經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)

很多朋友做了賁門失弛緩經(jīng)口內(nèi)鏡肌切開術(shù)(POEM）后，想知道手術(shù)是否有效，有沒有復(fù)發(fā)等情況，有一個比較簡單的評估辦法。大家看下面這個表，是國際上通用的判斷是否有效或者癥狀復(fù)發(fā)的工具。這個表格橫向的項目都是要評估的項目，例如體重下降情況，吞咽困難、胸骨后疼痛、反流等，縱向的項目實際是得分情況，如0分、1分、2分、3分；縱向及橫行項目交叉的地方就是要評估估的橫行項目的現(xiàn)狀，相對應(yīng)的縱向項目就是得分情況，每個項目的得分情況相加，得出個總分。 手術(shù)是否有效，一般應(yīng)該在術(shù)后1~2個月左右評估，因為這個時候大部分患者已經(jīng)開始了較為正常的飲食。如果得分不超過3分，就認(rèn)為手術(shù)有效。如果術(shù)后6個月，癥狀評分超過3分，可以認(rèn)為手術(shù)失敗。 當(dāng)然，該癥狀的評估有有一定的主觀性和局限性，同時癥狀也受進(jìn)食性質(zhì)的影響，比如有的患者天天喝流食，吞咽困難就不那么明顯，實際上吞咽困難隱藏在食物性質(zhì)的選擇上，因此還要結(jié)合客觀檢查，比如高分辨率測壓、食管pH阻抗監(jiān)測、鋇餐等來評定，一定咨詢您的主診醫(yī)師才能做出相對客觀可信的判斷。

POEM是近年來內(nèi)鏡下粘膜剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）在AC治療領(lǐng)域的有益嘗試和拓展。對于手術(shù)過程的通俗描述：在胃鏡下利用一種特制的微型手術(shù)刀，在食管病變區(qū)域上方15cm左右切開很小一個粘膜切口，建立隧道入口，然后一種前端帶有透明帽的胃鏡自隧道入口鉆入隧道，逐步分離粘膜層和粘膜下層，直到剝離至足夠解除病變的長度（通常分離至賁門下方2厘米處）；然后在直視下于隧道內(nèi)在距賁門約10cm肌層明顯增厚處自上而下、由淺至深逐層切開病變區(qū)域的所有各層環(huán)行肌，可根據(jù)病變需要選擇性切開部分縱行肌，但勿傷及漿膜。肌層切開至賁門下方2cm左后。手術(shù)中注意隨時止血，最后鈦夾夾閉隧道入口，手術(shù)完成。 可以看到POEM更契合AC治療的關(guān)鍵點，即切斷AC病理機制的靶點—環(huán)行肌，又不破壞食管周圍的解剖結(jié)構(gòu)；既能最大限度降低LES壓力，又同時保留了相應(yīng)的防返流機制，術(shù)后GERD發(fā)生率低。POEM術(shù)后也存在一定的并發(fā)癥，其中最常見的是縱膈及皮下氣腫、氣胸、氣腹、出血穿孔及感染。術(shù)中的出血術(shù)者可以仔細(xì)觀察隨時止血，目前術(shù)中多用CO2氣泵給氣，由于體內(nèi)CO彌散吸收較快，即使術(shù)中有少量氣體溢入食管周圍組織和皮下，也可很快被吸收，皮下氣腫和氣胸可以很快得到控制，術(shù)中術(shù)后要注意觀察有無頸、胸部皮下氣腫。因手術(shù)切口創(chuàng)面，術(shù)后約半數(shù)患者以上有較明顯的胸骨后疼痛感，常規(guī)給予抑酸、保護(hù)胃黏膜治療，2~5天內(nèi)可以完全緩解，少數(shù)患者可出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱，一般不會超過中度發(fā)熱，或白細(xì)胞升高，給予對癥抗生素治療1~2天可以恢復(fù)正常。 無術(shù)后嘔血、黑便，復(fù)查血常規(guī)無血色素降低，平均3天可以開放飲食，先進(jìn)食溫涼流質(zhì)食物，緩慢變成正常飲食。術(shù)后2天可行常規(guī)胸部CT，了解有無縱膈氣腫及氣胸。術(shù)后1、2、3個月復(fù)查胃鏡，了解手術(shù)創(chuàng)面恢復(fù)及賁門口通暢情況；6個月、1年、2年復(fù)查食管鋇餐了解食管擴張及賁門情況。應(yīng)該說，POEM的近期療效非常理想的，患者吞咽困難等癥狀明顯緩解，且無復(fù)發(fā)，目前POEM在國內(nèi)外開展不是太久，各種療效預(yù)后及并發(fā)癥研究還僅限于中短期，遠(yuǎn)期(＞5年)療效及并發(fā)癥的研究，仍需長期隨訪觀察和監(jiān)測。 （上海長海醫(yī)院消化內(nèi)科主任助理陳潔副教授共同撰寫本文）

