心臟搭橋

在我自己的冠心病患者中，很多造影顯示冠心病三支病變患者推薦其搭橋，但他們一下子難以接受心臟搭橋術(shù)，特別是還伴有糖尿病的患者，理由是恐懼開胸及糖尿病傷口不易愈合，所以拒絕搭橋，強(qiáng)烈要求做支架?！捌鋵?shí)這是一個很大誤區(qū)，”心臟搭橋已經(jīng)發(fā)展了幾十年，是非常安全成熟的技術(shù)。對于糖尿病患者來說，如果血管病變復(fù)雜而勉強(qiáng)去做支架的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更大，預(yù)后更差！而且對于預(yù)后的正確理解應(yīng)該是看長期效果，特別是長期壽命，生活質(zhì)量等。舉個簡單例子：本來適合搭橋的病人，你選了搭橋可以活到20年，而你如果違背治療指南選擇支架，盡管支架手術(shù)很成功，你第2天就下地出院了，但你可能只活到15年，而且在這15年過程中，你可能還會反復(fù)植入支架。而且這種患者支架手術(shù)時風(fēng)險(xiǎn)和意外遠(yuǎn)高于搭橋。2018最新的國際指南包括歐洲的和美國的指南，均推薦糖尿病患者更加適合搭橋。所以糖尿病患者開刀傷口愈合不好等理由完全是誤解，另外從我們專業(yè)醫(yī)生角度而言開胸創(chuàng)傷大不等于危險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)大！更不等于預(yù)后差，恰恰相反是在特定情況下是更穩(wěn)妥更安全的選擇！支架和搭橋其實(shí)都是殊途同歸，實(shí)現(xiàn)血運(yùn)重建，改善心肌供血如果用道路來比喻血管，那么心臟支架手術(shù)無疑是一項(xiàng)疏通工程：穿刺血管，使導(dǎo)管在血管中前行，到達(dá)冠狀動脈開口處，用特殊的傳送系統(tǒng)將支架輸送到需要安放的部位，將堵塞或即將堵塞的血管支撐開、疏通，從而改善病人心臟供血，使瀕危病人維持生命正常，支架創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。而心臟搭橋術(shù)（冠狀動脈搭橋術(shù)）則是放棄擁堵不堪的老路，搭一座新的橋梁：在冠狀動脈狹窄的近端和遠(yuǎn)端之間建立一條通道，使血液繞過狹窄部位而到達(dá)遠(yuǎn)端，猶如一座橋梁使公路跨過山壑江河暢通無阻一樣。不過所用的材料不是鋼筋水泥，而是自身的大隱靜脈、乳內(nèi)動脈、胃網(wǎng)膜右動脈、橈動脈、腹壁下動脈等。開胸創(chuàng)傷大不等于危險(xiǎn)，不等于預(yù)后差，恰恰相反是在特定情況下是更穩(wěn)妥更安全的選擇心臟支架手術(shù)看似簡單，微創(chuàng)，但并非說沒有風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)后就好，要看具體情況。對于冠狀動脈病變復(fù)雜，如冠狀動脈多支多處、迂曲、鈣化、分叉多及慢性閉塞病變患者，支架手術(shù)不僅難度大，需要植入支架多，病人經(jīng)濟(jì)負(fù)也擔(dān)重，更為重要的是出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也會明顯增高，術(shù)后出現(xiàn)支架血栓，再狹窄的概率也比較高，尤其合并糖尿病患者,從長期預(yù)后看不如冠狀動脈搭橋，所以如果有經(jīng)驗(yàn)職業(yè)素養(yǎng)高的心內(nèi)科醫(yī)生一旦評價認(rèn)為適合搭橋的，千萬別勉強(qiáng)做支架，那是拿自己的生命去賭！冠狀動脈搭橋和支架手術(shù)其實(shí)都是一項(xiàng)成熟安全的技術(shù)，臨床應(yīng)用時間也遠(yuǎn)遠(yuǎn)早于支架，而且一直為支架技術(shù)保駕護(hù)航，做支架手術(shù)過程中患者一旦出現(xiàn)生命危險(xiǎn)，往往求助心外科醫(yī)生來解決保命?？