三關(guān)節(jié)融合術(shù)
(又稱:足三關(guān)節(jié)融合術(shù))精選內(nèi)容
-
踝關(guān)節(jié)炎
尚林醫(yī)生的科普號2023年01月11日 235 0 0 -
脛距跟融合術(shù)
尚林醫(yī)生的科普號2022年09月09日 356 0 1 -
踝關(guān)節(jié)融合術(shù)
尚林醫(yī)生的科普號2022年09月09日 433 0 1 -
關(guān)節(jié)手術(shù)后應該吃什么?營養(yǎng)師為您解惑!
本文原載于北醫(yī)三院運動醫(yī)學科無論何種外科手術(shù)對機體均是一種創(chuàng)傷,可引起機體一系列的代謝改變。在經(jīng)歷手術(shù)后,短期內(nèi)機體處于高消耗、高代謝狀態(tài),如何通過合理膳食達到全面均衡營養(yǎng)是術(shù)后康復的關(guān)鍵,也是提高免疫、減少術(shù)后感染和并發(fā)癥的發(fā)生,以利于傷口(或切口)快速愈合的重要影響因素。然而,面對“術(shù)后該吃什么、該怎么吃?”仍是患者的一大難題。干飯人,干飯魂。怎樣合理“干飯”才能恢復“精氣神”?您的術(shù)后飲食疑問,有專業(yè)運動營養(yǎng)師為您解答。關(guān)于吃的那些事兒1、關(guān)節(jié)手術(shù)后吃牛蹄筋這類的食物有用嗎?營養(yǎng)師回答:可以吃,牛蹄筋是富含膠原蛋白且脂肪含量很低的一種食物。常吃富含膠原蛋白和彈性蛋白的食物對骨健康有益。但是需要注意的,多吃并不能加速骨關(guān)節(jié)術(shù)后愈合。術(shù)后需要全面且均衡地補充營養(yǎng),切勿單一、過量飲食。2、術(shù)后吃辛辣食物、吃雞、蛋、魚蝦等“發(fā)物”會影響傷口愈合嗎?營養(yǎng)師回答:影響術(shù)后傷口愈合的因素主要分兩類,局部因素和全身因素。感染是術(shù)后傷口愈合的天敵,而無菌和保持清潔、干燥是防治感染的關(guān)鍵。此外,年齡、基礎(chǔ)疾?。ɡ?,糖尿?。?、免疫力低下(例如,艾滋病等免疫缺陷)、長期服用某些藥物(例如,糖皮質(zhì)激素等)等因素可能會影響傷口的愈合。目前沒有證據(jù)表明上述“發(fā)物”會影響傷口愈合。稱雞蛋、雞肉、魚蝦等為“發(fā)物”可能與食物過敏有關(guān)。針對平素為過敏體質(zhì)的患者,應避免或者減少食用;平時無過敏可適量或增加攝入量,因為其豐富的蛋白質(zhì)有助于傷口的愈合。關(guān)于辛辣食物,對于平時喜好辛辣食物且腸胃功能良好者,可以適量食用,但避免過量;對于胃腸功能紊亂者,應避免吃辛辣食物。3、減肥期間下肢關(guān)節(jié)手術(shù),術(shù)后吃得太少是否對康復有影響?營養(yǎng)師回答:“吃的太少”可能會不利于術(shù)后康復。術(shù)后患者需要充足的能量、蛋白質(zhì)和各種營養(yǎng)素以促進傷口的愈合。如果在恢復期間為了減肥過度節(jié)食,會導致術(shù)后骨骼、韌帶等延遲愈合。但也切忌術(shù)后“大補”,“大補”可能導致能量和脂肪等攝入過多,加重肥胖,從而導致關(guān)節(jié)負重增加,不利于癥狀改善。所以,減肥患者下肢關(guān)節(jié)術(shù)后,應當適量控制飲食的總能量,限制脂肪的攝入,但需要增加蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)的攝入。具體到每個人的有針對性的個體營養(yǎng)方案,請咨詢臨床營養(yǎng)師。關(guān)節(jié)術(shù)后合理營養(yǎng)的建議怎樣的“干飯”對于術(shù)后患者是合理的呢?關(guān)節(jié)術(shù)后的一般的營養(yǎng)膳食建議:膳食多樣化、合理搭配;堅持平衡膳食原則。