化療

在龐大的化療人群中，出現(xiàn)類(lèi)似癥狀的腫瘤患者并不少見(jiàn)，但是各自的感受并不完全一致。拿東西的時(shí)候好像戴著手套和襪子，總感覺(jué)不自在，感覺(jué)也變得遲鈍。手腳又麻又痛，就像小針在刺皮膚，又像無(wú)數(shù)只螞蟻在手掌腳底爬。手腳皮膚發(fā)涼，有時(shí)腳像踩在冰塊上一樣冷，有時(shí)又像踩在棉花上一樣沒(méi)力，走路都怕摔跤。大家對(duì)這種癥狀的形容都不同，但在臨床上有個(gè)統(tǒng)一專(zhuān)有名稱——化療相關(guān)周?chē)窠?jīng)病變（CIPN）。常見(jiàn)的癥狀表現(xiàn)為四肢遠(yuǎn)端對(duì)稱性的疼痛、麻木感和觸覺(jué)異常，嚴(yán)重者可能累及四肢近端，伴有腱反射消失或運(yùn)動(dòng)失調(diào)。CIPN多屬于劑量限制性毒性反應(yīng)，隨著化療藥物劑量的持續(xù)累積，癥狀表現(xiàn)也會(huì)隨之進(jìn)行性加重，甚至造成永久性神經(jīng)損傷。根據(jù)周?chē)窠?jīng)毒性對(duì)人造成的影響的大小，美國(guó)國(guó)家癌癥研究所（NCI）將其分成了以下幾種等級(jí)：周?chē)窠?jīng)損害的治療目前還是一大難題，相關(guān)藥物有很多，但這些藥物大多效果不好，因此神經(jīng)毒性更強(qiáng)調(diào)一般性的預(yù)防和護(hù)理措施。一般性的預(yù)防和處理措施包括：（1）囑患者注意手腳的保暖，平時(shí)多使用暖手寶和手套，避免接觸冷水、冷空氣和金屬物品等；（2）飲食清淡，忌辛辣刺激性食物；（3）盡量不涂抹刺激性液體（如酒精、肥皂水等）、油膏（如硫磺軟膏），并減少四肢皮膚的摩擦；（4）避免從四肢大靜脈輸注化療藥物，盡量從中心靜脈輸液（輸液港或PICC）；（5）延長(zhǎng)靜滴給藥時(shí)間；（6）如果出現(xiàn)了周?chē)窠?jīng)損害，可根據(jù)損害的嚴(yán)重程度選擇延長(zhǎng)化療時(shí)間、減少藥物劑量、停藥等措施，對(duì)癥處理后再恢復(fù)原先的化療方案。除一般性措施外，藥物的預(yù)防和治療也很重要，其中預(yù)防的藥物包括：（1）離子通道調(diào)節(jié)劑及抗癲癇藥：包括鈣鎂合劑、普瑞巴林、加巴噴丁、卡馬西平等，其中普瑞巴林常用于外周神經(jīng)痛以及癲癇的治療，鈣鎂合劑常用于防治奧沙利鉑導(dǎo)致的神經(jīng)毒性。鈣離子可通過(guò)改變電壓依賴性鈉離子通道促使鈉離子通道關(guān)閉，鎂離子可通過(guò)恢復(fù)ATP功能利于鈉泵運(yùn)轉(zhuǎn)，另外研究發(fā)現(xiàn)硫酸鎂可抑制神經(jīng)纖維應(yīng)激性，對(duì)預(yù)防沙利鉑相關(guān)神經(jīng)毒性有明顯效果。（2）神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑：神經(jīng)細(xì)胞有一定的修復(fù)能力，而提供足量的代謝和修復(fù)原料，對(duì)促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的修復(fù)具有重要意義，有利于防治化療所產(chǎn)生的神經(jīng)毒性，其代表藥物為甲鈷胺。甲鈷胺是維生素B12在體內(nèi)的活性代謝產(chǎn)物，能促進(jìn)卵磷脂形成，對(duì)神經(jīng)元的髓腔形成起到促進(jìn)作用，對(duì)軸突再生起刺激作用。甲鈷胺可增加乙酰膽堿等神經(jīng)遞質(zhì)的代謝活性，恢復(fù)被減少的神經(jīng)遞質(zhì)，改善神經(jīng)組織傳遞及代謝障礙。近期有試驗(yàn)顯示甲鈷胺聯(lián)合還原型谷胱甘肽注射液治療周?chē)窠?jīng)毒性有一定的療效。其他神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑如神經(jīng)節(jié)苷脂能顯著降低奧沙利鉑誘導(dǎo)的神經(jīng)病變的發(fā)生率，尤其是嚴(yán)重的神經(jīng)病變，且不影響化療的療效。（3）抗氧化劑：急性外周神經(jīng)病變的形成可能與誘導(dǎo)超氧陰離子產(chǎn)生、脂質(zhì)過(guò)氧化、蛋白羥基化、DNA氧化等使神經(jīng)細(xì)胞氧化損傷相關(guān)，因此運(yùn)用還原劑可在一定程度上拮抗化療神經(jīng)毒性。維生素E和還原型谷胱甘肽都是國(guó)際上公認(rèn)的抗氧自由基藥物，還原型谷胱甘肽是人類(lèi)細(xì)胞自然合成的一種肽，是一種神經(jīng)調(diào)節(jié)劑，可與體內(nèi)自由基結(jié)合轉(zhuǎn)化成容易代謝的酸類(lèi)物質(zhì)，從而加速自由基排泄。同時(shí)抑制藥物在后跟神經(jīng)節(jié)神經(jīng)元中積蓄，加速藥物清理，加強(qiáng)神經(jīng)細(xì)胞功能恢復(fù)，減輕藥物的神經(jīng)毒性反應(yīng)。氨磷汀具有強(qiáng)大的清除自由基和抗氧化作用，可松解DNA超螺旋結(jié)構(gòu)，還能與化療藥物結(jié)合形成復(fù)合物阻止化療藥物DNA加合物形成，與DNA核蛋白結(jié)合改變?nèi)旧|(zhì)核小體間結(jié)構(gòu)使其不易被降解，從而減少化療藥物引起的正常組織細(xì)胞凋亡，此外氨磷汀可加速缺陷DNA修復(fù)，促進(jìn)抗化療藥物引起的神經(jīng)元軸突破壞的生長(zhǎng)和修復(fù)，故而對(duì)化療周?chē)窠?jīng)病變有顯著療效。