卵巢囊腫剔除術(shù)

外科醫(yī)生一般都愿意在同行面前分享和開講大型手術(shù)，我卻要在這里和公眾談談婦產(chǎn)科的幾個小手術(shù)。手術(shù)雖小，也有講究?！韭殉材夷[剔除術(shù)】對于卵巢囊腫剔除，如果適合通過腹腔鏡手術(shù)，個人建議手術(shù)時在肚子上多切開一個0.5厘米長的小口，尤其對于沒有懷孕生子、沒有性生活、需要很好保護卵巢功能的患者。目前有人追求單孔（臍孔）甚至無孔（經(jīng)胃腸道）腹腔鏡手術(shù)，多一個小切口可能會使腹壁的美觀程度有所下降，但個人認為在傳統(tǒng)的三孔腹腔鏡的基礎上多一個小切口是有用的。為什么呢？第一，多一個孔，就相當于多出了一只手。不但剝離囊腫更得心應手，需要縫合止血修補的時候也更方便（后面會提到）。第二，當卵巢創(chuàng)面出血的時候，可以通過一個孔用水不停沖洗，小的出血會自然停止。就像在生活中如果牙齦出血或者鼻子出血的時候，并不都需要縫合，也不需要電凝，用水沖沖就可以止血了。第三，即使用水沖洗的辦法不能止血，在創(chuàng)面不是血肉模糊而是較為清爽干凈的情況下，點狀精確止血而不是盲目片狀電凝止血，對卵巢功能的損傷會相對小一些。第四，如果必要，可以減少甚至不用電凝來止血，而通過傳統(tǒng)的縫合方法來止血?？p合過程中，多出來的一個孔就像多了一只手，很有幫助。當然，到底是多孔還是單孔，蘿卜青菜，各有所愛?！咀訉m肌瘤剔除】對于子宮肌瘤，是切除子宮還是剔除肌瘤，如果剔除肌瘤，是用傳統(tǒng)的開腹還是用微創(chuàng)的腹腔鏡，需要結(jié)合肌瘤位置、數(shù)目、生育要求等情況，綜合考慮?？梢詤⒖枷旅鎯善恼拢菏乔谐訉m還是剔除肌瘤 和 是開腹剔除還是微創(chuàng)剔除個人而言，我傾向于：第一， 在可能的情況下，設法剔除肌瘤而保留子宮。因為，子宮給女人帶了每月一次的生理現(xiàn)象，為家庭帶來了孩子，帶來了歡笑，即使不再有功能了，也是一個隨身攜帶的“高級古董”，不能因為年齡大了、生小孩了、犯了錯誤了（子宮肌瘤或其他良性疾?。?，就“一刀切”地給割了。盡管女性切除子宮后不會變成男人、不會迅速衰老、也不會影響性生活，但是，子宮切除后留下的空地兒，一定會有腸管來填充。換句話說，部分腸管需要搬一下家，并適應新的環(huán)境。對于大多數(shù)人而言，腸管會很快適應新環(huán)境。然而，會有少部分人手術(shù)后因創(chuàng)面粘連等原因，腸道功能恢復困難，加上心理上有對失去子宮的“委屈”，會產(chǎn)生種種難以解釋的不舒服（特別聲明，這只是個人觀點，請批判性閱讀）。所以，只要病情允許、只有條件具備、只要能排除肌瘤惡變的可能，對于希望保留子宮的婦女，我都盡力而為保留子宮。第二，如果患者沒有再生育愿望但希望保留子宮，可以嘗試腹腔鏡剔除肌瘤。如果決定用腹腔鏡肌瘤剔除，我同樣愿意在腹部多開一個小孔，原因仍然是為了多出一只手，剔除肌瘤的時候更順手，更方便，縫合也更順手，更嚴實?！咀訉m頸錐切】宮頸錐切的全稱是子宮頸錐形切除術(shù)，也就是圓錐形的切除子宮頸的一部分（三分之一到四分之一），完整切除最容易發(fā)生宮頸癌和癌前病變的那一部分---宮頸柱狀上皮和鱗狀上皮交接處（移行帶）。宮頸錐切是子宮頸癌前病變和早期子宮頸癌診斷和治療中的關(guān)鍵手術(shù)，既可以起到進一步診斷的作用，對部分患者又可以起到治療作用。手術(shù)很小，卻也容易惹麻煩，比如出血和宮頸管粘連。吳鳴教授是這個星球上宮頸癌手術(shù)的絕對大咖之一，卻對宮頸錐切非常重視。