義眼

暑假已臨近尾聲，受疫情影響，患者就診頗有不便。但是今日的一個小朋友經(jīng)過治療后明顯的改善依舊讓醫(yī)患雙方感到驚喜?；蛟S受當?shù)蒯t(yī)療條件的限制；或許是經(jīng)濟的條件有限；患者的治療起步較晚，但是治療的效果讓人鼓舞?；颊呦忍煨孕⊙矍驔]有改變，治療方案為根據(jù)結膜囊空間定制義眼片并逐步擴張（并非義眼座植入），但是軟組織發(fā)育得到明顯改善，表現(xiàn)為結膜囊的擴張，瞼裂橫向縱向間距增加，更為驚喜的是在不長的時間里，眶骨發(fā)育明顯改善，面部對稱性有很大提高。告知患者利用每年暑假持之以恒的治療，對于成年后的外觀和自信至關重要。對兒童的各種原因導致的眼球萎縮（外傷、腫瘤、網(wǎng)脫）或者先天性小眼球而言，需要格外重視眼眶骨的發(fā)育，一旦面部骨骼成年后定型幾乎無法改變。兒童由于頭面部結構明顯小于成人，正在逐漸發(fā)育中。不進行干預，軟組織縮窄較成人帶來的問題更多。（參考科普文章406.先天性小眼球的干預時機和規(guī)范治療＆眼眶發(fā)育的相關知識）感謝：義眼片制作單位工作人員耐心細致的工作而對成人的眼球萎縮而言，結膜囊的持續(xù)狹窄也會給今后的眼片的佩戴帶來問題。而絕非早做、晚做都一樣。之后專門發(fā)科普文章，講述成人眼球萎縮后，始終不干預帶來的后果。

眼睛是心靈的窗戶，也就是說，眼睛不單單知識一個感覺器官，更是一個人靈氣和活力的展現(xiàn)。但世界有時候不是公平的，有些人因為種種原因失去了眼睛，給患者帶來巨大的身體及心理上的創(chuàng)傷，對他們來說，安裝義眼臺有著非常重要的意義。是否需要安裝義眼臺、如何安裝、術后會出現(xiàn)問題、注意事項等，以下筆者將給大家一一解答。1.什么是義眼臺？義眼臺是一種眼科常用的植入性假體，是由生物相容性較好的材料制成，臨床上常用的為羥基磷灰石和MEDPOR（聚乙烯），這兩種材料微觀下為多孔材料，為植入后建立血運提供了有利的結構基礎。義眼臺一般為球形，常規(guī)直徑在18mm-24mm范圍內。義眼臺主要應用于眼球摘除，或眼內容物剜除術后，一般是聯(lián)合進行，也可以炎癥穩(wěn)定后二期行義眼臺植入手術。義眼臺的臨床價值是改善眼部外觀，并不具有視覺功能，義眼臺植入術后會使患眼的眼窩飽滿，避免因為失去眼球而出現(xiàn)的眼窩凹陷等不良外觀。術中醫(yī)生會根據(jù)患者的眼眶容積大小，選擇合適直徑的義眼臺植入肌椎內，然后將自體或異體的鞏膜覆蓋在義眼臺前表面，此前離斷過眼外肌會將四條直肌止端對位縫合于自體或異體鞏膜前表面，最后間斷或連續(xù)縫合筋膜層及結膜層。由此可見，義眼臺是植入在眼眶軟組織內的，外觀上除了我們能夠看到眼窩飽滿之外，是不能看到義眼臺本身的，而且義眼臺是一個沒有生命的假體，不具備血運，也不能運動，但眼眶內的血管組織會逐漸長入，建立正常的血運。當血運不良的情況下，結膜切口可能愈合不良，導致義眼臺暴露，甚至感染，嚴重者不得不將義眼臺取出，也就是“義眼臺排斥”。義眼臺的運動主要是依靠眼外肌的運動，取決于眼外肌的功能狀態(tài)，特別是四條直肌。雖然義眼臺使眼窩變得飽滿，但外觀上只能看到粉紅色的結膜囊，并沒有角膜、虹膜、鞏膜、眼表血管等形態(tài)，因此在義眼臺植入術后，依舊需要配置義眼片來改善外觀。2.義眼臺有必要安裝嗎？對于失去眼睛的患者，不僅是生理上的缺失，也會對外貌上產(chǎn)生巨大變化，同時對心里上也造成很大影響，有的患者會存在不同程度的自卑、不自信。