偟膩碚f，搭橋雖然需要開胸，開胸不等于危險(xiǎn)，以前做個膽囊手術(shù)還需要開腹，但是是安全有效的常規(guī)手術(shù)！糖尿病也絕對不是搭橋的禁忌癥！相反冠心病合并糖尿病的患者更適合搭橋,因?yàn)樘悄虿』颊吖诿}病變的程度往往會比較嚴(yán)重,病變的范圍更彌漫,更復(fù)雜，術(shù)后出現(xiàn)支架血栓，支架再狹窄的概率更高，從長遠(yuǎn)獲益和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)看，冠狀動脈搭橋遠(yuǎn)優(yōu)于支架。至于傷口愈合問題，糖尿病的對它的影響也是微乎其微，很少出現(xiàn)傷口愈合不好的問題。

冠脈搭橋、瓣膜修復(fù)/置換、主動脈夾層等心臟手術(shù)，往往是通過胸部正中切口進(jìn)行。在心臟操作結(jié)束后，應(yīng)用鋼絲將胸骨固定，然后縫合胸部肌肉和皮膚。對于留在體內(nèi)的鋼絲，絕大部分患者終身不需要處理，除非是鋼絲刺破或磨破皮膚、局部感染等，才需要手術(shù)拔除鋼絲。而留存體內(nèi)的鋼絲，對身體影響包括：一是不能做胸部磁共振（因?yàn)闀绊憟D像質(zhì)量），但可以做頭部和腹部的磁共振；二是部分患者有胸部刺痛感，程度因人而異。劉先生，41歲，上海市人，2020年在我院做了心臟瓣膜修復(fù)手術(shù)。近期劉先生來到我的門診，表達(dá)了想要拔除鋼絲的想法。我查看了胸部傷口，發(fā)現(xiàn)愈合良好，問其有什么不舒服嗎。劉先生自訴理由有二，一是胸部偶有不適，但程度較輕；二是去除鋼絲后，以后做胸部磁共振就不受限制了。我考慮后，認(rèn)為這么想也是有道理的，遂安排時間為其做這個小手術(shù)。因?yàn)槭中g(shù)已有3年，傷口愈合良好，從表面是看不到鋼絲的。為了定位鋼絲的準(zhǔn)確位置，拍胸片時，把一個金屬曲別針放在胸部傷口旁。有了這個定位，通過幾個很小的切口，將鋼絲完全拔除，然后仔細(xì)縫合。手術(shù)過程大概20分鐘。術(shù)后1個月隨訪，劉先生自訴胸部比之前舒服多了，傷口愈合良好，從傷口的照片，很難看出第二次手術(shù)的痕跡。通過劉先生這個案例，讓我們認(rèn)識到，手術(shù)取除胸口的鋼絲，對部分患者是有益的。

?心臟搭橋手術(shù)是冠狀動脈搭橋手術(shù)（Coronaryarterybypassgrafting，CABG）的簡稱，又稱為冠狀動脈旁路移植術(shù)，是指當(dāng)一條或多條冠狀動脈由于動脈粥樣硬化等因素發(fā)生狹窄、阻塞導(dǎo)致心肌供血不足時，取患者自身其他部位的血管，如乳內(nèi)動脈，大隱靜脈或橈動脈等，做為“橋”材料將狹窄冠狀動脈的遠(yuǎn)端和主動脈連接起來，從而在冠狀動脈狹窄的近端和遠(yuǎn)端之間建立一座橋梁，使主動脈內(nèi)富含氧和營養(yǎng)物質(zhì)的血液繞過狹窄部位到達(dá)缺血的部位，使缺血的心肌重新得到血液供應(yīng)，解決心肌缺血的問題。?藥物治療、心臟支架和心臟搭橋手術(shù)是冠心病的3種主要的治療方式，后兩種是可以直接增加心肌供血的積極治療方式。其中心臟支架(簡稱PCI)由心內(nèi)科或放射介入科完成，手術(shù)方式是經(jīng)手臂的橈動脈或大腿的股動脈，使用一根細(xì)長的導(dǎo)管，在X線透視下，從外周動脈直達(dá)心臟表面的冠狀動脈，將支架放置到狹窄的部位，撐開血管狹窄部位。而心臟搭橋手術(shù)(簡稱CABG)由心外科或心胸外科完成，具體方法是胸部正中切口顯露心臟，將橋血管一端縫在主動脈上，另一端縫在狹窄部位的遠(yuǎn)端。大部分醫(yī)院進(jìn)行心臟停跳手術(shù)（術(shù)中使用體外循環(huán)機(jī)代替心臟功能，手術(shù)完成后再使心臟恢復(fù)跳動），一些技術(shù)條件較好的醫(yī)院和醫(yī)生可以在心臟保持跳動的同時進(jìn)行搭橋手術(shù)。國外數(shù)據(jù)顯示，在三支/左主干病變治療中，特別是高?；颊?