10年之前，我基于他的心得，總結(jié)發(fā)表了5篇正經(jīng)的學術(shù)論文。經(jīng)過吳大夫的改進后，宮頸錐切的術(shù)后出血和宮頸管粘連的發(fā)生率大為下降。我自己在宮頸錐切方面也小有貢獻（盡管沒有得到公認）。我設計了錐切專用刀和譚氏油紗卷。前者讓手術(shù)大夫下刀的時候更順手，而后者讓主管大夫術(shù)后取出用于壓迫止血的油紗卷的時候更方便。除了冷刀（也就是傳統(tǒng)的手術(shù)刀）之外，宮頸錐切還可以使用高頻電圈刀（稱為LEEP利普刀），也可以使用改良的普通電刀。雖然我總結(jié)發(fā)表了改良電刀宮頸錐切的的文章，但最近我畫風有些變了，重新推崇冷刀錐切，因為它的邊緣更干凈銳利，更有利于病理醫(yī)生診斷。當然，是冷刀、電刀還是LEEP刀，各有利弊，需要根據(jù)病人的病情況來決定。題外話手術(shù)需要到什么醫(yī)院做？我傾向于這樣認為：大的手術(shù)、惡性腫瘤的手術(shù)、或者內(nèi)外科合并癥多，還是建議去大型的、有專業(yè)治療經(jīng)驗的醫(yī)院，即使排隊時間長，也是值得的；中型手術(shù)或者小手術(shù)，如果沒有合并癥，卻一個勁兒往三甲大醫(yī)院擠，就值得商榷了。您或許可以通過各種途徑擠進去，但從某種程度而言，仍然占用了稀缺的醫(yī)療資源，會讓最需要的病人受傷。做手術(shù)到底是追廟（醫(yī)院）還是追和尚（醫(yī)生）？我同樣認為，大型手術(shù)、合并癥多的手術(shù)，追和尚的同時還是要追廟。不是說大和尚在小廟里不能做這個手術(shù)，而是小廟的保障水平畢竟不如大廟。相反，小的、沒有合并癥的手術(shù)，也許可以追和尚。相關(guān)部門正在各地建立疑難病診治中心，據(jù)傳以后三甲醫(yī)院逐漸會不開普通門診。這當然是好事兒！但我也有些擔心，即使是三甲醫(yī)院，低年資醫(yī)生也不太可能一上來就做大手術(shù)和復雜手術(shù)，總得讓他們有先做小手術(shù)的機會吧？也許，醫(yī)聯(lián)體、多點執(zhí)業(yè)、互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療等是出路。

卵巢囊腫是婦科常見良性腫瘤，尤其多見于青春期和生育年齡女性，其早期癥狀往往不典型，病情發(fā)展較緩慢，但隨著囊腫存在時間的延長以及囊腫體積的逐步增大，卵巢囊腫可破壞卵巢實質(zhì)結(jié)構(gòu)，使患者出現(xiàn)經(jīng)期紊亂、腹部不適、腹痛、不孕等問題，并且部分卵巢囊腫還有惡性可能，對于患者的生命健康和生殖健康都有一定影響。 較小的卵巢囊腫可以密切隨訪，但較大或者持續(xù)存在的卵巢囊腫推薦手術(shù)剝除。隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的日益成熟，腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)得到廣泛認可，具有切口小、術(shù)中出血量低、康復時間短等優(yōu)點，但患者及家屬普遍對卵巢囊腫剝除手術(shù)是否會影響卵巢功能、降低生育能力等問題存在困惑。 卵巢是女性非常重要的器官，對維持女性生殖功能及激素分泌有重要作用，對于青春期和生育年齡女性來說，治療卵巢囊腫是以完整剝除囊腫并且盡可能減少卵巢損害為首要治療目標。