（4）三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥：包括度洛西汀、去甲替林和阿米替林等。其中度洛西汀是目前臨床唯一公認(rèn)可改善周?chē)窠?jīng)毒性所致神經(jīng)疼痛的藥物。（5）中醫(yī)治療：目前有多項(xiàng)臨床研究證實(shí)中醫(yī)藥對(duì)化療藥物所致周?chē)窠?jīng)毒性具有較顯著的療效。常用中藥內(nèi)服的方劑，使用溫經(jīng)散寒、活血通絡(luò)的中藥進(jìn)行藥浴或外洗也有一定的療效?，F(xiàn)代研究表明，針灸可以調(diào)整肌肉神經(jīng)的離子濃度變化，可以提高受損神經(jīng)元的細(xì)胞能量代謝及抗氧化能力，改善周?chē)窠?jīng)的微循環(huán)和組織代謝，促進(jìn)損傷修復(fù)?；熼g歇期可以采用針刺改善手足麻木感。常用穴位有：足三里、合谷、曲池、三陰交、陽(yáng)陵泉。日常在家也可按摩上述五個(gè)穴位，每日2~3次，促進(jìn)氣血疏通。

紫杉類(lèi)藥物可用于多種腫瘤的治療，如乳腺癌、卵巢癌、肺癌、胰腺癌等，是腫瘤化學(xué)治療的基石藥物。中國(guó)獲批用于臨床的紫杉類(lèi)藥物包括紫杉醇注射液、多西他賽、紫杉醇脂質(zhì)體和注射用紫杉醇(白蛋白結(jié)合型)。紫杉類(lèi)藥物在提高了腫瘤患者生存率的同時(shí)，治療過(guò)程中也會(huì)帶來(lái)多種短期和長(zhǎng)期不良反應(yīng)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，對(duì)治療結(jié)局產(chǎn)生不利影響。一、周?chē)窠?jīng)病變紫杉類(lèi)藥物相關(guān)周?chē)窠?jīng)病變以感覺(jué)癥狀較常見(jiàn)，神經(jīng)病變開(kāi)始于手指和腳趾的遠(yuǎn)端，然后最終到達(dá)踝部、小腿和手腕，甚至是襪子和手套分布中更近端的位置。此外，患者出現(xiàn)感覺(jué)癥狀主要包括：麻木、刺痛、冷誘導(dǎo)的感覺(jué)障礙和神經(jīng)病理性疼痛。紫杉醇類(lèi)藥物也可導(dǎo)致主要影響近端肌肉的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病，其主要癥狀為肢體遠(yuǎn)端無(wú)力、精細(xì)運(yùn)動(dòng)受損和行走不穩(wěn)等。雖然運(yùn)動(dòng)癥狀較感覺(jué)癥狀罕見(jiàn)，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病的發(fā)病率低，但運(yùn)動(dòng)障礙能夠發(fā)展為癱瘓，使患者徹底的失去運(yùn)動(dòng)能力。其他相對(duì)少見(jiàn)的紫杉醇神經(jīng)毒性表現(xiàn)包括：口周麻木、自主神經(jīng)病變(罕見(jiàn))、紫杉烷相關(guān)急性疼痛綜合征、癲癇發(fā)作、暫時(shí)性腦病、幻肢痛等。常于化療幾個(gè)療程后出現(xiàn)并進(jìn)行性加重；高劑量時(shí)可在用藥24-72小時(shí)后出現(xiàn)。輕癥可于停藥后數(shù)月內(nèi)改善或痊愈；嚴(yán)重伴疼痛的神經(jīng)病變恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。輸注藥物期間穿戴冷凍手套或者襪子，可有助于預(yù)防以及減輕紫杉醇藥物相關(guān)神經(jīng)病變。另外，B族維生素、葉酸和煙酰胺用于治療感覺(jué)異常周?chē)窠?jīng)病患者。神經(jīng)病理性疼痛的對(duì)癥治療使用度洛西汀等抗抑郁藥可緩解疼痛等周?chē)窠?jīng)毒性癥狀。出現(xiàn)1度或2度感覺(jué)神經(jīng)毒性不需要調(diào)整用藥劑量，出現(xiàn)3度神經(jīng)毒性需要停止治療，直到恢復(fù)至2度或小于2度，并在后續(xù)治療中降低用藥劑量。對(duì)于260mg/m2的標(biāo)準(zhǔn)劑量，降低劑量的方法為:1，初次出現(xiàn)嚴(yán)重感覺(jué)神經(jīng)毒性，后續(xù)療程減量至220mg/m2；2，再次出現(xiàn)嚴(yán)重感覺(jué)神經(jīng)毒性，后續(xù)療程減量至180mg/m2。注：100mg/m2單周方案治療非小細(xì)胞肺癌和125mg/m2單周方案治療胰腺癌時(shí)。如患者出現(xiàn)重度周?chē)窠?jīng)病變，建議所有后續(xù)療程的劑量降低25mg/m2。有機(jī)溶劑可能是紫杉類(lèi)藥物發(fā)生周?chē)窠?jīng)病變的重要危險(xiǎn)因素紫杉醇的溶劑：聚氧乙基代蓖麻油可導(dǎo)致軸突腫脹、變性和脫髓鞘；多西他賽的溶劑：聚山梨酯80(或吐溫80)，可導(dǎo)致神經(jīng)元囊泡變性，誘發(fā)神經(jīng)病變；紫杉醇脂質(zhì)體不使用聚氧乙基代蓖麻油作為溶劑，可在一定程度上避免部分溶劑所致神經(jīng)病變；白蛋白紫杉醇利用人源白蛋白作為載體，白蛋白濃度與人體濃度相似，增加了紫杉醇的吸收利用度減少助溶劑引起的毒性，這可能與其降低神經(jīng)毒性不良反應(yīng)相關(guān)。