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胡豐慶副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 胸外科 在微創(chuàng)的NUSS手術(shù)發(fā)明之前，分別于1944年和1965年發(fā)明的胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)和胸骨抬舉術(shù)1965年作為漏斗胸的主要手術(shù)治療方法，引領(lǐng)漏斗胸治療半個多世紀(jì)。這兩種手術(shù)方式，均需在前胸做一大的豎切口，手術(shù)創(chuàng)傷大，疤痕大而明顯，并且破壞了胸廓的完整性，由于需切斷肋軟骨，遠(yuǎn)期的疤痕收縮使胸廓形態(tài)并不令人滿意，此外由于這兩種手術(shù)方式對于胸廓凹陷區(qū)缺乏有效的支撐，術(shù)后復(fù)發(fā)的不在少數(shù)。翻轉(zhuǎn)術(shù)示意圖抬舉術(shù)示意圖1998年，NUSS手術(shù)被發(fā)明并迅速向全世界推廣，漏斗胸進入微創(chuàng)治療時代。Nuss一改以前的漏斗胸手術(shù)必須截斷肋軟骨的做法，巧妙地在胸腔鏡輔助下，在凹陷的胸骨和心包之間，置入一根特殊的矯形鋼板，利用胸廓的彈性，抬起凹陷區(qū)，解除壓迫，改善胸廓形態(tài)。把原來10余厘米的縮短到3到4厘米，大大降低了創(chuàng)傷，是漏斗胸治療史上的重大飛躍。NUSS手術(shù)的優(yōu)勢在于不需截斷肋軟骨，不破壞胸廓的完整性，傷口小，創(chuàng)傷小。NUSS 示意圖但我科在實踐過程中發(fā)現(xiàn)NUSS手術(shù)存在鋼板需現(xiàn)場制作，費時費力，需要翻轉(zhuǎn)鋼板、鋼板易旋轉(zhuǎn)移位等不足，且由于鋼板已被骨痂包繞，拆除時較為困難。我科在梅舉主任的帶領(lǐng)下對NUSS手術(shù)進行改良，發(fā)明了超微創(chuàng)漏斗胸矯治術(shù)，抽拉式置入，采用預(yù)制鋼板，無需翻轉(zhuǎn)，避免損傷肋間肌及肋間血管及神經(jīng)，安全性高，術(shù)后疼痛輕，固定牢靠，裝拆更簡易，手術(shù)時間縮短至不到半小時，并將手術(shù)切口縮短到2cm，創(chuàng)傷更小。超微創(chuàng)手術(shù)示意圖我科應(yīng)用改良后的超微創(chuàng)手術(shù)方法，已經(jīng)實施漏斗胸手術(shù)2000余例，年齡范圍從3歲的孩童，到42歲的成年，從初次發(fā)現(xiàn)漏斗胸，到經(jīng)歷過兩到三次傳統(tǒng)手術(shù)和NUSS手術(shù)失敗的復(fù)發(fā)性漏斗胸，以及風(fēng)險極大的心臟術(shù)后漏斗胸，均取得良好效果。術(shù)前形態(tài)術(shù)后形態(tài)手術(shù)切口2021年06月28日
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2021年05月15日2925
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劉星池副主任醫(yī)師 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 胸外科 大家好，我是Eason，上回漏斗胸的內(nèi)容里談到了漏斗胸手術(shù)的指征，既然考慮到需要手術(shù)，那么具體的手術(shù)方式有哪些呢？傳統(tǒng)的手術(shù)方式有胸骨橫斷術(shù)、肋軟骨切除術(shù)、胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)、保留胸廓內(nèi)動脈的胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)，但這些術(shù)式的創(chuàng)傷都比較大。目前來看呢，應(yīng)用比較廣泛的方法是Nuss手術(shù)，也就是我們今天要說的漏斗胸微創(chuàng)矯正手術(shù)。 Nuss手術(shù)是通過胸腔鏡輔助采用塑性鋼板支撐凹陷的胸骨，達到矯形的目的。因其創(chuàng)傷小恢復(fù)快，不僅應(yīng)用于兒童，甚至可將其擴大到成人手術(shù)，有歷史報道稱最大的患者達43歲，但是年齡過大會造成Nuss板翻轉(zhuǎn)，所以一般建議手術(shù)最佳時期是學(xué)齡前。Nuss手術(shù)雖然創(chuàng)傷小，但是任何手術(shù)都會有一定的風(fēng)險性，術(shù)后可能會有氣胸、血胸、胸腔積液，肺不張和肺炎、心包炎、傷口水腫炎癥，鋼板移位翻轉(zhuǎn)等并發(fā)癥。 我科對漏斗胸的治療有著豐富的經(jīng)驗，累計手術(shù)量已有數(shù)百例。從并發(fā)癥上來講，我曾經(jīng)歷的就是術(shù)后有一例患者出現(xiàn)鋼板移位翻轉(zhuǎn)后造成血胸，而二次手術(shù)。復(fù)盤造成的原因其中之一便是年齡有點大，“孩子”23歲了。成年后胸廓基本成型，骨質(zhì)較兒童硬，所以極易造成術(shù)后鋼板移位翻轉(zhuǎn)，這也為什么建議學(xué)齡前，最晚不要超過青春期前完成手術(shù)的原因。 好啦，到這里關(guān)于漏斗胸的介紹就全部結(jié)束了，希望這幾期關(guān)于漏斗胸的內(nèi)容對大家有所幫助，如果還有什么問題，可以隨時私信我，我是你的Eason。2021年04月10日1979