在門診我們會經(jīng)常遇到各種病情的賁門失弛緩癥患者，基于患者的吞咽困難以及反流、胸痛、消瘦這些臨床癥狀，我們會有一個ECKARDT評分。根據(jù)這個癥狀學(xué)的評分，如果是ECKARDT評分在二級以上的，也就是超過四分的，我們會推薦病人做一個積極的內(nèi)鏡手術(shù)治療，剛剛我們介紹了賁門失弛緩癥的治療方案。在門診上，我們會遇到各種病情的賁門失弛緩癥患者，基于患者的臨床癥狀，包括吞咽困難、反流、胸痛、體重下降這些因素，我們會有ECKARDT評分。評分在二級以上，也就是超過四分的病人，我們會建議做積極的治療，包括內(nèi)鏡下的手術(shù)治療或者是內(nèi)鏡下的擴張治療或者是外科的HELLER手術(shù)治療等。邢象斌 ，中山一院消化科，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，擅長消化內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療。如需就診，可登錄邢象斌醫(yī)生網(wǎng)站https://xxbken.haodf.com免費預(yù)約或預(yù)先問診咨詢。

經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)禁忌癥，比如患者心肺功能有問題不能耐受手術(shù)，或有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，或凝血功能的問題，這些不太適合做POEM治療。經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)也就是POEM，它的適應(yīng)癥就是賁門失弛緩癥的患者癥狀比較明顯的時候，ECKARDT評分是二級以上的，我們可以做POEM治療。它的禁忌癥主要第一個就是跟外科手術(shù)類似的一些禁忌癥，比如患者的心肺功能有問題不能耐受手術(shù)，或者有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病不能耐受手術(shù)，或者是出凝血功能的問題，這些就不太適合做POEM治療。具體到疾病本身，如果是內(nèi)鏡進(jìn)去以后，發(fā)現(xiàn)賁門這個位置，由于長期的病程比較長，賁門可能會有一些炎癥，甚至有一些潰瘍，如果是沒有足夠的空間建立隧道，也是不適合做POEM治療的。另外如果是賁門部位反反復(fù)復(fù)的潰瘍，疤痕形成沒有辦法建立隧道，也是不太適合做POEM治療的。邢象斌 ，中山一院消化科，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，擅長消化內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療。如需就診，可登錄邢象斌醫(yī)生網(wǎng)站https://xxbken.haodf.com免費預(yù)約或預(yù)先問診咨詢。