此外，單次給藥劑量和給藥時(shí)間，治療持續(xù)時(shí)間和累積劑量水平等亦與周?chē)窠?jīng)病變的發(fā)生相關(guān)。二、骨髓抑制這是一種劑量限制毒性，主要是白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞減少。通常發(fā)生在用藥后8~10天。一般很快可恢復(fù)正常。在260mg/m2每3周用藥組，中性粒細(xì)胞最低值常出現(xiàn)在第1周，恢復(fù)至基線的時(shí)間常為第3周；在150mg/m2每周用藥組，中性粒細(xì)胞最低值常出現(xiàn)在第2周，恢復(fù)至基線的時(shí)間常為第4周；在患者中性粒細(xì)胞數(shù)恢復(fù)至＞1500/mm2且血小板＞100,000/mm2時(shí)，可繼續(xù)給藥；治療期間如出現(xiàn)重度的中性粒細(xì)胞減少（低于500/mm2達(dá)7日或更長(zhǎng)時(shí)間），應(yīng)在后續(xù)治療時(shí)將劑量減到220mg/m2；如再次出現(xiàn)上述重度中性粒細(xì)胞減少則應(yīng)再將隨后的劑量進(jìn)一步減到180mg/m2；患者治療前如患者外周血中性粒細(xì)胞數(shù)低于1500/mm2，不應(yīng)給予本藥治療，可考慮運(yùn)用升白藥緩解。三、皮膚反應(yīng)常見(jiàn)皮膚瘙癢和皮疹，多在開(kāi)始的幾個(gè)療程用藥后2-3天出現(xiàn)，通常在數(shù)天后能自行緩解或僅需對(duì)癥處理。輕度皮疹：可局部使用復(fù)方醋酸地塞米松軟膏、氫化可的松軟膏；對(duì)皮膚干燥伴瘙癢者，可予薄酚甘油洗劑或苯海拉明軟膏涂抹瘙癢局部；2周后再次評(píng)估，若情況惡化或無(wú)明顯改善則按中度毒性處理。中度皮疹：有瘙癢或其他伴隨癥狀，局部皮損＜50%體表面積，但主觀癥狀輕，對(duì)日常生活影響不大；局部使用氫化可的松軟膏、紅霉素軟膏等，并口服氯雷他定；皮膚干燥伴瘙癢者，可予苯海拉明軟膏；有自覺(jué)癥狀者應(yīng)盡早口服米諾環(huán)素；2周后再行評(píng)估，若情況惡化或無(wú)明顯改善則按重度毒性處理。重度皮疹：嚴(yán)重而廣泛的皮損，伴有疼痛、疤痕性毀容≥50%體表面積，或發(fā)生廣泛性表皮剝脫、潰瘍性或大皰性皮炎，或主觀癥狀嚴(yán)重，較大程度影響日常生活。干預(yù)措施基本同中度皮疹，但藥物劑量可適當(dāng)增加；必要時(shí)可予沖擊劑量的甲潑尼龍；可暫時(shí)停藥，待皮疹改善后繼續(xù)用藥，也可按說(shuō)明書(shū)減量；若合并感染，則選擇合適的抗生素進(jìn)行治療；若2-4周后不良反應(yīng)仍未充分緩解，則考慮暫停用藥或終止治療。四、疼痛紫杉類(lèi)藥物相關(guān)的疼痛稱為紫杉烷急性疼痛綜合征(taxaneacutepainsyndrome，TAPS)，也稱紫杉醇相關(guān)的急性疼痛綜合征(paclitaxel-associatedacutepainsvndromeP-APS)。TAPS通常在使用紫杉醇之后的1至3天內(nèi)出現(xiàn)，一周內(nèi)癥狀基本消除。通常表現(xiàn)為肌肉、關(guān)節(jié)痛，呈全身彌漫性疼痛。數(shù)據(jù)顯示，紫杉類(lèi)藥物相關(guān)疼痛發(fā)生率約為2.8%-72%之間。發(fā)生3級(jí)TAPS的ROC曲線分析結(jié)果提示：白蛋白紫杉醇劑量的閾值為410.2mg或更高，敏感性為84.2%，特異性為43.1%。因此需要提醒臨床醫(yī)生，接受高劑量nab-PTX的患者，特別是劑量超過(guò)410.2mg的患者，可能發(fā)生TAPS。地塞米松連續(xù)給藥3天能預(yù)防TAPS，白蛋白紫杉醇高劑量患者，尤其是劑量≥410mg時(shí)，臨床醫(yī)生可考慮同時(shí)給予地塞米松連續(xù)3天或更久。經(jīng)驗(yàn)用藥參考：使用白蛋白紫杉醇前預(yù)防性使用塞來(lái)昔布，直至用白蛋白紫杉醇后第4天；使用白蛋白紫杉醇時(shí)處方上吲哚美辛栓，疼痛時(shí)自主用藥，療效可。五、胃腸道反應(yīng)表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹瀉和粘膜炎，一般為輕度和中度。癥狀較輕者可不予處理，停藥后自行緩解。癥狀較重者可視情況選擇服用5-HT3受體拮抗劑。六、脫發(fā)化療后會(huì)出現(xiàn)一過(guò)性的脫發(fā)，以頭部最為常見(jiàn)，是接受化療時(shí)常見(jiàn)的副作用。最早見(jiàn)于化療后1~2周，2個(gè)月后達(dá)到高峰，在停止化療后約一個(gè)半月會(huì)重新生長(zhǎng)。七、注射部位反應(yīng)靜脈注射藥物和藥物外滲引起的局部炎癥。反應(yīng)較輕微，且不常見(jiàn)?？紤]到可能出現(xiàn)藥液外滲，建議在給藥過(guò)程中密切觀察注射部位的反應(yīng)。結(jié)語(yǔ)從紫杉樹(shù)到紫杉醇，再到白蛋白紫杉醇，科技的發(fā)展、藥物的研發(fā)為腫瘤患者帶來(lái)新的治療選擇和治療機(jī)會(huì)。也許將來(lái)，白蛋白紫杉醇會(huì)被更好的藥物替代，但目前大家所期待的，是讓這個(gè)納米藥物更充分地完成它的歷史使命。

