胰腺癌根治術(shù)

張磊李劍昂，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胰腺外科繪圖：金依寧當(dāng)醫(yī)生提出胰體尾切除術(shù)時(shí)候，往往會(huì)提到需要切除脾臟。有不少小伙伴，會(huì)提出疑問，為何切除胰體尾，同時(shí)需要切除脾臟？這是，因?yàn)槠⑴K的解剖關(guān)系。脾臟的血供來源于脾動(dòng)脈及脾靜脈，而脾動(dòng)脈走行在胰體尾上緣，脾靜脈則是在胰體尾實(shí)質(zhì)中，見圖1，白色箭頭所指為脾動(dòng)脈，藍(lán)色箭頭所指為脾靜脈。這兩根血管和胰體尾都有非常多的交通支，所以在切除胰體尾的時(shí)候，較為簡單的處理方式，就是聯(lián)和脾臟一起切除。那么脾臟是否具有功能呢？答案是肯定的，主要是儲(chǔ)血功能，濾血功能，免疫功能（分泌一些免疫因子，兒童尤為重要），部分造血功能。那胰體尾切除手術(shù)，能否保脾呢?答案也是肯定的。但是，針對(duì)胰腺癌，因?yàn)闋可娴礁涡郧谐哪康?，包括切除范圍及淋巴結(jié)清掃，目前不提倡保脾，針對(duì)胰體尾的良性腫瘤，我們可以進(jìn)行保留脾臟的胰體尾切除手術(shù)。主流的有兩種手術(shù)方式，Kimura法和Warshaw法。Kimura法，是通過精細(xì)的手術(shù)技術(shù)、將脾動(dòng)脈及脾靜脈從胰腺中分離開來，并安全處理這兩根血管的許多細(xì)小分支。需要精湛的手術(shù)操作。而Warshaw法，更多的是通過對(duì)于解剖的熟悉應(yīng)用，切除脾動(dòng)靜脈，但需要保留胃網(wǎng)膜左血管、胃短血管，從而維持脾蒂的血供，達(dá)到保留脾臟的目的。該方法利用了解剖結(jié)構(gòu)，并簡化了手術(shù)操作，但有20%脾梗死概率。見圖2，圖3，提示脾動(dòng)脈離斷，保留胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈，從而維持脾臟血供。如果用武功來形容的話，Kimura法像華山派的劍宗，通過各種不同精妙招數(shù)的應(yīng)用達(dá)到保留脾臟的目的。而Warshaw法更像氣宗，注重對(duì)于解剖學(xué)的應(yīng)用，簡化招式，以不變應(yīng)萬變。其實(shí)這兩種方法都有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，Kimura明顯的操作難度更大一些，而Warshaw法則有潛在脾梗死可能。重劍不重氣，重氣不重劍都是不對(duì)的。沒有解剖的外科技術(shù)是危險(xiǎn)的，沒有外科技術(shù)的解剖是短命的。對(duì)于胰腺外科醫(yī)生來說，這兩種技術(shù)，都應(yīng)掌握。

胰腺手術(shù)后，出院了可能帶一堆藥，也可能很簡單就一個(gè)藥，怎么吃，有什么需要注意的，來了解下。胰腺相關(guān)用藥：如病情咨詢請(qǐng)?jiān)L問http://pirinnaturalssoapandspa.com/doctor/1850254851.html制酸護(hù)胃：雷貝拉唑，泮托拉唑，沃克，耐信，奧克等都是一類藥物，一般每天一次，一次1粒即可；極個(gè)別有潰瘍或高危，醫(yī)生會(huì)建議吃到一天2次。胰十二指腸術(shù)后建議術(shù)后吃到3個(gè)月，脾切除后口服阿司匹林的，建議聯(lián)合阿司匹林一起吃。胰酶替代：得美通（胰酶腸溶膠囊，建議終生服用），根據(jù)胰腺切除多少或腹瀉癥狀，每餐2～6粒，可按照餐前、餐中和餐后搭配（比如1-2-1或2-2-2），個(gè)別全胰腺切除的患者甚至要吃到每餐8粒。泌特（復(fù)方阿嗪米特腸溶片），除了胰酶，還有促膽汁分泌作用，一日三次，餐后服用，每次1-2片?？