近視眼手術

很多屈光醫(yī)生手術做久了，會規(guī)避很多患者。比如，度數大的不做；度數小的不做；散光大的不做；暗瞳大的不做；kappa角大的不做；斜視的不做；干眼的不做；眼睛小的不做；……結果，就導致了很多一批患者，原本想當兵，考公務員，參加面試等等人生關口的時候，只能遺憾地放棄。而我今天遇到的這個患者，恰好就是這樣一個人。這是外省的一個21歲小伙，他的夢想是當一名空乘人員，也就是空少。但是，空少有一項苛刻的條件，視力必須非常好，要求C字表1.0以上。但是，盡管他從小視力很好，也不怎么近視，但是視力只有E字表0.6。因此，他不符合體檢標準。他想做手術提升視力，但是當地醫(yī)院一看他的條件，都因為他度數太低，拒絕了他的手術要求。他并不甘心命運的安排，所以來到了我這里。我們來看一下他電腦驗光的度數這幾乎是一個近乎完美的電腦驗光結果。也難怪當地醫(yī)生不給他做手術。按照常規(guī)的近視手術設計方案，近視度數太小了，這怎么做呢？但是他的裸眼視力只有0.6，這又是為什么呢？其實，這種情況在我們術后的患者身上經常會看到，比如電腦驗光單非常好，但是視力就是不好。還有一種情況，就是電腦驗光結果非常好，視力也非常好，1.0以上，但是患者就是感覺模糊，看不清。我一直堅持，事出無常必有妖的觀點。也就是說，不是沒問題，而是沒有檢查出來問題或者沒有用對或者沒有能檢查出問題的檢查手段。由于之前做過低度數患者，因此這一次我依然同意給他檢查并手術。散瞳驗光提示患者存在50度的近視，而矯正視力可以達到1.0。因為問題已經很明確了，患者應該存在輕度近視，從而遠視力不佳，而由于自身調節(jié)力的代償，從而電腦驗光結果提示正常。但盡管是有50度近視，這依然是一個度數很低的度數，不是絕大多數屈光手術醫(yī)生喜歡的類型。同時，患者還表示，晚上看燈光會有虛影和光暈。這是一個個性化近視手術的絕佳適應證。因此，我決定給他手術。手術方式：角膜像差引導的雙眼飛秒LASIK手術。手術設備：阿瑪仕750S。術后一天遠視力，右眼1.0+，左眼1.2。術后一周遠視力，右眼1.2，左眼1.2?；颊吆芨吲d，C字表視力也達到了10以上。我問他，晚上看燈光如何?患者給我畫了一幅對比圖。這是一個完美的效果。估計飛機跑道上的螞蟻他都能看清楚了。恭喜他，終于可以圓夢空少夢想。后記：超低度近視和超高度近視同樣是近視手術中的難題，原因是度數偏大或者偏小都會導致術后的預測性降低。同時，在手術方式的選擇上也很捉襟見肘。全飛秒由于透鏡太薄難以取出不合適，表層手術又存在恢復慢，haze風險而導致結果誤差。半飛秒手術結合了恢復快以及精確的特點，再加上可以進行個性化設計，矯正了患者存在的高階像差，從而達到了更佳的手術效果。文中沒有提及的是，患者術前三葉草像差明顯，而術后三葉草像差明顯降低，從而提升了患者的視覺質量。

近視度數低，選飛秒好還是晶體好？這些年來，大眾對不同的屈光手術都有了比較深入的認識，很多患者會認為晶體手術是個加法手術，又價格很貴，肯定是新一代的手術，所以即使度數很低的情況下，也會想進行晶體的手術……

近視眼手術后都需要注意什么呢？1.遵醫(yī)囑復診，一般是手術后1天、1周、1個月、三個月、半年、一年，如有不適隨時就診。2.術后常見癥狀：術后出現(xiàn)眼疼，流眼淚，畏光，異物感，視力模糊，左右視覺不一均屬于正?，F(xiàn)象,一般在術后3-4小時癥狀逐漸消失，或許更久因人而異。3.切勿擠眼、揉眼。注意輕眼輕閉，睡覺時盡量平躺不壓迫眼睛。一周以內勿進水，洗臉用毛巾擰干擦就行，一個月不開夜車，女生不化妝，尤其是粉底和眼影?？梢钥词謾C、電視、電腦、書本，但是注意避免視覺疲勞，多看遠視力恢復有幫助。避免外傷，三個月以后方可游泳，外出強光可帶墨鏡。（室內燈光可不戴墨鏡）。4.飲食盡量清淡，不要太油膩，避免辛辣刺激，盡量不要吸煙飲酒。