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朱智軍主治醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院北部院區(qū) 胸外科 漏斗胸就是指患者前胸壁向內(nèi)凹陷，形似漏斗，故而得名，廣義上講，只要前胸壁向內(nèi)凹陷，不管是否形似漏斗，有的類似盆地，有的類似峽谷型，都可以稱之為漏斗胸。診斷漏斗胸的診斷一是要看胸廓的外觀，通過眼睛就可以直觀的診斷，另外比較常見的診斷手段就是胸部CT了， “透過現(xiàn)象看本質(zhì)”通過CT掃描來觀察了解漏斗胸隱藏在胸腔內(nèi)胸壁凹陷的深度，與后方心臟以及肺組織的關(guān)系。漏斗胸的典型外觀通過眼睛觀察胸廓外觀，CT掃描顯示整體胸壁形態(tài)及其與后方心臟、肺組織的關(guān)系，兩者的結(jié)合即可以很明確的診斷漏斗胸，并且可以判斷漏斗胸的嚴(yán)重程度，是否對后方心臟及肺組織有壓迫。同一患者的胸部CT影像，后方肺組織及心臟受壓迫治療方法實際上漏斗胸的處理主要分為兩種方案，一個是保守治療，另外一個就是手術(shù)治療。對于哪些患者采取保守治療，哪些患者采取手術(shù)治療并沒有嚴(yán)格的限制。手術(shù)的目的，首先是抬起凹陷區(qū)域，解除對心肺的壓迫；其次是外觀的改善。從生理學(xué)的角度來講，輕度的漏斗胸（Haller指數(shù)＜3.25,正常人Haller指數(shù)約2.2-2.5）一般不會壓迫患者心肺，是不需要進行手術(shù)治療的；中重度的漏斗胸（Haller指數(shù)≥3.25）因?qū)π姆慰赡墚a(chǎn)生壓迫需要考慮進行手術(shù)治療，將凹陷的漏斗胸經(jīng)過手術(shù)治療恢復(fù)到正常位置和形態(tài)，以改善患者的心肺功能。Haller指數(shù)是什么？Haller指數(shù)是評價漏斗胸凹陷深度的一個常用指標(biāo)，其定義是胸廓內(nèi)徑最長徑，與漏斗胸凹陷最低點至脊柱前緣水平線之間的垂直距離之間的比值，（正常人為2.5輕度 2.5～3.25 中度3.25 ～3.5 重度>3.5 ）比如這位漏斗胸患者的Haller指數(shù)是25.43/5.46=4.65，比值大于3.25，屬于重度漏斗胸。正常人Haller指數(shù)約2.2-2.5，比如這位患者Haller指數(shù)為26.1/11.83≈2.2。輕度的漏斗胸：只需要進行心理輔導(dǎo)和體育鍛煉，定期來門診復(fù)查。中度漏斗胸：建議觀察到青春前期或青春期(8-10歲），再結(jié)合凹陷的嚴(yán)重程度、胸悶癥狀和心理狀況，綜合判斷，選擇手術(shù)時機。如果有胸悶心慌等癥狀，或者內(nèi)心非常在意胸廓形態(tài)，建議手術(shù)。重度漏斗胸：強烈建議手術(shù)，但考慮到過早手術(shù)可能會影響小朋友的發(fā)育，因此建議手術(shù)年齡不小于3歲。手術(shù)方法—超微創(chuàng)胸廓畸形矯正術(shù)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院胸外科目前運用的是新型非翻轉(zhuǎn)漏斗胸矯正板，首先在兩側(cè)胸壁各做一個長約2cm的切口，在5mm胸腔鏡的引導(dǎo)下，把一根大小合適的弧形矯正板，放入胸壁凹陷區(qū)后方和心臟前方之間的間隙，頂起凹陷區(qū)，用鋼絲固定矯正板，縫合切口，就完成了，手術(shù)時間半小時左右。矯正板需要在體內(nèi)放置2-3年，等胸廓定型了，再做一次更簡單的小手術(shù)，取出矯正板，就完全恢復(fù)正常了。手術(shù)是用矯正板撐起凹陷的胸壁，解除壓迫，等到胸廓矯正重新定型后，再拆除矯正板，就完全恢復(fù)了。手術(shù)效果展示上海九院胸外科超微創(chuàng)胸廓畸形矯正外科團隊2021年03月23日3520
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蔣連勇副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 胸外科 這是一位11歲小男孩，術(shù)前胸廓表現(xiàn)為典型的漏斗胸，輕度不對稱，右側(cè)凹陷較左側(cè)明顯，術(shù)前照片如下圖所示：進一步胸部CT掃描如下圖所示，可見前胸壁明顯凹陷，右側(cè)較左側(cè)明顯，CT上顯示較圖片不對稱更加明顯，后方心臟及肺組織明顯受壓移位，該患者表現(xiàn)為廣泛的凹陷畸形，上至胸骨角，下至肝臟水平：CT三維重建可見前胸壁廣泛凹陷，胸骨呈弧形凹陷，后方心臟受壓移位：盡管該患者凹陷范圍比較廣泛，并且是不對稱的漏斗胸，但是胸骨角以上部分并沒有凹陷，不對稱程度也比較輕，所以為該患者定制方案——胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)中放置一根矯形鋼板，手術(shù)非常順利，術(shù)后患者胸廓上抬至正常位置，兩側(cè)胸壁對稱，術(shù)后第三天復(fù)查胸部CT可見心臟壓迫解除，胸廓恢復(fù)正常形態(tài)：術(shù)后第4天出院拍攝照片，與術(shù)前照片對比可見胸廓形態(tài)非常好，僅在側(cè)胸壁可見長約2cm手術(shù)切口，切口采用美容縫合，無需拆線：廣泛的漏斗胸只要凹陷沒有累及胸骨角以上部分，即使是不對稱漏斗胸也是可以使用一根鋼板進行微創(chuàng)手術(shù)治療的?。?！2021年01月18日2379
