個病理檢查評估，假如不是癌癥，切緣陰性，那以后定期隨訪就好了。但是有些時候會出現(xiàn)切緣陽性，也就是切緣的部位有病變存在，這提示手術(shù)不是那么滿意，也許有病灶殘留的可能，但切緣陽性的病理級別和陽性部位會影響預(yù)后，比如切緣陽性為CIN3，就可能考慮需要再次手術(shù)，而CIN1可能可以通過隨訪監(jiān)測，還有切緣陽性的部位也影響預(yù)后結(jié)局，所以醫(yī)生會根據(jù)切緣陽性的不同情況給予不同處理，假如需要再次手術(shù)，也建議在手術(shù)后2-3個月再次評估陰道鏡后再施以手術(shù)，手術(shù)的方式也是要謹慎考慮選擇。至于為什么會發(fā)生切緣陽性，這跟宮頸病變的范圍大小、宮頸病變的部位、宮頸病變的程度等有關(guān)，所以國際上的手術(shù)質(zhì)控要求宮頸切除術(shù)后切緣達到80%就是一個合格的醫(yī)生了，也就是說難以達到100%，因為有太多的不確定因素，所以手術(shù)后還需要繼續(xù)隨訪觀察。

最近有很多宮頸病變的姐妹咨詢我做完錐切手術(shù)后的一些問題。比如隨訪的時間是多久？病毒陽性怎么辦？切緣陽性怎么辦？隨訪過程中宮頸病變復(fù)發(fā)怎么辦？等等一些問題，很多姐妹非常焦慮，在此我將一一作答。錐切術(shù)后隨訪時間間隔及檢查的項目：對于宮頸高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（CIN2、CIN3）的患者，建議錐切術(shù)后6個月進行隨訪，檢查的內(nèi)容為TCT+HPV；若兩項都是陰性，可間隔12個月復(fù)查；連續(xù)3次陰性者可進入正常人群篩查，持續(xù)隨訪25年。術(shù)后復(fù)查高危病毒陽性怎么辦？對于術(shù)后復(fù)查TCT或HPV陽性者，建議做陰道鏡評估，尤其是大于50歲女性。宮頸高級別上皮內(nèi)病變患者術(shù)后5年的復(fù)發(fā)風(fēng)險達8%-16%，患宮頸癌的風(fēng)險是普通人群的2-5倍，所以的定期隨訪是必要的。病毒的持續(xù)感染會增加術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險，但只要定期隨訪，出現(xiàn)病變及時處理，則一般不會發(fā)展成宮頸癌。對于切緣陽性，有外切緣陽性、內(nèi)切緣陽性及基底部陽性，根據(jù)不同的年齡及高危因素則需要不同的處理，一般出院建議隨訪的人群則不需要太緊張，切緣陽性不代表一定有病灶殘留。但對于絕經(jīng)后、內(nèi)切緣及基底部陽性等高風(fēng)險人群則需要及時的進一步處理，如進一步錐切或者全子宮切除等方式。

因為手術(shù)很成功,但是遭遇了宮頸錐切術(shù)后一個常見的出血高峰時間.假如出血量不多于月經(jīng)期的最大出血量，可以不用特殊處理，注意休息和預(yù)防感染即可；假如出血量過分增多，要及時就醫(yī)，積極小心消毒上藥,促進愈合。知識點來啦:宮頸環(huán)形電錐切手術(shù)(LEEP)是宮頸癌前病變最常用的手術(shù)之一,目前占據(jù)我院宮頸錐切的95%以上。術(shù)后并發(fā)癥最常見的是感染、出血，術(shù)中過度電凝、切除范圍大、感染、不規(guī)范婦科檢查、性生活等是術(shù)后出血相關(guān)因素或誘因。?宮頸錐切術(shù)后往往存在兩個出血時機:術(shù)后早期:很遺憾,可能手術(shù)過程止血效果不徹底或者縫線脫落等因素導(dǎo)致宮頸創(chuàng)口出血.往往需要緊急處理,如紗布或者棉球填塞壓迫.甚至需要縫合止血.術(shù)后7-14天:主要同創(chuàng)面壞死組織脫落有關(guān),術(shù)后陰道消毒上藥是減少術(shù)后感染及創(chuàng)面愈合過程相關(guān)并發(fā)癥的有效手段，但是也存在創(chuàng)面接觸出血的可能性，在撐開陰道及陰道上藥過程需要謹慎，小心避免直接接觸創(chuàng)面.文末追問:錐切術(shù)后還有哪些可怕的并發(fā)癥?早產(chǎn)/宮頸粘連/宮頸內(nèi)異癥/膀胱和腸道損傷等.這么可怕,怎么辦?找個靠譜的醫(yī)生!

