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成佳景主任醫(yī)師 上海市第四人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科 人工流產(chǎn)以后，往往會同時合并內(nèi)膜損傷、感染，造成宮腔粘連，疤痕形成，月經(jīng)量少，最后形成不孕不育。子宮內(nèi)膜損傷的原因？子宮內(nèi)膜機(jī)械性或感染性損傷后會導(dǎo)致宮腔粘連的發(fā)生。文獻(xiàn)報道，流產(chǎn)后宮腔粘連的發(fā)生率約19%，大多數(shù)與懷孕有關(guān)的刮宮術(shù)有關(guān)，常見于人工流產(chǎn)術(shù)或自然流產(chǎn)清宮術(shù)后以及產(chǎn)后出血清宮術(shù)。由于懷孕，子宮變得很軟，刮宮時不易控制深度，或過度搔刮宮腔，吸宮時負(fù)壓過大，時間過長，手術(shù)器械反復(fù)進(jìn)出宮口，損傷了宮頸內(nèi)口或子宮內(nèi)膜，造成術(shù)后宮頸內(nèi)口粘連或?qū)m腔粘連。子宮肌瘤挖除術(shù)、子宮內(nèi)膜結(jié)核感染、流產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎、診斷性刮宮術(shù)、或各種宮腔操作術(shù)后繼發(fā)感染也可導(dǎo)致宮腔粘連發(fā)生。刮宮術(shù)后，子宮內(nèi)膜損傷有何臨床改變？如果人工流產(chǎn)或刮宮術(shù)后月經(jīng)量明顯變少，甚至月經(jīng)不來，或伴隨周期性下腹痛，就要高度警惕是否出現(xiàn)宮腔粘連了。部分患者術(shù)后盡管月經(jīng)量沒有明顯減少，但如果出現(xiàn)不孕或再次自然流產(chǎn)，也需要警惕，建議及時來院就診。子宮內(nèi)膜損傷如何診斷？子宮內(nèi)膜損傷的診斷通過病史、體檢、陰道B超檢查、子宮輸卵管碘油造影（HSG）及宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)。1、激素試驗(yàn)：刮宮術(shù)后不來月經(jīng)的患者，如果給予黃體酮、雌激素+黃體酮實(shí)驗(yàn)，也沒有撤藥性出血，考慮產(chǎn)后子宮性閉經(jīng)、宮腔粘連可能。如同時伴有周期性腹痛或B超提示宮腔內(nèi)液性暗區(qū)，考慮有宮腔內(nèi)積液可能。2、超聲：陰道B超提示子宮內(nèi)膜薄、內(nèi)膜線中斷、宮腔內(nèi)有不規(guī)則液性暗區(qū)，考慮宮腔粘連可能。三維陰道超聲是近年來快速發(fā)展起來的超聲診斷技術(shù)，可以顯示宮腔的立體形態(tài)，因此對于輕度宮腔粘連，比常規(guī)二維陰道B超更加敏感。三維B超成像更直觀、形象而且無創(chuàng)傷，有成為宮腔粘連診斷首選的趨勢。3、子宮輸卵管造影： HSG是診斷宮腔粘連較為常用的檢查。如果HSG片顯示宮腔的充盈缺損，提示有宮腔粘連可能。4、宮腔鏡：宮腔鏡檢查仍然是診斷子宮內(nèi)膜損傷的金標(biāo)準(zhǔn)。宮腔鏡直視下可以確定子宮內(nèi)膜損傷的范圍和類型，便于手術(shù)給予相應(yīng)的治療。有什么方法治療子宮內(nèi)膜的損傷？對于重度宮腔粘連患者，由于子宮內(nèi)膜受損嚴(yán)重，使這部分患者內(nèi)膜瘢痕化，不僅容易出現(xiàn)宮腔鏡后再粘連風(fēng)險，受精卵也很難在這樣的環(huán)境中著床，容易造成不孕、流產(chǎn)等風(fēng)險。1、宮腔鏡下粘連切除：治療目的是恢復(fù)宮腔正常形態(tài)，預(yù)防粘連復(fù)發(fā)、修復(fù)損傷的內(nèi)膜以及恢復(fù)正常生育功能。宮腔粘連一旦診斷，在試孕無效的情況下，宮腔鏡技術(shù)能夠在直視下診斷宮腔粘連，判斷粘連的類型和程度，宮腔鏡下粘連切除術(shù)是目前宮腔粘連手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)方法，在我們中心采用的是機(jī)械剪除法，盡量避免電切對內(nèi)膜組織和基底膜的不可逆的熱損傷。2、雌激素治療：雌激素的治療理論上可能促進(jìn)內(nèi)膜修復(fù)，但是劑量、持續(xù)時間、效果都很有限。但是單純口服的雌激素并沒有很強(qiáng)的證據(jù)，能夠?qū)?nèi)膜和受孕產(chǎn)生顯著效果。2016年01月15日