，遠(yuǎn)期MACCE(不良心腦血管事件)發(fā)生率顯著低于PCI，但遠(yuǎn)期死亡無差異。而阜外醫(yī)院2009年數(shù)據(jù)顯示，3年內(nèi)CABG1886例，PCI1834例，CABG遠(yuǎn)期生存率顯著高于PCI。三支病變CABG遠(yuǎn)期無心梗生存率高于PCI，腦卒中無顯著差異。經(jīng)過風(fēng)險(xiǎn)矯正、傾向性匹配后，CABG遠(yuǎn)期死亡率、心肌梗死發(fā)生率、二次再血管化發(fā)生率仍顯著低于PCI。對于左主干病變，我國一項(xiàng)研究數(shù)據(jù)顯示，術(shù)后30天CABG優(yōu)于PCI，術(shù)后3年CABG在死亡、心肌梗死、腦卒中、二次再血管化發(fā)生率方面顯著低于PCI，在高危亞組中，CABG死亡率顯著低于PCI，CABG復(fù)合終點(diǎn)（死亡/心肌梗死/卒中）發(fā)生率顯著低于PCI；在非糖尿病亞組中，CABG復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率顯著低于PCI。?心臟搭橋手術(shù)通過有效的改善心肌血液供應(yīng)，達(dá)到緩解病人心絞痛，提高病人的活動能力，改善生活質(zhì)量，并且減少心肌梗死、惡性心律失常和猝死的發(fā)生，延長病人的壽命。是目前國際上公認(rèn)的外科治療冠心病最有效、最可靠的方法，手術(shù)成功率在很多大的心臟中心可以達(dá)到99%以上。

冠狀動脈搭橋術(shù)CoronaryArteryBypassGraftSurgery(CABG)，即心臟搭橋，始于1964年，至今已近60年的歷史，是治療嚴(yán)重冠心病最有效的方法。因此，心外科算是相對年輕的外科科室，但手術(shù)技術(shù)已經(jīng)很成熟，已作為常規(guī)手術(shù)開展，成功率在98%以上。這種手術(shù)可在心臟停搏下進(jìn)行，也可以在心臟不停跳的狀態(tài)下操作。兩種手術(shù)方式各有各的優(yōu)缺點(diǎn)，具體根據(jù)患者自身的病情進(jìn)行選擇。哪些冠心病患者需要做搭橋呢？我們來看一下手術(shù)適應(yīng)癥：????1.左主干嚴(yán)重狹窄（直徑狹窄≥50%）。首選搭橋手術(shù)，因?yàn)樽笾鞲梢坏┌l(fā)生堵塞或再狹窄可能隨時猝死。????????2.三支主要血管嚴(yán)重狹窄（直徑狹窄≥70%），累及或未累及前降支近段。????????3.前降支近段病變加另一支主要血管病變（直徑狹窄≥70%）。????????4.心肌梗塞并發(fā)癥：心源性休克、心肌破裂、心包填塞、室間隔穿孔、乳頭肌斷裂引起二尖瓣嚴(yán)重關(guān)閉不全的患者，應(yīng)急診手術(shù)或在全身情況穩(wěn)定后再手術(shù)。????????5.介入治療失敗或搭橋術(shù)后發(fā)生再狹窄的患者。????????6.合并糖尿病的患者，普通支架對糖尿病患者的再狹窄率較高。

心臟搭橋手術(shù)后，許多患者都在問出院后的養(yǎng)護(hù)、注意事項(xiàng)和需要做哪些檢查等問題一、首先是搭橋手術(shù)后的后續(xù)治療和養(yǎng)護(hù)包括哪些方面?心臟搭橋手術(shù)只是冠心病治療的第一步，雖然這是最重要的一步，但其后續(xù)治療和養(yǎng)護(hù)也是至關(guān)重要的。這不僅是保持和提高移植血管橋遠(yuǎn)期通暢率，維護(hù)術(shù)后良好心臟功能，預(yù)防冠脈血管的再狹窄所必須的，也是提高遠(yuǎn)期生存率，降低相關(guān)疾病的發(fā)生所必不可少的。具體的講后續(xù)治療和養(yǎng)護(hù)主要是圍繞一下三個方面：1.合理的藥物治療；2.冠心病相關(guān)危險(xiǎn)因素的控制；3.生活習(xí)慣的改變。以上3點(diǎn)看似簡單，卻是廣大患者，包括醫(yī)務(wù)人員在內(nèi)，指導(dǎo)術(shù)后治療和養(yǎng)護(hù)的要點(diǎn)。