經(jīng)皮腎鏡碎石取石術

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術是指在B超定位或X線透視監(jiān)控下，用穿刺針經(jīng)皮膚穿刺入腎盞建立皮膚至腎臟的通道，再在腎鏡直視下使用鈥激光碎石或者超聲碎石等，達到清除結石的一種手術方法，最早于上世紀40年代應用于臨床。經(jīng)皮腎鏡取石術具有取石成功率高、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術后恢復快、適應癥廣等優(yōu)點，為治療腎結石與輸尿管上段結石的常用手術方式。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術（該圖片來自于網(wǎng)絡，版權屬于原作者，如有侵權請聯(lián)系刪除）經(jīng)皮腎鏡碎石取石術俗稱“打洞取石”。相比傳統(tǒng)開放手術需要在患者腰部做10~20cm的手術切口，該技術僅需在患者腰部作0.5~1cm左右的切口。通過擴張鞘擴張建立取石通道，置入腎鏡，通過碎石裝置（如超聲碎石機、氣壓彈道碎石機、鈥激光等）將結石完全粉碎，再借助取石裝置（如取石網(wǎng)籃、取石鉗、負壓吸引裝置等）在直視下完全取出粉碎的結石。傳統(tǒng)開放手術切口 經(jīng)皮腎鏡手術切口

輸尿管手術及經(jīng)皮腎碎石等術后均常規(guī)留置雙J管，即輸尿管內支架管。其在泌尿外科手術中應用極為廣泛，因其形似豬尾，又俗稱豬尾巴管。雙J管兩端的環(huán)圈分別置于腎盂和膀胱內，達到引流支撐的目的，幫助術后恢復；適用于腎結石、腎積水、輸尿管結石、輸尿管狹窄擴張、腎及輸尿管良性腫瘤手術等治療。留置內支架管常見并發(fā)癥：膀胱輸尿管返流；支架管移位；置管后有尿路刺激癥狀：尿頻、尿急、血尿、腹痛、腰痛等；支架管誘發(fā)結石或堵塞；支架管打折扭曲。對于術后留置內支架的患者要避免過度活動，以防止支架管上移或脫落。有些放療術后的腫瘤患者常規(guī)無法逆行留置內支架管，需要請介入科穿刺順行置入內支架管。置管期間注意事項：1.按醫(yī)囑及時服用相關的消炎止血等藥物，有效控制感染。2.避免騎自行車、跑步、跳繩等劇烈運動。不然容易造成雙J管與組織摩擦，造成出血炎癥。也要避免突然下蹲或站起，防止引起內支架管移位。當改變體位時，動作要慢。3.每天飲水2500毫升以上，不但可以防止感染，還可以避免雙J管壁結石形成。避免濃茶和咖啡。飲食宜清淡，避免高脂高膽固醇食物，牛奶宜日間服用。4.避免憋尿，有尿意就解出。防止膀胱內尿液過多，尿液順著雙J管逆流回到腎臟，引起腰酸等不適現(xiàn)象。5.置管后常見的不適癥狀：腰部不適、少許血尿、略尿頻尿急尿痛等，一般不需處理，注意觀察尿色變化。如果出現(xiàn)明顯的血尿及明顯尿路刺激癥且大量飲水后仍不能改善或者出現(xiàn)發(fā)熱、腰痛難以忍受等，請及時來院檢查治療。雙J管留置時間：根據(jù)術中輸尿管梗阻情況以及具體病情來決定，依據(jù)出院時醫(yī)生的囑咐返院拔管，時間1-12個月不等，有些輸尿管嚴重狹窄梗阻、重度腎積水的患者，一年左右需要來醫(yī)院更換支架管一次，且需要長期帶管生存。