脾切除手術(shù)

脾臟是人體重要的免疫器官，脾切除后最危險(xiǎn)的并發(fā)癥就是嚴(yán)重感染，最常見的是肺炎、腦膜炎，重癥敗血癥可能危及生命。在脾切除后的第1年風(fēng)險(xiǎn)最高。為了降低嚴(yán)重感染的風(fēng)險(xiǎn)，可以采用以下的措施：（1）疫苗接種：包括肺炎球菌疫苗、腦膜炎球菌疫苗、乙型流感嗜血桿菌疫苗和滅活流感疫苗。最好在計(jì)劃脾切除術(shù)前>2周接種疫苗。（2）家庭備用抗生素，如果出現(xiàn)任何感染的表現(xiàn)（尤其是發(fā)熱），盡快口服抗生素，并立即到醫(yī)院急診就診，進(jìn)一步評估靜脈注射抗生素?？诜股乜梢赃x擇阿莫西林克拉維酸；如果青霉素過敏，可以服用頭孢地尼，或左氧氟沙星，或莫西沙星。靜脈輸液首選頭孢曲松，必要時(shí)加用萬古霉素，頭孢過敏的患者可使用氟喹諾酮類或碳青霉烯類藥物。（3）免疫功能低下的患者或者既往出現(xiàn)過膿毒癥的患者，建議長期抗生素預(yù)防。可以采用青霉素V鉀，或阿莫西林，或頭孢氨芐、阿奇霉素。（4）鼻竇手術(shù)或氣道手術(shù)術(shù)前預(yù)防：操作前30-60分鐘給予阿莫西林。

西醫(yī)所說的脾臟不同于中醫(yī)臟腑學(xué)說的“脾”概念。中醫(yī)的脾是一個(gè)抽象的系統(tǒng)功能，而西醫(yī)的脾臟則是一個(gè)實(shí)質(zhì)臟器，位于左上腹，與胃底、左腎、左腎上腺、胰尾和結(jié)腸脾曲為鄰。脾臟具有如下的功能：1、免疫功能，體內(nèi)最大且高效免疫器官，分泌免疫因子，細(xì)胞免疫與體液免疫的發(fā)生中心，起著免疫監(jiān)視、調(diào)控作用、過濾功能。2、造血、儲血、濾血的功能。相對于其他實(shí)質(zhì)器官，我們對脾臟功能的研究甚少，缺乏全面理解。因此，脾臟常常被視為人體生命非必需器官，全脾切除曾是治療各種脾臟相關(guān)疾病的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)，甚至在胰體尾腫瘤手術(shù)中也會被無辜切除。但全脾切除后有時(shí)也會引起一系列嚴(yán)重并發(fā)癥：如脾切除術(shù)后暴發(fā)性感染、脾血管血栓等血栓性疾病和免疫力低下等。隨著對脾臟功能的深入理解、腹腔鏡技術(shù)突飛猛進(jìn)的發(fā)展和保脾手術(shù)的安全性不斷提高，保留脾功能的手術(shù)逐漸興起、完善和推廣。不過，并不是所有的胰體尾或者脾臟疾病都適合保脾手術(shù)，還是需要醫(yī)生根據(jù)疾病類型和程度進(jìn)行具體分析而定。1、哪些疾病適合全脾切除術(shù)：胰體尾部癌；胃癌、結(jié)腸癌等惡性腫瘤累及脾臟；脾轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤；脾淋巴瘤；門脈高壓所引起的脾腫大/脾功能亢進(jìn)；重度脾破裂出血；血液病相關(guān)疾病。2、哪些疾病可避免全脾無辜性切除：胰體尾良性及低度惡性腫瘤；胰尾部胰腺炎；胰腺尾部外傷等疾病切除胰體尾時(shí)，可以通過Kimura法或者Warshaw法保留脾臟。3、哪些疾病適合脾部分切除術(shù)：脾輕度破裂出血；脾良性腫瘤（囊腫、脈管瘤、血管瘤等）；脾炎癥性疾病。并且剩余正常脾組織占比超過25%。針對脾門脾蒂內(nèi)血管的精準(zhǔn)解剖，通過精細(xì)分離并結(jié)扎病灶所在脾段的供應(yīng)血管，精準(zhǔn)切除部分脾臟。