二、術(shù)后都需要吃哪些藥物，吃多長時間？一般來講，需要服用抗血小板藥物、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑、硝酸酯制劑、降壓藥、降低血脂藥物、和降低血糖藥物等。具體情況如下：1.抗血小板藥物，如阿司匹林、波利維等?？寡“逯委煂τ诒３趾吞岣咭浦惭軜蜻h(yuǎn)期通暢率至關(guān)重要，需要終生服用。如果患者因?yàn)槲改c問題不能服用阿司匹林，可以改用波利維。2.β-受體阻滯劑，如倍他樂克、阿替洛爾等，其中倍他樂克偏重降壓，阿替洛爾偏重降低心率。搭橋術(shù)后最好將心率控制在60－80次/分，過快的心率不僅對患者不必要，而且會增加心肌耗氧量，誘發(fā)心肌缺氧缺血，導(dǎo)致心絞痛。由于β-受體滯劑對提高患者遠(yuǎn)期生存率有巨大幫助，一般建議所有患者終生服用，特別是對有過急性心肌梗死和急性冠脈綜合癥病史，以及左心功能不全的患者，應(yīng)用的意義更大。3.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），如卡托普利或依那普利等。由于ACEI制劑除了有降壓作用外，還有幫助心室重塑的作用，建議所有術(shù)后患者均應(yīng)該常規(guī)服用，特別是對對于左室EF值小于40%，或者有高血壓，糖尿病，慢性腎功能不全的患者。對于不能應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑（ACEI）制劑的患者，可以改用血管緊張素受體阻滯劑，即沙坦類藥物，特別是有慢性心功能不全或心梗后左室EF值<40%的患者。4.硝酸酯制劑，如硝酸甘油、消心痛、５-單硝酸山梨醇、長效硝酸甘油制劑等。對于沒有心絞痛患者術(shù)后可以服用3-6個月，不需要長期服用。對于有癥狀患者，經(jīng)檢查后無法進(jìn)行介入或手術(shù)治療的患者，需要長期服用。5.其他藥物，如降壓藥、降低血脂藥物和降低血糖藥物，需要根據(jù)患者的具體情況選用。上述藥物治療最遲每六個月調(diào)整一次。三、術(shù)后如果控制冠心病危險(xiǎn)因素？冠心病的主要危險(xiǎn)因素有：高血壓、高血脂、過度肥胖、高血糖、不良生活習(xí)慣和社會心理因素和家族遺傳因素等。1.血壓：搭橋術(shù)后患者的理想血壓應(yīng)該在130/80mmHg以內(nèi)，藥物治療以β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑和利尿藥為主，具體用藥應(yīng)聽取高血壓控制專家的意見。2.血脂：搭橋術(shù)后患者理想的血脂應(yīng)該是低密度脂蛋白膽固醇低于100mg/dL(2.5mmol/L)，對于高?；颊?，低密度脂蛋白膽固醇應(yīng)該低于70mg/dL(2.0mmol/L)。推薦所有患者術(shù)后常規(guī)降血脂治療，即使術(shù)后早期血脂檢查不高，也建議降血脂治療。降血脂藥物主要以他汀類為主，也推薦應(yīng)用貝丁酸類和葉酸類，以及Ω-3脂肪酸等，特別是對于不能應(yīng)用他汀類藥物的患者。在應(yīng)用他汀類藥物治療過程中，應(yīng)該觀察肌肉組織和肝臟功能的變化情況。具體藥物應(yīng)聽取內(nèi)分泌專家意見。3.血糖：糖尿病患者術(shù)后應(yīng)該常規(guī)抗糖尿病治療，通過調(diào)整飲食，適當(dāng)鍛煉，并加用必要藥物治療，目標(biāo)是將糖化血紅蛋白控制在6.5%以下。具體治療方案由糖尿病治療專家?guī)椭贫ā?.體重：對于肥胖患者，術(shù)后初期的目標(biāo)是通過調(diào)整飲食和適當(dāng)增加運(yùn)動量，將體重減少10%左右。長期的治療目標(biāo)是將體質(zhì)量指數(shù)（BMI）控制在25kg/m2以下，同時男性腰圍要小于94cm，女性小于80cm。