心臟瓣膜置換術(shù)

血液中的鉀，是維持人體各器官正常生理功能十分重要的電解質(zhì)離子，心臟尤為如此。血鉀過高或者過低，都會引起心臟的節(jié)律和功能異常，尤其是對實施過瓣膜手術(shù)的病人。鉀主要是通過食物補給。例如肉類、水果、蔬菜、牛奶等，都含有豐富的鉀，因此正常進食的人，一般不會低鉀。而心臟手術(shù)后早期，病人胃腸功能尚未完全恢復(fù)，經(jīng)常出現(xiàn)食欲不振、納差、惡心等胃腸道反應(yīng)，進食量少。換瓣病人術(shù)后常會服用利尿劑，使鉀隨尿排出增多，這些都是導(dǎo)致手術(shù)后病人鉀低的原因。鑒于鉀對于心臟的重要性，術(shù)后早期需要嚴密監(jiān)測血鉀，如果鉀低(血鉀值＜3.5mmol/L)，需要口服或靜脈補充，以免出現(xiàn)低血鉀導(dǎo)致的心律失常。鉀過高也不行，病人口服保鉀利尿劑、氯化鉀緩釋片，如果再合并腎功能不全、尿少或服用其他相關(guān)藥物影響鉀從尿液排出的，就可能發(fā)生高鉀（血鉀值＞5.5mmol/L），這也是對心臟不利的。心臟手術(shù)后理想的血鉀范圍為4.0-5.0mmol/L。我們推薦的方法：如果出院前病人經(jīng)常出現(xiàn)低鉀，需要口服枸櫞酸鉀或氯化鉀緩釋片補鉀（在同時服用利尿劑的情況下才可補充鉀，切記不可只服用補充鉀離子藥物，易導(dǎo)致嚴重高血鉀發(fā)生；不可單獨服用利尿劑，防止低血鉀發(fā)生），那么出院后盡量2－3天左右復(fù)查血鉀。如果飲食恢復(fù)正常，連續(xù)兩次復(fù)查血鉀正常，可以延長檢查時間間隔到1-2周，如果仍然正常，那么以后可以減少化驗頻率。但出現(xiàn)藥物調(diào)整、腹瀉、大量出汗等特殊情況時需要勤查。

Bentall手術(shù)是一種經(jīng)典的主動脈根部置換手術(shù)，適用于主動脈根部瘤、主動脈夾層以及主動脈瓣嚴重病變。手術(shù)包括主動脈瓣置換、主動脈根部置換以及冠狀動脈開口再植術(shù)。該手術(shù)技術(shù)成熟，能夠徹底解決主動脈根部和瓣膜的病變，用自制生物瓣帶瓣管道行主動脈根部置換，術(shù)后不需要長期的抗凝治療。特別適合60歲以上的老年患者。自制生物瓣帶瓣管道行主動脈根部置換術(shù)（Biobentall）是我們臨床中常規(guī)開展的手術(shù)，現(xiàn)用近期手術(shù)的一個病人術(shù)中圖片詳細講解手術(shù)步驟。每年我們科完成主動脈根部置換約120臺左右，手術(shù)安全有效，能及時排除病人體內(nèi)的動脈瘤“炸彈”。

在前面兩篇推文里，我們已經(jīng)了解到華法林（Warfarin）在心臟瓣膜置換術(shù)中的應(yīng)用“華法林（Warfarin）在心臟瓣膜置換術(shù)后的應(yīng)用”，以及服用華法林的患者能不能做手術(shù)“一直服用華法林，但又碰上不得不做的手術(shù)？”等問題。但還有一個問題是很多服用華法林的患者所關(guān)心的，那就是心臟瓣膜置換術(shù)后，哪些食物是“忌口”的？所謂忌口，在醫(yī)生的角度里，最大的問題就是影響華法林的療效，包括增加其藥效以及減少其藥效兩個方面。大家都知道，華法林是常用的抗凝藥物，主要用于房顫、心臟瓣膜置換術(shù)后、下肢靜脈血栓等的抗凝治療。華法林吃多了，會有出血風(fēng)險，吃少了會有血栓形成的風(fēng)險，但為什么有些患者，一直都吃相同分量的華法林，INR有時候會偏高，有時候卻又會偏低呢？這其中的原因，還是跟以下的食物息息相關(guān)！