剝除卵巢囊腫時應盡量于卵巢正常組織與囊腫交界處進行，剝離手術(shù)過程中的止血方式的選擇尤為重要，傳統(tǒng)縫合止血對手術(shù)者操作要求較高，應盡可能地避免殘留卵泡及卵巢血供的破壞，雖然對卵巢造成不可避免的損傷，但其術(shù)后恢復較快；雙極電凝止血是因為產(chǎn)生高頻電流導致細胞壞死、變性而達到止血目的，操作簡單、止血徹底，但是在電凝止血過程中對較為散在的出血點進行止血時，對手術(shù)者的要求較高，如果凝固程度把握不好則可能對正常卵巢組織造成一定的損傷，對卵巢組織的血供和氧供短時間內(nèi)存在一定影響，在一定程度上破壞正常殘留卵泡及卵巢血供，有報道術(shù)后短期內(nèi)一些患者出現(xiàn)卵巢功能下降趨勢，但隨著時間的推移，卵巢組織血供及氧供逐漸恢復，卵巢功能也逐漸恢復正常，因此對患者卵巢功能的遠期影響并不大。 數(shù)十年來的臨床資料顯示腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)術(shù)后腹腔粘連少，疼痛較輕，術(shù)后恢復快，對機體功能影響較小，對卵巢性激素水平和免疫功能的影響非常輕微，術(shù)中止血方式的選擇需根據(jù)手術(shù)中的具體情況和手術(shù)者的經(jīng)驗綜合考慮分析。

手術(shù)介紹卵巢囊腫剔除術(shù)是常見的婦科手術(shù)，通常以腹腔鏡完成。常見的卵巢囊腫包括：畸胎瘤，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫（巧囊），漿液性或粘液性囊腫等。少見的卵巢囊腫包括交界性卵巢囊腫及惡性腫瘤等。常見不適1.卵巢囊腫剔除術(shù)基本上都以微創(chuàng)（腹腔鏡）方式完成，術(shù)后恢復較快，并發(fā)癥少。常見的并發(fā)癥包括發(fā)熱、腹脹以及腹腔鏡相關(guān)的不良反應（包括腹脹、上腹脹痛、肩胛疼痛等），罕見的并發(fā)癥包括大量出血、卵巢功能下降導致的閉經(jīng)（多見于巧囊手術(shù)）。2.術(shù)后可有少量陰道流血，為術(shù)中舉宮操作或卵巢刺激所致。很多患者術(shù)后數(shù)天內(nèi)會有類似月經(jīng)量的出血，基本是由于囊腫剔除后導致的經(jīng)期提前，不必擔心。術(shù)后休息1.注意休息，加強營養(yǎng)，全休肆周。卵巢囊腫剔除手術(shù)范圍不大，術(shù)后可逐步恢復正?；顒雍湾憻?。2.禁盆浴及性生活1個月。如果有生育要求，術(shù)后正常來一次月經(jīng)后即可恢復正常性生活。門診預約1.出院時管床醫(yī)生會為您預約下次復查的門診，一般是術(shù)后4周的時間，請按時就診。復診時根據(jù)病理結(jié)果主管教授會指導您下一步的治療方案、隨診時間和隨訪項目。2.如果病理有特殊問題需要提前采取措施，我們一般會提前電話告知患者和家屬。后續(xù)隨訪1.開腹手術(shù)術(shù)后7天拆釘（皮內(nèi)縫合不拆線），腹腔鏡手術(shù)術(shù)后3天拆線。（皮內(nèi)縫合不拆線）。2.巧囊術(shù)后為避免復發(fā)或進行輔助生育治療，有時會建議患者進行輔助用藥，包括GnRHa（促性腺激素釋放激素激動劑）。請謹遵醫(yī)囑按時用藥。其他事項1.卵巢囊腫剔除術(shù)后都有復發(fā)風險，與囊腫性質(zhì)有關(guān)。應在大夫指導下進行復查和體檢。如為交界性囊腫或者癌癥，尤其需要密切隨訪，甚至有進一步治療的必要。2.有證據(jù)表明，巧囊術(shù)后輔助用藥可以降低術(shù)后復發(fā)率。