化療、靶向治療、免疫治療這三者有什么區(qū)別？腫瘤的晚期治療由上個(gè)世紀(jì)的化療，到后來(lái)的靶向治療，再到目前日益紅火的免疫治療。治療手段越來(lái)越多，生存期也越來(lái)越好。對(duì)于目前如日中天的免疫治療和靶向治療，很多患者很困惑，不知道該如何選擇。今天就來(lái)和大家聊一聊化療、靶向、免疫治療這三種全身治療方式到底有什么區(qū)別?；熡没瘜W(xué)藥物“毒死”腫瘤特點(diǎn)：起效快，控制病灶快?化學(xué)療法，簡(jiǎn)稱化療，是指應(yīng)用化學(xué)合成的藥物來(lái)治療疾病，為目前治療腫瘤及某些自身免疫性疾病的主要手段之一，不過(guò)在治療中，普遍會(huì)為患者帶來(lái)明顯的不適感，很多病人都聞化療色變?；煏?huì)把身體里正常細(xì)胞和癌細(xì)胞一同殺死嗎？是的，化療是無(wú)法識(shí)別正常細(xì)胞和癌細(xì)胞的，所以的確會(huì)對(duì)身體里的正常細(xì)胞有一定毒性。但常用的化療藥至少有幾十種，每種適應(yīng)癥和毒性都不一樣。一般來(lái)說(shuō)，化療對(duì)正常細(xì)胞的傷害，主要是針對(duì)一些生長(zhǎng)快速的細(xì)胞，例如頭發(fā)毛囊、腸道黏膜、皮膚表皮和骨髓細(xì)胞等。好在大部分都毒性短暫，隨著化療停止，身體便會(huì)慢慢恢復(fù)正常。另一方面，近年研究發(fā)現(xiàn)，某一些類(lèi)別的化療藥物可刺激免疫系統(tǒng)，若結(jié)合免疫治療，有望提升治療功效。為什么化療之后會(huì)掉頭發(fā)，還會(huì)惡心嘔吐？因?yàn)楫?dāng)正常細(xì)胞在化療中被破壞時(shí)，患者就會(huì)出現(xiàn)脫發(fā)、嘔吐、眩暈、疼痛之類(lèi)的現(xiàn)象，這些都是化療的常見(jiàn)副作用。靶向治療攻擊腫瘤的特定靶點(diǎn)特點(diǎn)：精準(zhǔn)度高，低毒?靶向治療，是針對(duì)已經(jīng)明確致癌位點(diǎn)的一種治療方式。所謂的靶向治療，通過(guò)識(shí)別腫瘤細(xì)胞的表面的一些特異性的蛋白，事先設(shè)定好的針對(duì)特定癌癥基因片段而設(shè)的配對(duì)片段，與特點(diǎn)基因片段結(jié)合，使其失去活性，實(shí)現(xiàn)有目的的定點(diǎn)殺滅。通俗講就是一把鑰匙開(kāi)對(duì)應(yīng)的鎖，精準(zhǔn)打擊?這種治療方式有著高效（針對(duì)性強(qiáng)）、低毒（副作用少）、方便（口服給藥）的優(yōu)點(diǎn)。對(duì)正常細(xì)胞破壞度較小，對(duì)人體的副作用也會(huì)大幅減少。靶向治療這么好，那為什么不都用靶向治療呢？靶向藥物有很多種，需要視每個(gè)病人的腫瘤特性而定。靶向藥物需與基因檢測(cè)相匹配，患者才能從治療中獲益。否則不僅無(wú)效，還會(huì)耽誤最佳治療時(shí)間。耐藥性！耐藥性！耐藥性是靶向治療一大難關(guān)，由于腫瘤的異質(zhì)性和進(jìn)化，靶向治療一段時(shí)間后幾乎無(wú)一例外會(huì)出現(xiàn)抗藥性，需要換藥，長(zhǎng)期存活或治愈的患者有，但是很少。免疫治療發(fā)動(dòng)淋巴細(xì)胞攻擊腫瘤特點(diǎn)：副作用小，療效持久免疫治療的出現(xiàn)為癌癥患者帶來(lái)了“希望之光”！與前兩者作用原理不同，免疫治療主要是通過(guò)免疫治療藥物幫助自身免疫系統(tǒng)識(shí)別癌細(xì)胞，以此達(dá)到殺死癌細(xì)胞的目的。免疫治療，是指針對(duì)機(jī)體低下或亢進(jìn)的免疫狀態(tài)，人為地增強(qiáng)或抑制機(jī)體的免疫功能以達(dá)到治療疾病目的的治療方法。PD-1/PD-L1單抗類(lèi)藥物的成功，為腫瘤免疫細(xì)胞治療打開(kāi)全新思路，免疫治療也正逐步成為新的腫瘤治療趨勢(shì)。腫瘤細(xì)胞很狡猾，會(huì)利用信號(hào)PD-1/PD-L1，偽裝成是身體的一部分，欺騙免疫細(xì)胞，讓免疫細(xì)胞識(shí)別不出從而不作攻擊。免疫治療就是通過(guò)阻斷PD-1/PD-L1，撕開(kāi)它的偽裝，令免疫細(xì)胞能夠識(shí)別并攻擊腫瘤細(xì)胞。免疫治療這么好？那為什么不都用免疫治療來(lái)消滅癌癥？免疫療法的作用是通過(guò)激活人體免疫系統(tǒng)，通過(guò)免疫細(xì)胞與腫瘤細(xì)胞進(jìn)行戰(zhàn)斗。這個(gè)過(guò)程往往較為漫長(zhǎng)，PD-1/PD-L1抑制劑免疫治療起效的時(shí)間通常在3個(gè)月左右。甚至有部分使用免疫治療的患者會(huì)出現(xiàn)“假進(jìn)展”，所謂“假進(jìn)展”是通過(guò)免疫治療后復(fù)查CT顯示腫瘤較前增大，這種增大并不一定代表治療無(wú)效，而是免疫細(xì)胞進(jìn)入腫瘤組織與之“戰(zhàn)斗”，而CT不能分辨哪是腫瘤哪是免疫細(xì)胞，所以只能單純的顯示腫瘤的增大，這種增大稱之為“假進(jìn)展”，當(dāng)再堅(jiān)持一段時(shí)間后，往往會(huì)出現(xiàn)迅速變小。使用免疫療法的時(shí)候如何區(qū)分“假進(jìn)展”和“真進(jìn)展”非常重要，因?yàn)樗婕笆抢^續(xù)堅(jiān)持用免疫療法，還是趕快換藥這個(gè)生死決定。不過(guò)雖然免疫治療起效較慢，但是一旦起效，持續(xù)時(shí)間比較長(zhǎng)，對(duì)于部分響應(yīng)的患者，則會(huì)長(zhǎng)期受益，一小部分患者甚至?xí)L(zhǎng)期存活，甚至被治愈。