可能會.宮頸錐切術(shù)后由于縮短了宮頸長度,同時宮頸壁變薄,約20%術(shù)后妊娠患者存在不良妊娠結(jié)局,宮頸壁變薄，約20%術(shù)后妊娠患者存在不良結(jié)局，晚期流產(chǎn)的比例是非錐切者的7倍，而錐切類型、錐切大小、宮頸長度是宮頸錐切術(shù)后早產(chǎn)的三個高危因素。宮頸錐切的錐高越高，早產(chǎn)風(fēng)險將越大。不過也有好消息:宮頸結(jié)構(gòu)保持完好,無感染情況下,90%宮頸可恢復(fù)正常長度.術(shù)后6月復(fù)查正常即可積極備孕.

隨著大眾健康意識的提高和篩查的普及，越來越多的宮頸癌患者得以早期被發(fā)現(xiàn)——越早發(fā)現(xiàn)腫瘤，意味著治療效果越好，如果能在宮頸病變的早期階段發(fā)現(xiàn)，患者甚至有可能不用切除子宮，更好的保障生活質(zhì)量，對我們婦科腫瘤醫(yī)生來說，這實在是一件令人欣慰的事情。我們所見到的早期宮頸癌和宮頸病變患者，相當(dāng)一部分是通過宮頸活檢獲得了病理診斷。這些患者可能并沒有教科書所描述的典型癥狀，僅僅是經(jīng)過常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)，偶爾有同房后少量出血，或月經(jīng)不規(guī)律。病理報告通常是這樣描述的：送檢組織鏡下見高級別鱗狀上皮內(nèi)病變，考慮為CINIII，累及腺體?；颍壕衷羁梢尚≡铋g質(zhì)浸潤/局灶可見間質(zhì)浸潤約2mm，請結(jié)合臨床。許多患者看到這里都會十分慌亂，拿著報告咨詢醫(yī)生，醫(yī)生往往會告訴患者，目前診斷宮頸病變明確，不除外宮頸癌可能，需要先做一次宮頸錐切手術(shù)，這是個小手術(shù)，但是要根據(jù)錐切后的病理結(jié)果決定下一步治療方案，有可能需要做第二次手術(shù)切除子宮。許多患者這時就會有疑問了，年紀大的患者會問：我已經(jīng)沒有生育要求了，只想盡快把病治好，能不能不做錐切，直接切除子宮？年輕患者會問：我還有生育要求，做完錐切之后，能不能不切子宮？這些問題要解釋到位并不是一件非常容易的事情，患者需要了解一些關(guān)于宮頸癌診斷，分期，還有治療決策的基本知識，遺憾的是在門診往往沒有那么多的時間解釋，我在這里盡量用通俗易懂的語言來解答這些問題。幾乎所有的宮頸癌都是由癌前病變發(fā)展來，病理報告上的鱗狀上皮內(nèi)病變即為宮頸癌的癌前病變，根據(jù)病變的嚴重程度可分為3級，那么它們相互之間是如何轉(zhuǎn)化的呢？宮頸表面披覆著一層鱗狀上皮，鱗狀上皮下面是基底膜，基底膜下面是間質(zhì)，這些鱗狀上皮就是宮頸癌的起源——最初，只是靠近基底膜的少量鱗狀上皮細胞發(fā)生癌變，范圍比較小，隨著病變的加重，癌變的細胞越來越多，逐漸占據(jù)整個鱗狀上皮層，當(dāng)病變范圍不足整個上皮層的1/3時，為CIN1，病變范圍達到1/3-2/3時，為CIN2，病變范圍超過2/3時，為CIN3，病變占據(jù)整個上皮層但尚未突破基底膜時，為原位癌。進一步發(fā)展之后，終于有一天，癌細胞突破了基底膜，整個疾病也就發(fā)生了質(zhì)的轉(zhuǎn)變，腫瘤細胞會肆無忌憚向間質(zhì)深處浸潤，一開始浸潤深度比較淺，可能只有1-2mm，稱為早期浸潤癌，肉眼是看不見的，之后浸潤會逐漸加深，甚至達到肉眼可見的程度，這個階段就是典型的宮頸浸潤癌了。宮頸活檢，無論是直視下還是陰道鏡下完成，檢到的都只是肉眼所見最為可疑的部分，只是幾個小小的點，那么在活檢范圍之外有沒有更嚴重的病變呢？可能有，也可能沒有，這個只有通過宮頸錐切才知道。宮頸是一個圓柱體，錐切就是在這個圓柱體上做一個圓錐狀的切除，所獲得的標(biāo)本包含整個宮頸的表面。