人流

引言：不全流產(chǎn)是什么？?不全流產(chǎn)(incompleteabortion)作為流產(chǎn)(人工流產(chǎn)負(fù)壓吸宮術(shù)、藥物流產(chǎn)術(shù)、自然流產(chǎn)、鉗刮術(shù))后常見并發(fā)癥，是指妊娠產(chǎn)物已部分排出體外，尚有部分殘留于宮腔內(nèi)，究竟該怎么處理才最為穩(wěn)妥？?流產(chǎn)過(guò)程介紹患者：醫(yī)生，人流，是不是就是通常所說(shuō)的打胎？醫(yī)生：對(duì)，人流俗稱“打胎”，“做流產(chǎn)”，就是當(dāng)你不想要(意外妊娠)或沒辦法要(疾病原因)這個(gè)孩子的時(shí)候，只能用人工的方法來(lái)結(jié)束(終止)這次懷孕。一般人工流產(chǎn)又分為負(fù)壓吸引術(shù)和藥物流產(chǎn)術(shù)，只是大家習(xí)慣于把前者叫做人流(狹義)。?患者：那人流是怎么做的呀?醫(yī)生：人流的原理就是負(fù)壓吸引，好比吸塵器一樣，通過(guò)負(fù)壓作用，將宮腔內(nèi)的組織物吸到吸引瓶里。這些組織物包括胚芽、孕囊、絨毛以及周圍增厚的宮腔內(nèi)蛻膜組織。如果我們把胚芽比作一棵樹苗的話，絨毛就是樹根，孕囊就是大棚溫室，蛻膜就相當(dāng)于樹根周圍的土壤。人流的主要工具有：吸引管，連接管，吸引瓶和負(fù)壓吸引器。?患者：那藥流又是什么呢？醫(yī)生：藥流，就是通過(guò)藥物的作用來(lái)結(jié)束懷孕，主要藥物包括：米非司酮(簡(jiǎn)稱米非)和米索前列醇(簡(jiǎn)稱米索)。米非司酮的作用是拮抗孕酮，而孕酮是維持胎盤發(fā)育所必需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，也就是說(shuō)，吃米非司酮來(lái)對(duì)抗阻斷孕酮，這樣胎盤就發(fā)育不了，胚胎沒有營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，活不下來(lái)了。米索前列醇的作用是促進(jìn)子宮收縮，軟化宮頸，促使妊娠組織物排出。也就是像生孩子一樣，子宮收縮，宮口擴(kuò)張，胚胎、孕囊、蛻膜等組織物就被擠壓排出子宮外了。?流產(chǎn)不全的原因患者：前面說(shuō)人流就像吸塵器一樣的操作，那應(yīng)該是很快很簡(jiǎn)單的手術(shù)吧？醫(yī)生：任何手術(shù)都是有風(fēng)險(xiǎn)的，人流也會(huì)有殘留，出血，感染等風(fēng)險(xiǎn)。?患者：人流后殘留是不是醫(yī)生技術(shù)不過(guò)關(guān)？醫(yī)生：人流后殘留是人流最常見的并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)如果宮頸擴(kuò)張不充分包括未擴(kuò)以及使用宮頸擴(kuò)張棒的直徑未超過(guò)使用吸引管半號(hào)，造成宮頸擴(kuò)張不充分，增加手術(shù)的困難，導(dǎo)致宮腔殘留的風(fēng)險(xiǎn)增加；但是當(dāng)妊娠胎囊藏在子宮腔的犄角旮旯，或孕周較大，就有可能難以將其清理干凈，會(huì)有一部分的胚胎組織物沒有被吸干凈，殘留在宮腔。這也會(huì)造成人流不全。?患者：人流殘留和什么因素有關(guān)呢？醫(yī)生：人流不全常見于子宮過(guò)度屈曲，手術(shù)器械未到達(dá)宮腔底部；當(dāng)胚胎著床于宮角時(shí)，由于手術(shù)吸管彎度有限，使吸管難以到達(dá)宮角且不能和宮角貼緊而使術(shù)后殘留增加；多次人工流產(chǎn)會(huì)造成內(nèi)膜損傷，使此次妊娠孕囊著床位置異常，人流時(shí)吸管不能吸出已植入子宮肌層的絨毛組織，而且如果多次人工流產(chǎn)合并胚胎著床于宮角時(shí)，也會(huì)使殘留率增加；當(dāng)子宮畸形、子宮肌瘤或肌腺癥等使子宮形狀不規(guī)整時(shí)，手術(shù)吸管不能和宮壁貼緊，影響吸管負(fù)壓吸引時(shí)的感覺，會(huì)使人流不全發(fā)生率增加。?