1、適量攝入谷薯類,粗細搭配每天攝入不低于200g的谷薯類,其可提供豐富的碳水化合物,足量的碳水化合物可以節(jié)約蛋白質(zhì)的利用。換句話說,蛋白質(zhì)更高的“使命”是來合成組織,加快術(shù)后的組織修復,如果碳水化合物攝入不足,機體可能就會分解蛋白質(zhì)用來供能。2、多吃牛奶中國居民膳食指南建議每日攝入300ml牛奶,在術(shù)后可以增加到500ml左右。奶制品不僅提供優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì),而且還富含鈣、磷和鉀,鈣和磷在體內(nèi)結(jié)合形成羥基磷灰石鈣和碳酸鈣,是骨骼的重要組成成分,是骨骼“支撐者”。3、多吃蔬菜、水果和豆制品蔬菜和水果不僅可提供豐富的膳食纖維,防止便秘,維持腸道健康,還可提供豐富的維生素和礦物質(zhì)。綠葉蔬菜是“鎂”的良好食物來源,鎂在骨骼的形成中起到重要的作用,鎂缺乏時,骨質(zhì)變脆,更易斷裂;長期缺鎂,還會導致維生素D缺乏,影響骨骼健康。深綠色蔬菜也富含維生素K,維生素K的存在有利于腸道對鈣和鎂的吸收,其在維持正常的骨鈣代謝中起到重要作用。此外,新鮮蔬菜、水果是維生素C的主要來源,維生素C在膠原的形成過程中有促進作用。大豆及其制品不僅含有優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、鈣,還含有大豆異黃酮,對預防骨質(zhì)疏松有益。4、適量攝入蛋、瘦肉和魚蛋、肉、魚是優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的來源。術(shù)后保證充足的蛋白質(zhì)攝入,可有助于傷口和組織的修復。此外,蛋白質(zhì)中的氨基酸和多肽有利于鈣的吸收。如果長期蛋白質(zhì)攝入不足,會導致傷后愈合不良或新骨形成延緩,還易導致骨質(zhì)疏松。但是蛋白質(zhì)攝取過多時,會造成含硫氨基酸攝入過多,會使人體血液酸度增加,加速骨骼中鈣的溶解,尿鈣丟失增多,從而易引起骨質(zhì)疏松。5、清淡飲食,少鹽、控糖、忌酒適量的鹽、糖、咖啡和酒精的攝入會抑制鈣的吸收或促進其排泄。研究表明,每天多攝入2.5g鈉鹽,每年可能流失1%的骨鈣。經(jīng)常食用添加糖,如白砂糖、紅糖、冰糖、蔗糖等,每日攝入超過50g,鈣的流失就會顯著增加。此外,高鹽膳食與骨質(zhì)疏松、胃癌、高血壓等疾病呈正相關(guān),糖攝入量增加也是肥胖的誘因,肥胖是骨關(guān)節(jié)疾病的風險因素,所以,飲食應清淡少鹽,不喝含糖飲料。養(yǎng)成良好的飲食習慣,堅持平衡合理膳食,對于身體康復是十分重要且不可忽視的事情!參考文獻:[1]中國營養(yǎng)學會:中國居民膳食指南(2016).北京:人民衛(wèi)生出版社;2016.[2]楊月欣;葛可佑:中國營養(yǎng)科學全書(第2版).北京:人民衛(wèi)生出版社;2019.[3]顧景范,杜壽玢,郭長江:現(xiàn)代臨床營養(yǎng)學(第2版).北京:科學出版社;2009.[4]KwonSJ,HaYC,ParkY:Highdietarysodiumintakeisassociatedwithlowbonemassinpostmenopausalwomen:KoreaNationalHealthandNutritionExaminationSurvey,2008-2011.OsteoporosInt2017,28(4):1445-1452.[5]ParkSM,JoungJY,ChoYY,SohnSY,HurKY,KimJH,KimSW,ChungJH,LeeMK,MinYK:EffectofhighdietarysodiumonboneturnovermarkersandurinarycalciumexcretioninKoreanpostmenopausalwomenwithlowbonemass.EurJClinNutr2015,69(3):361-366.