應用GnRHa的最大問題是更年期癥狀和骨質(zhì)疏松，請注意加強鍛煉、全面膳食，并在醫(yī)師指導下進行相應的藥物對癥治療。作者：宗璇，李雷單位：中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院說明：本文內(nèi)容僅適用北京協(xié)和醫(yī)院婦科三病房吳鳴專業(yè)組的患者，而且需要在醫(yī)生指導下進行個體化應用。本文既不代表婦科腫瘤專業(yè)組常規(guī)，也不是一般性的指南推薦。本文內(nèi)容將進行持續(xù)的更新和改善，同時熱烈歡迎同事和患者提出修改建議，進行批評指正。

談談婦產(chǎn)科的幾個小手術(shù)，與需要的朋友分享，包括卵巢囊腫剔除、子宮肌瘤和子宮頸錐切。一對于卵巢囊腫剔除，如果做腹腔鏡手術(shù)，個人建議在肚子上多切開一個0.5厘米長的小孔。雖然這樣會讓病人腹壁的美觀程度有所下降，因為現(xiàn)在追求單孔（臍孔）甚至無孔（經(jīng)胃腸道等自然腔道）腹腔鏡，但個人認為多的一個孔是有用的，尤其對于沒有懷孕生子、沒有性生活、需要很好保護卵巢功能的患者。為什么？第一，多一個孔，就相當于多出了一只手。不但剝離囊腫更得心應手，需要縫合止血修補的時候也更方便（后面會提到）。第二，當卵巢創(chuàng)面出血的時候，可以通過一個孔用流水不停沖洗，小的出血會自然停止。正如牙齒出血或者鼻子出血的時候，并不都需要縫合，也不需要電凝類似，用水沖沖就可以止血了。第三，即使用水沖洗的辦法不能止血，在創(chuàng)面不是血肉模糊而是較為清爽干凈的情況下，點狀精確止血而不是盲目片狀電凝止血，對卵巢功能的損傷會相對小一些。第四，如果必要，可以減少甚至不用電凝來止血，而通過傳統(tǒng)的縫合來止血。縫合過程中，多出來一個孔就有很有幫助。當然，多孔還是單孔，蘿卜青菜，各有所愛。二然后說說子宮肌瘤剔除。對于子宮肌瘤，是切除子宮還是剔除肌瘤，如果剔除肌瘤，是用傳統(tǒng)的開腹還是用微創(chuàng)的腹腔鏡，需要結(jié)合“有關(guān)各方”的情況，權(quán)衡斟酌?？蓞⒁娤旅鎯善恼隆咀訉m肌瘤十日譚】 第四日：是切除子宮還是剔除肌瘤和【子宮肌瘤十日譚】 第五日：是開腹剔除還是微創(chuàng)剔除個人而言，我傾向于在可能的情況下，設法剔除肌瘤而保留子宮。因為，子宮給女人帶了每月一次的生理現(xiàn)象，為家庭帶來了孩子，帶來了歡笑，即使不再有功能了，也是一個隨身攜帶的“高級古董”，不能因為年齡大了、生小孩了、犯了錯誤了（子宮肌瘤或其他良性疾病），就“一刀切”地給割了。盡管女性切除子宮后不會變成男人、不會迅速衰老、也不會影響性生活，但是，子宮切除后留下的空地兒，一定會有腸管來填充。換句話說，部分腸管需要搬一下家，并適應新的環(huán)境。對于大多數(shù)人而言，腸管會很快適應新環(huán)境。然而，會有少部分人手術(shù)后因創(chuàng)面粘連等原因，腸道功能恢復困難，加上心理上有對失去子宮的“委屈”，會產(chǎn)生種種難以解釋的不舒服（特別聲明，這只是個人觀點，請批判性閱讀）。所以，只要病情允許、只有條件具備、只要能排除肌瘤惡性變的可能，對于希望保留子宮的婦女，我都盡力而為，盡管在病人以外的人看來，有些難以理解。如果決定用腹腔鏡肌瘤剔除，我同樣愿意在腹部多開一個小孔，理由仍然是為了多出一只手，剔除肌瘤的時候更順手，縫合更順手和更結(jié)實一些。因為，剔除瘤子留下子宮的目的，很多時候是為了生小孩，需要留下一個縫合可靠的健全子宮，而不是局部脆弱的子宮。