義眼臺沒有實際的視覺功能，但是填補眼窩的凹陷，具有一定的靈活性，義眼片能在外觀上極度逼近真眼，解決患者的困擾，讓患者重新找回自信。3.義眼臺植入術后應該怎么護理？義眼臺植入術后需要遵醫(yī)囑用局部抗炎、促進結膜上皮生長藥物治療，在術后一段時間注意用眼衛(wèi)生，避免感染的可能，保持眼周清潔等。定期到專業(yè)醫(yī)院復查，病情有變化隨診。4.義眼臺暴露怎么辦？首先要明確病因。早期的義眼臺暴露，可能是因為結膜切口處縫合張力過大，眶內軟組織局部血運欠佳等原因，在未發(fā)生感染時，小面積的暴露考慮用藥，促進結膜上皮的生長，必要時行修復縫合，如果周圍組織暴露面積過大，不足以覆蓋在暴露的區(qū)域，可利用異體鞏膜進行修補，減張縫合。如果上述方法仍不能將其修補，甚至產(chǎn)生義眼臺的感染，則需取出義眼臺，待局部炎癥穩(wěn)定后，擇日行二期義眼臺植入術。術后遠期發(fā)生義眼臺暴露，最大可能是局部感染所致。因為一眼片與義眼臺的機械摩擦導致覆蓋在義眼臺表面的軟組織變薄受損，局部血運欠佳導致不能及時修補，最后出現(xiàn)義眼臺暴露感染。若病情無法控制，則需將義眼臺取出，待局部炎癥穩(wěn)定后，擇日行二期義眼臺植入術。因此，進行義眼臺植入手術應到專業(yè)的醫(yī)院進行，選擇合適的義眼臺型號和義眼片。減少因為不良佩戴引起的機械摩擦損傷，降低義眼臺的暴露風險，并定期隨訪，必要時調整或更換義眼片。

（請參考科普文章167.最美的笑容——義眼相關的上瞼下垂矯正手術）兩個病例的共同點是：1、上瞼下垂的原因都是動眼神經(jīng)麻痹或者提上瞼肌損傷引起的上瞼下垂，病程超過半年以上，甚至更久沒有恢復。2、因為眼球損傷嚴重導致眼球萎縮，先完成義眼座手術后佩戴義眼片不同點是：本例患者提上瞼肌的肌力小于4mm，因此采用額肌瓣懸吊術。（文章167采用的術式為局麻下提上瞼肌縮短，照片在文末）本例患者在眉弓下有外傷導致的皮膚疤痕，有縫合史。而此處是額肌瓣手術的必經(jīng)之路，之前的創(chuàng)傷可能會導致粘連，術中更容易出血。和患者溝通后采用全麻下手術。術后對稱性良好，組織腫脹并不嚴重，達到預期效果。全麻中無法比較雙眼對稱性，對于術者有更高要求。

今天提供的病例，第一眼看上去，似乎也還行，但總覺得有點不盡如人意的地方。左眼為義眼。仔細觀察可以看到：左眼下眼瞼外側較對側眼有輕度的下沉，醫(yī)學上稱之為下瞼退縮。如果任其發(fā)展，絕大部分會隨著時間的延長逐漸加重，進而眼片支撐點不斷下移。嚴重時可造成明顯的外觀不對稱，以及眼片佩戴不良，上瞼也會逐漸有下垂趨勢。整個過程跨度可能需要10-20年以上！影響原因如下：1、良好的義眼片制作可以延緩甚至避免這個過程；有的時候義眼配戴后問題就存在，但醫(yī)生、義眼技師、患者都未意識到。2、正確佩戴義眼很重要；3、發(fā)生的原因和義眼片的重量壓迫下瞼有關。這也是為什么不提倡在萎縮的眼球前直接配戴義眼片，眼片越是厚重，這種情況概率越大；4、中老年以后組織松弛也有關系；????講述這個問題的存在是提醒義眼患者和從業(yè)人員重視早期的問題，及時糾正，并不是說手術不應該去做，在絕大部分情況下，義眼手術可以帶來外觀的明顯改善，不易為人察覺。記得2006年在韓國學習的時候，十年前義眼的病例陸續(xù)來復診，下瞼退縮的病例其實并不少，國內義眼廣泛開展已將近20年，所以這樣的病例，今后一定會越來越多，勢必引起義眼佩戴者的重視，以及相關專業(yè)醫(yī)生和義眼技師的重視。該例患者依從性很好，也比較重視醫(yī)生的建議，第一時間完成外眥成型提升，手術15分鐘，可以看到術后外觀明顯改善。極輕度的患者有時可以調整義眼片糾正。中重度患者的治療今后會專門發(fā)文演示。事實上，年輕人外眥高度，是略高于內側眼角的，很多眼袋手術以及眼瞼疾病的術式，為了達到比較好的美觀效果，都需要注意外側眼角的位置。