王永健醫(yī)生的科普號2022年08月13日 845 0 2 -
足三關(guān)節(jié)融合術(shù)介紹
足三關(guān)節(jié)融合術(shù)是指跟距、跟骰、距舟3個關(guān)節(jié)的融合手術(shù)。術(shù)后踝關(guān)節(jié)仍保持有活動度。手術(shù)目的是穩(wěn)定足部關(guān)節(jié),矯正畸形,并恢復其功能。由于這3個關(guān)節(jié)面位于兩個互相垂直的平面上,采用不同的楔形切除,可以矯正足的跖屈、仰趾、內(nèi)翻、外翻、內(nèi)收、外展或高弓畸形;兩個平面的聯(lián)合楔形切除,就可以對上述的各種聯(lián)合畸形作三維矯正。足的畸形種種不同,程度不一,因此,三關(guān)節(jié)的切骨程度、固定方法也各不有同。術(shù)前應充分研究,對不同的畸形作出不同的設計;術(shù)中還應根據(jù)發(fā)現(xiàn)的情況,隨時調(diào)整,才能收到滿意效果。簡介足三關(guān)節(jié)融合術(shù)足三關(guān)節(jié)融合術(shù)是指跟距、跟骰、距舟3個關(guān)節(jié)的融合手術(shù)。術(shù)后踝關(guān)節(jié)仍保持有活動度。手術(shù)目的是穩(wěn)定足部關(guān)節(jié),矯正畸形,并恢復其功能。由于這3個關(guān)節(jié)面位于兩個互相垂直的平面上,采用不同的楔形切除,可以矯正足的跖屈、仰趾、內(nèi)翻、外翻、內(nèi)收、外展或高弓畸形;兩個平面的聯(lián)合楔形切除,就可以對上述的各種聯(lián)合畸形作三維矯正。足的畸形種種不同,程度不一,因此,三關(guān)節(jié)的切骨程度、固定方法也各不有同。術(shù)前應充分研究,對不同的畸形作出不同的設計;術(shù)中還應根據(jù)發(fā)現(xiàn)的情況,隨時調(diào)整,才能收到滿意效果。適應癥1.由于關(guān)節(jié)外傷、炎癥、退行性變等原因發(fā)生對應關(guān)節(jié)面不相稱,引起嚴重的關(guān)節(jié)功能障礙,或頑固的關(guān)節(jié)疼痛,影響工作和生活,經(jīng)非手術(shù)治療無效,又不適合用其他手術(shù)來保留關(guān)節(jié)動度者,宜施行關(guān)節(jié)融合術(shù)。例如下肢關(guān)節(jié)內(nèi)骨折引起的嚴重損傷性關(guān)節(jié)炎,化膿性關(guān)節(jié)炎后周圍軟組織有大量瘢痕,不宜行關(guān)節(jié)成形術(shù)等手術(shù)者。2.成人全關(guān)節(jié)結(jié)核,關(guān)節(jié)面破壞,估計不能保留關(guān)節(jié)功能,可在病灶清除的同時施行關(guān)節(jié)融合術(shù);并有畸形者,可同時矯正畸形。3.由于神經(jīng)病變或損傷而致肌肉癱瘓,引起關(guān)節(jié)嚴重不穩(wěn),影響整個肢體功能,而單純肌腱轉(zhuǎn)移又不足以維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定和恢復足夠的有效功能,固定局部關(guān)節(jié)可以改善肢體功能者,宜施行關(guān)節(jié)融合術(shù)。如脊髓前角灰質(zhì)炎后遺三角肌癱瘓,上肢不能上舉,若將肩關(guān)節(jié)固定于功能位,可借肩胛胸間的滑動而改善上肢的功能。4.先天或后天性脊柱畸形(如半椎體、脊柱側(cè)凸、腰椎滑脫等),為預防畸形發(fā)展,早期可施行椎板融合術(shù),或在畸形矯正后施行。禁忌癥除一般擇期手術(shù)的禁忌癥以外,有下列情況者也應禁忌融合:1.鄰近關(guān)節(jié)已有骨性強直者,不宜作關(guān)節(jié)融合術(shù)。如髖關(guān)節(jié)融合后,其活動可由正常的腰椎及膝關(guān)節(jié)來代償,以適應工作與生活活動的需要。若下腰椎或膝關(guān)節(jié)已經(jīng)僵硬,髖關(guān)節(jié)融合將會給病人造成極大困難。2.兩側(cè)肢體的相同關(guān)節(jié)中,一側(cè)已有強直者,對側(cè)不宜施行關(guān)節(jié)融合術(shù)。如髖關(guān)節(jié)兩側(cè)均融合,起、臥、行、坐均會有很大困難。