三最后說說宮頸錐切。宮頸錐切的全稱是子宮頸錐形切除術(shù)，也就是圓錐形的切除子宮頸的一部分（三分之一到四分之一），完整切除最容易發(fā)生宮頸癌和癌前病變的那一部分---宮頸柱狀上皮和鱗狀上皮交接處（移行帶）。可以說，宮頸錐切是子宮頸癌前病變和早期子宮頸癌診斷和治療中的關(guān)鍵手術(shù)，既可以起到準確診斷的作用，對部分患者又可以起到治療作用。手術(shù)很小，卻也容易惹麻煩，比如出血和宮頸管粘連。吳鳴教授是這個星球上宮頸癌手術(shù)的絕對大咖之一，卻對宮頸錐切非常重視。10年之前，我基于他的心得，總結(jié)發(fā)表了5篇正經(jīng)的學術(shù)論文。經(jīng)過吳大夫的改進后，宮頸錐切的術(shù)后出血和宮頸管粘連的發(fā)生率大為下降。我自己在宮頸錐切方面也小有貢獻（盡管沒有得到公認）。我設計了錐切專用刀和譚氏油紗卷。前者讓手術(shù)大夫下刀的時候更順手，而后者讓主管大夫術(shù)后取出用于壓迫止血的油紗卷的時候更方便。除了冷刀（也就是傳統(tǒng)的手術(shù)刀）之外，宮頸錐切還可以使用高頻電圈刀（稱為LEEP利普刀），也可以使用改良的普通電刀。雖然我總結(jié)發(fā)表了改良電刀宮頸錐切的的文章，但最近我畫風有些變了，重新推崇冷刀錐切，因為它的邊緣更干凈銳利，更有利于病理醫(yī)生診斷。當然，是冷刀、電刀還是LEEP刀，醫(yī)生見仁見智，需要根據(jù)病人的病情況來決定。四而從醫(yī)生的角度，手術(shù)需不需要做、值不值得做才是最重要的。郎景和院士告誡我們，手術(shù)不是炫技，“外科醫(yī)生的職責并不是創(chuàng)造吉尼斯紀錄，而是讓我們的患者信任自己，并為患者提供適合他們的治療手段”。是的，如果手術(shù)做得很漂亮，但手術(shù)本身并不需要做，那只會在錯誤的道路上走得更遠。所以，無論何時，無論何地，我秉承以下信條：“只開該開的口、只開該開的藥、只開該開的刀”。五至于哪些手術(shù)需要到哪些醫(yī)院做，這就比較難以回答了。我傾向這樣認為：大的手術(shù)、惡性腫瘤的手術(shù)、或者內(nèi)科合并癥多，建議去大型的、有專業(yè)治療經(jīng)驗的醫(yī)院，即使排隊時間長，可能也是值得的；中型手術(shù)或者小手術(shù)，且沒有內(nèi)外科合并癥，卻一個勁兒往三甲大醫(yī)院擠，就值得考慮了。您或許可以通過各種關(guān)系擠進去，但是仍然占用了寶貴的專業(yè)資源，讓更需要的病人受傷。還有，做手術(shù)到底是追廟（醫(yī)院）還是追和尚（醫(yī)生），也是令人頭疼的問題。個人同樣認為，大的手術(shù)、合并癥多的手術(shù)，追和尚的同時還是要追廟。不是說大和尚在小廟里不能做這個手術(shù)，而是小廟的術(shù)后保障水平畢竟不如大廟。相反，小的、沒有合并癥的手術(shù)，也許追和尚就可以了。這大概是為什么心胸外科醫(yī)生很難獨立開業(yè)，而牙科和局部整形美容科能獨立開業(yè)的原因之一吧。國家衛(wèi)生健康委員會正在計劃建立疑難病診治中心，據(jù)傳以后三甲醫(yī)院逐漸不開普通門診了。這當然是好事兒！但我也有些擔心，即使是三甲醫(yī)院，低年資醫(yī)生不太可能一上來就做大手術(shù)、復雜手術(shù)，總得讓他們有先做小手術(shù)的機會吧？也許，醫(yī)聯(lián)體、多點執(zhí)業(yè)、互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療等等會是出路。

