引產(chǎn)

作者：陳小燕、陳功立、漆洪波單位：重慶市婦幼保健院、重慶市圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)中心???2021年11月4日英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）發(fā)布了關(guān)于引產(chǎn)的最新臨床指南，該指南在原有的2008版的基礎(chǔ)上增加了最新的研究進(jìn)展，有少部分改動(dòng)，本文就該新指南更新要點(diǎn)進(jìn)行解讀。一、醫(yī)患溝通二、引產(chǎn)概括1、引產(chǎn)前的評(píng)估???引產(chǎn)前評(píng)估母兒情況是否適合引產(chǎn)：有無(wú)引產(chǎn)指征、是否入盆、入盆程度、胎兒位置是否異常（如臀位等）、有無(wú)明顯的宮縮等。2、宮頸Bishop評(píng)分???目前國(guó)際上是以Bishop評(píng)分系統(tǒng)或改良版的Bishop評(píng)分系統(tǒng)來(lái)評(píng)估引產(chǎn)前子宮頸的情況。???本指南認(rèn)為評(píng)分為8分或以上表明宮頸成熟，并且表明自然臨產(chǎn)的幾率很高，或?qū)σa(chǎn)干預(yù)反應(yīng)好。三、引產(chǎn)的方法1、人工剝膜???指南推薦：妊娠39+0周后可以進(jìn)行人工剝膜，并且如果第一次剝膜后分娩沒(méi)有發(fā)動(dòng)，結(jié)合孕周和產(chǎn)次等可以考慮再次剝膜。???解讀：人工剝膜是一種安全有效的預(yù)防延期妊娠的引產(chǎn)方法。2017年加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)指南建議從38周開始可以行人工剝膜術(shù)。并且有研究顯示，剝膜面積越大，孕婦血中的前列腺素濃度越高。排除陰道分娩禁忌癥，人工剝膜安全、有效又經(jīng)濟(jì)，值得產(chǎn)科醫(yī)生掌握！2、藥物性引產(chǎn)和機(jī)械性引產(chǎn)：???不同引產(chǎn)方法的風(fēng)險(xiǎn)和益處：????地諾前列酮和米索前列醇都能引起子宮過(guò)度刺激。????地諾前列酮栓比凝膠或陰道片更容易取出。????米索前列醇引起的子宮過(guò)度刺激可能更難逆轉(zhuǎn)。????機(jī)械方法比藥物更不容易引起過(guò)度刺激?！獧C(jī)械方法相對(duì)溫和！3、引產(chǎn)方法選擇四、特殊情況的引產(chǎn)1、延期妊娠（大于41周）指南建議：1）給無(wú)任何并發(fā)癥的孕婦一切自然分娩的機(jī)會(huì)。研究顯示，絕大部分孕婦都會(huì)在42+0周之前自然臨產(chǎn)。2）超過(guò)41周繼續(xù)妊娠增加的風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)隨著時(shí)間的推移而增加，其中包括：①剖宮產(chǎn)率；②新生兒入住NICU風(fēng)險(xiǎn)；③死產(chǎn)和新生兒死亡的風(fēng)險(xiǎn)。3）從41+0周開始引產(chǎn)可以降低以上風(fēng)險(xiǎn)。4）如果孕婦選擇不引產(chǎn)，告知不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)（尤其對(duì)于妊娠42周后孕婦）。強(qiáng)調(diào)：①監(jiān)測(cè)只能反映目前情況，無(wú)法預(yù)測(cè)后續(xù)的變化，但可幫助作出分娩決定。②可能發(fā)生無(wú)法預(yù)測(cè)的胎兒宮內(nèi)死亡。③每周2次的胎心監(jiān)測(cè)及超聲檢測(cè)羊水最大深度。2、未足月胎膜早破（1）34周之前發(fā)生胎膜早破者，不要進(jìn)行引產(chǎn)，除非有額外的產(chǎn)科指征(例如感染或胎兒危及)。可嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下期待治療至37+0周。（2）34-36+6周者，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)有NICU可提供的情況下，與孕婦及家屬探討待產(chǎn)期間孕婦的風(fēng)險(xiǎn)（敗血癥、剖宮產(chǎn)可能）及胎兒風(fēng)險(xiǎn)（感染、出生相關(guān)的問(wèn)題），根據(jù)孕婦的個(gè)人條件及選擇，可期待治療到37+0周或選擇引產(chǎn)。（3）34-36+6周者，該妊娠期間任何時(shí)候檢測(cè)B組鏈球菌檢測(cè)呈陽(yáng)性（GBS陽(yáng)性），則應(yīng)立即進(jìn)行引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)。3、足月胎膜早破（1）妊娠37周之后發(fā)生胎膜早破可選擇：期待24小時(shí)或者立刻引產(chǎn)。（2）?期待治療24小時(shí)還未自然臨產(chǎn)，則引產(chǎn)。（3）如果破膜時(shí)間超過(guò)24小時(shí)，孕婦仍要求期待，尊重她的選擇，但需討論分娩方式（4）孕期GBS陽(yáng)性，立即進(jìn)行引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)。4、既往剖宮產(chǎn)史既往有剖宮產(chǎn)史的孕婦終止妊娠方式可以選擇計(jì)劃性剖宮產(chǎn)/引產(chǎn)。強(qiáng)調(diào)：（1）?引產(chǎn)可能增加緊急剖宮產(chǎn)、子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。（2）引產(chǎn)方法建議使用減少以上風(fēng)險(xiǎn)的方法（如機(jī)械方法）。（3）地諾前列酮和米索前列醇都禁止用于有子宮瘢痕的孕婦。解讀：但近年來(lái)也有學(xué)者將前列腺素，包括地諾前列酮和米索前列醇用于既往1次剖宮產(chǎn)瘢痕子宮的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)（TOLAC）促子宮頸成熟。