例如，使用CTLA4抑制劑的黑色素瘤患者，一旦活過(guò)3年，80%都能活過(guò)10年，甚至臨床治愈！這是大家熱衷于免疫療法的主要原因。長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)顯示，免疫治療可以讓一部分晚期肺癌患者的長(zhǎng)期生存得到顯著延長(zhǎng)。2019年的ASCO官方新聞稿曾指出，在免疫療法問(wèn)世前，晚期非小細(xì)胞肺癌患者的5年平均生存率僅為5.5%。而在免疫療法的治療下，患者的總生存率可以達(dá)到18%，也可所謂是歷史性的突破。免疫治療在大多數(shù)腫瘤中都可用。免疫治療亦可和化療一同使用，此舉在肺癌中最為常見(jiàn)，相信未來(lái)免疫治療的適用癥也會(huì)愈來(lái)愈廣?？偨Y(jié)隨著研究人員對(duì)癌細(xì)胞的進(jìn)一步了解，越來(lái)越多的腫瘤治療藥物也被相應(yīng)開(kāi)發(fā)出來(lái)，加上不同治療方案在臨床試驗(yàn)中所取得的成功，醫(yī)生可以根據(jù)癌癥的類(lèi)型以及癌癥發(fā)展的階段，選擇最佳的治療方案。我們有理由相信，未來(lái)更廣泛、更有效的治療方案將為癌癥患者帶來(lái)更多希望，幫助人類(lèi)更快實(shí)現(xiàn)治愈腫瘤的終極目標(biāo)。原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/YroTDafaxXiyxjC7qajjZQ

化療的副作用可能有:骨髓抑制（白細(xì)胞，血小板低等），過(guò)敏（皮膚瘙癢，發(fā)紅等），惡心嘔吐，腹瀉，便秘，脫發(fā)，神經(jīng)毒性（手腳發(fā)麻），手足綜合癥（四肢末端皮膚發(fā)黑、紅痛、甚至潰爛等），肝腎功能損傷。及時(shí)識(shí)別和處理這些問(wèn)題非常重要，這有賴于患者及、家屬與醫(yī)護(hù)間的良好溝通和配合。因此，需要大家注意幾點(diǎn)：1.化療之后第7天需要抽血查：血常規(guī)及肝腎功能，下一次返院化療前1-2天可以在當(dāng)?shù)貜?fù)查血常規(guī)，如有白細(xì)胞或血小板降低，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生處理。如果化療后無(wú)緣故出現(xiàn)發(fā)燒，磕碰以后容易出現(xiàn)皮下瘀斑瘀點(diǎn)，也要及時(shí)復(fù)查血常規(guī)，并需要及時(shí)就醫(yī)。2.如有口服的化療藥如替吉奧，卡培他濱等，該口服藥周期為服藥2周，一般早晚各一次（一次一般2-3片），切忌一周全部吃完。3.化療方案中有奧沙利鉑的患者，化療期間注意保暖，不喝冷水，不碰冷水、鐵欄桿等，冬季注意做好保暖，可以適當(dāng)服用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物。4.脫發(fā)是許多化療藥物如紫杉醇，伊立替康的常見(jiàn)副作用，但化療結(jié)束后可恢復(fù)，請(qǐng)不用擔(dān)心。5.有部分的化療藥物如伊立替康容易引起腹瀉，可以服用易蒙停（首劑量?jī)善院竺咳找黄┨幚?，如果出現(xiàn)頑固性腹瀉，需要每?jī)蓚€(gè)小時(shí)口服一片易蒙停，直至腹瀉控制住。同時(shí)，可以服用口服補(bǔ)液鹽。當(dāng)上述處理無(wú)法解決腹瀉時(shí)，及時(shí)就近就醫(yī)。（一定不可大意）6.出現(xiàn)過(guò)敏等癥狀時(shí)，需要及時(shí)找皮膚科醫(yī)生檢查，對(duì)癥服用抗過(guò)敏藥物，甚至停藥。7.解決便秘的方法有：多喝水，蜂蜜水，酸奶，益生菌，或者服用乳果糖。8.有用免疫治療的患者，如出現(xiàn)胸悶，心悸，呼吸困難等情況，請(qǐng)就近及時(shí)就醫(yī)。9.嘔吐是常見(jiàn)的副作用，咨詢醫(yī)生應(yīng)用2-3種止吐藥的搭配，防止難治性嘔吐的發(fā)生。10.化療期間一定要保持足夠的營(yíng)養(yǎng)，高蛋白，高熱量且好消化的食物是首選，我們沒(méi)有“發(fā)物”這種說(shuō)法，能吃就是好事，但是注意少吃甜食，補(bǔ)充每日需要的熱量。吃不下的時(shí)候，告訴自己當(dāng)藥來(lái)吃。如果不知道吃什么，可以買(mǎi)點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（營(yíng)養(yǎng)素），根據(jù)自己的體重計(jì)算需要吃多少（可以和醫(yī)生溝通）。11.注意休息，適度運(yùn)動(dòng)提高免疫力，保持愉悅樂(lè)觀的心情（很重要），家屬要鼓勵(lì)并體諒患者，多陪同，共同渡過(guò)難關(guān)，戰(zhàn)勝病魔。祝您早日康復(fù)?！＝ㄊ×⑨t(yī)院金山院區(qū)2號(hào)樓11樓9區(qū)胃腸醫(yī)學(xué)中心/胃腸外科