這張照片看上去很平常，甚至讓你覺得并不完美，也許還會挑出一些細節(jié)上的不足。那么哪個是義眼？看看下面這張，也許想法會有所改變。巨大的容顏改變！然而做到這些有多難，其實你依舊不知道;即使是眼科醫(yī)生，不從事我們專業(yè)的也未必完全知曉。這個病例非常特別，整個治療的過程歷時四年，四次手術，三次全麻；患者常住地距離上海1800km，等到全部治療告一段落，特地問了一下往返次數(shù)；來回12次；住院及必要的復查總里程數(shù)123600公里，43200公里，超出繞地球一圈！????（想想有的時候，門診遇到患者說自己很遠很不方便，一問原來住在上海嘉定區(qū)，離浦江院區(qū)50公里。確實也不近，但抱怨路程的遙遠不能解決問題，門診交流的重點是如何診治疾患。）????征得患者及家屬同意，把她的診治經(jīng)歷寫出來，希望鼓勵更多同病相憐的人，更充分理解醫(yī)療到底是怎么一回事。????患者幼兒時期眼內占位，根據(jù)當時的醫(yī)療條件進行眼球摘除。很遺憾的是，始終未佩戴過義眼片。導致上下眼瞼瞼球粘連，結膜囊重度狹窄幾乎消失。可以預見的是如果不干預，眼眶發(fā)育今后遲滯，臉部也會越發(fā)不對稱。????來上海之前，患者的姐姐和家人通過視頻問診，詳細了解了整個治療的復雜過程、步驟、以及無數(shù)的變數(shù)和不確定性。極端情況下手術可能超過六次。?????作為家里第一個出道的孩子，為了妹妹的長遠幸福，我相信一定是姐姐和父母做好溝通，勇敢的邁出了第一步。第一步：義眼座植入，屬于二期手術，因為眼球已經(jīng)摘除，難度較一期義眼手術大，因為有更多可能義眼座下沉。這次手術同時完成結膜囊狹窄第一次擴張矯正，瞼裂縫合一年，這一點其實非常重要，有一種概念叫做欲速則不達，不遵照醫(yī)學規(guī)律，最終反而不能達成目標。第二步：結膜囊成型以及下瞼退縮矯正，使用口唇粘膜和硬鄂黏膜組織，確保義眼片不會脫落。第三步：上瞼下垂矯正，考慮到閉合和對稱的問題，先建議嘗試最大量提上瞼肌縮短。但是由于肌肉力量確實不足，最終手術未能達到預期目的。事先充分溝通，患者并沒任何抱怨。第四步：完成額肌瓣懸吊。術后明顯改善，雖然不是那么完美，但已經(jīng)可以增加很多自信。????復診的時候，我講了一些鼓勵女孩子的話。說打算以她為主角寫一篇科普用來鼓勵更多的人，患者的姐姐主動提供了之前的照片。畢竟是一個未成年的女孩兒，我夸獎她時露出了害羞，靦腆的笑容。對比治療前后的照片，天壤之別！有破繭成蝶之感；如果把治療過程比作雕塑，歷時四年，巨作完成，有藝術家的幸福和成就感！其實任何行業(yè)，把一份工作認真做好，就是職業(yè)精神；做一個匠人，其實也非常不易，需要額外的付出和努力；?????講述她的故事，可以鼓勵更多的人，包括近期兩位非常類似的患者：一位即將手術的患者，歷經(jīng)兩次網(wǎng)上問診，一次線下面診，最終下了決心，患者其實久病成醫(yī)，專業(yè)知識并不少，從交談中患者應該感受到醫(yī)生是專業(yè)的；還有一個自小眼部石灰灼傷的男生，始終有點猶豫，希望你和你的家長看到這篇文章后，我們再詳細溝通。????