患者：那是不是藥物流產(chǎn)會(huì)好些呢？醫(yī)生：一般藥流在停經(jīng)49天內(nèi)比較合適。藥流不全最常見的原因是藥量不夠。這也是為什么藥物流產(chǎn)最好是7周（從末次月經(jīng)第一天算起49天）內(nèi)妊娠，超聲檢查胎囊平均直徑≦25cm的原因，早孕藥流的孕周越大，發(fā)生流產(chǎn)不全的機(jī)會(huì)就越高。?患者：藥流不用做手術(shù)，所以如果流干凈就可以馬上上班了？醫(yī)生：藥流是用藥物迫使妊娠組織從子宮上剝離下來(lái)，因此對(duì)子宮的創(chuàng)傷是存在的，所以藥流后也需要休息兩周，甚至更長(zhǎng)時(shí)間，以保證子宮的完全恢復(fù)。?患者：藥流吃了藥，一定會(huì)在第3天排出來(lái)嗎？醫(yī)生：藥流促進(jìn)子宮收縮的藥物--米索前列醇會(huì)在第3天服用，多數(shù)人都在服用該藥的這天排出妊娠組織。但也有不少人延遲排出，有的延遲兩三天，時(shí)間長(zhǎng)的甚至延遲一至兩周，就會(huì)造成藥流不全甚至繼發(fā)宮腔感染。??流產(chǎn)不全表現(xiàn)患者：發(fā)生不全流產(chǎn)有哪些表現(xiàn)呢？醫(yī)生：流產(chǎn)不全的主要表現(xiàn)為異常的陰道出血，其中絕大部分表現(xiàn)為術(shù)后陰道出血淋漓不盡、術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)陰道的大量出血，以及月經(jīng)后陰道流血淋漓不盡。人工流產(chǎn)術(shù)后一般出血時(shí)間在2周左右，出血量應(yīng)該不超過(guò)正常月經(jīng)量。流產(chǎn)不全之后的癥狀是持續(xù)陰道出血，長(zhǎng)時(shí)間出血還會(huì)增加宮腔感染的機(jī)會(huì)。如果流產(chǎn)后一周內(nèi)有多于月經(jīng)量的陰道出血應(yīng)該回醫(yī)院就診，醫(yī)生會(huì)根據(jù)B超檢查宮腔情況，分析一下造成出血的原因，如果確實(shí)是殘留，會(huì)根據(jù)殘留物的多少，決定是清宮或藥物治療。?患者：流產(chǎn)不全為什么會(huì)造成出血呢？醫(yī)生：不全流產(chǎn)作為流產(chǎn)(人工流產(chǎn)負(fù)壓吸宮術(shù)、藥物流產(chǎn)術(shù)、自然流產(chǎn)、鉗刮術(shù))后常見并發(fā)癥，是指妊娠產(chǎn)物已部分排出體外，還有部分殘留于宮腔內(nèi)。由于宮腔內(nèi)有胚胎組織或部分蛻膜、胎盤組織等胚胎附屬物殘留，影響子宮收縮，導(dǎo)致陰道出血較多，甚至因出血過(guò)多而發(fā)生失血性休克。?患者：長(zhǎng)時(shí)間出血還會(huì)有什么危害嗎？醫(yī)生：陰道出血時(shí)間較長(zhǎng)，還會(huì)繼發(fā)感染、貧血、月經(jīng)改變、繼發(fā)不孕及由此產(chǎn)生的畏懼性生活、煩躁等心理變化。?患者：藥流不全的表現(xiàn)和人流不全一樣嗎？醫(yī)生：藥流不全最常見的癥狀也是陰道出血，甚至發(fā)生大出血、失血性休克。這也就是為什么≧9周的藥流建議住院；居住地遠(yuǎn)離醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)或交通不便、不能及時(shí)就診者不建議藥流的原因。??流產(chǎn)不全處理原則患者：如果發(fā)生不全流產(chǎn)是不是只能再次手術(shù)？