大家經(jīng)常聽到科普介紹，人體的脾臟如何如何。那脾臟到底在我們身體的哪個(gè)部位、具體有什么作用呢？脾的功能人的脾臟位于左側(cè)季肋部深面，腹腔左上方、胃的左后方，呈卵圓形，是人體最大的淋巴器官。脾質(zhì)軟而脆，若受暴力作用，易破裂出血而成為急腹癥。最早期的時(shí)候，大家認(rèn)為脾臟是成人可有可無的器官，一旦有問題時(shí)就立馬切除。但隨著對脾臟功能的進(jìn)一步認(rèn)識，發(fā)現(xiàn)脾臟作用還是巨大的。一般來講，脾臟有三大功能：首先，它是人體的“血庫”。當(dāng)人體休息、安靜時(shí)，它貯存血液，當(dāng)處于運(yùn)動、失血、缺氧等應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，它又將貯存的血液排送到血循環(huán)中以增加血容量；脾內(nèi)含有少量造血干細(xì)胞，當(dāng)機(jī)體嚴(yán)重缺血或某些病理狀態(tài)下，脾可以恢復(fù)造血功能。其次，脾臟像一個(gè)“垃圾處理站”或者“過濾器”。血液中出現(xiàn)病菌、抗原、異物、原蟲時(shí)，脾臟中的巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞就會將其處理。人血液中衰老的紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板也是主要通過脾臟來處理回收。因此，脾功能亢進(jìn)時(shí)可能會引起紅細(xì)胞及血小板的減少。脾臟還有產(chǎn)生淋巴細(xì)胞的功能。第三，脾臟還可以制造免疫球蛋白、補(bǔ)體等免疫物質(zhì)，發(fā)揮免疫作用。脾臟是機(jī)體最大的免疫器官，占全身淋巴組織總量的25%，含有大量的淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，是機(jī)體細(xì)胞免疫和體液免疫的重要部位。什么情況下需要切除脾臟？（1）脾臟破裂。由于脾臟比較脆，雖然有左側(cè)肋骨的保護(hù)，但在外傷、車禍等情況下，比較容易發(fā)生脾破裂。一旦脾臟破裂，就會引起大出血，絕大多數(shù)情況下需要緊急手術(shù)，往往需要做脾臟切除。（2）脾臟良惡性腫瘤。較大的脾臟囊腫、血管瘤等良性疾病；脾臟的惡性腫瘤比如淋巴肉瘤或者脾臟轉(zhuǎn)移癌。（3）脾功能亢進(jìn)，引起紅細(xì)胞、血小板、白細(xì)胞明顯減少。肝硬化門靜脈高壓癥合并脾功能亢進(jìn)。（4）某些血液疾病比如：原發(fā)性血小板減少紫癜、自身免疫性貧血、地中海貧血、慢性粒細(xì)胞白血病等。（5）臨近臟器惡性腫瘤侵及脾臟。比如胃體部癌、結(jié)腸脾曲癌、胰腺癌等侵犯到脾臟或者轉(zhuǎn)移到脾門淋巴結(jié)，為達(dá)到根治腫瘤的目的，往往需要合并脾臟的切除。能不能既治療疾病又能保留脾臟？既然脾臟有這么多功能，能不能盡量不切除脾臟而達(dá)到治病的目的？答案是：對有些疾病是可以的。（1）脾臟破裂修補(bǔ)術(shù)。對于不是非常嚴(yán)重的表淺的脾破裂，也可以試行脾破裂修補(bǔ)術(shù)，以避免切除整個(gè)脾臟。單純上極或者下極的破裂，也可以做部分切除術(shù)。但保留部分脾臟也有再次出血的風(fēng)險(xiǎn)。（2）良性腫瘤的脾臟部分切除術(shù)。新近隨著外科技術(shù)的進(jìn)步，脾臟的節(jié)段性切除或者半脾切除逐漸開展起來。只把有病變的部分脾臟切除，而盡量保留沒有病變的脾臟部分。惡性腫瘤一般不能做保留脾臟的手術(shù)，因?yàn)槿菀讖?fù)發(fā)。（3）補(bǔ)救性措施，自體脾移植術(shù)。對于脾臟破裂嚴(yán)重，無法修補(bǔ)者，切除脾臟后可以做自體脾組織移植術(shù)，一般可以放在大網(wǎng)膜內(nèi)，由于脾組織生長能力超強(qiáng)，大部分脾組織都可以逐漸增生而發(fā)揮部分脾臟功能的。第二個(gè)適應(yīng)癥就是：良性腫瘤太大，或者腫瘤位于脾臟正中，無法整段保留脾臟。這時(shí)候可以在完整切除腫瘤及脾臟后，把正常的脾組織裁剪，再做自體移植。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院肝膽胰外科施寶民教授團(tuán)隊(duì)近年來，采用腹腔鏡下脾臟部分切除、節(jié)段性脾臟切除、自體脾組織移植術(shù)治療脾臟良性疾病，積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。不僅是微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小恢復(fù)快，而且自體脾臟組織移植成功率高，生長快。為大多數(shù)患者切除了病變的同時(shí)，又保留了脾臟的大部分功能。