股兀撼鲈汉笕缬袛y帶抗生素，要么還有點(diǎn)輕度炎癥，要么備著先不吃。一般持續(xù)服用3～5天，切不可長期服用，通常會(huì)攜帶頭孢或喹諾酮類抗生素，按照說明書服用即可?？鼓幬铮豪ド嘲?，胰腺手術(shù)有一部份需要血管重建，大部分是靜脈重建，有的甚至需要使用人造血管，術(shù)后就要開始抗凝，出院后需要口服抗凝維持，根據(jù)體重，利伐沙班15～20mg，每日維持，門診隨訪血管通暢度再?zèng)Q定是否繼續(xù)用藥。阿司匹林，胰腺體尾或全胰腺切除，通常會(huì)聯(lián)合脾臟切除，大部分患者術(shù)后血小板進(jìn)行性升高，出院后需要長期服用阿司匹林抗血小板凝聚，每天餐后口服1片（100mg）即可，同時(shí)口服制酸護(hù)胃的藥每天一片，防止胃潰瘍出血，部分患者也可血小板處于正常范圍，則不需要吃。云南白藥：部分患者黑便，消化道潰瘍，吃上效果很好。

臨床上我們經(jīng)常遇到患者比較關(guān)心的一個(gè)問題就是：胰腺手術(shù)之后什么時(shí)候能正常吃飯呢？胰腺有一個(gè)很重要的生理功能就是分泌消化液——胰液，胰液里包含豐富的消化酶，對(duì)于營養(yǎng)成分蛋白質(zhì)、脂肪以及糖類的吸收非常重要。然而胰腺手術(shù)后，胰腺需要經(jīng)歷創(chuàng)傷修復(fù)的過程，因此術(shù)后初期一般是禁食的，少量飲水是不會(huì)增加胰腺負(fù)擔(dān)，但是不能進(jìn)食食物。3-5天的禁食后，根據(jù)患者手術(shù)方式、術(shù)后恢復(fù)情況，我們會(huì)讓患者逐步開放流質(zhì)飲食，一般可以吃米湯、果汁、不葷腥油膩的咸湯；再逐步過渡到半流質(zhì)飲食，就可以吃粥、面等好消化的食物了，但這時(shí)候并不是可以放開肚子吃了，還是要少量多餐的吃，多下床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)及消化。但是患者要求的正常飲食時(shí)間大部分情況是因人而異的，每個(gè)人的手術(shù)方式、恢復(fù)進(jìn)程都不太一樣，對(duì)于不同食物的消化能力和接受過程也有差異，不能一概而論。打個(gè)比方就像嬰兒添加輔食，從完全母乳到添加輔食，再到戒掉母乳完全自足飲食，每個(gè)嬰兒各有不同；胰腺手術(shù)之后的飲食恢復(fù)也要根據(jù)自身情況，摸索過渡，逐步擴(kuò)大食譜。我們遇到有的患者可能一兩個(gè)月就進(jìn)食完全正常，食欲很好，體重增加，但也有的患者術(shù)后三四個(gè)月還是有很大的消化問題。還有一點(diǎn)是術(shù)后要和醫(yī)生保持溝通，可以對(duì)恢復(fù)飲食和體力有幫助，但是也不能期待醫(yī)生會(huì)給你一個(gè)具體的食譜，每天告訴你什么能吃，什么不能吃，主要是自己摸索適應(yīng)的過程，借用一句名言“大膽假設(shè)、小心驗(yàn)證”!PS：更多胰腺腫瘤相關(guān)問題，可在好大夫網(wǎng)上診室與我溝通！

胰腺術(shù)后腹瀉的問題困擾著很多病人，這個(gè)腹瀉不但時(shí)間長，動(dòng)輒遷延數(shù)月甚至二三年；而且術(shù)后腹瀉的癥狀會(huì)嚴(yán)重影響病人的生活，影響病人的身體恢復(fù)。經(jīng)常有胰腺癌術(shù)后的病人因?yàn)楦篂a導(dǎo)致營養(yǎng)不良體重下降，無法繼續(xù)術(shù)后的治療，從而造成腫瘤難以控制。在此高大夫從原因到治療詳細(xì)講解胰腺術(shù)后腹瀉問題。