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李正軍副主任醫(yī)師 沈陽市第十人民醫(yī)院 胸外科 14歲少年的煩惱 在14歲這個花樣的年紀(jì)，這個年紀(jì)的孩子也許會有各式各樣的煩惱。小李的煩惱其他的孩子可能很難感同身受。因為漏斗胸帶給他的煩惱和痛苦，不光來自生理上，更多的是心理上。 小李和他的家人思索再三，慕名找到了沈陽市胸科醫(yī)院任翼教授，希望能夠接受?？?，專業(yè)化的治療。沈陽市胸科醫(yī)院作為遼寧省實力最強的胸科?？漆t(yī)院。在漏斗胸，雞胸等胸壁畸形矯正手術(shù)方面積累了大量經(jīng)驗。近年來沈陽市胸科醫(yī)院胸外科在漏斗胸矯形外科手術(shù)方面不斷探索，進行多次改良和不斷學(xué)習(xí)。在省內(nèi)率先開展新型漏斗胸矯正術(shù)式，為此我們還邀請到了中國胸壁外科聯(lián)盟主席王文林教授蒞臨指導(dǎo)。 完美的手術(shù) 最終，經(jīng)過術(shù)前各方面評估，任翼教授團隊為這名14歲重度漏斗胸少年，實施了新型漏斗胸微創(chuàng)矯形術(shù)。該手術(shù)無需胸腔鏡輔助，無需任何引流，兩胸壁僅行1cm切口，重新調(diào)整了固定點的位置。僅歷時一個小時，手術(shù)順利結(jié)束。術(shù)后恢復(fù)良好。 術(shù)后小李及家人對手術(shù)效果都非常滿意。在這么短的時間內(nèi)，解決了困擾他們十年來的難題?？粗⒆幽樕下冻龅木眠`的笑容，我們所有的醫(yī)護人員都十分欣慰。 漏斗胸是什么？ 漏斗胸是一種先天性疾病，有家族史。男性較女性多見。漏斗胸屬漸進式病變，在出生時可能就已存在，但往往在幾個月甚至幾年后才愈來愈明顯而被家長發(fā)現(xiàn)。漏斗胸的外型特征為前胸凹陷，肩膀前伸，略帶駝背以及上腹突出。如果不及時矯正，隨著年齡增長，凹陷程度逐漸加重，壓迫心臟造成脊柱側(cè)彎一系列嚴(yán)重的后果。漏斗胸的病因至今仍不十分清楚，漏斗胸的患者絕大多數(shù)需要手術(shù)。 漏斗胸的治療： 漏斗胸作為發(fā)病率較高的胸壁畸形疾病之一。同其他胸壁畸形疾病一樣，漏斗胸的治療主要以手術(shù)為主。而漏斗胸的傳統(tǒng)矯正術(shù)式，主要以胸骨抬舉術(shù)和胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)為主。而手術(shù)復(fù)雜，時間長，出血量大，創(chuàng)傷嚴(yán)重以及術(shù)后二次畸形等缺點，作為這兩種傳統(tǒng)術(shù)式的短板，已經(jīng)被廣大學(xué)者所認(rèn)知。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展這兩種術(shù)式如今已經(jīng)逐漸被淘汰。 目前在臨床上最常見的漏斗胸矯形術(shù)是Nuss手術(shù)。作為改良傳統(tǒng)術(shù)式的新式漏斗胸矯正術(shù)，其原理是根據(jù)患者的胸廓大小選擇合適長度的鋼板，并調(diào)整角度植入患者的胸壁進行矯形。這種術(shù)式的術(shù)后效果明顯，減少了傳統(tǒng)手術(shù)帶來的創(chuàng)傷，所以很快得到了廣大專家學(xué)者的認(rèn)可。 近些年來，Nuss手術(shù)經(jīng)過了無數(shù)次的改良，也衍生出了各種不同的術(shù)式。但Nuss手術(shù)仍然存在很多問題： 1:約束胸廓發(fā)育，尤其對低齡和青春期患者較明顯，而漏斗胸的大多數(shù)手術(shù)患者恰恰是低齡和青春期的人群。 2.兩側(cè)胸壁作為鋼板支點的部位容易被壓出新的凹陷。 3.由于未對凹陷底部結(jié)構(gòu)做處理，因此術(shù)后容易復(fù)發(fā)，往往需要二次手術(shù)解決。 4.對于極其深度的凹陷畸形，由于穿通鋼板難度大，使手術(shù)具有極大的風(fēng)險，術(shù)后效果極不穩(wěn)定。 5.往往需要胸腔鏡輔助，增加了手術(shù)的時間和手術(shù)的費用。 新型漏斗胸矯正術(shù)更新了以往傳統(tǒng)漏斗胸矯正術(shù)式，摒棄了包括當(dāng)今比較普遍的Nuss手術(shù)所采用的的單一鋼板固定理念，進一步縮小手術(shù)切口的同時又大大的提高了手術(shù)的成功率。相較于傳統(tǒng)漏斗胸矯正術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥復(fù)雜，創(chuàng)傷較大，術(shù)后畸形復(fù)發(fā)情況較多等情況。新型漏斗胸矯正術(shù)也不再依靠胸腔鏡的輔助，真正做到了減輕患者負(fù)擔(dān)和痛苦。而該術(shù)式近乎100%的成功率，也貫徹了矯正手術(shù)的真正意義。 沈陽市胸科醫(yī)院胸外科今后會在胸壁外科方面繼續(xù)探索！繼續(xù)完善自身，把好變成更好；把完美變成更完美；把減輕患者病痛，減輕患者負(fù)擔(dān)作為自己的奮斗目標(biāo)！2020年03月30日2470