「升白針」3個(gè)注意事項(xiàng)，5種不良反應(yīng)！一文總結(jié)“升白針”，顧名思義就是可以提升我們體內(nèi)白細(xì)胞數(shù)量的針劑，其主要有效成分是重組人粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）。G-CSF的基礎(chǔ)知識(shí)：G-CSF是預(yù)防和治療腫瘤放化療引起的中性粒細(xì)胞減少癥的主要藥物，可刺激骨髓細(xì)胞增加中性粒細(xì)胞絕對(duì)值(ANC)．T淋巴細(xì)胞．單核細(xì)胞數(shù)量，增強(qiáng)中性粒細(xì)胞的吞噬作用。常用藥物包括重組人粒細(xì)胞刺激因子(ThG-CSF)和聚乙一醇化重組人粒細(xì)胞刺激因子(PEG-rhG-CSF)。今天我們的這篇文章主要了解一下“升白針”使用過(guò)程中需要注意的3種情況，以及該藥的5種不良反應(yīng)，下面一起來(lái)看看。3個(gè)注意事項(xiàng)情況一化療后，不是人人都需要打化療后出現(xiàn)白細(xì)胞減少，是一個(gè)正常和必然的過(guò)程。但是不同的化療藥物有不同的骨髓抑制能力，有些化療藥物毒性較弱，白細(xì)胞會(huì)稍降低一些，絕大多數(shù)患者都可以在14-21天后逐漸恢復(fù)到正常水平。因此在使用G-CSF前要進(jìn)行評(píng)估是否符合相應(yīng)的指征使用G-CSF的參考指征：（1）膿毒癥；（2）年齡＞65歲；（3）ANC＜1.0×109/L；（4）中性粒細(xì)胞減少持續(xù)時(shí)間預(yù)計(jì)＞10d；（5）感染性肺炎或臨床上有記載的其他感染；（6）侵襲性真菌感染；（7）住院期間發(fā)熱；（8）既往發(fā)生過(guò)中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱（FN）。此外一些年老體弱的患者，合并慢性心、肺、肝、腎疾病及糖尿病的患者，機(jī)體代償能力差，一旦感染非常危險(xiǎn)的情況下，化療后白細(xì)胞減少要盡早給予G-CSF，減少發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)。情況二針”也可預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防性使用G-CSF可降低小細(xì)胞肺癌、乳腺癌、肉瘤、非小細(xì)胞肺癌和非霍奇金淋巴瘤患者化療導(dǎo)致的中性粒細(xì)胞減少的發(fā)生率、持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度。預(yù)防性使用G-CSF可用于首程化療后、預(yù)期可能出現(xiàn)嚴(yán)重粒細(xì)胞減少的患者（一級(jí)預(yù)防）?；蛘哂糜诩韧熀蟪霈F(xiàn)FN或雖無(wú)發(fā)熱但出現(xiàn)嚴(yán)重的、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的化療相關(guān)粒細(xì)胞減少的患者再次接受相同方案的化療后（二級(jí)預(yù)防）。????除此之外，預(yù)防性使用G-CSF還被推薦用于接受根治性劑量密集方案化療的患者，為保障化療的劑量強(qiáng)度或密度而在化療后進(jìn)行G-CSF的支持治療。以下情況不推薦一級(jí)預(yù)防:①接受FN中?；煼桨富颊撸话橛谢颊咦陨盹L(fēng)險(xiǎn)因素者；②接受FN低?；煼桨富颊撸虎劢邮芄孟⑿曰熁颊逩-CSF一級(jí)預(yù)防的價(jià)值仍不明確，需要醫(yī)生與患者進(jìn)行相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)-效益的評(píng)估。通常如因患者自身因素導(dǎo)致FN風(fēng)險(xiǎn)增加可考慮預(yù)防性使用G-CSF；如與化療方案相關(guān)，推薦更換其他骨髓毒性更小的化療方案或降低藥物劑量，而非G-CSF預(yù)防。情況三打完“升白針”不能馬上化療在用藥時(shí)間上，需要注意“升白針”與化療的時(shí)間間隔，避免在化療同時(shí)或化療后立即給予升白針。一般建議化療后，要間隔24~48小時(shí)才能給予“升白針”。同樣的，在打完短效升白針后，要間隔24~48小時(shí)再進(jìn)行化療，而對(duì)于長(zhǎng)效升白針，需要和下一周期化療間隔至少12天。原因是經(jīng)rhG-CSF激活后，骨髓造血功能更易受到化療藥物的損傷，非但達(dá)不到升高ANC的治療作用，造血功能相反還會(huì)進(jìn)一步惡化。使用PEG-rhG-CSF過(guò)程中還應(yīng)注意血常規(guī)的監(jiān)測(cè)，建議在使用后第5~7d進(jìn)行血常規(guī)檢查。因此，千萬(wàn)不可為了方便、節(jié)約住院時(shí)間、避免反復(fù)往返醫(yī)院等在化療后馬上打升白針，或打完升白針后馬上進(jìn)行化療。5種不良反應(yīng)1.骨痛10%~30%的患者發(fā)生輕度至中度骨痛，非麻醉性鎮(zhèn)痛藥通?？梢杂行Э刂瓢Y狀。2.過(guò)敏反應(yīng)包括皮膚、呼吸系統(tǒng)或心血管系統(tǒng)的過(guò)敏反應(yīng)，較為少見(jiàn)，無(wú)需常規(guī)抗過(guò)敏治療。3.脾臟破裂有報(bào)道使用G-CSF后發(fā)生脾臟破裂的病例，其中一些是致死性的。多發(fā)生于潛在造血功能障礙患者和實(shí)體腫瘤患者。G-CSF誘導(dǎo)脾臟破裂的確切機(jī)制仍不清楚，認(rèn)為與循環(huán)粒細(xì)胞和髓樣前體細(xì)胞在脾臟內(nèi)積聚有關(guān)。盡管G-CSF引起的脾臟破裂少見(jiàn)，但它有潛在的生命危險(xiǎn)。因此，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者是否有脾臟破裂的跡象，包括腹痛（尤其是左上腹）、惡心、嘔吐以及逐漸惡化的貧血、檢測(cè)基線脾臟大小和全血計(jì)數(shù)等來(lái)確定發(fā)生脾臟破裂的危險(xiǎn)因素。