在服用華法林的時候，某些食物會增加血栓形成風(fēng)險，某些食物則會增加出血風(fēng)險。??華法林的抗凝作用主要是通過拮抗維生素K的作用實現(xiàn)的，維生素K參與機體的凝血過程，華法林拮抗維生素K，從而抑制凝血。因此，進食過多富含維生素K的食物會影響華法林的療效。建議和說明：1.?每份是指在均衡飲食的基礎(chǔ)上，一個成年人一頓正餐中的一般食用量；約為小半碗；2.一般而言，新鮮的深綠色葉菜的維生素K含量較高；3.維生素K有拮抗華法林的作用。為了維持穩(wěn)定的INR值，服用華法林的患者應(yīng)保持每日維生素K攝入恒定?？偨Y(jié)：其實這些食物并不是絕對不能吃，保持膳食平衡對您的身體是有好處的，只是需要在服藥期間，注意控制好攝取量，適量地吃，保持相對規(guī)律的飲食，避免飲食結(jié)構(gòu)變化過大，例如今天看到菠菜和蘿卜都很新鮮，那就吃了一大盤菠菜，一大個蘿卜，這樣肯定是不行的，但我們只吃一小份，每天保持衡定的食物分量，這樣當您的飲食相對穩(wěn)定，服用華法林期間監(jiān)測的INR值就相對穩(wěn)定，這樣華法林的抗凝效果才穩(wěn)定。錯誤的觀點：我在服用華法林，我不能吃任何綠色植物。正確的觀點：我可以吃綠色食物，只要我每日保持恒定的分量及食物組合就可以了。注意：另外，動物肝臟也富含維生素K，大量食用同樣會降低華法林藥效！引用：1.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院?華法林服用指南2.USDA（美國農(nóng)業(yè)局）食品營養(yǎng)成分數(shù)據(jù)庫

最近收到好多患者及其他科室醫(yī)生的求教，心臟瓣膜置換術(shù)后患者應(yīng)該怎樣應(yīng)用華法林抗凝？可不可以隨便停用華法林？多久抽血復(fù)查比較好？······對于有嚴重心臟瓣膜疾病的患者而言，心臟瓣膜置換術(shù)可有效地改善和恢復(fù)其心臟功能。所謂心臟瓣膜置換術(shù)，即是指采用人工機械瓣膜或生物瓣膜對已發(fā)生病變和/或已喪失正常生理功能的原有瓣膜進行替換的手術(shù)，簡稱為“換瓣手術(shù)”。華法林--至關(guān)重要??華法林（Warfarin），是香豆素類的口服抗凝血藥物，屬于維生素K拮抗藥，其主要作用機制是通過競爭性抑制維生素K依賴的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、?Ⅸ和Ⅹ前體的功能活性，從而達到抑制血液凝固的效果。在行心臟瓣膜置換術(shù)后，為防治血栓形成、血栓栓塞并發(fā)癥的出現(xiàn)，置換機械瓣的患者需在術(shù)后長期或終身服用華法林，而置換生物瓣的患者一般需服用華法林3~6個月。“血栓”就像豬紅一樣，容易堵塞我們新?lián)Q的人工瓣膜作為心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療的常用藥物，華法林對于患者術(shù)后的康復(fù)發(fā)揮著重大的影響。但該藥物治療窗窄，個體差異大，易受多種因素影響（例如：遺傳因素、年齡、疾病情況、藥物相互作用、飲食等），存在著發(fā)生出血或栓塞等抗凝并發(fā)癥的風(fēng)險，是術(shù)后遠期常見的并發(fā)癥。因此，治療用藥期間應(yīng)密切觀察患者的病情及出血，并依據(jù)凝血酶原時間（PT）、國際標準化比值（INR值）及時調(diào)整用量及治療方案?！鶆┝浚撼跏紕┝浚褐袊私ㄗh為1~3mg（國內(nèi)華法林主要的劑型：2.5mg，3mg），可在1~2周內(nèi)達到目標范圍。