3.兒童關(guān)節(jié)軟骨豐富,關(guān)節(jié)融合不易發(fā)生骨性融合,還容易損傷骨骺,影響生長發(fā)育;同時,兒童在肢體發(fā)育階段和肌肉的持續(xù)作用下,融合了的關(guān)節(jié)可以再發(fā)生變形。因此,年齡在12歲以下的兒童,不宜施行關(guān)節(jié)融合術(shù)。麻醉上肢關(guān)節(jié)融合術(shù)可選用臂叢麻醉或全麻;下肢的多用腰麻或硬膜外麻醉;脊柱融合術(shù)可用硬膜外麻醉或局麻,需要時選用全麻。術(shù)前準備1.足畸形的發(fā)生和發(fā)展與肌肉癱瘓、肌力不平衡、軟組織攣縮、骨畸形等有密切關(guān)系。解除軟組織攣縮能減少骨質(zhì)的切除,有利于畸形的矯正和鞏固,故應在術(shù)前先松解軟組織攣縮畸形(如跟腱、跖筋膜、關(guān)節(jié)囊等的攣縮),或在術(shù)中同時進行(跟腱攣縮手術(shù)不宜同時進行)。對肌不平衡者,如果任其存在而不予糾正,雖作三關(guān)節(jié)融合,畸形仍可再發(fā)(如脛前肌癱瘓,術(shù)后仍可再發(fā)足的跖屈、外翻、外展畸形),也應在術(shù)中同時或術(shù)后施行輔助性的肌腱轉(zhuǎn)移手術(shù)。因此,在術(shù)前不但要對骨的畸形,還要對肌力、局部軟組織、步態(tài)和鄰近關(guān)節(jié)功能等情況詳細檢查與研究,而后才能訂出完善的手術(shù)計劃。2.長期足的畸形會引起鄰近骨與關(guān)節(jié)的繼發(fā)性畸形(如膝內(nèi)、外翻及脛骨旋轉(zhuǎn)性畸形)。這些畸形,最好在術(shù)前先予以矯正,才能使足畸形得到正確的矯正;如不能在術(shù)前矯正,也應安排在術(shù)后短期內(nèi)進行,不然會影響三關(guān)節(jié)融合術(shù)的效果。3.在踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定時不適宜作單純的三關(guān)節(jié)融合術(shù),須加行踝關(guān)節(jié)融合,否則術(shù)后會再發(fā)畸形。4.術(shù)前攝足部正、側(cè)位X線片,描出圖紙,根據(jù)功能位的要求剪疊,可檢驗手術(shù)設計,也便于正確設計骨的切除范圍、切除部位與楔形切骨的角度,以及選擇手術(shù)的方式。5.術(shù)前用溫水泡足3日,清潔皮膚,并使皮膚變軟,以利手術(shù)。手術(shù)步驟1.體位 側(cè)臥位,健肢在下屈曲,病肢伸直,足下墊沙袋。2.切口、顯露 全部手術(shù)在止血帶下進行。用外踝弧形切口,前端起自舟骨前面,后端繞過外踝后緣(見距下關(guān)節(jié)外側(cè)顯露途徑)。顯露中要注意少作皮下分離,應作同深層組織分離后整層拉開,以保癥血運。骨膜下剝離附著在距骨外側(cè)面的伸趾短肌時,應注意保持肌肉的完整,不要損傷來自內(nèi)側(cè)的神經(jīng)、血管供應支,以便覆蓋骨面與填充死腔。向遠端翻過該肌,即可顯露三關(guān)節(jié)。3.切除關(guān)節(jié)面 如病足無畸形,只需用骨刀切除3個關(guān)節(jié)的軟骨面,使之密切對合即可。一般先切除跟距關(guān)節(jié)面,其后部顯露比較困難,容易有軟骨面的遺漏而影響愈合。為了防止遺漏,宜先切斷距跟骨間韌帶,再切除跟距后關(guān)節(jié)的距骨前緣突出部分,而后將跟骨內(nèi)翻,即可充分顯露后關(guān)節(jié)。在直視下切除全部跟距關(guān)節(jié)軟骨面。在切除該關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)時,要小心防止骨刀損傷脛后神經(jīng)血管束、屈趾長肌腱或甚至穿透皮膚。繼之切除跟骰關(guān)節(jié)面和距舟關(guān)節(jié)面。距舟關(guān)節(jié)面呈杵臼形,其內(nèi)側(cè)面弧形轉(zhuǎn)向后方,較難顯露;應使前足盡量內(nèi)收,并使用彎圓鑿順關(guān)節(jié)面切除。位于此關(guān)節(jié)前面的伸趾肌腱及足背血管、神經(jīng)應輕輕拉開,妥善保護。4.楔形切骨、矯正畸形 如病足已有骨質(zhì)畸形,應按術(shù)前設計作楔形切骨。先將周圍軟組織分開保護,然后用與骨寬度相稱的扁寬骨刀鑿除。