4.肺毒性見(jiàn)于霍奇金淋巴瘤患者接受含博來(lái)霉素方案化療，尤其是ABVD方案（每2周給予1次博來(lái)霉素）后G-CSF治療可引起肺部毒性反應(yīng)?？紤]到肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，使用最常見(jiàn)化療方案（ABVD和StanfordV）的經(jīng)典霍奇金淋巴瘤患者，不推薦常規(guī)聯(lián)合使用G-CSF。5.其他潛在毒性反應(yīng)包括急性呼吸窘迫綜合征、肺泡出血、鐮狀細(xì)胞病患者發(fā)生鐮狀細(xì)胞危象等。原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/o7sBhIv8JINfSEf7KyzpQQ

1.了解卡培他濱卡培他濱（進(jìn)口商品名：希羅達(dá)）是一種口服化療藥物，能模擬持續(xù)靜脈注射5-氟尿嘧啶（腸癌化療的經(jīng)典藥物，簡(jiǎn)稱5-FU），通過(guò)機(jī)體內(nèi)反應(yīng)在腫瘤部位轉(zhuǎn)化為5-FU，發(fā)揮抗腫瘤效果。該藥由上海羅氏制藥有限公司（瑞士Roche）研發(fā)，于2001年在中國(guó)上市，廣泛用于大腸癌、胃癌、乳腺癌等腫瘤的化療。目前國(guó)內(nèi)已有眾多類(lèi)似的卡培他濱片（商品名：首輔，卓侖、艾濱等）。2.口服卡培他濱片會(huì)有哪些不良反應(yīng)呢？一般不良反應(yīng)有手-足綜合征、腹瀉、厭食、嘔吐、惡心、口腔炎、疲勞、昏睡等。3.什么是手足綜合征？手足綜合征，也稱為掌跖感覺(jué)喪失性紅斑，掌跖紅斑，是各種化療藥物常見(jiàn)的皮膚毒性反應(yīng)。手足綜合征表現(xiàn)出各種各樣的癥狀，從輕度不適到手掌和足底的痛感，如疼痛，麻木，皮膚皸裂、水泡、潰破等，可能限制患者的日?；顒?dòng)，但不會(huì)危及生命。平均發(fā)生在用藥后的2-3個(gè)月。發(fā)生手足綜合征者有較好的預(yù)后，在癥狀緩解后，可重新/繼續(xù)使用卡培他濱片，必要時(shí)可考慮適當(dāng)減量。4.手足綜合征如何盡量預(yù)防與處理？（1）不要穿緊身襪，使用柔軟的鞋墊，穿合腳的軟鞋（2）避免劇烈運(yùn)動(dòng)或手、足部位受壓（3）雙手不要帶戒指、手表、皮筋等過(guò)緊的首飾，避免手部用力擠壓（4）避免接觸刺激性藥物及酒精、碘酒、肥皂、洗衣液等化學(xué)制劑（5）避免過(guò)熱/過(guò)冷水洗澡和淋浴，避免接觸過(guò)熱/過(guò)冷的物品（6）保持手足部位清潔，涂抹保濕霜（7）外出時(shí)使用遮陽(yáng)傘、帽子和手套，建議穿長(zhǎng)袖長(zhǎng)褲，在暴露區(qū)域使用防曬霜（8）坐或躺著的時(shí)候，將手和腳放在較高的位置，以促進(jìn)靜脈血液回流（9）每天多飲水，以促進(jìn)化療藥物代謝（10）飲食均衡，避免酒/辛辣刺激性食物的攝入（11）藥物治療可選擇口服維生素B6、彌可保片、維生素E、塞來(lái)昔布等，外用尿素霜、龍珠軟膏、蘆薈軟膏、抗氧化藥膏等作者簡(jiǎn)介：葉樂(lè)馳，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，結(jié)直腸外科?主任醫(yī)師，副教授，復(fù)旦大學(xué)外科學(xué)博士，擅長(zhǎng)大腸腫瘤微創(chuàng)手術(shù)、結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移以手術(shù)為主的綜合治療。先后在美國(guó)耶魯大學(xué)醫(yī)學(xué)院、香港中文大學(xué)威爾斯親王醫(yī)院訪學(xué)，主持國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目2個(gè)，以第一或通訊作者發(fā)表論文近20篇（SCI收錄）,曾獲浙江省衛(wèi)生高層次人才，擔(dān)任中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)大腸癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì)肝轉(zhuǎn)移學(xué)組委員、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)肛腸分會(huì)轉(zhuǎn)化學(xué)組成員等。

???乳腺癌已超過(guò)肺癌，成為全球新發(fā)病例數(shù)最多的惡性腫瘤，全球年新發(fā)乳腺癌超過(guò)200萬(wàn)例，期中中國(guó)年新發(fā)乳腺超過(guò)40萬(wàn)，占全球18.4%?；熓菒盒阅[瘤全身治療的重要手段，通過(guò)化療藥物殺傷癌細(xì)胞，可以減少腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移甚至治愈腫瘤。大多數(shù)化療藥物非選擇性地殺傷腫瘤細(xì)胞,是把雙刃劍，“殺敵一千自損八百”，殺傷腫瘤細(xì)胞同事殺傷骨髓造血干細(xì)胞,導(dǎo)致外周血白細(xì)胞、紅細(xì)胞和血小板減少。???血小板是從骨髓成熟的巨核細(xì)胞胞漿裂解脫落下來(lái)的小塊胞質(zhì)。