經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)也就是POEM治療以后，我們一般會對病人進(jìn)行密切的監(jiān)護(hù)，特別是術(shù)后的12到24小時以內(nèi)會進(jìn)行一個補液，會用到一些抑酸的藥物。我們這邊一般也會術(shù)后常規(guī)應(yīng)用頭孢二代的抗生素，應(yīng)用24小時，在這個期間要密切觀察患者的發(fā)熱、胸痛，還有一些血壓心率的情況。如果這些情況都比較穩(wěn)定，患者24小時以后可以進(jìn)食流質(zhì)，在這個期間，患者和家屬，對這些情況可以進(jìn)行密切的觀察。因此POEM治療以后，對患者的護(hù)理，特別是術(shù)后24小時以內(nèi)的護(hù)理也是十分重要的。邢象斌 ，中山一院消化科，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，擅長消化內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療。如需就診，可登錄邢象斌醫(yī)生網(wǎng)站https://xxbken.haodf.com免費預(yù)約或預(yù)先問診咨詢。

經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)也就是常說的POEM，做法是在全麻狀態(tài)下，胃鏡進(jìn)入食管在賁門痙攣處，把痙攣的肌肉切開，最后用金屬夾封閉窗口。經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)也就是我們常說的POEM，它的做法是在全麻狀態(tài)下，胃鏡進(jìn)入食管在賁門痙攣處，上方十公分左右，開窗胃鏡進(jìn)入食管黏膜下層，建立隧道一直到賁門痙攣處下方兩到三公分。再把痙攣的肌肉切開，最后用金屬夾封閉窗口，肌肉切開以后，患者進(jìn)食的時候，賁門就可以松弛，食物就可以順利地進(jìn)入到胃里。邢象斌 ，中山一院消化科，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，擅長消化內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療。如需就診，可登錄邢象斌醫(yī)生網(wǎng)站https://xxbken.haodf.com免費預(yù)約或預(yù)先問診咨詢。

建議POEM治療后，三個月隨訪一次，以后每年進(jìn)行復(fù)診檢查，如果在隨訪過程中，患者癥狀臨時有變化也可以隨時回來復(fù)診。經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)也就是POEM治療以后，術(shù)后一般24小時就可以進(jìn)食流質(zhì)，如果患者反應(yīng)良好，就可以逐漸飲食，進(jìn)行一個過渡。我們這邊一般是先流質(zhì)一周，半流質(zhì)一周，然后一個月以內(nèi)逐漸過渡到正常飲食。術(shù)后隨訪我們一般建議POEM治療以后，三個月隨訪一次，以后就每年進(jìn)行一個復(fù)診檢查，當(dāng)然如果在這個隨訪過程中，患者癥狀臨時有變化也可以隨時回來復(fù)診。邢象斌 ，中山一院消化科，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，擅長消化內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療。如需就診，可登錄邢象斌醫(yī)生網(wǎng)站https://xxbken.haodf.com免費預(yù)約或預(yù)先問診咨詢。