拔除內支架管的流程：依據(jù)醫(yī)生囑咐的拔除內支架管的時間，大約提前一周左右來泌尿外科門診掛號預約，有些結石患者還需要在拔除內支架管之前進行震波碎石治療，碎石治療后再拔除內支架管。有些患者在術后排石的過程中仍然容易引起嵌頓造成梗阻，需要結合震波碎石或腔鏡下處理。長期留置輸尿管支架管，管壁會形成結石，所以結石術后患者需要在規(guī)定的時間段拔除支架管，同時需要定期來醫(yī)院復診檢查留置內支架管的感染出血情況，避免遺忘拔管或出現(xiàn)發(fā)熱等癥狀才來醫(yī)院復診。有些輸尿管結石引起尿路完全性梗阻時間太長，輸尿管本身出現(xiàn)炎性病變逐步僵硬管壁增厚管腔變細，即使激光碎石后長期留置了內支架管，輸尿管仍然可能出現(xiàn)逐步狹窄乃至閉鎖，梗阻繼發(fā)的小輸尿管結石無法順利排出往往意味著輸尿管狹窄的存在。梗阻段遠端輸尿管擴張如腸管，提示多為長期完全性梗阻，這種導致的腎積水腎萎縮多數(shù)不能恢復輸尿管結石長期梗阻導致輸尿管出現(xiàn)炎性病變息肉叢生，管壁僵硬增厚管腔變細直至完全堵塞，這種情況下如果去震波碎石會進一步損傷輸尿管導致梗阻加重輸尿管閉鎖等不可逆的損傷。輸尿管管腔狹窄閉鎖，纖細的導絲導管無法通過結石引起的息肉和輸尿管本身炎性病變引起遠端輸尿管狹窄閉鎖，導致近端輸尿管擴張腎積水加重切除狹窄段輸尿管，進行端端吻合，留置支架管擴張，緩解腎盂壓力，但腎實質已萎縮，也只能起到物盡其用，緩解疾病進展的目的，在后續(xù)的治療中還需要長期復查監(jiān)測病情變化以及采取留置支架管等措施。有些輸尿管結石嵌頓時間過長，即使輸尿管鏡處理結石成功，也留置了內支架管3個月，但是由于輸尿管擠壓受損時間過長，拔管后患者長期不復診隨訪，最終不可避免的出現(xiàn)了輸尿管閉鎖。所以輸尿管結石引起完全性尿路梗阻需要及時治療，一旦梗阻時間太長導致輸尿管病變、腎臟重度積水、腎實質萎縮后患無窮，嚴重的最終只能是切除萎縮腎。有些輸尿管重度狹窄的患者支架管留置3個月以上腎積水可能仍無法緩解，多數(shù)需要擴張或手術處理狹窄段輸尿管有些輸尿管狹窄迂曲的患者即使留置了內支架管，有時也可能出現(xiàn)腎包膜下積液，需要穿刺引流對于一些輸尿管切開取石和同時處理合并囊腫的患者，支架管留置時間需要適當延長，以防止尿漏和輸尿管狹窄的發(fā)生。

泌尿系結石的全方位治療 對于復雜性上尿路結石，如多發(fā)結石或鹿角狀結石，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術被認為是治療的首選。適用于各類直徑大于2cm的腎盂、上段輸尿管(腰4椎體以上)結石。采用的碎石工具為激光或超聲氣壓彈道。 李某，男，51歲。14年前因腰痛于當?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)雙腎結石，未予系統(tǒng)治療。1年前因右側輸尿管結石、右腎積水，于當?shù)蒯t(yī)院行右側輸尿管取石術。8月前復查CT：1.右腎重度積水，2.左腎多發(fā)結石。近來腰痛加重，為求手術治療，來院就診。此患者病程較長、病情復雜：右側輸尿管結石、右腎結石致右腎積水，未及時治療，導致左腎萎縮；右腎“鑄形結石”。行分腎功能測定（ECT）：左腎GFR 30.47ml/min，右腎15.67 ml/min，可見右腎萎縮，右腎功能嚴重受損。 制定分期治療方案并實施：先行一期手術:膀胱鏡下置入右側輸尿管支架管，充分引流右腎尿液，積極挽救受損的腎臟；再行經(jīng)皮腎鏡碎石術，將部分結石擊碎取出。二期手術：行經(jīng)皮腎鏡手術將殘余腎結石擊碎取出。我們盡最大努力挽救了受損的腎臟，最大程度的減少患者的痛苦與經(jīng)濟負擔。