在得知自己的良性卵巢囊腫也需要手術(shù)后，患者最關(guān)心兩個問題，一個問題是：手術(shù)是微創(chuàng)還是開刀啊？另一個問題是：把瘤子切下來就行，還是需要切卵巢？下面我們就來說道說道。良性囊腫首選腹腔鏡腹腔鏡大家都知道，它是一種微創(chuàng)的手術(shù)方式，適合各類腹部臟器疾病的外科治療，良性卵巢囊腫就是其中之一。一般腹腔鏡手術(shù)只會在患者腹部留下2~3個0.5~1厘米的小切口，所以大家不用擔心手術(shù)會造成很大的傷口和疤痕。（如圖1）（圖1）但是因為腹腔鏡手術(shù)需要采用頭低腳高的體位，以便給醫(yī)生提供更好的手術(shù)視野，并減少術(shù)后麻醉引起的頭痛等不良癥狀。但是也有研究表明，頭低腳高會增加心臟的負荷。所以患有高血壓、冠心病等心血管疾病，不能耐受麻醉體位的患者，可能就需要開腹來進行手術(shù)了。其次，如果患者因為多次手術(shù)等原因，造成腹腔內(nèi)粘連非常嚴重，可能也需要做開腹手術(shù)。再者，如果術(shù)前檢查考慮腫物為惡性的，也建議開腹手術(shù)。總之，如果是良性的卵巢囊腫，且患者身體狀況良好，首選腹腔鏡治療。有生育要求盡量選用保留卵巢的手術(shù)方案良性卵巢囊腫的手術(shù)方案包括：剝除術(shù)（就是只剝除囊腫）、患側(cè)（單側(cè)）卵巢+輸卵管切除、雙側(cè)卵巢+輸卵管+子宮全部切除。那么都根據(jù)哪些因素來決定手術(shù)怎么做呢？那就是患者的年齡、生育要求及兩側(cè)卵巢的發(fā)病情況。①年輕、有生育要求、單側(cè)良性腫瘤的患者，首選患側(cè)卵巢腫物剝除，但是如果腫物巨大，基本將卵巢正常組織破壞殆盡，那么也只能選擇切除患側(cè)卵巢?？傇瓌t就是，盡可能保留患側(cè)正常卵巢組織和對側(cè)正常卵巢。②年輕、有生育要求、雙側(cè)良性卵巢腫瘤的患者，爭取做卵巢腫物剝除術(shù)，保留正常卵巢組織，以提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。③已進入更年期，沒有生育要求的女性，可考慮進行患側(cè)輸卵管+卵巢切除術(shù)，或雙側(cè)輸卵管+卵巢+子宮的切除。所以，如果您不幸患上了卵巢囊腫，即使是良性的，也是越早手術(shù)對卵巢的損傷越小。等到腫物將卵巢的正常組織都破壞之后，只能悔之晚矣。特別是對于想要寶寶的患者，一定要聽從醫(yī)生的建議，不可任性而為。北大醫(yī)院婦科卵巢囊腫腹腔鏡手術(shù)小貼士：●手術(shù)麻醉方式：全麻（靜脈全麻或吸入性全麻）?！褡≡簳r間：術(shù)前2天，術(shù)后2~4天。●是否拆線：使用可吸收縫合線的患者無需拆線；使用普通縫合線的患者，在術(shù)后第4天拆線，已經(jīng)出院的患者直接到住院部找主管醫(yī)生拆線?！裥g(shù)后復查：術(shù)后第一次月經(jīng)來潮干凈后進行一次復查，目的是查看有無炎癥感染、盆腔積液等情況。但想了解囊腫是否切除的干凈，術(shù)后一個月卵巢可能還沒完全復原，會有一些假象。所以可在術(shù)后2~3個月再復查一次B超。本文系好大夫在線www.pirinnaturalssoapandspa.com原創(chuàng)作品，未經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。