5、對(duì)于孕婦要求的引產(chǎn)對(duì)于孕婦要求的引產(chǎn)，需要充分溝通引產(chǎn)的利益和風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合孕婦的個(gè)人情況和選擇，才考慮引產(chǎn)請(qǐng)求。解讀：2020年我國(guó)《妊娠并發(fā)癥和合并癥終止妊娠時(shí)機(jī)的專家共識(shí)》指出：不應(yīng)該在39周之前進(jìn)行無(wú)醫(yī)學(xué)指征的引產(chǎn)和擇期剖宮產(chǎn)（推薦等級(jí)：B級(jí)）。6、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限如果有胎兒生長(zhǎng)受限且證實(shí)胎兒發(fā)育不良，不要引產(chǎn)，建議剖宮產(chǎn)。解讀：?9版教材指出：?jiǎn)渭僃GR并非剖宮產(chǎn)指征，但若胎兒耐受力差，可適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。結(jié)合國(guó)內(nèi)外指南及共識(shí)：FGR本身并不是剖宮產(chǎn)的絕對(duì)指征。如果FGR伴有臍動(dòng)脈舒張末期血流缺失或反向，則推薦行剖宮產(chǎn)終止妊娠。7、臀位（1）臀位，一般不建議引產(chǎn)。（2）考慮臀位分娩的情況:需要盡快結(jié)束分娩、臀位外倒轉(zhuǎn)不成功、孕婦拒絕剖宮產(chǎn)或有剖宮產(chǎn)禁忌、與婦女充分探討了引產(chǎn)的益處和風(fēng)險(xiǎn)，孕婦仍然拒絕剖宮產(chǎn)。8、可疑巨大胎兒對(duì)于沒(méi)有糖尿病且合并巨大胎兒可能的孕婦，分娩的方式包括期待、引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)。強(qiáng)調(diào)引產(chǎn)發(fā)生肩難產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)比順其自然降低，但引產(chǎn)增加III度或IV度會(huì)陰撕裂的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于合并糖尿病的孕婦，若超聲診斷為巨大胎兒，要充分告知陰道分娩，引產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)和益處后進(jìn)行分娩方式選擇。?解讀：指南未明確指出分娩方式，2018年昆士蘭引產(chǎn)指南：臨床疑似的巨大兒不推薦引產(chǎn)，但推薦若孕36周估計(jì)胎兒體重超過(guò)3500g、37周超過(guò)3700g、38周超過(guò)3900g，可考慮于38后周催引產(chǎn)。2020年我國(guó)《妊娠并發(fā)癥和合并癥終止妊娠時(shí)機(jī)的專家共識(shí)》指出：39周之后可考慮引產(chǎn)。9、有急產(chǎn)史者不要常規(guī)為有急產(chǎn)史的婦女進(jìn)行引產(chǎn)，以避免在沒(méi)有醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)的情況下發(fā)生分娩。我國(guó)引產(chǎn)指南（2014）：經(jīng)產(chǎn)婦分娩次數(shù)≥5次者為引產(chǎn)相對(duì)禁忌癥，有急產(chǎn)史或3次以上足月產(chǎn)史的經(jīng)產(chǎn)婦禁止使用前列腺素引產(chǎn)。10、胎死宮內(nèi)者如果孕婦身體狀況良好、胎膜完整、沒(méi)有感染或出血的跡象，分娩方式可考慮期待（順其自然）、引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)。如果有胎膜破裂、感染或流血的跡象，則立即進(jìn)行引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)。引產(chǎn)期間，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)宮縮(最好使用手測(cè)宮縮)。?（1）對(duì)于沒(méi)有子宮瘢痕的孕婦發(fā)生胎兒宮內(nèi)死亡的引產(chǎn)，可選擇口服米非司酮200mg，然后陰道用地諾前列酮栓或口服/陰道米索前列醇引產(chǎn)。根據(jù)臨床情況和國(guó)家藥品安全要求和使用的藥物劑量，或選擇機(jī)械性引產(chǎn)方法。（2）對(duì)于有子宮瘢痕的孕婦發(fā)生宮內(nèi)死胎的建議：引產(chǎn)可能會(huì)增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)；引產(chǎn)的方法以減少這些風(fēng)險(xiǎn)為原則(例如使用機(jī)械方法)；地諾前列酮和米索前列醇都禁止用于有子宮瘢痕的婦女引產(chǎn)。五、門診引產(chǎn)????對(duì)于不愿意住院并且無(wú)任何并發(fā)癥的孕婦，在保證母兒安全且有后期支持的程序下，可考慮采用陰道地諾前列酮或機(jī)械方法進(jìn)行門診引產(chǎn)（充分告知風(fēng)險(xiǎn)利弊）。????門診引產(chǎn)前，我們需要對(duì)孕婦和胎兒進(jìn)行全面臨床評(píng)估，當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)需及時(shí)就診:當(dāng)出現(xiàn)宮縮、在限定的時(shí)間范圍內(nèi)（取決于使用的方法)沒(méi)有出現(xiàn)宮縮、發(fā)生胎膜早破、陰道流血、如發(fā)現(xiàn)胎動(dòng)減少或改變、過(guò)度疼痛或子宮收縮、出現(xiàn)惡心及嘔吐等副作用或陰道用栓劑丟失等情況。???目前，國(guó)外有機(jī)構(gòu)在探討門診引產(chǎn)，但其安全性及可監(jiān)測(cè)性不確定，結(jié)合我國(guó)國(guó)情，門診引產(chǎn)在我國(guó)尚缺乏理論及實(shí)踐支撐，有待于進(jìn)一步的探索。?參考文獻(xiàn)（略）