親愛的患者和家屬：您們好！根據(jù)不同的疾病類型和手術方式，我列出了相應的出院注意事項，希望能給您們提供一些幫助。大家可以根據(jù)需要進行閱讀，不清楚的地方還可以給我留言，我會及時解答。對于大多數(shù)患者，術后7-10天就可以拆線。有些出院時病理結果還沒有完成出來，可在術后2周左右給我留言，我把病理結果發(fā)給您。一般出院后2周才能復印病歷，若是想提前復印病歷，請和我聯(lián)系。您們的投票和反饋是病友們求醫(yī)路上的指路明燈，也是鼓勵我努力提升專業(yè)水平的動力！一腎上腺腫瘤患者，手術方式為腎上腺切除術或腎上腺腫瘤切除術1 術后每天測量血壓，并調整降壓藥物。有些患者術后血壓可以降到正常。2 術后定期復查血常規(guī)、血生化和腎上腺內分泌激素（結合腎上腺腫瘤病理類型）。3 定期腹部CT 檢查：了解對側腎上腺和/或患側殘留腺體的情況。4 皮質醇增多癥患者，需要繼續(xù)糖皮質激素。一般口服潑尼松片(強的松)，每天早上一片，晚上半片。術后根據(jù)腎上腺內分泌激素水平（血漿皮質醇和ACTH），并結合臨床癥狀，決定糖皮質激素劑量及停用與否。腎上腺皮質分泌功能恢復正常，方可減完停藥。二腎臟腫瘤患者，手術方式為根治性腎臟切除術（完全切除腎臟）或者腎臟部分切除術（切除腫瘤，保留正常腎臟）1 腎臟部分切除術患者，三月內避免彎腰及重體力活動。2 第一次隨診可在術后4-6周進行，主要評估腎臟功能、術后恢復狀況以及有無手術并發(fā)癥。對行腎臟部分切除術的患者術4-6周行腎CT 掃描，了解腎臟形態(tài)變化，為今后的復查做對比之用。3 隨診內容：（1）術后定期復查血常規(guī)和血生化。如果有堿性磷酸酶異常升高或(和)有骨轉狀如骨痛，需要進行骨掃描檢查。（2）X 線檢查：首選胸部CT 掃描檢查，或正、側位胸片。（3）泌尿系超聲檢查，發(fā)現(xiàn)異常的患者、腎部分切患者以及T3-T4期腎癌手術后患者需行腹部CT掃描檢查。4 各期腎癌隨訪時限：（1）T1-T2：每3-6個月隨訪一次連續(xù)3年，以后每年隨訪一次；（2）T3-T4：每3個月隨訪一次連續(xù)2年，第3年每6個月隨訪一次，以后每年隨訪一次。三 腎結石患者，手術方式為輸尿管鏡鈥激光碎石術或者經(jīng)皮腎鏡碎石取石術1 大量飲水，每天3000ml（大約相當于6瓶礦泉水的量）。根據(jù)天氣和出汗情況，每天飲水量會有變化。如何判斷飲水量呢？小便顏色清亮透明，才說明飲水量足夠了。2 根據(jù)手術情況和結石成分，必要時口服左氧氟沙星、哈樂（鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊）、友來特（枸櫞酸氫鉀鈉顆粒）等藥物。3 術后1月拔除輸尿管支架管。在留置輸尿管支架管期間，有些患者會出現(xiàn)血尿、排尿疼痛、排尿次數(shù)多、排尿急迫感、腹痛、會陰疼痛、腰痛、低熱等不適，這可能是輸尿管支架管引起的刺激癥狀。建議患者避免劇烈活動，可以口服哈樂、衛(wèi)喜康或米拉貝隆等藥物，能減輕刺激癥狀。