胃造瘺

罹患漸凍癥2年余的61歲女性患者薛某，由于吞咽功能逐步變差，經(jīng)常是吃一點(diǎn)流食中間也要多次休息，吃的越來越少，體重逐步下降，近一周來幾乎吃不下什么東西，體重下降到只有34公斤，情況十分危急，患者的丈夫眼看著相濡以沫的愛人對(duì)著精心準(zhǔn)備的食物卻難以下咽，身體日漸消瘦，心如刀絞。家屬輾轉(zhuǎn)各家醫(yī)院，多方咨詢，聽說航空總醫(yī)院導(dǎo)管室已開展透視下經(jīng)皮穿刺胃造瘺術(shù)，僅在局部麻醉的情況下就可成功對(duì)漸凍癥患者進(jìn)行該項(xiàng)手術(shù)，遂抱著最后一絲希望來到我院。漸凍癥又稱肌萎縮側(cè)索硬化，是一種累及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的疾病，主要表現(xiàn)肌肉無力、肌肉萎縮、飲水嗆咳、吞咽障礙等，隨著病情進(jìn)展，患者逐漸喪失活動(dòng)、自主進(jìn)食能力，甚至需要使用呼吸機(jī)來支持呼吸。對(duì)于吞咽困難不能進(jìn)食的患者，最簡(jiǎn)單的辦法是置入胃管來滿足患者腸內(nèi)營養(yǎng)，但長(zhǎng)期置入胃管對(duì)清醒的患者來說感覺非常糟糕，而且容易誘發(fā)肺部感染，故通行的做法是置入胃管4周以上就需要采取胃造瘺的辦法來滿足長(zhǎng)期營養(yǎng)。對(duì)于漸凍癥的患者來講，由于不宜采用藥物鎮(zhèn)靜（會(huì)加重呼吸肌麻痹，引起病情惡化），故一般不采用外科胃造瘺的方式，經(jīng)胃鏡下胃造瘺術(shù)又由于患者往往已出現(xiàn)呼吸功能下降，吞咽功能不良，巨大的風(fēng)險(xiǎn)讓內(nèi)鏡醫(yī)生也望而止步。導(dǎo)管室姚志敏主任仔細(xì)詢問患者病史及病情進(jìn)展情況，了解到患者兩年來病情逐步進(jìn)展，四肢肌肉萎縮，每日需要呼吸機(jī)輔助呼吸并吸氧一段時(shí)間，吞咽困難近來日益加重，體重持續(xù)減輕?？紤]到患者不僅飲食困難，呼吸功能也出現(xiàn)明顯的障礙，姚志敏主任安排患者入住我院呼吸內(nèi)科，入院當(dāng)日對(duì)患者營養(yǎng)狀況，呼吸功能等進(jìn)行了評(píng)估，并在入院次日給患者進(jìn)行了透視下經(jīng)皮穿刺胃造瘺術(shù)，手術(shù)十分順利，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)約30分鐘，術(shù)后24小時(shí)后可經(jīng)胃造瘺管注入營養(yǎng)液及粉碎的食物，使胃腸道功能再次激活，以最快的速度、最短的時(shí)間使患者恢復(fù)了腸內(nèi)營養(yǎng)。當(dāng)?shù)弥g(shù)后第二日患者就可以恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)后，家屬激動(dòng)不已，終于又能“吃上飯”啦，感覺真好。術(shù)后患者一般狀況逐漸好轉(zhuǎn)，3天后順利出院。經(jīng)皮胃造瘺術(shù)，是一種經(jīng)皮膚直接穿刺并透過胃壁建立腸內(nèi)營養(yǎng)通路的一種微創(chuàng)手術(shù)。適應(yīng)于各種原因?qū)е碌牟荒芙?jīng)口進(jìn)食，而胃腸道功能并未喪失，需要長(zhǎng)期營養(yǎng)支持及留置鼻胃管或鼻空腸管超過一個(gè)月，或不能耐受經(jīng)鼻胃管道者。??胃造瘺通常的適應(yīng)癥如下：1、各種神經(jīng)系統(tǒng)疾病如卒中、腦外傷、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病等導(dǎo)致的吞咽功能喪失；2、口咽部、食道、縱隔腫瘤等疾患導(dǎo)致的進(jìn)食困難；3、各種原因?qū)е碌闹参餇顟B(tài)需要長(zhǎng)期營養(yǎng)支持的情況；4、放射治療后的吞咽困難等。經(jīng)皮穿刺胃造瘺的優(yōu)勢(shì)是：1、與靜脈營養(yǎng)相比，符合生理要求，可有效長(zhǎng)期家庭內(nèi)維持，費(fèi)用低，營養(yǎng)也更為豐富，還可避免長(zhǎng)期靜脈營養(yǎng)導(dǎo)致的肝腎功能異常；2、與長(zhǎng)期鼻飼相比，無外觀不雅，患者更愿意室外活動(dòng)，無咽部的強(qiáng)烈不適，減少咽部分泌物導(dǎo)致肺部感染的可能，管路長(zhǎng)度較短，堵管情況顯著下降，降低護(hù)理難度，胃食管反流的情況也有所減少；3、與外科造瘺相比，損傷較小，適合于身體狀態(tài)較差不耐受外科手術(shù)的患者；4、與內(nèi)鏡造瘺相比，對(duì)于食道狹窄甚至閉塞的患者也可進(jìn)行，尤其對(duì)于病情進(jìn)展的漸凍癥患者，呼吸狀況不佳的情況下仍可以進(jìn)行該項(xiàng)手術(shù)，有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