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周曉主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 胸外科 微創(chuàng)漏斗胸矯正術(shù)（Nuss手術(shù)） 由于傳統(tǒng)手術(shù)切口大、出血多，創(chuàng)傷大，美國醫(yī)師Nuss基于少年兒童胸廓骨骼可塑性大的原理，自1987年開始不斷嘗試，1998年系統(tǒng)報道新式的微創(chuàng)漏斗胸矯正術(shù)。經(jīng)胸腔鏡輔助下矯形板置入胸骨后抬舉術(shù)，該術(shù)式在歐美國家已經(jīng)廣泛開展，我國亦有數(shù)千例報道。其優(yōu)點在于切口小、創(chuàng)傷小、無須截骨，保持了胸廓的完整性和穩(wěn)定性，出血少、能同時糾治胸廓外觀和有效改善心肺功能，術(shù)后預(yù)后良好。 漏斗胸的治療，自從出現(xiàn)了NUSS手術(shù)方式后，簡單了不少，但許多胸外科醫(yī)生并不熟悉這個術(shù)式的操作，下面我把我的一些手術(shù)視頻和手術(shù)方法給大家作個演示。 1.術(shù)前準(zhǔn)備：用軟尺在胸廓表面測量經(jīng)胸廓凹陷最低點兩側(cè)腋中線之距離減2 cm為備選支架長度，據(jù)此選用與其相等或稍短的矯形板，用折彎器將支撐鋼板塑形彎曲成狀。弧度與預(yù)設(shè)抬舉高度一致。 2.標(biāo)記：全麻氣管插管，仰臥位，胸背部稍墊高，雙上肢外展，一般以胸廓凹陷最低點或稍上方水平作為支撐鋼板通過平面，標(biāo)記胸骨最低點、與其相平的兩側(cè)肋骨最高點（作為矯形板穿入和穿出胸腔處），以及切口（腋前線和腋中線間的相應(yīng)肋間隙）。 3.手術(shù)路徑：切口標(biāo)記處行2 cm橫切口，分離皮下組織和肌肉，一般至兩側(cè)肋骨最高點。單肺通氣（如單腔管可臨時停止肺通氣），于同一切口偏下第1～2肋間置入胸腔鏡，在電視胸腔鏡監(jiān)視下，從切口將引導(dǎo)器在預(yù)選的肋間隙由凹陷邊緣刺入胸腔，緊貼胸壁分離胸骨后間隙，緩慢通過胸骨預(yù)定支撐點，越過縱隔至同一水平左側(cè)胸腔凹陷邊緣標(biāo)記點處穿出。2019年10月24日2415
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王文林主任醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 心胸外科 【導(dǎo)讀】傳統(tǒng)手術(shù)普遍需要將凹陷局部的胸壁結(jié)構(gòu)切除，這樣做的原因之一是擔(dān)心胸骨下有異常纖維存在。Nuss手術(shù)不切除任何結(jié)構(gòu)，并被認(rèn)為這是其最主要的優(yōu)點之一，有人甚至拿出證據(jù)徹底否定了流行數(shù)十年的Lincoln Brown的觀點。此觀點的否定為Nuss手術(shù)的合理性提供了直接的證據(jù)支撐，但是，Nuss術(shù)后普遍存在的凹陷復(fù)發(fā)問題，卻反過來對手術(shù)的合理性提出了質(zhì)疑。那么，到底是Lincoln Brown的觀點有問題，還是其他什么人錯了呢？Nuss手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)最顯著的差別之一是不切除任何結(jié)構(gòu)，這也被很多人當(dāng)成了該手術(shù)最大的優(yōu)點（圖1）[1]。相比之下，Ravitch手術(shù)則一定是要有所切除的（圖2，圖3）[2]，這樣做的原因來源于一種根深蒂固的認(rèn)識，即Lincoln Brown提出的觀點，“漏斗胸是由胸骨下的異常纖維牽拉導(dǎo)致的”（圖4）[3]。傳統(tǒng)手術(shù)之所以要切除肋軟骨或者肋弓附近的相關(guān)結(jié)構(gòu)，根本的原因就是為了消除導(dǎo)致漏斗胸的“病因”（圖5，6，7）[2-5]。Nuss手術(shù)先是忽略了此“病因”，后來又提出了證據(jù)徹底否定Lincoln Brown的觀點。在一篇文章中，有人用一張內(nèi)鏡下縱膈的照片告訴世人，胸骨下方其實并不存在任何韌帶或者纖維結(jié)構(gòu)（圖8）。這種有圖有真相的做法輕易為不切除胸壁結(jié)構(gòu)的做法打下了堅實的理論基礎(chǔ)，這使得Nuss手術(shù)的科學(xué)性進一步得到承認(rèn)。