注意：（1）對于老年人、肝功能受損、充血性心力衰竭、出血風(fēng)險高的患者，初始劑量可適當降低；（2）瓣膜置換術(shù)后初次劑量治療1周INR不達標時，可以按照原劑量的5%~20%（一般是1/4片）的幅度調(diào)整劑量并連續(xù)（每3~5天）監(jiān)測INR，直至達到目標值（INR：1.8~2.5）。若INR一直比較穩(wěn)定，只是偶爾波動且幅度不超過INR目標范圍的±0.5，可以不必調(diào)整劑量，定期監(jiān)測INR并注意查找原因?！O(jiān)測指標：??凝血酶原時間（PT）、國際標準化比值（INR值）監(jiān)測頻率：?住院患者口服華法林2~3天后開始每日或隔日監(jiān)測INR，直到INR達到治療目標并維持至少2天，此后，根據(jù)INR結(jié)果的穩(wěn)定情況，數(shù)天至1周監(jiān)測1次，根據(jù)情況可以延長監(jiān)測周期，出院后穩(wěn)定患者可每4周監(jiān)測1次。※抗凝強度：??植入人工瓣膜華法林的最佳抗凝強度為：INR：1.8-2.5??植入人工瓣膜合并房顫患者，最佳抗凝強度推薦為：INR：2.0-3.099%的患者在應(yīng)用華法林后，只要注意定期監(jiān)測INR，維持在標準控制范圍，一般不會出現(xiàn)藥物副作用。但如果您不注意定期監(jiān)測，后果可能.....華法林用量不足，導(dǎo)致INR較預(yù)期值偏低的后果術(shù)后不遵守醫(yī)生指導(dǎo)，擅自停用華法林的患者容易引起瓣膜“卡瓣”，導(dǎo)致人工瓣膜開放、關(guān)閉功能障礙，需要重新置換。華法林用量過多，導(dǎo)致INR較預(yù)期值偏高的后果沒有定期復(fù)查，INR高至4.1的患者，在外院打“屁股針”后出現(xiàn)了廣泛皮下血腫，經(jīng)我科治療后血腫消散INR高出正常監(jiān)測水平，且高血壓患者容易引起眼結(jié)膜出血，一般經(jīng)調(diào)整劑量后可恢復(fù)正常，不會造成對視力造成影響。?權(quán)威指南2019中國心源性卒中防治指南-關(guān)于心臟瓣膜病防治推薦：1、?生物瓣植入之后：IIa類推薦：對于不合并其他抗凝適應(yīng)證（如房顫等）的二尖瓣、三尖瓣生物瓣植入術(shù)后前3個月，華法林抗凝（INR=2.5）；IIb類推薦：對于不合并其他抗凝適應(yīng)證（如房顫等）的主動脈生物瓣植入術(shù)后前3個月，華法林抗凝（INR=2.5）；2、?二尖瓣或主動脈瓣機械瓣植入術(shù)后：I類推薦：（1）所有機械瓣植入術(shù)后的患者均應(yīng)終身服用華法林抗凝治療并規(guī)律監(jiān)測；（2）二尖瓣機械瓣植入術(shù)后的患者，推薦INR目標值：2.0~3.0；（3）主動脈瓣機械瓣植入術(shù)后的患者，推薦INR目標值：2.0~2.5，對于合并其他高危因素（如房顫、既往卒中史、左心室功能不良、高凝狀態(tài)或老式瓣膜）者，推薦INR目標值：2.0~3.0；IIa類推薦：機械瓣植入術(shù)后患者，規(guī)律服用華法林、監(jiān)測INR的情況下，可聯(lián)合低劑量阿司匹林（75~100mg/d）以進一步降低栓塞風(fēng)險。權(quán)威教材指南根據(jù)筆者多年心外科經(jīng)驗，瓣膜置換術(shù)后患者應(yīng)該根據(jù)個體化控制INR范圍，但絕大部分患者INR控制在1.8~2.5范圍內(nèi)，可保證術(shù)后長時期正常生活，而并不出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。