鑿除骨質(zhì)的多少應依據(jù)畸形的特點而有所不同,原則是畸形突起面多切,楔形的頂角應指向凹面,以能矯正畸形為度。鑿下的骨質(zhì)應保留備作植骨填充用?,F(xiàn)將各種足畸形的切骨原則分述如下:足內(nèi)、外翻畸形:用跟距關(guān)節(jié)的側(cè)向楔形切骨為主來矯正畸形。內(nèi)翻足楔形切骨的基底向外側(cè),外翻時向內(nèi)側(cè)。前足內(nèi)收、外展畸形:主要以距舟、跟骰關(guān)節(jié)的側(cè)向楔形切骨矯正畸形。外展畸形者楔形切骨的基底向內(nèi)側(cè),內(nèi)收時向外側(cè)。跖屈與仰趾高弓畸形:主要用距舟、跟骰關(guān)節(jié)的背跖向楔形切骨,配以跟距關(guān)節(jié)的前后向楔形切骨來矯正畸形。嚴重的跖屈足及癱瘓性跖屈足畸形應采用Lambrinudi手術(shù),也是應用上述方案的原則。即在踝極度跖屈下切除大部分距骨為主的三關(guān)節(jié)融合,距骨前部嵌入舟骨下部的槽中,使足再無跖屈活動,但仍可具有少量的背屈活動。5.肌腱轉(zhuǎn)移及植骨 如有肌力不平衡,應同時進行肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)。在切骨前將須轉(zhuǎn)移的肌腱完全準備好,待切骨畸形矯正后即轉(zhuǎn)移至預定骨的骨內(nèi)(見肌腱手術(shù))。6.縫合 畸形矯正后,由專人保持足于功能位置,檢查骨切面是否對合良好,有無軟組織夾入骨間。如骨對合面有縫隙,應利用切除的松骨質(zhì)充填。對合面可利用U形釘內(nèi)固定,記憶合金釘有一定的加壓作用更好。最后將伸趾短肌及軟組織填入跗骨竇,以消滅死腔,即可逐層縫合。7.外固定 術(shù)后用長腿石膏靴外固定,要很好塑形,以保持矯正后的位置,直至石膏干硬為止,然后在背面或兩側(cè)切開。如術(shù)后發(fā)生水腫影響血運時,可及時松解,以改善血運。術(shù)中注意事項1.術(shù)中忌用暴力牽拉皮膚,以免術(shù)后皮膚壞死,繼發(fā)感染而導致手術(shù)失敗。切骨矯正后,切口部位如有過剩的皮膚,應予切除,以減少皮膚壞死的機會。2.骨質(zhì)切除不足是足畸形不能徹底矯正的主要原因。因此,術(shù)中切除骨質(zhì)要足夠,使畸形矯正徹底,對合也容易。應該指出,外固定只能保持矯正后的位置,不能替代矯正骨的畸形。足畸形矯正不足的另一原因是:骨切除后,未能固定在功能位,而被固定在各種畸形位置,以致仍有畸形存在,應注意避免;尤應注意跟骨必須放正,絕不可有內(nèi)翻,以免日后影響功能。3.術(shù)后假關(guān)節(jié)的發(fā)生率較高,特別是距舟關(guān)節(jié)。其原因多是軟骨面切除不徹底;3個關(guān)節(jié)面切除不勻,對合不佳,空隙過大;或者有軟組織嵌入骨切面之間。為了防止這些因素,切除軟骨要徹底,間隙要植骨,對合要緊密。距舟關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)面如難以切除,應在內(nèi)側(cè)另作輔助的縱形切口,徹底切除軟骨面。4.腓腸肌力弱者宜將舟骨切除,使足向后方移位1~1.5cm,增長后半足的力矩圖51-8,以增大肌收縮的效果,達到穩(wěn)定足部及預防畸形再發(fā)的目的。5.一般在石膏固定后才松開止血帶。為了減少出血,要求術(shù)中隨時處理可見的血管。術(shù)后處理術(shù)后要抬高病肢,防止水腫。嚴密觀察肢端血運,如有障礙,應及時松解石膏。術(shù)后2周拆除石膏,拆去縫線。如發(fā)現(xiàn)有輕度畸形,可在麻醉下手法矯正,而后改用短腿石膏靴固定,裝配行走支架,早期負重行走。但距骨頭、頸大部切除者,有可能發(fā)生缺血性改變,應延遲至半年以后負重。外固定應在骨性愈合后才能拆除(一般需3~4個月)。如外固定時間不夠,容易發(fā)生假關(guān)節(jié)和畸形再發(fā)等并發(fā)癥。
袁鋒醫(yī)生的科普號2011年12月29日 3523 0 1 -
足三關(guān)節(jié)融合術(shù)介紹