這份標(biāo)本會由病理醫(yī)師做細致的切片檢查，有可能宮頸活檢只是CIN3級，但錐切卻在活檢范圍之外發(fā)現(xiàn)了癌浸潤；也有可能宮頸活檢提示癌浸潤深度只有1mm，但錐切后卻發(fā)現(xiàn)了深度達8mm的癌浸潤。因此，活檢只是診斷的第一步，錐切才是第二步，活檢幾個點可以反映宮頸表面的一部分，但代表不了全部。就好像我們在一顆蘋果表面發(fā)現(xiàn)了幾個蟲洞，那么最深的洞在哪里呢？可能并不在我們發(fā)現(xiàn)的那幾個之中，只有把整個表皮削掉，仔細檢查才能發(fā)現(xiàn)。宮頸病變程度的不同，需要采取不同的手術(shù)方式——如果錐切的病理仍然只有癌前病變，也就是CIN1-3級，甚至未見CIN病變，切緣也是干凈的，那么患者完全可以考慮保留子宮，不需要做進一步的處理，定期復(fù)查即可，特別是年輕有生育要求的患者；如果錐切發(fā)現(xiàn)了浸潤性癌，那么通常是要做第二次手術(shù)的，而且要根據(jù)浸潤深度的不同，選擇不同的手術(shù)方案。如果浸潤深度在3mm以內(nèi)，同時也沒有脈管癌栓，那么患者可以僅僅接受I型全子宮切除，部分年輕患者甚至可以考慮保留子宮；如果浸潤深度超過3mm，那么患者需要接受II型甚至是III型的子宮切除以及盆腔淋巴結(jié)清掃，手術(shù)范圍相較I型全子宮切除會大很多，手術(shù)的復(fù)雜程度，風(fēng)險，并發(fā)癥發(fā)生率也會明顯提升?？梢哉f，后果會非常麻煩，給患者增加很多不必要的風(fēng)險，例如，患者只有CIN3級，未到浸潤癌的程度，卻接受了III型子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃，這種手術(shù)的創(chuàng)傷較大，術(shù)后需要較長時間才能恢復(fù)排尿功能，還有發(fā)生尿瘺的風(fēng)險，給患者帶來了不必要的麻煩，屬于明顯的過度治療。又例如，患者活檢是CIN3，實際上浸潤深度已達到8mm,也就是IB1期宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)，卻沒有做錐切，直接做了I型全子宮切除，術(shù)后才發(fā)現(xiàn)是宮頸癌IB1期，只做I型子宮切除是不夠的，這種情況屬于治療不足，復(fù)發(fā)風(fēng)險非常高，需要補充行宮旁切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，難度和風(fēng)險都會提升很多，或補充放療和化療，同樣增加很多不必要的風(fēng)險，將醫(yī)生和患者都置于尷尬的處境。所以，如果要規(guī)避這些風(fēng)險，我們首先必須了解病變的真實程度，在肉眼還看不見腫瘤的情況下，只有通過宮頸錐切，進行全方位的病理檢查，才能掌握疾病到底進展到了哪一步，才能有的放矢，施以精準(zhǔn)的治療，保障患者的權(quán)益和生活質(zhì)量。

很多病人在門診都對宮頸錐切術(shù)有疑問，宮頸錐切后還有宮頸嗎？答案是當(dāng)然有啦！咱們一圖見分曉，下圖生動形象的展示了什么是宮頸錐切術(shù)。咱們想了解什么是宮頸錐切術(shù)，首先了解一下什么是宮頸，宮頸位于子宮的下端，陰道的頂端，是子宮的門戶，呈圓柱形，一般長2.5-3cm。宮頸錐切是從宮頸上錐形切除部分宮頸組織，剩余的宮頸組織可以通過電凝或縫合止血。那么，什么樣的病人需要行宮頸錐切術(shù)呢？那些高度宮頸上皮內(nèi)瘤變和懷疑早期的子宮頸癌的患者，需要通過宮頸錐切術(shù)來進一步明確診斷和治療。所以大家不用害怕，宮頸錐切術(shù)后是還有宮頸存在的哦！李華教授：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院李華教授、主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師長按二維碼，關(guān)注我們