而置換瓣膜種類、瓣膜生廠商的涂層技術(shù)，手術(shù)操作技巧等，也直接影響瓣膜使用質(zhì)量，且部分病人合并冠心病及腦梗塞病史，需同時服用阿司匹林治療，所以華法林的應(yīng)用應(yīng)該在指南指導(dǎo)下，根據(jù)患者個體化及醫(yī)生的經(jīng)驗作出適當調(diào)整。當然，對于心臟瓣膜置換術(shù)后華法林的服用情況，不僅需要醫(yī)護人員謹慎地結(jié)合患者的個體情況給予相對應(yīng)的治療用藥方案，還需要患者自身的積極配合，如在住院期間培養(yǎng)良好的醫(yī)囑依從性，學(xué)會正確服用華法林（定時、定量服用），實現(xiàn)對自我用藥的管理；認真、積極接受相關(guān)的健康教育，關(guān)注日常生活中的用藥、飲食注意事項，避免不良事件的發(fā)生；??另外，患者還需提高隨訪和復(fù)查的依從性，如出院后，要及時、定期接受電話隨訪調(diào)查、前往醫(yī)院門診復(fù)查，如有不適應(yīng)及時就診，必要時調(diào)整治療方案等。醫(yī)生與患者協(xié)調(diào)配合。

一、命名80后男生大多玩過街機，有一款熱門游戲《名將》，其英文名為（CaptainCommando），游戲中也多次出現(xiàn)Commando這個語音指令，該詞通常翻譯為突擊隊。用這個名詞命名，是指該術(shù)式難度大、風(fēng)險高、手術(shù)時間久，得具有突擊隊精神和技術(shù)的外科團隊才能完成，差不多是瓣膜外科中的天花板級手術(shù)之一。手術(shù)內(nèi)涵是聯(lián)合主動脈瓣環(huán)、二尖瓣環(huán)擴大并置換術(shù)。二、適應(yīng)癥1.累及主動脈瓣、主動脈瓣下幕簾、二尖瓣前葉的感染性心內(nèi)膜炎，核心是主動脈瓣下幕簾毀損性病變2.雙瓣環(huán)狹窄需擴大雙瓣環(huán)的再次換瓣及特殊的首次換瓣者三、難點簡單的說，心臟得精準而廣泛的切開并重建，從主動脈根部跨瓣環(huán)經(jīng)主動脈瓣下幕簾至二尖瓣前瓣環(huán)，左右心房均打開，一旦出血，處理非常困難。

患者女性，62歲，2007年行二尖瓣和主動脈瓣機械瓣置換，術(shù)后恢復(fù)很好。近三年來，患者又出現(xiàn)活動時胸悶氣短癥狀，心臟彩超提示人工二尖瓣，主動脈瓣口流速明顯增快，人工二尖瓣瓣周漏，需要再次手術(shù)。今日全麻體外循環(huán)下行再次二尖瓣和主動脈瓣置換，術(shù)中見人工二尖瓣和主動脈瓣下組織增生導(dǎo)致瓣口相對狹窄，人工二尖瓣12點位置4毫米大小瓣周漏。去除原人工瓣，切除瓣下增生組織，再次行二尖瓣和主動脈瓣置換。盡管再次手術(shù)風(fēng)險比第一次增加，但在南京市第一醫(yī)院心外科二次手術(shù)已成常規(guī)，每年約100例左右，風(fēng)險在2%左右。

臨床上，許多患者和醫(yī)生都會遇到這些問題：機械瓣膜置換術(shù)后一直服用華法林，但是遇到需要做的外科手術(shù)；許多患者擔(dān)心停用華法林后會導(dǎo)致血栓形成卡瓣；醫(yī)生則擔(dān)心不停用華法林會手術(shù)止血困難。根據(jù)2022年版《心臟瓣膜外科抗凝治療中國專家共識》，介紹一下大致的治療原則。1.是否所有手術(shù)圍手術(shù)期都需要停用華法林？機械瓣膜置換術(shù)后的患者在接受小創(chuàng)傷手術(shù)(如拔牙手術(shù)、皮膚手術(shù)及眼部白內(nèi)障等手術(shù))，出血風(fēng)險低且易控制，可以不停華法林標準劑量使用治療。