很多患者在手術前，都會糾結手術方式的選擇。是做全飛秒呢還是半飛秒？稍微認真一些的同學們都會在術前做一些功課，或多或少了解了一些關于近視手術的知識。其中，可能最讓他們難以抉擇的就是——全飛秒沒有角膜瓣，但是不能個性化。半飛秒可以個性化，但是卻有角膜瓣。雖說可以個性化能夠讓手術更加得精準，視覺質量更好，但是角膜瓣的存在總是讓患者心有余悸。因為從他們獲取的知識中，角膜瓣移位、上皮植入、角膜瓣碎裂、紐扣瓣、不全瓣、游離瓣甚至角膜瓣溶解等角膜瓣的并發(fā)癥讓他們談“瓣”色變。從而不愿選擇半飛秒手術。那么，是否角膜瓣的并發(fā)癥就是一個嚴重的手術隱患呢？或者說，做完半飛秒之后，就一定會發(fā)生角膜瓣的問題嗎？作為一名有屈光手術經驗二十余年的醫(yī)生，做過角膜機械板層刀的LASIK手術，也經歷了屈光手術的變革，進入了飛秒時代，采用飛秒激光制瓣來做LASIK手術。我非常理解這個問題以及患者的擔憂。實際上，患者的對角膜瓣的恐懼，主要是來自曾經的角膜機械板層刀制瓣時代，那時候的LASIK需要制作一個均勻的角膜瓣，除了機械刀，別無它法。因此，也就造就了林林總總的機械板層刀制造商，比如著名的法國Moria平推機械板層刀，Hanstone的旋轉機械板層刀等等。而所謂的角膜瓣并發(fā)癥，就是當時板層刀時代的獨有特征。板層刀要么通過氣體驅動，要么通過電機驅動，板層刀片快速地旋轉或者左右震動，從而起到切割角膜的作用。而這個過程，由于機械故障以及患者配合問題，很有可能出現(xiàn)手術中小意外，導致例如角膜瓣碎裂、紐扣瓣、不全瓣、游離瓣等等術中并發(fā)癥，而一旦發(fā)生，手術就必須停止，推遲手術。這對于那些打算術后馬上體檢，要求迅速恢復正常視力的患者來說，是無法接受的。如果這個過程順利完成，那還有一個問題，那就是角膜瓣移位。機械板層刀制作的角膜瓣更容易發(fā)生移位，原因在于角膜瓣交界面平滑、瓣較厚，板厚度不均勻，以及角膜瓣邊緣為銳角。這幾個因素導致術后的角膜瓣在受到外力，如揉眼、擠眼以及碰撞時發(fā)生移位，從而導致視力下降。而由于這種冷切割導致的界面光滑，導致了愈合后瓣和基質床愈合不是很緊密，從而可以輕松掀開。因此經常有人說，哪怕做了十年的機械板層刀LASIK手術，其角膜瓣也可以輕松掀開，此話不假。但是這一切，在飛秒激光問世以后，就徹底改變了。飛秒時代的來臨，代表著無刀時代踏入歷史舞臺，長江后浪拍前浪，將機械板層刀拍在了沙灘上。飛秒激光制瓣，精準、均勻、能夠制作垂直甚至內嵌的角膜瓣邊緣，克服了諸多角膜機械板層刀的弊病。飛秒激光制瓣，相比機械板層刀動輒130微米的角膜瓣，甚至可以制作90微米的超薄瓣。同時，飛秒激光將制瓣誤差從機械板層刀的±25微米減少到了±5微米。由于飛秒激光可以設計手術參數，從而將角膜瓣的邊緣設計為任意角度，比如類似刀切的30度，或者垂直于角膜面的90度，或者甚至可以將角膜瓣嵌入基質床的120度。這樣以來，制作好的角膜瓣自帶封閉和固定功能，從而大大增強了角膜瓣的穩(wěn)定性。尤其是飛秒激光能否切開角膜瓣的原理，是通過精確聚焦的飛秒激光進行微爆破角膜組織，形成層間氣泡，從而將角膜撐開。因此，相對于機械刀的冷切割，這個類似于熱切割，整個層間界面均勻但并非異常光滑，也就是說當角膜瓣和基質床貼合時，有一定的摩擦力，從而讓愈合更加緊密。針對患者說的LASIK角膜瓣能夠輕松掀開的問題，我曾經在我的二次掀瓣增效手術中去嘗試掀開角膜瓣。機械板層刀的角膜瓣，瓣邊緣清晰可見，可以輕松起瓣，稍微用力可以分開。但是如果是飛秒激光制作的角膜瓣，超過一年以后，我甚至在顯微鏡下難以發(fā)現(xiàn)瓣邊緣，發(fā)現(xiàn)都發(fā)現(xiàn)不了，還如何去嘗試掀開呢？最終的處理辦法是讓患者重新下臺坐在裂隙燈顯微鏡前再次仔細檢查，在隱約可見的瓣邊緣上做好標記，然后在重新上手術臺進行掀瓣操作，而在分離的時候，異常困難，角膜瓣和基質床黏連緊密，就像分開一張粘在玻璃上的透明膠帶。因此，飛秒激光制瓣的LASIK，也就是你們口中的半飛秒，并不是以訛傳訛中的掉在地上的葡萄皮兒。綜上，半飛秒所謂的角膜瓣并發(fā)癥問題，在如今的飛秒時代，已經幾乎消失了。而把飛秒其相應的優(yōu)勢，卻是全飛秒所不具備的，比如可以個性化設計，能夠地形圖引導，更大的光學區(qū)，更精準的kappa角調整，更廣的手術適應證，更優(yōu)的視覺質量，更快速的視力恢復等等。角膜瓣并不是夢魘，LASIK手術則是近視手術立竿見影的保證。