隨著Nuss手術(shù)的大面積推廣，Nuss醫(yī)生的聲望及權(quán)威性也不斷提高，其觀點終于成了主流的正統(tǒng)的唯一正確的觀點，而那位Lincoln Brown醫(yī)生，那位漏斗胸治療領(lǐng)域先驅(qū)的觀點卻也終于成了大家眼中的笑柄。圖1，Nuss手術(shù)的原理。其最大的優(yōu)點之一被認(rèn)為是不需要做畸形結(jié)構(gòu)的額外切除，這不僅減小了手術(shù)的創(chuàng)傷，而且簡化了手術(shù)，消除了正中的手術(shù)疤痕，因此幫助確立了這種術(shù)式的優(yōu)越性。圖2，Ravitch手術(shù)示意圖，來自1965年的文獻。采取相關(guān)的措施，消除各種胸骨后牽拉因素的影響。圖3，Ravitch手術(shù)示意圖，來自1965年的文獻?；蔚慕Y(jié)構(gòu)被全部切除，在此基礎(chǔ)上再做塑形。圖4，Lincoln Brown著名的文章及示意圖，來自1951年的文獻，其提到的觀點影響了幾代的外科醫(yī)生和手術(shù)方式。圖5，Sweet醫(yī)生1944年的手術(shù)示意圖。圖中清晰顯示出胸骨后的諸結(jié)構(gòu)，其中便有異常纖維存在。圖6，Sweet醫(yī)生對患者解剖的描述，其中清楚繪出胸骨下異常纖維的形狀和位置。圖7，Lester醫(yī)生1946年的手術(shù)示意圖，其中專門強調(diào)胸骨下韌帶（Substernal ligament）的切斷。今天回顧這樣的操作，如果當(dāng)初的醫(yī)生們沒有發(fā)現(xiàn)韌帶卻做了這樣的圖的話，豈不成最大的笑話嗎？圖8，類似的圖會出現(xiàn)在很多人得文章中，大家以此來告訴世人和讀者，胸骨下端深部并沒有Lincoln Brown提到的那種異常結(jié)構(gòu)。正本清源是個好事情，認(rèn)清了漏斗胸發(fā)病的原理，有助于找到更美妙的方法。Nuss手術(shù)否定了“陳舊”的觀念，令更多患者心服口服地接受手術(shù)，至少從心理上說，這樣的做法是有助于患者康復(fù)的。但是，Lincoln Brown真的錯了嗎？這是個很很耐人尋味的問題。即便如今找不到直接的證據(jù)證明異常纖維的存在，有一個現(xiàn)象卻依然在支持他的觀點，那便是Nuss手術(shù)本身的致命缺陷，即術(shù)后的復(fù)發(fā)問題。對該手術(shù)有所了解的人都知道，Nuss手術(shù)的鋼板取出后，很多患者會出現(xiàn)凹陷的復(fù)發(fā)。如果單從骨骼修復(fù)愈合的特性來看，這種現(xiàn)象是無法解釋的。一般來說，骨骼在持續(xù)變形3個月左右的時間后，便會維持于一種特定的形狀。而再考慮到漏斗胸患者凹陷深部心臟內(nèi)正壓的沖頂，術(shù)后的凹陷復(fù)發(fā)是無法解釋的。但是，如果用Lincoln Brown的觀點來看這個問題，便一目了然了。Nuss手術(shù)未做任何結(jié)構(gòu)的切除，自然不可能離斷凹陷部位骨性結(jié)構(gòu)與膈肌之間的聯(lián)系，這樣的聯(lián)系并不會因為放置了鋼板抬舉了前胸壁而消失。當(dāng)鋼板的支撐力消除后，如果有異常纖維存在，那么在這些纖維的牽拉下，凹陷復(fù)發(fā)將難以避免。在Nuss手術(shù)中，為了避免凹陷復(fù)發(fā)，一些人做了很多的努力，這些努力包括：（1）延長鋼板存留的時間；（2）“矯枉過正”，有意對前胸壁凹陷部位做過度撐頂。這樣的努力也許可以減小復(fù)發(fā)的可能，但是，這種做法本身是否說明，其潛意識中也是在擔(dān)心有異常纖維牽拉呢？。Nuss手術(shù)將傳統(tǒng)手術(shù)徹底簡化，尤其是將切除前胸壁結(jié)構(gòu)的操作給予省略，這種簡化有其合理的一面，而簡化的結(jié)果卻帶來了復(fù)發(fā)的可能。漏斗胸患者接受手術(shù)的根本目的是為了消除凹陷，如果花了錢受了罪且挨了兩次刀子后胸前的凹陷依然存在的話，患者心中的悲憤與無奈不知道有誰會知曉。然而必須清楚的事實是，在很多情況下這都不是醫(yī)生的錯，用了Nuss手術(shù)的醫(yī)生只能是手術(shù)本身的替罪羊罷了。這應(yīng)了中國的老中醫(yī)們常說的那句話：治標(biāo)不治本，肯定不中。如果那頑固的胸骨下異常纖維真的如Lincoln Brown堅信的那樣總是陰魂不散的話，不做任何切除的手術(shù)，一定不中。[參考文獻]1.Nuss D, Obermeyer RJ, Kelly RE. Pectus excavatumfrom a pediatric surgeon’s perspective. Ann Cardiothorac Surg 2016;5: 493–500.2.Ravitch MM. Technical Problems in the Operative Correction of Pectus Excavatum. Ann Surg1965;162: 29–33.3.Brown AL, Cook O. Funnel chest(pectus excavatum) in infancy and adult life.Calif Med1951;74: 174–178.4.Sweet RH. Pectus Excavatum:Report of Two Cases Successfully Operated Upon. Ann Surg1944;119: 922–934.5.Lester CW. The Surgical Treatment ofFunnel Chest. Ann Surg1946;123: 1003–1022.2018年03月01日2966