足三關(guān)節(jié)融合術(shù)是指跟距、跟骰、距舟3個關(guān)節(jié)的融合手術(shù)[圖1 ⑴]。術(shù)后踝關(guān)節(jié)仍保持有活動度。手術(shù)目的是穩(wěn)定足部關(guān)節(jié),矯正畸形,并恢復其功能。由于這3個關(guān)節(jié)面位于兩個互相垂直的平面上,采用不同的楔形切除,可以矯正足的跖屈、仰趾、內(nèi)翻、外翻、內(nèi)收、外展或高弓畸形;兩個平面的聯(lián)合楔形切除,就可以對上述的各種聯(lián)合畸形作三維矯正。足的畸形種種不同,程度不一,因此,三關(guān)節(jié)的切骨程度、固定方法也各不有同。術(shù)前應充分研究,對不同的畸形作出不同的設計;術(shù)中還應根據(jù)發(fā)現(xiàn)的情況,隨時調(diào)整,才能收到滿意效果。⑴三關(guān)節(jié)融合術(shù)皮膚切口和融合示意圖⑵顯露三關(guān)節(jié)后,切斷跟距韌帶,切除距骨后關(guān)節(jié)面前緣的突起⑶內(nèi)翻跟骨以充分顯露并鑿除跟距后關(guān)節(jié)面⑷用跟距關(guān)節(jié)側(cè)向楔形切除矯正足內(nèi)外翻畸形⑸用跟骰、距舟關(guān)節(jié)側(cè)向楔形切除矯正前足內(nèi)收、外展畸形⑹用三關(guān)節(jié)不同方向的楔形切除,矯正仰趾高弓畸形⑺用切除距骨為主的三關(guān)節(jié)不同方向楔形切除矯正嚴重的足跖屈畸形(labrinudi手術(shù))圖1 足三關(guān)節(jié)融合術(shù)圖2 跟腱力弱者,宜將足后移[適應證]1.由于關(guān)節(jié)外傷、炎癥、退行性變等原因發(fā)生對應關(guān)節(jié)面不相稱,引起嚴重的關(guān)節(jié)功能障礙,或頑固的關(guān)節(jié)疼痛,影響工作和生活,經(jīng)非手術(shù)治療無效,又不適合用其他手術(shù)來保留關(guān)節(jié)動度者,宜施行關(guān)節(jié)融合術(shù)。例如下肢關(guān)節(jié)內(nèi)骨折引起的嚴重損傷性關(guān)節(jié)炎,化膿性關(guān)節(jié)炎后周圍軟組織有大量瘢痕,不宜行關(guān)節(jié)成形術(shù)等手術(shù)者。2.成人全關(guān)節(jié)結(jié)核,關(guān)節(jié)面破壞,估計不能保留關(guān)節(jié)功能,可在病灶清除的同時施行關(guān)節(jié)融合術(shù);并有畸形者,可同時矯正畸形。3.由于神經(jīng)病變或損傷而致肌肉癱瘓,引起關(guān)節(jié)嚴重不穩(wěn),影響整個肢體功能,而單純肌腱轉(zhuǎn)移又不足以維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定和恢復足夠的有效功能,固定局部關(guān)節(jié)可以改善肢體功能者,宜施行關(guān)節(jié)融合術(shù)。如脊髓前角灰質(zhì)炎后遺三角肌癱瘓,上肢不能上舉,若將肩關(guān)節(jié)固定于功能位,可借肩胛胸間的滑動而改善上肢的功能。4.先天或后天性脊柱畸形(如半椎體、脊柱側(cè)凸、腰椎滑脫等),為預防畸形發(fā)展,早期可施行椎板融合術(shù),或在畸形矯正后施行。[禁忌證]除一般擇期手術(shù)的禁忌癥以外,有下列情況者也應禁忌融合:1.鄰近關(guān)節(jié)已有骨性強直者,不宜作關(guān)節(jié)融合術(shù)。如髖關(guān)節(jié)融合后,其活動可由正常的腰椎及膝關(guān)節(jié)來代償,以適應工作與生活活動的需要。若下腰椎或膝關(guān)節(jié)已經(jīng)僵硬,髖關(guān)節(jié)融合將會給病人造成極大困難。2.兩側(cè)肢體的相同關(guān)節(jié)中,一側(cè)已有強直者,對側(cè)不宜施行關(guān)節(jié)融合術(shù)。如髖關(guān)節(jié)兩側(cè)均融合,起、臥、行、坐均會有很大困難。3.兒童關(guān)節(jié)軟骨豐富,關(guān)節(jié)融合不易發(fā)生骨性融合,還容易損傷骨骺,影響生長發(fā)育;同時,兒童在肢體發(fā)育階段和肌肉的持續(xù)作用下,融合了的關(guān)節(jié)可以再發(fā)生變形。因此,年齡在12歲以下的兒童,不宜施行關(guān)節(jié)融合術(shù)。[麻醉]上肢關(guān)節(jié)融合術(shù)可選用臂叢麻醉或全麻;下肢的多用腰麻或硬膜外麻醉;脊柱融合術(shù)可用硬膜外麻醉或局麻,需要時選用全麻。