4 定期復查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質等，同時復查泌尿系超聲或CT等，了解結石是否完全排出，有無結石復發(fā)，必要時進一步治療。5 若有明顯腰痛、腹痛、高熱、嚴重血尿等癥狀，請及時去醫(yī)院就診。四 腎積水和輸尿管狹窄患者，手術方式為腎盂成形術或者輸尿管膀胱再植術1 多飲水，不要憋尿；2 術后2月拔除輸尿管支架管；3 在留置輸尿管支架管期間，有些患者會出現(xiàn)血尿、排尿疼痛、排尿次數(shù)多、排尿急迫感、腹痛、會陰疼痛、腰痛、低熱等不適，這可能是輸尿管支架管引起的刺激癥狀。建議患者避免劇烈活動，可以口服哈樂、衛(wèi)喜康或米拉貝隆等藥物，能減輕刺激癥狀。五 膀胱腫瘤患者，手術方式為經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術1 定期行膀胱灌注化療（早期灌注每周一次，連續(xù)4-8周；維持灌注每月一次，維持6-12個月）；2 每3個月復查一次膀胱鏡（術后前2年），第3年開始每6個月1次。六 膀胱腫瘤患者，手術方式為膀胱根治性切除術1 必須進行長期隨訪，隨訪重點包括腫瘤發(fā)和與尿流改道相關的并發(fā)癥。2 根治性膀胱切除術后腫瘤復發(fā)和進展的危險主要與組織病理學分期相關，局部復發(fā)和進展以及遠處轉移在手術后的前24個月內最高，24-36個月時逐漸降低，36個月后則相對較低。3 推薦pT1期腫瘤患者每年進行一次體格檢查、血液生化檢查、胸部X線檢查和B超檢查(包括肝、腎、腹膜后等)；pT2 期腫瘤患者6個月進行一次上述檢查；pT3期腫瘤患者每3個月進行一次。此外，對于pT3 期腫瘤患者應該每半年進行一次盆腔CT檢查。七 前列腺增生患者，手術方式為經(jīng)尿道前列腺電切術1 術后小便會有點紅，不用擔心，多飲水。2 保持大便通暢，避免大便干燥，避免用力排便。3 注意休息，避免重體力活動，避免騎自行車、電動車等。4 有些患者術后仍有排尿困難，請及時來醫(yī)院就診。八前列腺腫瘤患者，行經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術后1 繼續(xù)口服抗雄激素藥物（如康士得），每天一次，每次1片。2 準備做前列腺癌根治術患者，建議穿刺4周以后住院手術治療。有報道認為，前列腺穿刺活檢術后6-8周再行手術，可能減少手術難度，減少并發(fā)癥。3 準備繼續(xù)內分泌治療患者，一般需長期打針（LHRH類似物，每3月打一針）和吃藥（康士得，每天一片）。定期復查睪酮、PSA（前列腺特異性抗原）、血常規(guī)、凝血功能、肝功能、腎功能和電解質。根據(jù)患者癥狀、影像學檢查、檢驗結果，必要時調整內分泌治療藥物種類和劑量。九 前列腺腫瘤患者，行前列腺癌根治術1 術后2-3周拔導尿管。2.結合患者術后病理情況，定期復查睪酮PSA，必要時進一步治療。十 腎盂或輸尿管腫瘤患者，行腎盂或輸尿管腫瘤根治術1 非浸潤性腫瘤：術后第3個月膀胱鏡檢查，然后每年做1次膀胱鏡檢查；每年做1次CTU檢查2 浸潤性腫瘤：術后第3個月膀胱鏡檢查，然后每年做1次膀胱鏡檢查；前2年內每6個月做1次CTU檢查，然后每年1次。