醫(yī)學當中復雜的問題往往充滿不確定性，作為患者來講，心理上必須有足夠強的承受能力，面對出現(xiàn)的各種問題。也不用抱怨耗時耗力，因為病情就是這么復雜。在整個診療過程中，醫(yī)生所付出的努力也遠遠超過常規(guī)手術。讓醫(yī)生感動的是：在整個診療過程中，患者的姐姐起到了核心的作用1、每次遇到復雜的醫(yī)療和非醫(yī)療問題的解決的時候都付費咨詢，尊重醫(yī)生的時間和勞動；2、有一次未能登記住院床位，最終我反向操作，把登記二維碼發(fā)給她們避免來回奔波，但如果不是溝通很詳盡，醫(yī)生通常也不敢輕易做份外之事。3、一次次的交流面診，從來都是守規(guī)則診治，從未抱怨看病之艱辛，其實怎么會不艱辛，又在疫情波動時期。所以最后想說一句，有的時候不是你相信醫(yī)生就可以了，醫(yī)生還必須信任你！目前，所有病房手術都要錄音簽字，由此可見很多事情的復雜性！謝謝這對姐妹和家人自始至終的信任，希望你們后面順利，記得袁醫(yī)生提醒你們幾年后需要驗血檢測的事情。

1．摘取義眼。接觸義眼片時先洗手，摘取時，雙眼向上注視，將下瞼向義眼片的下后方輕壓，義眼片便會自動滑出，注意用干凈紙巾接著，勿滑落地面?；蚴褂脤Ｓ玫奈P吸住然后摘取下來。 2．佩戴義眼。義眼清洗干凈，使用隱形眼鏡護理液或清水清洗即可，認清左右方向（小頭對向內側），一只手拿義眼，一只手分開上下眼瞼，把上半部分先送入，然后輕壓下半部分使滑入下眼瞼內。放入眼窩后，輕輕按摩上下眼瞼，調整位置合適。 3．清潔義眼。經(jīng)常保持義眼窩的清潔衛(wèi)生。佩戴初期會有一定的分泌物屬于正常現(xiàn)象，佩戴適應后分泌物會逐漸減少或消失。如果長時間分泌物增多，可能和污染有關，可清潔結膜囊，先間斷佩戴。先擦拭義眼分泌物，滴用抗生素眼藥水，或義眼背面涂抗生素眼膏。擦拭義眼最好使用護理液或生理鹽水濕棉簽。這樣既衛(wèi)生又可以擦干凈，也不容易劃傷。 4．適時保養(yǎng)或調整更換。長期佩戴會造成材料的老化，出現(xiàn)色澤度的下降、變色或磨損需要上光保養(yǎng)。若義眼塌陷或凸出美感度下降需要調整（變大或變?。┗蛑匦赂鼡Q。 5．佩戴義眼后出現(xiàn)的心理問題調整。應接受現(xiàn)實，盡可能表現(xiàn)自然，盡量保持雙眼的平衡睜眼力度。這需要一定的時間適應。

今天所發(fā)布的關于義眼的科普文章其實早就想完成，正好利用這段空余時間，把相關照片整理編輯一下，希望解決相關患者的一些疑問。這么多年來，雖然每年完200-300例的義眼手術，但臨床上有手術指征的患者有時依舊不敢勇敢地邁出下一步，原因有三方面：1、手術效果是否逼真：這是本篇文章重點展示的內容2、后期是否方便？3、手術風險大不大？之后會陸續(xù)發(fā)文解答疑惑4、眼球不存在了，心理上過不去這種情況有的時候也會遇到，患者或者家屬非常糾結。事實上身體上任何一個器官功能完好，外觀基本正常，當然應該保留；但是當器官生病了，已經(jīng)影響到了你的外觀乃至正常的生活，帶來許多不適，給你的心理帶來了困擾，那么還是需要理性對待，醫(yī)生在建議做義眼手術的時候已經(jīng)幫你考慮過，一定沒有其他更好的選擇。通常我在門診會和患者探討美瞳的使用；直接佩戴義眼片的可能性，也只有其他替代方案不成立，才會建議放棄病變的眼球進行義眼手術。