醫(yī)生：目前針對(duì)不全流產(chǎn)的治療手段主要包括清宮術(shù)、藥物保守治療和期待治療。清宮術(shù)有效率較高，但是作為一種有創(chuàng)操作，可能對(duì)患者身心造成一定的創(chuàng)傷，如子宮內(nèi)膜損傷、子宮穿孔、宮腔粘連、感染甚至繼發(fā)不孕等，增加患者痛苦，而藥物治療不全流產(chǎn)尤其是宮腔內(nèi)殘留物較小時(shí)(直徑≤2.5cm)，療效較明顯，依從性好，不僅能減少清宮術(shù)相關(guān)的手術(shù)并發(fā)癥，并且增加患者滿意度。根據(jù)病情選擇藥物保守治療更能為大多數(shù)患者所接受。不全流產(chǎn)保守治療，尤其是宮腔內(nèi)殘留物較小時(shí)，療效較明顯。?患者：哪些情況適合藥物保守治療呢？醫(yī)生：藥物保守治療適合妊娠物殘留時(shí)間較短(陰道出血時(shí)間≤14d);B超提示宮腔內(nèi)存在混合樣結(jié)構(gòu)或稍強(qiáng)回聲伴或不伴血流信號(hào)，宮腔內(nèi)殘留組織直徑較小(直徑≤2.5cm);血β-hCG陽(yáng)性水平較低。?患者：哪些情況不適合藥物保守治療呢？醫(yī)生：陰道出血多于平時(shí)月經(jīng)量;存在潛在感染風(fēng)險(xiǎn)；心、肝、腎等重要臟器功能損害以及存在藥物過(guò)敏或禁忌證，尤其是米索前列醇類似物過(guò)敏可以引起喉頭水腫，嚴(yán)重時(shí)可引起過(guò)敏性休克;疑似異位妊娠者;不能除外妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病;不愿接受藥物保守治療的患者;沒有隨訪條件者。妊娠殘留組織直徑>2.5cm，血β-hCG水平較高時(shí)，藥物治療不全流產(chǎn)失敗的可能性較大。?患者：那什么是期待治療呢？醫(yī)生：對(duì)于陰道出血不多、彩色超聲監(jiān)測(cè)宮腔殘留物較小(直徑<2.0cm)且無(wú)血流信號(hào)的患者也可采取期待療法，觀察7?~14d，并可等待下次月經(jīng)來(lái)潮排出宮腔殘留物。當(dāng)宮腔殘留物較小(直徑<2.0cm)的情況下使用米索前列醇與期待治療相比，并不增加妊娠組織物的排出率。?患者：如果采用藥物保守治療，需要注意些什么嗎？醫(yī)生：對(duì)于不全流產(chǎn)患者，一旦采取保守治療，需要按時(shí)復(fù)診，以便給予相應(yīng)處理；保守治療不全流產(chǎn)的療程長(zhǎng)，治療前需要充分了解有大出血、繼發(fā)感染、失敗可能，可以按患者要求隨時(shí)轉(zhuǎn)為手術(shù)治療；使用米索前列醇可能出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，比如喉頭水腫、過(guò)敏性休克、劇烈腹痛等，應(yīng)注意除外過(guò)敏體質(zhì);充分知情。?患者：藥物保守期間需要觀察些什么？醫(yī)生：藥物保守治療期間除了每周進(jìn)行超聲監(jiān)測(cè)宮腔內(nèi)殘留組織大小和血清β-hCG水平外，還需觀察陰道出血、腹痛及藥物過(guò)敏反應(yīng)等情況，治療后期注意月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間及月經(jīng)量等。?患者：哪些情況下需要改清宮手術(shù)？醫(yī)生：如果保守治療過(guò)程中出現(xiàn)陰道出血多于平時(shí)月經(jīng)量;存在感染風(fēng)險(xiǎn);藥物治療2周后不能除外絨毛殘留或月經(jīng)來(lái)潮后彩色超聲提示仍有宮腔殘留病灶;或藥物過(guò)敏反應(yīng)嚴(yán)重，都需要及時(shí)清宮。?患者：清宮都是盲刮嗎？