大家知道，脾臟是重要的免疫器官，它含有豐富B細(xì)胞、T細(xì)胞及NK細(xì)胞，這些免疫細(xì)胞是抗體、補(bǔ)體以及多種細(xì)胞因子生成器，對病源體能起重要的免疫應(yīng)答反應(yīng)。脾切除以后機(jī)體的免疫功能下降，尤其是對含莢膜細(xì)菌感染抵抗力下降，容易招致難以應(yīng)對的脾切除術(shù)后兇險(xiǎn)感染（Overwhelmingpostsplenectomyinfection，OPSI），死亡率高達(dá)50％。預(yù)防勝于治療，注射疫苗可以有效防止OPSI。Q：注射什么疫苗？答：肺炎球菌疫苗、流感嗜血桿菌疫苗。Q：什么時(shí)候注射疫苗？答：最佳時(shí)間是術(shù)前1周至術(shù)后2周內(nèi)。Q:疫苗可以管多久？答：每4∽5年需要再接種一次。

胰體尾脾切除是一種常見的胰腺外科手術(shù)，主要用于治療一些胰腺腫瘤，胰腺囊腫，慢性胰腺炎等。雖然這種手術(shù)可以有效治療疾病，但手術(shù)后也有一些可能的并發(fā)癥，這些并發(fā)癥包括術(shù)后胰尾胰腺內(nèi)分泌及外分泌功能不足導(dǎo)致的并發(fā)癥、脾切除術(shù)后的并發(fā)癥以及術(shù)后血小板升高等。首先，術(shù)后胰腺內(nèi)分泌及外分泌功能不足導(dǎo)致的并發(fā)癥，是胰體尾切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一。胰腺是一個(gè)重要的內(nèi)分泌器官，它負(fù)責(zé)產(chǎn)生胰島素和胰高血糖素，幫助人體控制血糖水平。如果手術(shù)中切除的胰腺組織較多，可能會導(dǎo)致血糖水平不穩(wěn)定，甚至出現(xiàn)糖尿病。為了預(yù)防這種情況，患者需要密切關(guān)注血糖水平，并按照醫(yī)生的建議進(jìn)行胰島素注射和飲食控制。胰腺內(nèi)分泌功能不足會導(dǎo)致糖尿病的發(fā)生，而胰腺還負(fù)責(zé)分泌消化酶，幫助人體消化食物。如果手術(shù)中切除的胰腺組織較多，可能會導(dǎo)致胰腺外分泌功能不足，導(dǎo)致消化不良、腹瀉等癥狀。為了預(yù)防這種情況，患者需要按照醫(yī)生的建議服用消化酶替代劑，幫助消化食物?；颊咝枰⒁怙嬍澈退幬镏委?。盡量少食高糖、高脂肪的食物，避免飲酒，以減輕胰腺的負(fù)擔(dān)。其次，脾切除術(shù)后的并發(fā)癥也需要引起關(guān)注。脾切除術(shù)后可能會導(dǎo)致感染、出血等問題。為了避免感染，患者需要加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生和飲食衛(wèi)生，注意預(yù)防呼吸道和腸道感染。而為了防止出血，患者需要注意休息，避免過度活動，避免劇烈運(yùn)動和勞累。另外，脾臟是一個(gè)重要的免疫器官，它可以幫助身體抵御感染。如果手術(shù)中切除了脾臟，可能會導(dǎo)致患者容易感染細(xì)菌和病毒。為了預(yù)防這種情況，患者需要按照醫(yī)生的建議接種疫苗，特別是肺炎球菌疫苗和流感疫苗，以保護(hù)免疫系統(tǒng)。最后，術(shù)后血小板升高是脾切除術(shù)后比較常見的并發(fā)癥之一。由于脾臟是人體中最大的淋巴器官之一，而且其中的白細(xì)胞和血小板會被脾臟清除掉，因此脾切除術(shù)后會導(dǎo)致血小板升高。血小板升高會增加血栓和栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致心腦血管疾病等并發(fā)癥的發(fā)生。為了降低這種并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，患者需要密切關(guān)注自己的血小板計(jì)數(shù)，定期進(jìn)行血液檢查，并根據(jù)醫(yī)生的建議采取相應(yīng)的治療措施，如使用抗血小板藥物、血栓溶解劑等?？傊润w尾脾切除是一種重要的手術(shù)，可以治療多種疾病，但手術(shù)后也存在一些可能的并發(fā)癥。為了預(yù)防這些并發(fā)癥的發(fā)生，患者需要注意飲食和藥物治療，同時(shí)密切關(guān)注自己的身體狀況，遵醫(yī)囑進(jìn)行相關(guān)治療。如果發(fā)現(xiàn)任何不正常的癥狀或問題，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生進(jìn)行咨詢和治療，以便更好地控制病情，促進(jìn)康復(fù)。