（BMI是用體重公斤數(shù)除以身高米數(shù)平方得出的數(shù)字，正常范圍是18.5–24，大于24時即屬于過重,大于27時即屬于肥胖)。四、哪些生活習(xí)慣需要調(diào)整？1.首先是停止主動和被動吸煙。2.調(diào)整膳食：以低鈉、低脂飲食為主，適當(dāng)攝入蛋白質(zhì)，多吃綠色蔬菜和新鮮水果。食物的烹調(diào)方式也很重要。在烹調(diào)動物性食品中，絕對避免油炸。較適宜的方法是蒸和烤，這樣才能使食物中的油脂滴出。3.適當(dāng)增加活動：輕癥患者術(shù)后住院期間就可以開始活動鍛煉，重癥患者要等臨床表現(xiàn)平穩(wěn)后開始。建議每天做30-60分鐘中等強(qiáng)度的有氧鍛煉，或者至少每周鍛煉2天。4.忌食用興奮神經(jīng)系統(tǒng)的食物，如酒、濃茶、咖啡等?？Х纫驎黾芋w內(nèi)的膽固醇。5.調(diào)整心態(tài)，積極樂觀生活也非常重要。6.推薦每年注射流感疫苗。五、搭橋術(shù)后需要定期做哪些檢查？1.對于沒有心絞痛患者，可以做常規(guī)體格檢查（如：心率、心律、血壓，心臟聽診等）、心電圖、血液生化檢查（包括：血脂、血糖、肝腎功能、心肌酶等指標(biāo)）、糖化血紅蛋白、心臟彩色超聲檢查等2.對于有心絞痛患者，需要做心臟螺旋CT、心臟負(fù)荷超聲、心肌核素掃描、以及冠脈造影檢查等。本文是楊秀濱醫(yī)生團(tuán)隊(duì)版權(quán)所有，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

患者是一位76歲的高齡女性，20余年來因?yàn)樾呐K瓣膜病被反復(fù)發(fā)作的活動后胸悶、氣喘影響著生活，近3年來上述癥狀明顯加重，輾轉(zhuǎn)的多家當(dāng)?shù)蒯t(yī)院均因患者心功能差、病情重而給予行保守治療的建議，但經(jīng)過治療后患者癥狀并無明顯改善。最近，家屬通過好大夫網(wǎng)站與楊秀濱主任團(tuán)隊(duì)取得了聯(lián)系，楊主任在評估完患者上傳的資料后，認(rèn)為只有手術(shù)才能解除患者的病痛。入院后行心臟超聲心動圖檢查顯示，病人患有風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣重度關(guān)閉不全合并狹窄，主動脈瓣重度狹窄合并關(guān)閉不全，三尖瓣關(guān)閉不全，左室壁運(yùn)動普遍減低，左室射血分?jǐn)?shù)僅有30%；冠狀動脈造影檢查顯示冠狀動脈前降支、回旋支、對角支均有明顯狹窄，是一位心功能極差的嚴(yán)重瓣膜病合并冠心病三支病變的高齡、危重癥患者。在完善相關(guān)檢查后，楊主任認(rèn)為患者心功能雖然極差，但并未及手術(shù)禁忌癥的程度。同時解決患者瓣膜病跟冠心病應(yīng)該可以使患者大大受益，解除癥狀。同時針對患者高齡、合并癥多等危險(xiǎn)因素，楊主任率領(lǐng)團(tuán)隊(duì)成員仔細(xì)分析患者病情，充分討論手術(shù)方案的每個細(xì)節(jié)，在與家屬耐心溝通治療方案并爭得家屬積極配合后，楊主任于2022年12月30日為患者同期進(jìn)行了主動脈瓣、二尖瓣置換術(shù)、三尖瓣成形術(shù)和冠狀動脈搭橋術(shù)，這是代表著心臟外科手術(shù)的最高水準(zhǔn)的手術(shù)，在楊主任精湛的技術(shù)下，手術(shù)過程進(jìn)展非常順利！在楊主任團(tuán)隊(duì)的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和悉心照料下，患者術(shù)后循環(huán)穩(wěn)定，第3天順利拔除氣管插管。轉(zhuǎn)回普通病房后患者恢復(fù)良好，術(shù)后第5天楊主任查房時，患者的不適癥狀及心功能已得到明顯改善，精神狀態(tài)佳，手術(shù)取得了預(yù)期結(jié)果，患者瓣膜嚴(yán)重的反流和冠心病都得到了成功的矯治?？紤]到患者術(shù)前心功能差，術(shù)后恢復(fù)還需要一定的過程，楊主任團(tuán)隊(duì)將持續(xù)跟蹤與關(guān)注患者的病情演變，為患者后續(xù)的抗心衰和抗冠心病治療全程保駕護(hù)航。此次對這位患者的成功救治也體現(xiàn)了楊主任團(tuán)隊(duì)對危重心臟心臟病患者的治療能力！附楊主任查房視頻：