醫(yī)生：發(fā)現(xiàn)人流不全后，可以選擇再次手術(shù)，但是二次清宮前應(yīng)仔細(xì)尋找發(fā)生人流不全的高危因素，在超聲指導(dǎo)下手術(shù)。?患者：聽說(shuō)再次手術(shù)可以選擇宮腔鏡手術(shù)？醫(yī)生：是的，出現(xiàn)以下幾種情況時(shí)可采用宮腔鏡手術(shù):藥物保守治療時(shí)間長(zhǎng)、組織物持續(xù)殘留;B超下清宮術(shù)后仍有組織殘留，并機(jī)化;宮腔殘留組織部位隱蔽如組織宮角處殘留或隱匿的邊緣性剖宮產(chǎn)切口妊娠殘留。宮腔鏡可以精準(zhǔn)、有效地去除宮腔內(nèi)殘留組織，避免損傷正常子宮內(nèi)膜，同時(shí)對(duì)宮腔形態(tài)以及是否存在宮腔粘連等做出判斷，從而可以根據(jù)患者生育要求給出恰當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)，所以在有條件的醫(yī)院可以進(jìn)行宮腔鏡手術(shù)，宮腔鏡手術(shù)在人流不全的診斷和治療上都有著很大的價(jià)值。???流產(chǎn)不全對(duì)今后生育的影響。患者：藥流和人流哪種發(fā)生不全流產(chǎn)的機(jī)率高？醫(yī)生：藥流的陰道流血時(shí)間比人流長(zhǎng)，組織物殘留的機(jī)率比人流高。有報(bào)道，藥流后平均流血12.7天，11.2%的患者出現(xiàn)組織物殘留；而人流分別為6.8天和1.3%。?患者：流產(chǎn)不全會(huì)影響今后生育嗎？醫(yī)生：陰道出血時(shí)間長(zhǎng)，會(huì)增加上行感染的機(jī)會(huì)，導(dǎo)致盆腔炎性疾病、宮外孕和不孕的機(jī)率增高。就總體的并發(fā)癥率而言，藥流為26%，人流為14%。藥流的并發(fā)癥主要為組織物殘留和術(shù)后感染，人流的主要為宮腔粘連和術(shù)后感染。?患者：流產(chǎn)不全期待治療或藥物治療或手術(shù)治療后還會(huì)對(duì)身體產(chǎn)生影響嗎？醫(yī)生：流產(chǎn)不全本身就是因人流或藥流而起，所以流產(chǎn)后的并發(fā)癥都有可能發(fā)生，包括：月經(jīng)失調(diào)，流產(chǎn)術(shù)后約有15%的女性排卵延遲，出現(xiàn)閉經(jīng)。這種情況尿妊娠試驗(yàn)陰性，B超子宮正常，宮腔內(nèi)沒有妊娠組織，通過(guò)黃體酮肌肉注射及藥物人工周期治療可以恢復(fù)月經(jīng)；宮頸粘連，流產(chǎn)術(shù)后在相應(yīng)的月經(jīng)期出現(xiàn)周期性腹痛，但是沒有月經(jīng)，持續(xù)數(shù)天后自行緩解。B超提示宮腔分離或有積液，醫(yī)生會(huì)通過(guò)用探針探查宮腔，解決問(wèn)題，探查時(shí)有暗紅色血液自宮腔流出，并此后月經(jīng)恢復(fù)正常；宮腔粘連，表現(xiàn)為流產(chǎn)術(shù)后閉經(jīng)或月經(jīng)異常減少，尿妊娠試驗(yàn)陰性，B超提示子宮內(nèi)膜線回聲不均、斷續(xù)等，黃體酮及人工周期無(wú)效，基本可以診斷宮腔粘連，多見于重復(fù)流產(chǎn)者，結(jié)局有可能導(dǎo)致不孕；子宮內(nèi)膜過(guò)薄，也多見于重復(fù)流產(chǎn)者，由于子宮基底層損傷所致，內(nèi)分泌檢查卵巢功能正常，黃體酮及激素治療無(wú)效，部分人可慢慢恢復(fù)，少數(shù)人會(huì)導(dǎo)致不孕。?由此可見，長(zhǎng)效可逆避孕（LARC）對(duì)于育齡女性來(lái)說(shuō)多么必要，減少非意愿妊娠，遠(yuǎn)離人工流產(chǎn)是對(duì)女性自身的保護(hù)。????上海市第一婦嬰保健院計(jì)劃生育科?副主任醫(yī)師王玉楣?