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王文林主任醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 心胸外科 【導(dǎo)讀】Nuss手術(shù)是如今流行的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，幾乎沒有其他手術(shù)方式可以替代，于是與手術(shù)相關(guān)的一些風(fēng)險和并發(fā)癥被當(dāng)成了治療漏斗胸必然的代價。漏斗胸是一個良性病變，治療這樣的病變都必須冒著生命危險的話，顯然不是漏斗胸的錯，一定是手術(shù)方式出了問題。分析Nuss手術(shù)的細(xì)節(jié)可發(fā)現(xiàn)，鋼板的使用是其最大的問題之一。隨著生活水平的提高，人們對各方面的體驗都希望得到改善。近年來，微創(chuàng)手術(shù)之所以大行其道，根本的原因是順應(yīng)了人們對治療體驗改善的要求。漏斗胸的治療由先前的開放手術(shù)發(fā)展到今天，滿足了大量患者的渴求，這也順應(yīng)了外科技術(shù)發(fā)展的大方向。然而這樣的手術(shù)本身依然存在與其初衷相抵觸的因素，其中最引人注目的因素就是鋼板的使用。由于必須使用鋼板，術(shù)中、術(shù)后會由此產(chǎn)生特殊的麻煩，而尤其令人遺憾的是必須在數(shù)年之后接受第二次手術(shù)取出鋼板。這些遺憾顯然與改善患者治療體驗的初衷相矛盾。而鋼板本身是Nuss手術(shù)的精髓，離開這樣的鋼板Nuss手術(shù)根本不會存在，因此鋼板的使用成了這種手術(shù)最大的硬傷。Nuss手術(shù)發(fā)展到今天，可以使用的鋼板有多種，國內(nèi)也至少有5種鋼板在使用。鋼板自身設(shè)計的不斷改進，可以更方便手術(shù)的實施，但使用鋼板的操作自身卻有無法克服的缺陷。這些缺陷表現(xiàn)在三個方面：其一，術(shù)中的問題。Nuss手術(shù)最關(guān)鍵的操作是鋼板經(jīng)過胸骨后放置的操作（圖1）。由于緊貼心臟表面通過，如果不小心，很容易損傷心臟和大血管（圖2）。這樣的悲劇之前發(fā)生的次數(shù)并不少，一旦真的發(fā)生，則相當(dāng)危險，多數(shù)患者會在手術(shù)臺上喪命。為了避免這樣的風(fēng)險，外科醫(yī)生做了很多努力，最著名的努力是使用胸腔鏡，其他的努力甚至包括術(shù)中使用食道超聲進行監(jiān)測。這些努力雖然使風(fēng)險有所下降，但患者的手術(shù)費用會增加，且與使用這些輔助操作相關(guān)的問題又會出現(xiàn)，而另一個不能忽視的問題是，即便使用了這些東西，因心臟破裂而死亡的病例依然時有發(fā)生。圖1，鋼板的導(dǎo)引器緊貼心臟而過，風(fēng)險可想而知。圖2，過鋼板導(dǎo)致的局部出血。如果傷及心臟或者打血管，可能釀成大禍。當(dāng)然，有人會想到以往開放手術(shù)中使用鋼板時類似的風(fēng)險，但必須強調(diào)的是，開放手術(shù)使用鋼板的情況與Nuss手術(shù)中的情況完全不同，其中最重要的一條是，一個是在直視下完成，一個是在胸腔鏡的間接視力下完成。對于專業(yè)的外科醫(yī)生來講，直視下在心臟表面放置鋼板是沒有理由發(fā)生意外的，而Nuss手術(shù)卻不同。其二，術(shù)后的問題。Nuss手術(shù)后的鋼板需要在體內(nèi)持續(xù)存留，以維持塑形的效果。鋼板存留的時間一般在3年左右。鋼板在體內(nèi)長時間存留會給患者帶來一系列麻煩。首先，在術(shù)后早期，鋼板的存在可能使患者極不舒服，有的甚至?xí)饎×姨弁?；其次，鋼板的存留會給患者的工作、學(xué)習(xí)、就業(yè)、婚姻帶來麻煩；第三，對于低齡患兒和青春期的患者來說，由于鋼板存留期間胸廓可能快速發(fā)育，而鋼板自身的長度和尺寸不會同步改變，這將嚴(yán)重約束患者胸廓的生長；第四，鋼板的存在可能引起相關(guān)的并發(fā)癥，比如鋼板移位、轉(zhuǎn)位、斷裂、排斥、過敏、感染等，不但會影響手術(shù)的效果，而且可能導(dǎo)致更加嚴(yán)重的畸形（圖2）?？傊?，由于鋼板在手術(shù)后必須存留漫長的數(shù)年，這將給患者帶來很多不悅的體驗。圖3，某醫(yī)院完成的Nuss手術(shù)?；颊咝g(shù)前為單純漏斗胸，術(shù)后因鋼板移位導(dǎo)致極其嚴(yán)重的復(fù)雜畸形。第三，取鋼板的問題。鋼板作為異物，不可能長期存留于體內(nèi)。而取出鋼板意味著患者要再受一次罪，再花一次錢。這顯然增加了患者的負(fù)擔(dān)和痛苦。而這一切均來自Nuss手術(shù)對鋼板這種異物的使用。