但是在臨床上，許多醫(yī)生為了規(guī)避風(fēng)險，還是建議患者停用2-3天。?2.如果圍手術(shù)期停用華法林，是否都需要其他藥物替代（抗凝橋接治療）？對于主動脈瓣雙葉機械瓣膜置換術(shù)后，且無合并存在其他栓塞風(fēng)險者，在接受創(chuàng)傷性手術(shù)時，可在術(shù)前2-4天暫停華法林抗凝，且無需其他橋接抗凝措施；術(shù)前復(fù)查凝血指標，若凝血酶原時間延長，可在術(shù)前手術(shù)室內(nèi)給予維生素K1進行華法林拮抗。同時術(shù)后出血不多，盡早恢復(fù)華法林抗凝。生物瓣置換或瓣膜成形因房顫接受抗凝治療者，綜合評估出血風(fēng)險后，可以在接受創(chuàng)傷性手術(shù)前采取一定的抗凝橋接治療。??對于主動脈瓣機械瓣膜置換術(shù)后存在其他栓塞風(fēng)險、二尖瓣機械瓣膜置換患者，在接受創(chuàng)傷性手術(shù)前3-4天可暫停華法林，一般以低分子肝素治療，術(shù)前12小時暫停作為橋接治療，并在手術(shù)前復(fù)查凝血指標，INR<1.5可以進行手術(shù)；術(shù)后出血不多時，盡早恢復(fù)華法林抗凝。3.遇到急診手術(shù)怎么辦？當心臟瓣膜術(shù)后長期接受華法林抗凝治療患者，需要接受緊急手術(shù)或其他創(chuàng)傷性手術(shù)時，可注射凝血酶原復(fù)合物或者冰凍血漿恢復(fù)正常凝血功能，可以很快見效。必須指出，以上只是總結(jié)一個籠統(tǒng)的的治療原則。在實際工作中，外科、麻醉科、臨床藥師們要進行多學(xué)科會診協(xié)商，還需要患者的積極參與和配合。手術(shù)前后需要充分評估準備進行的手術(shù)或操作的出血風(fēng)險、患者的血栓和栓塞風(fēng)險，最終確認是否停藥、停藥時機及橋接方案。

治療前1.患者，男性，59歲，中老年男性；2.活動后胸悶、氣短5年，加重1月，心功能III級；3.心臟主動脈瓣重度狹窄，合并明顯的鈣化；4.患者年齡不適合TAVR，為了減輕創(chuàng)傷，決定采用微創(chuàng)胸骨上段小切口進行主動脈瓣置換術(shù)。治療后治療后5天醫(yī)生小改變，患者大獲益。心臟主動脈瓣置換是很成熟的手術(shù)，一般需要通過劈開胸骨完成。而近年來，我們團隊逐漸開展了微創(chuàng)胸骨上段小切口的主動脈瓣置換手術(shù)，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，患者滿意度高等優(yōu)點。張先生，59歲，河北滄州人，2023年5月份接受微創(chuàng)胸骨上段小切口的主動脈瓣置換，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，5天就活動自如了。出院后不久，就恢復(fù)了正常的生活和工作。

作為一名心臟外科醫(yī)生，經(jīng)常接到這樣的咨詢“我吃華法林，可以吃感冒藥嗎？“心臟瓣膜置換術(shù)患者，特別是機械瓣膜置換術(shù)后，為了預(yù)防人工瓣膜栓塞，需要使用抗凝藥物，以防瓣膜血栓形成，確保瓣膜的正常功能，而瓣膜置換后口服抗凝藥物目前推薦使用華法林。雖然華法林的療效明確，但由于其劑量范圍(治療窗)窄、個體劑量變異大，容易受藥物、食物等多種因素影響，劑量調(diào)整尤為困難。感冒時會有發(fā)熱，布洛芬（芬必得）是最常用的退燒藥之一。布洛芬屬于非類固醇抗炎藥。