許多患者意外懷孕了，在想人流好呢還是藥流好呢？人流疼不疼呢？藥流會(huì)不會(huì)不干凈呢？會(huì)不會(huì)傷害子宮？影不影響將來(lái)懷孕，等等很多問(wèn)題，現(xiàn)在給大家科普一下。藥物流產(chǎn)一般在停經(jīng)49天以內(nèi)，常用藥物是米非司酮和米索前列醇。疼痛程度一般都能忍受，如果藥流能完全排干凈，沒有宮腔操作，遵照醫(yī)囑吃藥一般不會(huì)有傷害，花費(fèi)低。如果沒流干凈，殘留不多的話也可以選擇再吃藥排一排；殘留東西太多建議清宮。有兩種方式選擇，一、普通無(wú)痛清宮：盲清，也可以彩超監(jiān)測(cè)，宮腔內(nèi)殘留組織和好的內(nèi)膜都刮一圈。二、宮腔鏡刨削或者電切：一個(gè)帶電一個(gè)不帶電，可視、去除干凈、操作好了不傷子宮。后者年輕有再生育要求的選擇較多，價(jià)格相對(duì)貴點(diǎn)。無(wú)痛人流，相對(duì)來(lái)說(shuō)殘留概率小，有個(gè)別情況也有人流不全的。宮腔有操作，有宮腔粘連內(nèi)膜過(guò)薄等風(fēng)險(xiǎn)，特別是多次流產(chǎn)史，一般的問(wèn)題不大。價(jià)格比純口服流產(chǎn)藥物貴點(diǎn)，有孩子的、子宮有畸形的、做過(guò)剖宮產(chǎn)的、合并子宮肌瘤等情況一般選擇直接人工流產(chǎn)?？纯醋约悍夏姆N情況呢，歡迎留言討論。

目的：促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)，全方位保護(hù)生育力。短效避孕藥應(yīng)在人流術(shù)后當(dāng)天立即開始服用；每天一片，人流手術(shù)（包括無(wú)痛人流）都是通過(guò)器械經(jīng)陰道進(jìn)入宮腔操作而終止妊娠，這會(huì)使子宮內(nèi)膜受到不同程度的損傷。臨床上，因人流術(shù)后月經(jīng)量減少甚至閉經(jīng)，或?qū)m腔粘連對(duì)生育造成影響而前來(lái)就診的人不在少數(shù)。而口服避孕藥的作用就在于①促進(jìn)子宮內(nèi)膜快速修復(fù)，幫助女性恢復(fù)正常的月經(jīng)周期；②增加宮頸粘液的粘稠度，防止細(xì)菌入侵，預(yù)防盆腔感染，從而對(duì)輸卵管的功能起到保護(hù)作用；③促進(jìn)經(jīng)血排出，減少術(shù)后宮腔粘連的發(fā)生。由此可見，短效避孕藥不僅具有可靠的避孕效果，可減少非意愿妊娠，而且減少了因流產(chǎn)導(dǎo)致的各種并發(fā)癥，對(duì)于生育力的保護(hù)可以說(shuō)是全方位的。