經(jīng)皮腎鏡取石術（PCNL）是一種微創(chuàng)手術，可通過皮膚上的小刺傷（最長約1厘米）從腎臟去除結石。 第一步：從尿道插一根小細管放入輸尿管內置管目的： 1. 防止碎石過程中小結石脫落，堵塞輸尿管 2. 通過支架管可以向腎內充水，建立人工腎積水，方便穿刺 第二步：協(xié)助翻身，患者取俯臥位或者側臥位俯臥位優(yōu)點： 1. 方便穿刺，躲避開腸管 側臥位 優(yōu)點：患者心肺功能差 不適合俯臥位的 斜仰截石位： 優(yōu)點 可以軟硬鏡結合碎石 第三部：全程超聲引導，精準穿刺入目標腎盞，依次建立碎石通道一個月左右 要記得再次來診，內鏡?取出雙J管最后自穿刺通道 保留一根細管，稱為腎造瘺：為了充分引流，如果有小結石殘留，還可以局麻下用軟鏡取出結石

日常生活指導： 1.樹立樂觀開朗、積極向上的人生觀，增強治愈疾病的自信心； 2.大量飲水，每天飲進液體量在2500-3000毫升以上，平均分配飲水量，保持每天尿量2000ml以上，降低結石形成的幾率。 3.按結石成分分析結果的提示進行飲食調整。加強營養(yǎng)，飲食葷素搭配，多吃蔬菜和水果，保持大便通暢，避免便秘，預防繼發(fā)性出血。少吃辛辣刺激性食物，戒煙戒酒。 4.適當進行戶外活動及輕度有氧體育鍛煉（散步、打太極拳等），以增強體質，預防感冒，避免過度勞累及受涼。腎臟手術6個月內腎組織比較脆弱，所以不能從事重體力勞動，不做劇烈運動（跑步、打球等）。 切口及腎造瘺管指導： 1.切口完全愈合后才能洗澡，在此之前可以濕毛巾擦拭非手術區(qū)域，但要避免弄濕敷料，一旦敷料弄濕，應就近醫(yī)院及時換藥。有時切口處會有硬痂，不要強行去除，可待其逐漸軟化后自行脫落。 2.觀察手術部位有無腫脹、包塊、疼痛，發(fā)現(xiàn)異常及時就診。 3、勿牽拉，防止腎造瘺管脫出，保持引流袋的位置低于腎臟水平。 4、防止反折、扭曲、壓迫造瘺管，保持造瘺管通暢。多數(shù)患者術后48小時可離床活動，但視造瘺管的情況而定，需要避免突然用力。 5、若活動時造瘺管顏色突然轉為鮮紅色，應立即臥床休息，并通知醫(yī)護人員。 6、若腎造瘺管不小心牽拉脫出，立即按壓傷口并臥床休息，同時盡快通知醫(yī)護人員。 7、按照出院醫(yī)囑按時到門診復查、拆線、換藥和拔除引流管。 留有輸尿管支架管健康指導： 1、要減少、減慢腰部活動。帶輸尿管支架管期間不能用力前彎后仰，不能突然扭腰，不能提重物，不能過性生活。 2、注意會陰部衛(wèi)生，避免泌尿系感染。 3、注意觀察排尿的顏色。如偶然出現(xiàn)尿頻、尿急、手術側的腰部輕微脹痛及輕微血尿癥狀請不要緊張，多為內支架管刺激引起，經(jīng)過休息和服藥后一般都能緩解。如持續(xù)出現(xiàn)深紅色血尿、排血凝塊、發(fā)燒、腰部劇烈疼痛等請及時與主管醫(yī)生溝通或到醫(yī)院檢查復診。 4、患者應牢記體內留置有輸尿管支架管，一般術后2周-3個月來醫(yī)院拔除（具體以主管醫(yī)生的意見為主）。 復查和隨訪指導： 1.出院1月后門診復查，或根據(jù)醫(yī)生囑咐門診復查。 2.術后3個月、半年、1年門診復查X線片、超聲或者CT了解排石及結石有無復發(fā)。 3.術后3月至半年復查靜脈腎盂造影或核素腎圖，以了解腎功能的恢復情況。 4.隨訪時間：5年。 （本健康指導僅針對經(jīng)皮腎鏡取石術后的一般情況，具體應以主管醫(yī)生的意見為主。）