楊先生，68歲，前兩天精神矍鑠地來門診復(fù)查，高興得對我說，現(xiàn)在家里基本什么活都能干，蹲下擦地板也不會覺得氣短了。這讓我不由得想起兩年前，剛接診楊先生的情形，當(dāng)時他心絞痛，心梗，心衰都很嚴(yán)重，用“命懸一線”來形容，毫不過分。楊先生的病情是這樣的。2009年因“急性心梗，前降支閉塞”在外院急診行冠脈支架術(shù)，2014年因“急性心梗，心源性休克”在外院冠脈造影，發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄，再次植入支架，2018年因“反復(fù)心絞痛”在外院造影發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)狹窄，做了球囊擴(kuò)張術(shù)。2019年因“反復(fù)心絞痛”在外院再次行球囊擴(kuò)張術(shù)。2020年因“反復(fù)胸痛，端坐呼吸”再次行冠脈介入術(shù)。據(jù)楊先生自己統(tǒng)計(jì)，在11年內(nèi)，他共接受了16次冠脈造影，3次冠冕支架植入，7次球囊擴(kuò)張，并且手術(shù)效果一次比一次差，發(fā)病間隔一次比一次短，病情逐漸惡化。在此期間，楊先生和家人都沒有想到還有冠脈搭橋這一治療方案。楊先生在輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院后，最后來到了上海市胸科醫(yī)院，當(dāng)時吃飯等輕微活動都會引起心絞痛，并且很難平臥，稍躺平就會出現(xiàn)呼吸困難。經(jīng)冠脈造影檢查，發(fā)現(xiàn)前降支內(nèi)支架狹窄95%，回旋支內(nèi)支架完全閉塞。心臟彩超提示，左心室明顯擴(kuò)大（70/59mm），射血分?jǐn)?shù)明顯下降（30%）。在完善術(shù)前準(zhǔn)備后，很快就為楊先生安排了冠脈搭橋術(shù)，為減輕創(chuàng)傷，手術(shù)在避免體外循環(huán)下進(jìn)行。在麻醉醫(yī)生和器械護(hù)士的配合下，我們?yōu)槠浯盍藘筛鶚?，分別向前降支和回旋支供血，術(shù)中測橋血管流量滿意（分別為30ml/分鐘和90ml/分鐘）。術(shù)后楊先生恢復(fù)很順利，出院后繼續(xù)遵醫(yī)囑服藥治療。這次復(fù)查心超，左心室較前明顯縮小，射血分?jǐn)?shù)也明顯改善。在2021年美國ACC/AHA冠脈血運(yùn)重建指南中，在有癥狀的復(fù)發(fā)彌漫性支架內(nèi)再狹窄，且有血運(yùn)重建指征的患者中，冠狀動脈搭橋術(shù)比再次冠脈介入術(shù)（PCI）更有助于減少復(fù)發(fā)事件（2a類推薦）。像楊先生，冠脈支架內(nèi)出現(xiàn)再狹窄，反復(fù)冠脈介入治療，耽誤了很多時間，以至于心臟情況逐漸惡化，所幸最后選擇了冠脈搭橋，及時扭轉(zhuǎn)了病情的發(fā)展，獲得了良好的治療效果。

在我國心血管病人已經(jīng)超過1億，冠心病是其中最常見的一種，病人多達(dá)4300萬，以中老年人多見，其發(fā)病率逐漸攀升，并且呈現(xiàn)出年輕化的趨勢。因其發(fā)病率高、死亡率高，因此被稱作是“人類的第一殺手”。不是所有的冠心病都需要手術(shù)治療，但對于嚴(yán)重的心血管狹窄，藥物治療有時候如果很難控制心絞痛的癥狀，最后不得不需要手術(shù)治療。為了解決心血管狹窄，目前使用的方法大體分為心臟內(nèi)科介入治療（球囊和支架）和心臟外科手術(shù)治療，也就是：心臟搭橋。那么球囊、藥物球囊、支架、搭橋，這些方法有什么區(qū)別呢？