隨著微創(chuàng)手術(shù)的成熟及手術(shù)安全性提高，胰腺病人術(shù)后住院時(shí)間較前明顯縮短，但是大部分病人在出院時(shí)并未達(dá)到最佳身心狀態(tài)，雖無大礙，但仍有諸多問題需回家后進(jìn)一步關(guān)注，其中“血糖控制在哪個(gè)水平？”是病人經(jīng)常問到的問題。胰腺手術(shù)后血糖控制困難，主要原因包括以下幾個(gè)方面：①胰腺病人，特別是胰腺癌病人，往往術(shù)前存在糖尿病，部分病人血糖控制并不理想，甚至不知道自己血糖高；②圍手術(shù)期應(yīng)激亦會(huì)導(dǎo)致血糖升高；3胰腺切除帶來的胰腺實(shí)質(zhì)減少，導(dǎo)致血糖升高。事實(shí)上，除了全胰腺切除或次全胰腺切除外，由于胰腺減少而導(dǎo)致的血糖升高并不是術(shù)后短期血糖升高的原因；④剛出院患者，食量及食譜有一個(gè)動(dòng)態(tài)摸索及調(diào)整過程，血糖控制很難一步到位，需要?jiǎng)討B(tài)調(diào)整及監(jiān)測。那么，胰腺手術(shù)后出院患者血糖應(yīng)該控制在哪個(gè)水平呢？筆者建議，對(duì)于居家血糖監(jiān)測與控制的病人，合理的血糖控制目標(biāo)為：空腹血糖8-10mmo/l，餐后2小時(shí)血糖8-12mmol/l；對(duì)于控制困難的病例，亦可接受空腹血糖10-12mmo/l；不刻意追求嚴(yán)格控制目標(biāo)，如空腹血糖6-8mmo/l。由于嚴(yán)重低血糖可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果，甚至危及生命，所以，應(yīng)警惕低血糖事件。對(duì)于長期糖尿病病人，血糖控制目標(biāo)應(yīng)更寬松，筆者曾經(jīng)遇到過一個(gè)老年男性病人，術(shù)后血糖4.1mmol/l（對(duì)于正常人來說，這是正常范圍血糖值），即出現(xiàn)意識(shí)障礙。總之，血糖控制可接受較高的目標(biāo)值，但應(yīng)避免發(fā)生低血糖?？刂评щy的病人，必須及時(shí)前往內(nèi)分泌科門診進(jìn)行評(píng)估并調(diào)整用藥。

安徽六安54歲的王先生，3月前無誘因下出現(xiàn)納差，同時(shí)還有惡心嘔吐及腹部不適體重進(jìn)行性下降，十多天迅速瘦了45斤，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查確診為胰腺癌晚期，胃潴留，腫瘤位于胰腺鉤突尖。腫瘤壓迫十二指腸，整個(gè)胃腸道出現(xiàn)梗阻，讓他吃不下飯，長期插著胃管讓他痛不欲生?；颊哂H述：不手術(shù)能活3個(gè)月，手術(shù)也只能活6個(gè)月“當(dāng)時(shí)醫(yī)生都給他判死刑了，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生跟我講，要是不做手術(shù)只能活3個(gè)月，最后就是活活的餓死，要是做手術(shù)，也只能活6個(gè)月，當(dāng)時(shí)我聽了都哭死了，整天以淚洗面，這個(gè)結(jié)果我不敢告訴他……”王先生愛人提到當(dāng)時(shí)的經(jīng)歷時(shí)，哽咽說到：為了能夠?qū)で笾委熒鷻C(jī)，他們慕名找到南醫(yī)大二附院胰腺中心錢祝銀主任：門診見到王先生的時(shí)候，他的狀態(tài)很差，人瘦的像皮包骨一樣，吃不下飯，喝口水都吐，插胃管維持身體的營養(yǎng)需求?！澳[瘤位置在鉤突尖，往下長把十二指腸堵住了，整個(gè)胃腸道都梗阻了，導(dǎo)致胃潴留的時(shí)間很長，患者吃不下飯，長期插著胃管讓他非常痛苦，嚴(yán)重的水電解質(zhì)跟酸堿平衡，內(nèi)環(huán)境的紊亂，身體的狀態(tài)很差，仿佛稍微一點(diǎn)風(fēng)吹草動(dòng)，就要倒下了。