是噠。造口人也會(huì)便秘，便秘是受多種因素影響的結(jié)果，如飲食改變、飲水不足環(huán)鏡改變、排便習(xí)慣改變、運(yùn)動(dòng)量、服用藥物等。如果出現(xiàn)便秘，可以增加進(jìn)食水果，適當(dāng)多飲水，按摩腹部，增加運(yùn)動(dòng)量（一切需根據(jù)個(gè)人情況決定）。如果效果不佳，可以使用促排藥物，如杜密克。（必須排除腸梗阻等其他器質(zhì)性病變）

造口本身沒有神經(jīng)末梢，它是不會(huì)出現(xiàn)痛覺。但是造口周圍皮膚的完整性受損，就會(huì)有痛覺，如造口排泄物刺激、造口底盤及附件導(dǎo)致過敏受損，因此“溫柔且專業(yè)”的護(hù)理、正確使用造口產(chǎn)品及附件尤其重要。造口底盤可分為剪裁、非剪裁，適用各種不同類型的造口。造口底盤粘貼在皮膚上，可以減少排泄物對(duì)皮膚的刺激；造口袋分為透明、不透明、含碳片等，用于收集排泄物。造口底盤更換時(shí)間根據(jù)底盤粘膠被腐蝕或浸漬的程度決定，一般建議3-5天更換。造口粉、皮膚保護(hù)膜均在造口底盤粘貼前使用，保護(hù)皮膚。

一般患者認(rèn)為，因?yàn)槲疫M(jìn)食少，所以排便也少，還需要通便嗎？其實(shí)許多患者雖然進(jìn)食少，但是腸道內(nèi)留存許多宿便，沒有進(jìn)食刺激，許久沒有排出，大便干硬。術(shù)前用些乳果糖或甘油灌腸劑，可以促進(jìn)大便排出，保證術(shù)后的喂養(yǎng)。而術(shù)前通便做得不好，術(shù)后由于傷口疼痛，不能用力，導(dǎo)致排便更加困難。由于腸道積便，胃排空延遲，造瘺口的愈合也會(huì)受到影響。因此，術(shù)前請(qǐng)認(rèn)真做好通便工作。

經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)適合于各種原因不能進(jìn)口飲食，而胃腸道功能正常的患者，如腦部的疾病腦炎、腦腫瘤、腦出血、腦梗塞大手術(shù)后引起的急性呼吸衰竭、神志不清、不能經(jīng)口進(jìn)食者，口、頸部、喉部手術(shù)后不能進(jìn)食者，但又需要營養(yǎng)支持的患者，需要進(jìn)行胃腸造瘺術(shù)。但消化道完全梗阻者、大量腹水者、胃部疾病者不適合進(jìn)行穿刺造瘺術(shù)。

經(jīng)皮胃鏡下胃造瘺術(shù)后并發(fā)癥主要有以下幾點(diǎn)：1、造瘺口附近皮膚感染和滲漏；2、造瘺口由于固定不結(jié)實(shí)，可出現(xiàn)滑脫，移位及堵塞等；3、長(zhǎng)期放置造瘺口，損傷胃壁黏膜，引起胃黏膜出血；4、如果腹壁患有潛在腫瘤，可引起腫瘤種植；5、長(zhǎng)期造瘺，患者配合不當(dāng)，如基礎(chǔ)心肺功能異?；颊呖梢鹦姆喂δ苷系K性疾病。胃造瘺術(shù)一旦成功，家屬護(hù)理非常必要，需定期對(duì)管周圍消毒、清創(chuàng)，密切留意造瘺口附近皮膚、黏膜外觀及造瘺口外側(cè)長(zhǎng)度，如果發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)就診。