巨核細(xì)胞雖然在骨髓的造血細(xì)胞中為數(shù)最少，僅占骨髓有核細(xì)胞總數(shù)的0.05%，但其產(chǎn)生的血小板卻對(duì)機(jī)體的止血功能極為重要。血小板通常從化療第7天開(kāi)始逐漸降低，10天左右可降到最低，2-3周后才可逐漸回升當(dāng)骨髓抑制引起的外周血血小板(PLT）數(shù)量＜100×109/L時(shí)，臨床診斷為腫瘤化療所致血小板減少癥（CIT），一項(xiàng)關(guān)于成年人實(shí)體腫瘤發(fā)生CIT的回顧性研究結(jié)果顯示，約五分之一的病人會(huì)發(fā)生CIT，其中含順鉑、卡鉑、吉西他濱的化療方案最容易引起發(fā)生CIT。CIT導(dǎo)致8.2％的化療患者發(fā)生化療延遲，平均延遲時(shí)間達(dá)17天，化療造成被動(dòng)減少藥物劑量，影響了化療療效。CIT本身會(huì)導(dǎo)致凝血功能障礙，甚至內(nèi)臟自發(fā)性出血，且出血不易控制，是導(dǎo)致惡性腫瘤患者死亡的重要原因之一。CIT分級(jí)1級(jí)????????????????75×109/L≤PLT＜100×109/L2級(jí)????????????????50×109/L≤PLT＜75×109/L3級(jí)????????????????25×109/L≤PLT＜50×109/L4級(jí)????????????????PLT＜25×109/L5級(jí)????????????????死亡CIT出血的高風(fēng)險(xiǎn)因素：1.?既往有出血史；2.?化療前PLT＜75×109/L；3.?接受含鉑類(lèi)、吉西他濱、阿糖胞苷以及蒽環(huán)類(lèi)等藥物的化療；4.?腫瘤細(xì)胞骨髓浸潤(rùn)所造成的血小板減少；5.?ECOG體能狀態(tài)評(píng)分≥2分；6.?既往接受過(guò)放療，特別是長(zhǎng)骨、扁骨（如骨盆、胸骨等）接受過(guò)放療。CIT處理流程CIT治療CIT的治療包括輸注血小板和給予促血小板生長(zhǎng)因子。????輸注血小板為治療重度血小板減少癥最快、最有效的治療方法,能夠有效降低大出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和死亡率。輸注的血小板消耗迅速,維持期短。輸注血制品還可能增加血液傳播感染性疾病的風(fēng)險(xiǎn),如艾滋病、乙型肝炎及丙型肝炎等。輸注血小板還可能發(fā)生一些并發(fā)癥,如產(chǎn)生血小板抗體造成無(wú)效輸注或輸注后免疫反應(yīng)。???促血小板生長(zhǎng)因子包括rhIL-11、重組人血小板生成素（rhTPO）、TPO受體激動(dòng)劑（TPO-RA）：艾曲泊帕、阿伐曲泊帕和海曲泊帕等。目前，只有rhIL-11和rhTPO獲得了中國(guó)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)上市，可用于治療CIT，且rhIL-11也獲得美國(guó)FDA的批準(zhǔn)用于治療CIT。???rhIL-11和rhTPO治療腫瘤患者CIT時(shí)，兩藥的臨床療效相近，包括起效時(shí)間、血小板的恢復(fù)時(shí)間和恢復(fù)程度、血小板輸注量以及不良反應(yīng)發(fā)生率等。IL-11和TPO均作用于血小板生成的全過(guò)程，但是兩者在巨核細(xì)胞表面的結(jié)合位點(diǎn)不同，IL-11為IL-11Rα,TPO為Mpl受體。???rhIL-11推薦劑量為50μg/kg，皮下注射，每天1次，連用7～14天，直至PLT≥100×109/L，或至血小板絕對(duì)值較基線提高50×109/L時(shí)停藥。在下一個(gè)周期化療開(kāi)始前2天和化療中，不宜應(yīng)用rhIL-11。???盡管rhIL-11升高血小板計(jì)數(shù)的效果顯著，但是由于rhIL-11屬于炎癥因子范疇，易引起全身不良反應(yīng)，包括乏力、發(fā)熱、水腫、短暫貧血和結(jié)膜充血等。同時(shí)，rhIL-11對(duì)心臟和腎臟也有一定的損害，可造成心動(dòng)過(guò)速、血管擴(kuò)張、房顫、房撲和體液潴留等，還可累及消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)，造成過(guò)敏反應(yīng)。上述不良反應(yīng)均使rhIL-11在臨床上的應(yīng)用受到了一定程度的限制。????rhTPO推薦300U/kg每日1次，皮下注射，有效者行個(gè)體化維持。治療14d仍未起效的患者，應(yīng)停藥。相較于rhIL-11,rhTPO的不良反應(yīng)發(fā)生率較低且嚴(yán)重程度較輕，患者均可耐受。????rhTPO-RA：目前已在中國(guó)上市的TPO-RA包括艾曲泊帕、阿伐曲泊帕和海曲泊帕。艾曲泊帕：25~50mg每日1次，空腹頓服。1~2周無(wú)效者加量至50mg每日1次。最大劑量75mg每日1次。如出血癥狀較重，可以50mg/d起始，進(jìn)行個(gè)體化藥物調(diào)整，維持PLT≥50×109/L。最大劑量應(yīng)用2~4周無(wú)效者停藥。海曲泊帕：2.5~5mg每日1次，空腹頓服。最大劑量7.5mg每日1次。應(yīng)用2~4周無(wú)效者停藥。阿伐曲泊帕：目前正在我國(guó)開(kāi)展治療慢性ITP的多中心Ⅲ期隨機(jī)對(duì)照臨床研究。起始劑量20mg每日1次，與餐同服，2周無(wú)效者加量至40mg/d，服用2~4周無(wú)效停藥。