患者比較明智的就是，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院那么長時(shí)間都沒有得到有效治療的情況下，堅(jiān)持轉(zhuǎn)院，病情沒有耽擱。我們通過冷熱復(fù)合消融手術(shù)治療，再加上胃腸道的改道，已經(jīng)營養(yǎng)支持，內(nèi)環(huán)境紊亂的調(diào)理，術(shù)后患者很快就恢復(fù)了生機(jī)?！卞X祝銀主任介紹。術(shù)后的王先生，能吃得下飯，體重增加了，身體有力量了，手術(shù)后心情也好了。像王先生類似的中晚期不能手術(shù)切除的胰腺癌患者的我們中心有很多，曾經(jīng)生命進(jìn)入倒計(jì)時(shí)，僅僅3-6個(gè)月的生存期。經(jīng)過冷熱復(fù)合消融手術(shù)治療的患者已經(jīng)四百多例了，這些患者經(jīng)過長期的隨訪，術(shù)后生存期現(xiàn)在超過3年的患者仍然在健康的生活著。

腹瀉是胰腺癌術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，常常表現(xiàn)為每天大便6-8次，多則甚至十余次，多為進(jìn)食后發(fā)生，尤其在進(jìn)高蛋白及脂肪類食物后明顯；大便多為墨綠色膽汁樣稀便，亦為黃色稀水樣；有的患者可伴有里急后重感及痙攣性腹痛。這種癥狀輕者影響情緒及生活質(zhì)量，重者導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂再次入院可能。究其原因，不外物以下幾種：1、術(shù)后腸道功能恢復(fù)，講原積在腸道的積液排除，多發(fā)生在術(shù)后1周內(nèi)，持續(xù)時(shí)間不會(huì)太久，此腹瀉為功能性，無需藥物處理，可自行緩解。2、胰液中含有脂肪酶、蛋白酶、淀粉酶和彈力蛋白酶等，胰腺術(shù)后胰液分泌減少使食物消化和吸收不良，亦可出現(xiàn)脂肪瀉；另外進(jìn)入腸道的胰液減少，改變了腸道的酸堿度和正常生理過程，刺激腸蠕動(dòng)，引起腸蠕動(dòng)加快亦可能導(dǎo)致腹瀉。這時(shí)候患者可服用胰酶腸溶片每天3次，每次3-5片，與進(jìn)食同時(shí)口服；雙歧桿菌片調(diào)節(jié)腸道菌群。3、神經(jīng)性腹瀉：為了腫瘤完整切除的必要性，切除了相關(guān)動(dòng)脈周圍的神經(jīng)節(jié)及淋巴結(jié)。小腸和橫結(jié)腸失去神經(jīng)支配，或淋巴結(jié)清掃后，小腸淋巴回流瘀滯而導(dǎo)致消化吸收功能障礙等，此種腹瀉治療效果欠佳，首先可給予鞣酸蛋白酵母，1日3g（分3次，餐后），逐漸加量至1日9g；若無效，可更換為阿片類止瀉藥，如鹽酸洛哌丁胺膠囊，起始劑量，成人2粒．以后可調(diào)節(jié)每日劑量以維持每日1-2次正常大便。一般維持劑量每日1-6粒，不超過8粒。復(fù)方地芬諾酯片，成人：每次l～2片，每日2～3次，首劑加倍，飯后服用。

春節(jié)將至，又到了一年一度闔家團(tuán)圓的節(jié)日。春節(jié)期間，親人團(tuán)聚，朋友相聚，家家戶戶餐桌上都少不了各種美味佳肴。在我們的傳統(tǒng)觀念里，“吃得好”往往意味著大魚大肉、大煙大酒，人們盡情享用各種美食的同時(shí)，其實(shí)也無意中增加了胰腺疾病的風(fēng)險(xiǎn)。胰腺是人體最重要的消化腺，負(fù)責(zé)分泌各種消化酶以促進(jìn)消化，并且還參與了血糖的調(diào)節(jié)。胰腺疾病與飲食習(xí)慣是密切相關(guān)的。胰腺術(shù)后患者，尤其是胰腺癌術(shù)后的患者，胰腺的正常功能往往受到了不同程度的損害，需要較長時(shí)間的恢復(fù)。