[術(shù)前準備]1.足畸形的發(fā)生和發(fā)展與肌肉癱瘓、肌力不平衡、軟組織攣縮、骨畸形等有密切關(guān)系。解除軟組織攣縮能減少骨質(zhì)的切除,有利于畸形的矯正和鞏固,故應在術(shù)前先松解軟組織攣縮畸形(如跟腱、跖筋膜、關(guān)節(jié)囊等的攣縮),或在術(shù)中同時進行(跟腱攣縮手術(shù)不宜同時進行,見圖55-5)。對肌不平衡者,如果任其存在而不予糾正,雖作三關(guān)節(jié)融合,畸形仍可再發(fā)(如脛前肌癱瘓,術(shù)后仍可再發(fā)足的跖屈、外翻、外展畸形),也應在術(shù)中同時或術(shù)后施行輔助性的肌腱轉(zhuǎn)移手術(shù)。因此,在術(shù)前不但要對骨的畸形,還要對肌力、局部軟組織、步態(tài)和鄰近關(guān)節(jié)功能等情況詳細檢查與研究,而后才能訂出完善的手術(shù)計劃。2.長期足的畸形會引起鄰近骨與關(guān)節(jié)的繼發(fā)性畸形(如膝內(nèi)、外翻及脛骨旋轉(zhuǎn)性畸形)。這些畸形,最好在術(shù)前先予以矯正,才能使足畸形得到正確的矯正;如不能在術(shù)前矯正,也應安排在術(shù)后短期內(nèi)進行,不然會影響三關(guān)節(jié)融合術(shù)的效果。3.在踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定時不適宜作單純的三關(guān)節(jié)融合術(shù),須加行踝關(guān)節(jié)融合,否則術(shù)后會再發(fā)畸形。4.術(shù)前攝足部正、側(cè)位x線片,描出圖紙,根據(jù)功能位的要求剪疊,可檢驗手術(shù)設計,也便于正確設計骨的切除范圍、切除部位與楔形切骨的角度,以及選擇手術(shù)的方式。5.術(shù)前用溫水泡足3日,清潔皮膚,并使皮膚變軟,以利手術(shù)。[手術(shù)步驟]1.體位 側(cè)臥位,健肢在下屈曲,病肢伸直,足下墊沙袋。2.切口、顯露 全部手術(shù)在止血帶下進行。用外踝弧形切口,前端起自舟骨前面,后端繞過外踝后緣(見距下關(guān)節(jié)外側(cè)顯露途徑)[圖1 ⑴]。顯露中要注意少作皮下分離,應作同深層組織分離后整層拉開,以保證血運。骨膜下剝離附著在距骨外側(cè)面的伸趾短肌時,應注意保持肌肉的完整,不要損傷來自內(nèi)側(cè)的神經(jīng)、血管供應支,以便覆蓋骨面與填充死腔。向遠端翻過該肌,即可顯露三關(guān)節(jié)[圖1 ⑵]。3.切除關(guān)節(jié)面 如病足無畸形,只需用骨刀切除3個關(guān)節(jié)的軟骨面,使之密切對合即可。一般先切除跟距關(guān)節(jié)面,其后部顯露比較困難,容易有軟骨面的遺漏而影響愈合。為了防止遺漏,宜先切斷距跟骨間韌帶,再切除跟距后關(guān)節(jié)的距骨前緣突出部分[圖1 ⑵],而后將跟骨內(nèi)翻,即可充分顯露后關(guān)節(jié)。在直視下切除全部跟距關(guān)節(jié)軟骨面[圖1 ⑶]。在切除該關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)時,要小心防止骨刀損傷脛后神經(jīng)血管束、屈趾長肌腱或甚至穿透皮膚。繼之切除跟骰關(guān)節(jié)面和距舟關(guān)節(jié)面。距舟關(guān)節(jié)面呈杵臼形,其內(nèi)側(cè)面弧形轉(zhuǎn)向后方,較難顯露;應使前足盡量內(nèi)收,并使用彎圓鑿順關(guān)節(jié)面切除。位于此關(guān)節(jié)前面的伸趾肌腱及足背血管、神經(jīng)應輕輕拉開,妥善保護。 東方醫(yī)院骨科 袁鋒4.楔形切骨、矯正畸形 如病足已有骨質(zhì)畸形,應按術(shù)前設計作楔形切骨。先將周圍軟組織分開保護,然后用與骨寬度相稱的扁寬骨刀鑿除。鑿除骨質(zhì)的多少應依據(jù)畸形的特點而有所不同,原則是畸形突起面多切,楔形的頂角應指向凹面,以能矯正畸形為度。鑿下的骨質(zhì)應保留備作植骨填充用?,F(xiàn)將各種足畸形的切骨原則分述如下:足內(nèi)、外翻畸形:用跟距關(guān)節(jié)的側(cè)向楔形切骨為主來矯正畸形。內(nèi)翻足楔形切骨的基底向外側(cè),外翻時向內(nèi)側(cè)[圖1 ⑷]。