它可以刺激和侵蝕胃部的保護膜,增加胃腸道出血的可能性。和華凡林合用，也可以使血液形成血凝的可能性降低,明顯升高機體任何部位出血的風(fēng)險。還有一種退燒藥是對乙酰氨基酚（撲熱息痛），也可增強抗凝血作用。有研究表明，對于每天服用對乙酰氨基酚止痛的患者，應(yīng)該在用藥后3-5天時間進行INR檢測。而因頭痛或其他原因偶爾服用1g劑量的患者無需測量INR。因此，服用泰諾、白加黑感冒片等感冒藥，服用兩三天后注意復(fù)查INR，最好不要長期服用。有些病友會問：“我吃中藥感冒藥，應(yīng)該安全吧？”其實不然。有研究表明，華法林分別與復(fù)方板藍根顆粒劑、感冒清熱顆粒及抗病毒顆粒聯(lián)用會產(chǎn)生不同的影響。華法林聯(lián)用感冒清熱顆粒尚不明顯，而與復(fù)方板藍根顆粒和抗病毒顆粒聯(lián)用時，可導(dǎo)致抗凝指標升高，尤其是與抗病毒顆粒聯(lián)用，可明顯導(dǎo)致升高，提示長期口服華法林的患者應(yīng)慎用復(fù)方板藍根顆粒和抗病毒顆粒。另外，需要說明的是，有些感冒藥，看名字屬于中成藥。但是，仔細看藥物成分，其實有效成分還是西藥。例如，三九感冒靈顆粒，主要成分為三叉苦、崗梅、金盞銀盤、薄荷油、野菊花、馬來酸氯苯那敏、咖啡因、對乙酰氨基酚。其中，有效成分為馬來酸氯苯那敏、咖啡因、對乙酰氨基酚，均為西藥。馬來酸氯苯那敏和對乙酰氨基酚會增強華法林抗凝作用。特別指出，許多種感冒藥，都含有解熱鎮(zhèn)痛效果的對乙酰氨基酚成分，若是兩種或者多種藥一起吃，過量的對乙酰氨基酚不但影響華法林，還會對人體肝臟造成損害。因此，服用泰諾、白加黑感冒片等感冒藥，或者是中成藥感冒藥，服用兩三天后要注意復(fù)查INR，最好不要長期服用。安全起見，有些醫(yī)生也會建議服用退燒藥、感冒藥期間，華法林臨時減半使用。病友用藥期間，也要特別注意有沒有皮膚瘀斑、大便顏色變黑、牙齦出血等異常征象，及時和醫(yī)生聯(lián)系，到醫(yī)院復(fù)查。參考文獻[1]王連紅.中成感冒藥對心臟機械瓣膜置換術(shù)后華法林抗凝效果影響的研究[D].遵義醫(yī)學(xué)院,2013.[2]葉佐武,石佳娜,王小軍.華法林與中藥相互作用的用藥監(jiān)護[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志,2014,24(05):465-466+476.[3]WarfarinandOTCs:AnUnrecognizedRiskyCombination.Medscape.January15,2015

華法林是一種抗凝藥。在臨床上常常用于防止血栓的形成以及發(fā)展。因為抗凝效果確切，所以在心臟外科瓣膜置換術(shù)后有著廣泛的應(yīng)用。由于華法林是抗凝藥，常見的不良反應(yīng)就是出血。一般會有皮膚出血，比如瘀斑、紫癜。如果僅僅是少量的皮膚青紫，瘀斑，不繼續(xù)擴大、明顯增多，近期化驗?zāi)笜嗽诎踩秶鷥?nèi)，倒不必緊張，繼續(xù)觀察即可，待其自行慢慢消退。如果有明顯的大塊血腫、皮膚青紫（如下圖），通常是華法林藥物過量引起的出血，比較嚴重，需要立即到醫(yī)院檢查，明確原因，及時進行治療。另外，華法林也可能會導(dǎo)致牙齦出血、鼻部出血以及傷口出血的久治不愈，甚至?xí)?dǎo)致月經(jīng)量的增多。還有，華法林造成的出血會發(fā)生在任何部位，比如泌尿道和消化道，造成黑便、血尿等。出現(xiàn)這些情況，一般需要盡快到醫(yī)院復(fù)查凝血功能，和醫(yī)生說明情況，及時減量或者停服華法林。