經(jīng)皮胃鏡下胃造瘺術(shù)后并發(fā)癥主要有以下幾點(diǎn)：1、造瘺口附近皮膚感染和滲漏；2、造瘺口由于固定不結(jié)實(shí)，可出現(xiàn)滑脫，移位及堵塞等；3、長(zhǎng)期放置造瘺口，損傷胃壁黏膜，引起胃黏膜出血；4、如果腹壁患有潛在腫瘤，可引起腫瘤種植；5、長(zhǎng)期造瘺，患者配合不當(dāng)，如基礎(chǔ)心肺功能異?；颊呖梢鹦姆喂δ苷系K性疾病。胃造瘺術(shù)一旦成功，家屬護(hù)理非常必要，需定期對(duì)管周圍消毒、清創(chuàng)，密切留意造瘺口附近皮膚、黏膜外觀及造瘺口外側(cè)長(zhǎng)度，如果發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)就診。

八十多歲的姥爺爺最近很煩惱，因?yàn)樵诳祻?fù)科住院的老伴最近總是發(fā)熱、咳嗽，老爺爺問了主管醫(yī)生趙大夫和康復(fù)科邱主任，邱主任告訴老爺爺，因?yàn)槔夏棠贪c瘓?jiān)诖?，無法自主進(jìn)食，每天依靠鼻飼管喂食，長(zhǎng)期留置鼻飼管由于咽部刺激和食物反流，引起反復(fù)肺部感染，不得不反復(fù)使用抗生素治療，嚴(yán)重影響了康復(fù)治療，目前可以考慮行胃造瘺手術(shù)。但是誰能做胃造瘺手術(shù)？趙大夫聽說介入科姚主任可以做創(chuàng)傷很小的經(jīng)皮穿刺胃造瘺手術(shù)，于是找到導(dǎo)管室姚主任會(huì)診，姚主任在和患者家屬的交流中，發(fā)現(xiàn)患者家屬出于“身體發(fā)膚、受之父母”的傳統(tǒng)觀念，對(duì)“腹部開洞”的充滿了顧慮，針對(duì)家屬的不解，姚主任向家屬認(rèn)真講解了透視下造瘺損傷小，安全性高，能給患者以更為舒適、安全、有尊嚴(yán)的營養(yǎng)模式，患者家屬逐步接受了胃造瘺置管的營養(yǎng)方式。術(shù)前姚主任對(duì)患者的情況進(jìn)行了認(rèn)真的評(píng)估，首先給患者胃部進(jìn)行了充氣CT掃描，確定穿刺路線上可以避開肝臟及腸道，反復(fù)論證了穿刺深度范圍，位置等相關(guān)介入手術(shù)要點(diǎn)，并采用了安全性高的透視下胃壁腹壁穿刺縫合技術(shù)，在縫合胃壁腹壁的基礎(chǔ)上再行穿刺造瘺置管，有效的避免了腹膜腔相關(guān)并發(fā)癥的可能，在經(jīng)過認(rèn)真的準(zhǔn)備后于11月22日為患者成功進(jìn)行了DSA下經(jīng)皮穿刺胃造瘺手術(shù)，術(shù)后患者傷口恢復(fù)良好，食道反流情況基本消失，困擾患者和家屬的肺部感染問題解決了！留置胃管在不能自主進(jìn)食的早期卒中患者中，能早期恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)，促進(jìn)了患者的康復(fù)，提高了患者的生存率，但是對(duì)于4~6周仍不能自主進(jìn)食的患者，因胃管的存在，刺激咽部，增加分泌物，而且由于胃管長(zhǎng)期存在，賁門關(guān)閉不良，胃內(nèi)食物返流，往往增加了卒中相關(guān)肺炎的發(fā)生的幾率，延長(zhǎng)了住院時(shí)間，增加了住院花費(fèi)，也增加了護(hù)理難度。根據(jù)歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)協(xié)會(huì)的相關(guān)指南，對(duì)于管飼4~6周的患者如條件允許，因盡快完成胃造瘺手術(shù)。胃造瘺手術(shù)除適合于卒中導(dǎo)致的吞咽障礙患者外，還適用于因口咽部、食道及縱膈內(nèi)腫瘤、損傷導(dǎo)致不能進(jìn)食的患者。胃造瘺術(shù)后，因造瘺管可隱藏于衣服內(nèi)，相比于鼻腔插管，患者不僅舒適，而且更有尊嚴(yán)，方便進(jìn)行社交活動(dòng)；而且造瘺管不需頻繁更換，可長(zhǎng)期使用；由于造瘺管短小，堵塞風(fēng)險(xiǎn)減低，維護(hù)起來也更為方便，更有利于家庭護(hù)理。DSA下經(jīng)皮穿刺胃造瘺術(shù)是近年來隨著介入材料進(jìn)展而出現(xiàn)的新型造瘺技術(shù)，得益于透視下胃壁腹壁穿刺縫合技術(shù)的支持，DSA下穿刺造瘺術(shù)更為簡(jiǎn)單、快速、安全，舒適。胃內(nèi)注入氣體，形成良好對(duì)比，透視下確定穿刺位置。 穿刺置管成功