01兒童賁門失弛緩癥的診治現(xiàn)狀賁門失弛緩癥是一種罕見的食管運動障礙，據(jù)報道其發(fā)病率在0.77-1.35 / 100.000，普通人群的發(fā)病率為1.41至4.60 / 100000 。兒童的發(fā)病率似乎較低;例如，據(jù)報道，英國每年約有0.18 / 10萬兒童。賁門失弛緩癥的癥狀可能對兒童的生長發(fā)育特別有害，由于早期癥狀不典型、具有非特異性，診斷有時會延遲。目前，治療選擇是肉毒桿菌毒素注射，術(shù)后有效時間短，平均4個月；手術(shù)治療（Heller肌切開術(shù)，HM）和球囊擴張術(shù)（PD）復(fù)發(fā)率高。經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)（POEM）目前是成人賁門失弛緩癥患者的首選治療。與Heller肌切開術(shù)相比，它更加微創(chuàng)，但 術(shù)后癥狀性反流的發(fā)生率相對較高。POEM對80歲以上的患者有效且安全，但幾乎沒有POEM其用于兒童的數(shù)據(jù)。02最近一項國際回顧性多中心研究的基本資料最近一項國際回顧性多中心研究（J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2019 Jun 25. doi: 10.1097/MPG.0000000000002432，PMID:31259787，POEM手術(shù)發(fā)明者日本東京昭和大學(xué)江東豐洲醫(yī)院消化疾病中心井上晴洋教授也參與了該項研究）納入了14個三級中心（3個美國，8個歐洲，3個亞洲）進(jìn)行。 年齡小于18歲的117名患者（48名女性，59名男性）（I型：31％，II型：56％，III型：7％，未指明6％），均于2012年1月至2018年8月接受POEM治療賁門失弛緩癥。5名患者（4％）患有先天性或遺傳性疾病：3名患有三A綜合征（賁門失弛緩癥，無淚綜合癥和促腎上腺皮質(zhì)激素不敏感綜合癥），2名患有唐氏綜合征。一名（1％）是近親生育患兒。平均隨訪時間545天。共發(fā)生7例不良事件（4例粘膜破損，2例皮下氣腫，1例胸膜瘺）。17名患者（15％）出現(xiàn)胃食管反流癥狀;缺失數(shù)據(jù)為10名患者（9％）。與遺傳性疾病相關(guān)的賁門失弛緩癥有更頻繁的臨床失敗趨勢（40％對8％，p = 0.069）。該評估兒童POEM的技術(shù)和臨床結(jié)果，并確定與手術(shù)失敗和不良事件（AE）相關(guān)的因素。03兒童POEM效果確切，較球囊擴張、Heller手術(shù)更有優(yōu)勢該研究發(fā)現(xiàn)POEM手術(shù)技術(shù)和臨床成功的頻率接近成人。最近一項包括2,373名成年患者的36項研究進(jìn)行的薈萃分析表明，POEM后臨床成功率達(dá)到98％。 本研究的結(jié)果提供了將POEM納入兒科賁門失弛緩癥治療設(shè)備的理論基礎(chǔ)。POEM的益處是明確的，90.6％的Eckardt評分為≤3的兒童。另外，47％的兒童在球囊擴張或Heller肌切開后的Eckardt評分為0 。必須指出的是，考慮到先前通過其他技術(shù)治療的患者比例很高，POEM在本研究中的有效性可能被低估了。此外，這種有效性是在一次POEM手術(shù)后即可獲得的，而球囊擴張需要在成人和兒童反復(fù)進(jìn)行多次手術(shù)才能獲得l療效，一次手術(shù)復(fù)發(fā)率高。另外POEM的平均持續(xù)時間短于Heller手術(shù)對兒童的肌切開術(shù)，據(jù)報道在一項薈萃分析中Heller手術(shù)平均時間約為120至190分鐘。反復(fù)全身麻醉和長時間麻醉與兒童的發(fā)育和學(xué)習(xí)成績較差有關(guān)，這值得注意。04兒童POEM手術(shù)不良事件分析兒童手術(shù)相關(guān)不良事件的發(fā)生率和嚴(yán)重程度也與成人報告的相似; 在一項回顧性多中心分析中，對1,826名接受POEM的成年人進(jìn)行了分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在7.5％的病例中發(fā)生了手術(shù)相關(guān)不良事件，并且大多數(shù)并不嚴(yán)重。這表明兒童POEM具有與成人相同的有效性和安全性。該研究中，3例患兒發(fā)生圍手術(shù)期不良事件，包括1例（1％）術(shù)中大出血和2例（2％）與麻醉相關(guān)的不良事件（吸入性肺炎）。手術(shù)后不良事件發(fā)生在7例患兒中（6％）; 1例嚴(yán)重不良事件（1％;通過內(nèi)鏡下瘺管切開術(shù)保守治療胸腔瘺得以緩解，無需外科引流），6例輕度不良事件（5％; 4例粘膜破損，2例皮下氣腫）。05兒童POEM失敗相關(guān)因素在文獻(xiàn)中探討的因素中，POEM前Eckardt評分> 8是唯一顯著的預(yù)后失敗因素。在此，POEM Eckardt評分> 8的患者與評分較低的患者之間的臨床失敗頻率無顯著差異。在所考慮的其他因素中，僅發(fā)現(xiàn)了與遺傳性疾病相關(guān)的賁門失弛緩癥更容易失敗的趨勢。 因此，建議與遺傳性疾病相關(guān)的賁門失弛緩癥患者POEM不應(yīng)用作第一治療選擇，并且需要在該亞組中進(jìn)一步進(jìn)行特定的比較評估。06兒童POEM后更需要關(guān)注胃食管反流病POEM的主要關(guān)注點是繼發(fā)性胃食管反流的風(fēng)險，因為兒童慢性GERD與食管粘膜的慢性炎癥有關(guān)，可能導(dǎo)致Barrett食管和食管腺癌。據(jù)報道，最近一項薈萃分析顯示，成人癥狀性反流的發(fā)生率為19％。在本研究中，15％的兒童出現(xiàn)術(shù)后GERD癥狀，26％的兒童每日服用PPI。然而，既往只有11％報告了GERD癥狀和每日服用PPI。由于這些癥狀具有主觀性，特別是在兒童中，這些癥狀的發(fā)生頻率可能被低估了。此外，29％的POEM治療成人患者可發(fā)生反流性食管炎，其中一些患者無臨床癥狀。在這里，較低比例的患者（21％）患有反流性食管炎，但30％的病例缺失數(shù)據(jù)可以解釋觀察到的差異。因此，建議對這些兒童進(jìn)行密切的內(nèi)鏡隨訪，以便提供GERD和食管炎的最佳治療，包括必要的胃底折疊術(shù)，并盡早檢測有無Barrett食管。07總結(jié)這項回顧性研究納入了迄今為止≤18歲接受POEM患者納入數(shù)量最多的研究，該研究提示POEM對賁門失弛緩癥患兒是有效和安全的，與遺傳性疾病相關(guān)的賁門失弛緩癥可能不如特發(fā)性賁門失弛緩癥有效。需要在兒童中進(jìn)一步的研究來評估POEM長期療效，特別是術(shù)后并發(fā)胃食管反流病的情況值得關(guān)注。