一、心臟搭橋和心臟支架方法和適應(yīng)癥不同如果用道路來比喻血管，那么心臟支架手術(shù)無疑是一項(xiàng)疏通工程：穿刺血管，使導(dǎo)管在血管中前行，到達(dá)冠狀動脈開口處，用特殊的傳送系統(tǒng)將支架輸送到需要安放的部位，將堵塞或即將堵塞的血管支撐開、疏通，從而改善病人心臟供血，使瀕危病人維持生命正常，支架創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，見圖-1。而心臟搭橋術(shù)則是放棄擁堵不堪的老路，搭一座新的橋梁：在冠狀動脈狹窄的近端和遠(yuǎn)端之間建立一條通道，使血液繞過狹窄部位而到達(dá)遠(yuǎn)端，猶如一座橋梁使公路跨過山壑江河暢通無阻一樣。不過所用的材料不是鋼筋水泥，也不是人造血管，而是自身的大隱靜脈、乳內(nèi)動脈等。搭橋需要開胸，創(chuàng)傷大，恢復(fù)時間長。盡管創(chuàng)傷大，不等于危險(xiǎn)，不等于預(yù)后差，恰恰相反是在冠脈病變嚴(yán)重復(fù)雜的患者，是更穩(wěn)妥更安全的選擇，見圖-2。心臟支架手術(shù)看似簡單，微創(chuàng)，但并非說沒有風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)后就好，要看具體情況。對于冠狀動脈病變復(fù)雜，如冠狀動脈多支多處、迂曲、鈣化、分叉多及慢性閉塞病變患者，支架手術(shù)不僅難度大，手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也會明顯增高，術(shù)后出現(xiàn)支架血栓，再狹窄的概率也高，尤其合并糖尿病患者,從長期預(yù)后看選擇心臟支架不如選擇搭橋手術(shù)。所以能做支架盡量做支架，但也千萬別勉強(qiáng)做支架，這樣更危險(xiǎn)，預(yù)后也差。即使做不了支架，我們還可以選擇搭橋。冠狀動脈搭橋也是一項(xiàng)成熟安全的技術(shù)，臨床應(yīng)用時間也遠(yuǎn)遠(yuǎn)早于支架，而且一直為支架技術(shù)保駕護(hù)航，做支架手術(shù)過程中患者一旦出現(xiàn)生命危險(xiǎn)，往往求助心外科醫(yī)生來解決保命。關(guān)于冠狀動脈搭橋和心臟支架孰優(yōu)孰劣詳見好大夫科普系列（究竟選擇心臟支架還是搭橋，我們該何去何從）。二、科室不同：冠心病介入屬于內(nèi)科，搭橋手術(shù)屬于心臟外科。簡單地說球囊、藥物球囊和支架都屬于心血管內(nèi)科介入治療，需要在導(dǎo)管室進(jìn)行，是由心臟介入醫(yī)生完成的，也就是一部分心血管內(nèi)科醫(yī)生經(jīng)過培訓(xùn)考試后，獲得了介入資格證才能進(jìn)行心臟介入手術(shù)。導(dǎo)管室是一個有X線機(jī)器（大C或中C）的封閉手術(shù)室，除了介入醫(yī)生，還需要有放射科醫(yī)技人員及護(hù)士共同完成介入手術(shù)。介入手術(shù)的整個過程，患者是完全清醒的，只需要局部手腕或大腿根部麻醉即可，不需要專門麻醉師，由介入醫(yī)生完成；患者在整個手術(shù)過程中，可以感受到醫(yī)生的操作過程，也能看到顯示上自己心臟血管的影像，圖-3。而搭橋手術(shù)屬于心臟外科。這個手術(shù)是由心臟外科醫(yī)生完成的，在外科手術(shù)室完成的。除了心臟外科醫(yī)生，還需要麻醉師、體外循環(huán)師、護(hù)士等共同完成手術(shù)。心臟搭橋，需要全麻醉，需要專業(yè)麻醉師完成，整個過程患者是麻醉狀態(tài)不會覺察手術(shù)過程。而且心臟搭橋手術(shù)大部分在麻醉后，需要心臟停跳，需要體外循環(huán)醫(yī)生，使用體外循環(huán)來代替心臟工作，以提供全身的供血?；颊咝g(shù)后會被送入重癥監(jiān)護(hù)室，也就是ICU，需要一個蘇醒的過程。