春節(jié)期間，胰腺術(shù)后患者尤其應(yīng)該注意科學(xué)的飲食管理，這需要患者的自律和家屬的配合。那么，胰腺術(shù)后患者春節(jié)期間的飲食注意要點(diǎn)有哪些呢？1.少食多餐胰腺術(shù)后，由于胰腺的部分切除和消化道的重建，身體需要適應(yīng)一段時(shí)間，正常消化功能的恢復(fù)往往也需要3～6個(gè)月不等的時(shí)間，因此醫(yī)生通常會(huì)要求患者在術(shù)后遵循逐步開放飲食、少食多餐的原則?；謴?fù)飲食期間，應(yīng)遵循流食、半流食、普通飲食的順序，不可操之過急，必要時(shí)也可在醫(yī)生的指導(dǎo)下服用得每通(胰酶腸溶膠囊)幫助消化。總體來說，胰腺切除術(shù)后機(jī)體的消化功能會(huì)不同程度地減弱，因此胰腺術(shù)后患者在平時(shí)也應(yīng)尤其需要注意適度飲食、少食多餐。少食多餐，具體指減少每次進(jìn)食量，每日可進(jìn)食5～8餐，以身體不感到負(fù)擔(dān)（如出現(xiàn)腹脹、腹瀉等）為準(zhǔn)。少食多餐不僅可以緩解機(jī)體的消化壓力，也有助于平衡血糖，避免血糖在短時(shí)間內(nèi)急劇升高。因此，春節(jié)期間，當(dāng)大家都習(xí)慣大吃大喝的時(shí)候，患者尤其要注意自律，切不可暴飲暴食，以免引起嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥。2.食物精挑細(xì)選除戒煙戒酒、忌暴飲暴食外，胰腺術(shù)后患者也要學(xué)會(huì)“挑食”。胰腺術(shù)后，機(jī)體對(duì)于脂質(zhì)、膽固醇的消化能力減弱，應(yīng)忌食油膩葷腥及刺激性的食物，如肥肉、油炸食品、燒烤等。一些堅(jiān)硬的、不易于消化的食物也應(yīng)少吃，如年糕、米粽、堅(jiān)果等。此外，患者也應(yīng)注意控制淀粉類食物和含糖量過高的加工食品的攝入，密切監(jiān)測血糖，若血糖異常應(yīng)及時(shí)就診。營養(yǎng)不良不利于患者的術(shù)后恢復(fù)，在遵循清淡、易消化原則的前提下，胰腺術(shù)后患者也應(yīng)適當(dāng)進(jìn)補(bǔ)，保證機(jī)體營養(yǎng)所需，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。應(yīng)多攝入優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和新鮮蔬果，如牛奶、雞蛋、魚蝦、雞肉、豆制品、菜汁、山藥、粗糧等，豐富食物種類，保證營養(yǎng)均衡。烹調(diào)方式則以少油少鹽少糖為準(zhǔn)，盡量將食物煮熟煮透，避免引起消化不良。3.有癥狀隨診春節(jié)期間，患者應(yīng)尤其注意觀察是否有腹脹、腹瀉、消化不良等癥狀，若癥狀較輕，則應(yīng)引起注意，及時(shí)調(diào)整飲食方案，若癥狀較重或調(diào)整后不得緩解，應(yīng)主動(dòng)至醫(yī)院就診，在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行處理。值得強(qiáng)調(diào)的是，食物是最好的營養(yǎng)來源，保質(zhì)保量的科學(xué)飲食就能滿足機(jī)體的大部分需求。切不可用保健品代替食品，更不可隨意服用一些藥物，以免對(duì)肝腎功能造成損害。保持心情愉悅也是治療疾病的重要環(huán)節(jié)。春節(jié)將至，我們團(tuán)隊(duì)衷心祝福所有的患者和家屬都能愉快地度過這團(tuán)聚的美好時(shí)刻！圖片來源：1.https://www.163.com2.http://www.medbulls.com