賁門失弛緩癥POEM術(shù)后一般禁食24小時，予補液、抑酸及頭孢二代抗生素1天等處理，密切觀察生命體征，以及有無發(fā)熱、胸痛和嘔血等情況。如觀察無特殊，術(shù)后24小時可開放飲食，一般先流質(zhì)1周，半流質(zhì)1周，1個月左右逐漸過渡到正常飲食，術(shù)后切忌暴飲暴食，以免影響病情恢復(fù)。本中心賁門失弛緩癥POEM術(shù)后患者3個月、1年復(fù)診行相關(guān)檢查，為預(yù)后判斷和指導(dǎo)進(jìn)一步治療提供依據(jù)。邢象斌 ，中山一院消化科，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，擅長消化內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療。如需就診，可登錄邢象斌醫(yī)生網(wǎng)站https://xxbken.haodf.com免費預(yù)約。

經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)（POEM）的做法如下，在全麻狀態(tài)下，胃鏡進(jìn)入食管，在賁門痙攣處上方約10cm的食管黏膜處開一窗口，用胃鏡在食管黏膜下層建立隧道，至賁門痙攣處下方2-3cm，再把痙攣的肌肉切開，后用金屬夾封閉窗口。肌切開后賁門口松馳，食物就能順利進(jìn)入胃里。POEM的手術(shù)費用各家醫(yī)院可能會有所不同，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院POEM手術(shù)住院費用是1.5-2萬左右。POEM示意圖如下：邢象斌 ，中山一院消化科，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，擅長消化內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療。如需就診，可登錄邢象斌醫(yī)生網(wǎng)站https://xxbken.haodf.com免費預(yù)約。