Nuss手術(shù)必須使用鋼板，而鋼板的使用又存在種種的不如意。很顯然，這成了Nuss手術(shù)最大的遺憾。為了消除鋼板的種種弊端，在過去的臨床實踐中，不少醫(yī)生都在做不懈的努力。除了改善手術(shù)操作的細(xì)節(jié)外，另一項重要的努力就是企圖以可吸收材料做成“鋼板”，其目的是為了一勞永逸，免去第二次手術(shù)。這樣的愿望十分美好，如果目標(biāo)能夠達到，自然是對Nuss手術(shù)最大貢獻。但問題是，即便可吸收的“鋼板”不需要二次手術(shù)取出，也依然需要緊貼心臟表面放置。于是，所有與放置鋼板操作相關(guān)的風(fēng)險和麻煩便再一次撲面而來了。Nuss手術(shù)因使用了鋼板可能致人喪命，因使用了鋼板而可能引起種種術(shù)后的不舒服，因使用鋼板而不得不再次挨刀子取出鋼板，這讓該手術(shù)的使用變得很是不讓人省心。Nuss手術(shù)的擁躉們可能會辯解說：“哪有做手術(shù)沒有風(fēng)險的？哪種手術(shù)沒有代價？”這種反駁很有道理，可是，如果一種手術(shù)因為使用了鋼板這種東西而增加了額外的風(fēng)險和代價的話，至少鋼板的使用是令人遺憾的。漏斗胸是個良性病變，即便不做手術(shù)也不會總出問題。如果為了治療這樣一個良性病變而必須冒各種風(fēng)險手術(shù)的話，肯定不是漏斗胸治療本身的代價，那一定是治療的方法出了問題。毫無疑問，這樣的方法需要改進。2018年02月28日3507
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王文林主任醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 心胸外科 【導(dǎo)讀】Nuss手術(shù)著名的優(yōu)點就是微創(chuàng)，正因為微創(chuàng)，所以輕易將風(fēng)靡全球幾十年的Ravitch手術(shù)徹底取代，如今幾乎所有的胸外科醫(yī)生在治療漏斗胸時都常規(guī)使用該技術(shù)。但是，當(dāng)認(rèn)真嚴(yán)肅科學(xué)地審視創(chuàng)傷的問題時，人們會發(fā)現(xiàn)，Nuss手術(shù)也許并不是完全意義上的微創(chuàng)手術(shù)。漏斗胸的手術(shù)治療已有百余年的歷史，在漫長的治療過程中，無數(shù)胸外科的先驅(qū)為手術(shù)的進步做了不懈的努力，這為手術(shù)的成熟奠定了基礎(chǔ)。在這漫長的歷史中，有兩個名字最為人熟知，一個是Ravitch，一個是Nuss，兩人都是胸外科醫(yī)生，而且都發(fā)明了以自己名字命名的手術(shù)。前者被全世界的醫(yī)生熱捧了數(shù)十年，后者則在將前者徹底驅(qū)除于臨床之外后，被全世界的醫(yī)生熱捧了整整二十年。Nuss手術(shù)【1】之所以能取代Ravitch手術(shù)【2】，最根本的原因在于手術(shù)方法的改進，而其中最主要的一條被認(rèn)為是采用了“微創(chuàng)技術(shù)”，這個標(biāo)簽從Nuss手術(shù)被公開之日起便成了其顯著的特征，以至于連Nuss醫(yī)生最著名的那篇文章都聲稱該技術(shù)為“minimally invasive”技術(shù)【1】。由Ravitch手術(shù)到Nuss手術(shù)，不可否認(rèn)，就手術(shù)本身而言，操作似乎更為簡便，肉眼可見的創(chuàng)傷確實明顯減小。但是，這難道真的意味著實際的創(chuàng)傷有明確的減小，而且達到了微創(chuàng)的程度了嗎？如果僅看手術(shù)的切口，這個問題是沒有爭議的，而對一個專業(yè)的外科醫(yī)生來說，回答這樣的問題顯然不是那么簡單。因此，在Nuss手術(shù)被報道了整整20年之后，這個問題需要重新審視。手術(shù)的創(chuàng)傷是一個涉及面相當(dāng)廣的概念，除了創(chuàng)面直接的損傷外，尚涉及所有附加操作的損傷，以及與創(chuàng)傷之外因素造成的影響，比如手術(shù)時間、藥物的副作用、手術(shù)的質(zhì)量與效果等因素，這些因素都可能對手術(shù)創(chuàng)傷造成影響。而目前對手術(shù)創(chuàng)傷的評價過程中，多數(shù)外科醫(yī)生會將目光牢牢盯住手術(shù)操作的損傷不放，似乎其他的因素導(dǎo)致的損害都不是手術(shù)創(chuàng)傷的一部分。這種觀點其實非常狹隘也極其荒唐。舉個例子來說，對于使用腔鏡完成胸腔手術(shù)的醫(yī)生來說，為了追求創(chuàng)面自身的微創(chuàng)，醫(yī)生可能會采用一個極其微小的切口進行操作。僅從切口的大小來看，這樣做確實夠微創(chuàng)的，但問題是，如果醫(yī)生技術(shù)不熟練，為了經(jīng)過如此微小的切口完成手術(shù)而必須花費數(shù)倍的時間完成手術(shù)的話，這樣漫長的手術(shù)時間對機體造成的損傷應(yīng)該算在誰的賬上呢？難道這是麻醉醫(yī)生的責(zé)任而不關(guān)手術(shù)醫(yī)生半點鳥事嗎？