2022-07月，阿姨跟家人來門診復(fù)查，好久不見，發(fā)現(xiàn)阿姨容光煥發(fā)，比起術(shù)前，面色好了不少，精神狀態(tài)也好了許多。還記得2021-09月，阿姨來門診就診的時(shí)候，面色晦暗，眉頭緊鎖，焦慮異常。阿姨跟我說2020-12月因門脈高壓癥在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做的TIPS術(shù)及脾栓塞術(shù)。術(shù)后1個(gè)月就再次出現(xiàn)出血，檢查顯示TIPS支架堵塞，再次做了1次TIPS術(shù)，術(shù)后又出現(xiàn)黑便，進(jìn)一步到我們醫(yī)院門診就診，收治入院。入院完善各項(xiàng)檢查，于2021-09月行脾切斷流術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利出院。定期復(fù)查，一般狀況挺好。這次也是復(fù)查而來，給我感覺是阿姨面色好了不少?；?yàn)指標(biāo)示白細(xì)胞、血小板、血色素正常，凝血正常，肝功基本正常。腹部CT門脈重建顯示門靜脈結(jié)構(gòu)基本恢復(fù)正常。以前記得前輩主任們跟我們說過，門脈高壓癥的病人由于肝硬化重，肝功能欠佳，很多病人面色晦暗，氣色特別不好。但是做了脾切術(shù)后，病人肝功都會有所好轉(zhuǎn)，病人面色也會變得更好。前輩主任們戲稱為切脾有美容作用。這次見到阿姨的狀態(tài)、氣色，我感覺阿姨做完手術(shù)后，的確起到了美容效果。

1年半前因反復(fù)嘔血、黑便入我科行脾部分切除斷流術(shù)，近日門診復(fù)查，個(gè)人狀態(tài)好，結(jié)果顯示血常規(guī)、肝功能、凝血功能完全正常。腹部CT重建顯示門靜脈系統(tǒng)恢復(fù)正常，剩余脾臟存活良好。胃鏡示食道胃底靜脈曲張中度，紅色征陰性。脾部分切除斷流術(shù)后1年半，CT門脈重建顯示剩余脾臟存活良好，門靜脈系統(tǒng)結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常。

最近為一例病人實(shí)施了腹腔鏡部分脾切除術(shù)（如圖），在與大同行交流的過程中，他很詫異：“脾還能切一半”？。其實(shí)這不是一個(gè)人的疑問，我想大多人第一次聽到都會懷疑自己的耳朵。在人們的印象中，脾臟是一個(gè)非常脆的臟器，脾出血后的止血非常困難，即使一個(gè)小破口也會導(dǎo)致大量出血，更不用說部分脾切除了，創(chuàng)面能止住血嗎？事實(shí)上部分脾切除并不會導(dǎo)致大出血，只是對手術(shù)技術(shù)及解剖知識要求高。那么，為什么我們要做部分脾切除？為什么能夠做部分脾切除？哪些病人適合做？一：脾臟功能：脾臟是人體最大的淋巴器官，含有大量的淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，是機(jī)體細(xì)胞免疫和體液免疫的中心，在機(jī)體抗感染、免疫調(diào)節(jié)、抗腫瘤、造血等多個(gè)方面發(fā)揮重要的作用，特別是兒童及嬰幼兒，切除脾臟后往往導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。對于有病變的脾臟，通過切除部分脾臟，最大限度的保留脾臟功能，讓患者獲益。二、解剖基礎(chǔ)：脾臟的分葉分段血流供應(yīng)是實(shí)施部分脾切除術(shù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)。按脾葉動脈的支數(shù)分四型：①一支型：脾上葉動脈供應(yīng)脾大部分，下葉動脈缺如，由胃網(wǎng)膜左動脈依次發(fā)出中下段、下段和下極動脈；②二支型：即脾動脈分出脾上葉動脈和脾下葉動脈，此型最多見；③三支型：脾動脈分出脾上、中、下葉動脈；④多支型，脾動脈在脾門處分出4～7個(gè)脾葉動脈。夏穗生等對850例脾臟標(biāo)本的研究發(fā)現(xiàn)，一支型占0.8%，二支型占86%，三支型占12.2%，多支型占1%。三、手術(shù)適應(yīng)證①??局限于一極的脾臟占位性病變：如血管瘤、非寄生蟲性脾囊腫、膿腫、轉(zhuǎn)移瘤等；②??血液系統(tǒng)疾病:如遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥,尚存諸多須解決的爭議問題;③??脾外傷：對于I～I(xiàn)II級脾損傷患者，若血流動力學(xué)穩(wěn)定、生命體征平穩(wěn)，可考慮;④??其他：對于不明原因的脾腫大，可行部分脾切除術(shù)，獲取病理診斷；醫(yī)源性脾損傷，如腹部手術(shù)過程中脾臟撕裂，可視情況切除受損部位。