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王玉玲副主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 輔助生殖醫(yī)學(xué)科 昨天下午，一個24歲的女孩郁郁寡歡的來就診。告訴我人工流產(chǎn)后閉經(jīng)半年了，看了很多醫(yī)院，吃了中藥吃了黃體酮月經(jīng)還沒來。現(xiàn)在月經(jīng)不來，擔(dān)心不再會懷孕了。我問：為什么做流產(chǎn)？答：因?yàn)椴恍⌒某粤藥灼帯枺横t(yī)生建議你人工流產(chǎn)的嗎？答：不是，自己擔(dān)心孩子不健康。事已至此，我也不能過多責(zé)備她決定的如此草率。但是這個決定的后果真的太嚴(yán)重了——人工流產(chǎn)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜受損、宮腔粘連了，不得不接受宮腔鏡的手術(shù)糾正粘連。不治療確實(shí)是不能懷孕了，但是手術(shù)治療了，我也不敢很樂觀的告訴她結(jié)果會怎么樣。很多人孕早期在不知情的情況下吃了藥拍了胸片接觸了有毒物質(zhì)。那么孕期吃了藥是不是孩子就不能要了呢？還有些人知道自己懷孕了，為了保護(hù)孩子生病了也堅決不吃藥，這對嗎？我來告訴你,判斷外界不良刺激對胚胎的影響要依據(jù)依據(jù)以下條件：服藥時間 如果你月經(jīng)正常28天一個周期。那么月經(jīng)第14天排卵受精。受精的兩周內(nèi)，遵循一個原則“全或無”。什么意思呢？就是說：如果不良刺激影響到了胚胎，胚胎就會死亡，流產(chǎn)。如果胚胎存活那么說明孩子絲毫沒受到影響。因此后來發(fā)現(xiàn)這段時間吃過藥，拍過X光片，你完全不用擔(dān)心胎兒的健康。第3-12周這段時間是胎兒各個器官形成的階段，對不良刺激沒有那么好的修復(fù)能力，這段時間盡量避免應(yīng)用藥物接觸毒物、放射線。12周以后，胎兒已經(jīng)成型，外界因素也不會引起胎兒畸形。但是不是說12周以后可以隨意接觸有害物質(zhì)。吸煙喝酒都會對胎兒產(chǎn)生影響。藥物種類 美國食品藥品監(jiān)督管理局把藥物按照對胚胎的影響進(jìn)行分級A、B、C、D和X五級。A級和B級是相對安全的。如果孕期必須用藥盡量選擇A級B級藥物。這些分級都是需要大量的動物和臨床試驗(yàn)得出的結(jié)論，目前新藥品種繁多，很多新藥并未積累更多的臨床數(shù)據(jù)。另外，中藥、中成藥號稱無副作用，其實(shí)是從未做過動物和人的試驗(yàn)，沒有這方面的數(shù)據(jù)而已并不真的安全，因此不建議孕婦盲目服用中藥，更不建議中藥保胎。藥物劑量有句話這樣說“撇開劑量談毒性都是耍流氓”。藥物對胎兒的不良影響叫做胚胎毒性。任何藥物起作用和副作用的發(fā)生都需要一定的劑量，也許每個藥毒性有強(qiáng)有弱，但都有一個最低中毒劑量。因此無論哪級藥物如果僅僅吃一兩片完全沒必要放棄胎兒。自身健康 懷孕以后既不能濫用藥，但也不能忽視自身的健康狀況。別忘記影響胎兒發(fā)育的除了藥物還有你的健康狀況和導(dǎo)致疾病的病原本身。如果媽媽不健康，怎么能撐過孕期？引起你生病的哪些病毒、細(xì)菌一樣也會影響孩子的。前不久的一個病例，一位懷孕26周的孕婦發(fā)熱、伴腹痛，考慮先兆早產(chǎn)，早產(chǎn)的原因可能是感染引起的，青霉素治療3天后，發(fā)熱無好轉(zhuǎn)，醫(yī)生建議換抗生素，她擔(dān)心對孩子有不良的影響，簽字拒絕了，最終的結(jié)局是又過三天，流產(chǎn)了。疾病不僅危害著胎兒，也會危害著媽媽的健康。有個眾所周知的例子：演員李媛媛，孕期流血一直保胎，后來發(fā)現(xiàn)是宮頸癌，但她為了生下孩子，拒絕治療，孩子生下不久就因?qū)m頸癌去世了。宮頸癌應(yīng)該是可以早發(fā)現(xiàn)、早治療、能治愈的疾病，可是還發(fā)生這樣的結(jié)果。這是多么慘痛的教訓(xùn)。人生不能總是追求完美，追求完美的結(jié)果可能是無收獲。那個女孩因?yàn)閹琢Ｋ?，放棄了胎兒，結(jié)局有可能終生不育。那個準(zhǔn)媽媽因?yàn)榫芙^用藥，結(jié)果失去了孩子。李媛媛因?yàn)榫芙^治療結(jié)果失去了自己的生命。也許折中一下，她們都會有一個歡樂的家庭。對于她們已經(jīng)沒有也許了。但如果我們孕期不慎接觸了藥物、放射線，一定要告訴醫(yī)生你什么時間、用的什么藥物、用了多少。讓醫(yī)生給你分析一下你的風(fēng)險有多大，在醫(yī)生的指導(dǎo)下審慎的做決定。人生總是在權(quán)衡和選擇中追求利益最大化。作者：黃浦區(qū)婦幼保健院 王玉玲轉(zhuǎn)載請注明出處。2014年05月31日20157
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