舉這個例子的目的，是為了讓大家明白，創(chuàng)傷不僅僅是切口的問題，說的更深入一點，甚至不僅僅是手術(shù)操作自身的問題，而應(yīng)該是全局審視了整個治療過程后各方面損傷因素的累加。醫(yī)生如果只是將視線狹隘地局限于自己的操作上便聲稱自己在做微創(chuàng)甚至超微創(chuàng)工作的話，那顯然不是在用科學(xué)的態(tài)度說話。具體到漏斗胸的治療。如果只是低齡兒童或者幼兒的畸形，由于骨骼柔軟，改變這樣的形狀的確不需要太大的功夫，此時致傷的絕大多數(shù)因素也許只是局限于切口附近的術(shù)野。但是，對于成年后的患者尤其是凹陷程度較深的患者來說，將凹陷撐起意味著強行改變骨骼的形狀，這樣的過程實際上是一個人為制造骨折的過程，即便沒有明顯的離斷，也相當(dāng)于所謂的“青枝骨折”。試設(shè)想，當(dāng)整個前胸壁的骨骼都因鋼板的撐頂而發(fā)生了如此劇烈的改變時，其損傷難道真的能讓人視而不見嗎？非常遺憾的是，在過去的20年當(dāng)中，這樣的損傷真的被人忽略了（圖1）。幾乎所有的人都將視線緊緊盯住幾個切口不放，以為切口微小了，數(shù)量減少了，就真的“minimally invasive”了。這顯然很不靠譜。圖1，我們收治的一例漏斗胸NUSS手術(shù)后復(fù)發(fā)的病人。仔細(xì)觀察手術(shù)的創(chuàng)傷，顯然不能再算作微創(chuàng)手術(shù)了。那么試設(shè)想，如果換用經(jīng)典的Ravitch手術(shù)完成此患者的治療，其效果會更差嗎？其創(chuàng)傷會更大嗎？做過成人漏斗胸手術(shù)的醫(yī)生都知道，這些患者術(shù)后最明顯的主訴之一就是胸部疼痛。為什么會如此痛苦？如果真的是切口周圍那么一丁點的損傷，如果真的是所謂的微創(chuàng)手術(shù)，患者可能如此嗷嗷叫苦嗎？除了手術(shù)操作的本身外，目前流行的其他附加操作尚包括插氣管插管、插導(dǎo)尿管等操作。為了防止意外，一些不大自信的醫(yī)生甚至還必須要求插中心靜脈管、動測壓管等。這些操作全都是有創(chuàng)的操作。何謂有創(chuàng)？有創(chuàng)就是有創(chuàng)傷，既然這所有的操作都有創(chuàng)傷，為什么在評價一種手術(shù)方式的創(chuàng)傷大小時，要將這些因素忽略呢？漏斗胸手術(shù)的目的是為了改變凹陷的畸形，由于畸形的特殊性，只要想改變這樣的凹陷，就必須付出創(chuàng)傷的代價。這不是由手術(shù)最終決定的，而是畸形自身的特性。因此，如果簡單地評價某種手術(shù)是微創(chuàng)而其他的手術(shù)為非微創(chuàng)的話，那等于是胡說八道。復(fù)習(xí)早年治療漏斗胸手術(shù)的文獻，尤其那些不切除前胸壁結(jié)構(gòu)完成治療的手術(shù)，那些方法雖然一概被后來的大師們武斷地稱為開放手術(shù)或者傳統(tǒng)手術(shù)，其實際的創(chuàng)傷卻不一定真的比Nuss手術(shù)的損傷大【3，4】。而考慮到當(dāng)時那些偉大的先驅(qū)們手術(shù)技巧的嫻熟，甚至可以肯定，其實際的損傷也許比今天大多數(shù)醫(yī)生完成的Nuss手術(shù)都小（圖2，3）。正因為如此，今天的醫(yī)生們在徹底否定了曾經(jīng)風(fēng)靡全球的Ravitch手術(shù)多年之后，真正需要冷靜地做反思的是：Nuss手術(shù)是不是真的像Nuss醫(yī)生本人和其瘋狂的擁躉們所堅信的那樣，是一個絕對的微創(chuàng)手術(shù)。圖2，Lester醫(yī)生的手術(shù)（見文獻3，來自1946年的報道）：非常微小的切口，可以在十幾分鐘內(nèi)完成治療，最重要的是，不需要鋼板，不需要二次手術(shù)。圖3，King醫(yī)生的手術(shù)（見文獻4，來自1952年的報道）：損傷不見得大到哪去，但效果一流，同樣非常重要的是，不需要鋼板，不需要二次手術(shù)。特別需要交代的是，Nuss醫(yī)生是我一生崇拜的偶像，我欣賞其偉大的思維與人格魅力，這里對其術(shù)式的批判，并不影響我對其本人的敬重。圖4，本人與偶像Nuss醫(yī)生在一起。參考文獻1.Ravitch MM. The Operative Treatment ofPectus Excavatum. Ann Surg1949; 129: 429–444.2.Nuss D, Kelly RE Jr, Croitoru DP, et al. A 10-year review of a minimally invasive technique for the correction of pectus excavatum. J Pediatr Surg 1998;33:545-552.3.Lester CW. The Surgical Treatment ofFunnel Chest. Ann Surg 1946;123: 1003–1022.4.King FG. Surgical Correction ofFunnel Chest. Ann Surg1952;136: 798–810.2018年02月26日2241
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