所以心臟外科手術(shù)的開展需要條件和設(shè)備及配備人員很高，需要一個相當(dāng)專業(yè)的團(tuán)隊(duì)完成，這也是目前這項(xiàng)手術(shù)只能在大型三甲醫(yī)院開展，見圖-4三、普通球囊擴(kuò)張技術(shù)、藥物球囊擴(kuò)張技術(shù)、心臟支架技術(shù)有什么區(qū)別1、普通球囊擴(kuò)張技術(shù)：球囊，就好比一個微型的小氣球，通過一根導(dǎo)管，經(jīng)過我們的血管進(jìn)入到心臟血管狹窄的部位。球囊送到狹窄的血管部位后，導(dǎo)管一頭在介入醫(yī)生的手里，另一頭在患者心臟血管的狹窄部位。醫(yī)生通過壓力泵，給球囊打壓力，就像用一個氣管子給氣球打氣一樣，見圖--5。球囊就會膨脹起來，就好比氣球經(jīng)過充氣就會變大一樣。球囊膨脹后就會把心臟血管狹窄的斑塊擠壓，斑塊經(jīng)過擠壓后，就會更加貼合在血管內(nèi)壁，那么這時候心臟血管本來狹窄的管腔，就會變得不那么狹窄了，即刻效果確實(shí)立竿見影，見圖-6，這是解決心臟血管嚴(yán)重狹窄的最基礎(chǔ)的技術(shù)。但是到后來發(fā)現(xiàn)血管再堵塞的發(fā)生率很高，過幾個月該疼的還是疼，該缺血的還是缺血。最后就有人想了新辦法：用個金屬架子撐起來不就可以嗎？有人敢想，就有人敢做，接著支架就問世了。2、心臟支架術(shù)，見圖-1最早科學(xué)家們就是使用球囊的方法，把狹窄的血管撐起了。但球囊擴(kuò)張后再狹窄率達(dá)到30%-50%，于是科學(xué)家們發(fā)明了支架。支架就是套在球囊外科的一個金屬柱狀網(wǎng)子，每一個支架都會套在一個球囊上面，也就是每一個支架都搭配了一個球囊。就是第一代的裸支架，也就是沒有藥物的支架，但是后來發(fā)現(xiàn)雖然支架能降低血管再次狹窄的風(fēng)險(xiǎn)，但最初的支架叫裸支架，再狹窄率仍然高達(dá)10%-20%。醫(yī)學(xué)家們繼續(xù)開動腦筋，支架再狹窄主要機(jī)理是內(nèi)膜增生，在支架上涂上抑制內(nèi)膜增生的抗腫瘤藥物如雷帕霉素、紫杉醇藥物涂到支架上，這些藥物慢慢釋放，顯著抑制血管平滑肌細(xì)胞增生，這樣大大減少血管再堵塞的發(fā)生。也就是現(xiàn)在使用最多的藥物涂層支架,目前的血管內(nèi)再狹窄率已經(jīng)降到5%以下。3、藥物球囊技術(shù)藥物球囊，簡單理解就是在上述那個球囊上面涂上一層藥物。之前大部分球囊是沒有藥物的，就是一個光禿禿的氣球，可是單純通過普通球囊，擴(kuò)張狹窄病變后，經(jīng)過擴(kuò)張的這部分血管容易發(fā)生增生，容易出現(xiàn)再次狹窄。隨后就把給支架涂的那些藥物，涂在球囊上，目的就是為了預(yù)防血管再狹窄?！八幬锴蚰摇庇?009年歐洲首先應(yīng)用，球囊本體全身均覆蓋有藥物。在折疊狀態(tài)下，一部分藥物被折疊在內(nèi)不與血管壁接觸；在充盈狀態(tài)下，被折疊在內(nèi)的藥物展露出來與血管壁接觸。藥物球囊發(fā)揮作用主要與其表面覆蓋的藥物有關(guān)。這種藥物基本上都是“紫杉醇”，可以迅速被吸收、具有持續(xù)的抑制細(xì)胞生長作用，來抑制血管內(nèi)新生內(nèi)膜的生長，從而減少了再狹窄的發(fā)生，見圖-7。藥物球囊的優(yōu)點(diǎn)：實(shí)現(xiàn)介入無植入的理念，沒有支架的金屬結(jié)構(gòu)植入人體，這是介入心臟病學(xué)家和患者共同追求的理想，但不是所有的病變都適合，對一些較硬的狹窄病變擴(kuò)張效果差，殘余狹窄比例高,血管再狹窄發(fā)生率高。藥物球囊更適合支架再狹窄病變、小血管疾病、分叉疾病。對于直徑較粗，供血范圍大的主血管最好使用藥物涂層支架。關(guān)于藥物球囊的詳細(xì)內(nèi)容見好大夫科普系列：藥物球囊可以替代支架嗎。綜合以上，對于任何一位嚴(yán)重的心血管狹窄的患者，到底是選擇支架，還是選擇藥物球囊，還是選擇心臟搭橋手術(shù)，這需要根據(jù)具體的病變復(fù)雜程度決定。