前足內(nèi)收、外展畸形:主要以距舟、跟骰關(guān)節(jié)的側(cè)向楔形切骨矯正畸形。外展畸形者楔形切骨的基底向內(nèi)側(cè),內(nèi)收時向外側(cè)[圖1 ⑸]。跖屈與仰趾高弓畸形:主要用距舟、跟骰關(guān)節(jié)的背跖向楔形切骨,配以跟距關(guān)節(jié)的前后向楔形切骨來矯正畸形[圖1 ⑹]。嚴重的跖屈足及癱瘓性跖屈足畸形應采用lambrinudi手術(shù),也是應用上述方案的原則。即在踝極度跖屈下切除大部分距骨為主的三關(guān)節(jié)融合,距骨前部嵌入舟骨下部的槽中[圖1 ⑺],使足再無跖屈活動,但仍可具有少量的背屈活動。5.肌腱轉(zhuǎn)移及植骨 如有肌力不平衡,應同時進行肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)。在切骨前將須轉(zhuǎn)移的肌腱完全準備好,待切骨畸形矯正后即轉(zhuǎn)移至預定骨的骨內(nèi)(見肌腱手術(shù))。6.縫合 畸形矯正后,由專人保持足于功能位置,檢查骨切面是否對合良好,有無軟組織夾入骨間。如骨對合面有縫隙,應利用切除的松骨質(zhì)充填。對合面可利用u形釘內(nèi)固定,記憶合金釘有一定的加壓作用更好。最后將伸趾短肌及軟組織填入跗骨竇,以消滅死腔,即可逐層縫合。7.外固定 術(shù)后用長腿石膏靴外固定,要很好塑形,以保持矯正后的位置,直至石膏干硬為止,然后在背面或兩側(cè)切開。如術(shù)后發(fā)生水腫影響血運時,可及時松解,以改善血運。[術(shù)中注意事項]1.術(shù)中忌用暴力牽拉皮膚,以免術(shù)后皮膚壞死,繼發(fā)感染而導致手術(shù)失敗。切骨矯正后,切口部位如有過剩的皮膚,應予切除,以減少皮膚壞死的機會。2.骨質(zhì)切除不足是足畸形不能徹底矯正的主要原因。因此,術(shù)中切除骨質(zhì)要足夠,使畸形矯正徹底,對合也容易。應該指出,外固定只能保持矯正后的位置,不能替代矯正骨的畸形。足畸形矯正不足的另一原因是:骨切除后,未能固定在功能位,而被固定在各種畸形位置,以致仍有畸形存在,應注意避免;尤應注意跟骨必須放正,絕不可有內(nèi)翻,以免日后影響功能。3.術(shù)后假關(guān)節(jié)的發(fā)生率較高,特別是距舟關(guān)節(jié)。其原因多是軟骨面切除不徹底;3個關(guān)節(jié)面切除不勻,對合不佳,空隙過大;或者有軟組織嵌入骨切面之間。為了防止這些因素,切除軟骨要徹底,間隙要植骨,對合要緊密。距舟關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)面如難以切除,應在內(nèi)側(cè)另作輔助的縱形切口,徹底切除軟骨面。4.腓腸肌力弱者宜將舟骨切除,使足向后方移位1~1.5cm,增長后半足的力矩[圖51-8],以增大肌收縮的效果,達到穩(wěn)定足部及預防畸形再發(fā)的目的。5.一般在石膏固定后才松開止血帶。為了減少出血,要求術(shù)中隨時處理可見的血管。[術(shù)后處理]術(shù)后要抬高病肢,防止水腫。嚴密觀察肢端血運,如有障礙,應及時松解石膏。術(shù)后2周拆除石膏,拆去縫線。如發(fā)現(xiàn)有輕度畸形,可在麻醉下手法矯正,而后改用短腿石膏靴固定,裝配行走支架,早期負重行走。但距骨頭、頸大部切除者,有可能發(fā)生缺血性改變,應延遲至半年以后負重。外固定應在骨性愈合后才能拆除(一般需3~4個月)。如外固定時間不夠,容易發(fā)生假關(guān)節(jié)和畸形再發(fā)等并發(fā)癥。
袁鋒醫(yī)生的科普號2010年05月11日 5099 1 1
相關(guān)科普號
李強醫(yī)生的科普號
李強 副主任醫(yī)師
海南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院
關(guān)節(jié)外科
243粉絲8306閱讀
尚林醫(yī)生的科普號
尚林 副主任醫(yī)師
鄭州市骨科醫(yī)院
足踝外科
1352粉絲20.6萬閱讀
姚京輝醫(yī)生的科普號
姚京輝 主任醫(yī)師
南方醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院
兒童骨科
3868粉絲149.6萬閱讀