作為專業(yè)組非常齊全的復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院，但凡有一線希望，眼科醫(yī)生一定全力以赴去挽救每一個眼睛！臨床上之所以需要完成義眼手術，包括以下的原因：1、罹患眼內腫瘤，為了保住生命，不得已眼球摘除義眼植入；2、眼球外形明顯改變，包括角膜白斑，角膜葡萄腫、眼球萎縮，固定性斜視等，外貌的改變帶來很大的心理負擔；很多幼年發(fā)病的患者，成長過程中表現(xiàn)為不自信，不愿意與人交往，性格偏內向，留長發(fā)遮擋患眼.....事實上，性格糾正的核心問題在于改變外觀，讓孩子的外貌不引人注目。參考青少年發(fā)展心理的敏感期來說，這樣的治療一定是宜早不宜遲。后續(xù)還會專門發(fā)文講述眼球萎縮和眼眶發(fā)育的關系，因為錯過眼眶發(fā)育的關鍵時期，成年后臉部也會不對稱，骨架的不對稱是無法矯正的。我們臨床上甚至遇到過家長，始終不同意孩子做這樣的手術，直到孩子有了自己的工作和收入，自己獨立來手術并表示自己簽字就可以無需父母到場，所以患者本人內心的痛苦也許局外人甚至家長也不能體會。想想不少患者眼皮上一個小傷口還擔心疤痕，如果外觀上有明顯的差別，患者面對別人的眼光有多大心理壓力！3、眼部疼痛，流淚，畏光、充血等不適，干擾正常的生活。疼痛往往見于青光眼絕對期或者角膜病變，后者很多是外傷或者眼底病變，歷經(jīng)不止一次的玻璃體切割和硅油注入術，盡管基本外形暫時得到保留，但視力微弱甚至喪失。由于硅油長期留置，角膜帶狀變性隨之而來，不僅外觀上角膜不夠透明，而且?guī)淼纳鲜鼋悄ご碳ぐY狀，始終影響到患者的正常生活，光線略強，眼睛畏光流淚。不滴用激素滴眼液，眼部經(jīng)常充血，也被別人擔心“紅眼睛”有傳染性......這么多年來遇到過許多特殊的病例，說說其中的四個故事，希望帶給那些猶豫不決的患者以更多鼓勵。特別注明：文章中的圖片和故事中的主人公無關！故事一：去年暑假，一位70多歲的女性老人主動要求盡快完成義眼手術。忍不住問了一句10多歲就外傷了，現(xiàn)在還有高血壓、糖尿病，為何選擇這個年齡冒著全麻風險來做手術？當她說出理由的時候，你不得不為之感動。九月份她的孫子要去幼兒園了，她是接送主力，平日里在小區(qū)帶孩子玩耍的時候，她能感覺得到其他家長有意識地避開她，有種說法是怕嚇到自己的小朋友。她說那一刻她非常難過，其實這么多年下來，她本人已經(jīng)能夠坦然接受別人的目光，家人也已經(jīng)習慣。但她并不愿意自己的孫輩受到別人的另眼相待！故事二：有位中年的男性經(jīng)同事介紹而來，視力還有0.05，但是眼球極度外斜位，經(jīng)過我們斜視專業(yè)醫(yī)生的手術后，因為肌肉的攣縮，無法矯正眼位，他選擇摘除眼球義眼手術。管理床位的住院醫(yī)師體檢后特地匯報我：這個患者還有視力，能做這個手術嗎？我說我知道他的，你可以去問他一下手術的原因是什么？我已經(jīng)和上級醫(yī)生匯報過他的特殊情況，經(jīng)過批準以后才收治住院的。他離異后找到愿意嫁給他的女生，女生可以接受他的外觀，雖然需要經(jīng)常佩戴墨鏡。但他先斬后奏，毫不猶豫地選擇放棄眼球完成義眼手術，盡管這個眼球還有視力。其實說到這里，也無需要再問這個男生一些細節(jié)，你一定可以想象得到，在婚禮上，在平常攜手走在街頭的時候，他希望另一半不被人打擾，哪怕只是目光中的疑問，也不會被人私下問或者成為閑聊的話題，為什么選擇嫁給這樣的男生！我相信女生再次看見他的時候一定淚流滿面，偉大的愛情力量，這樣的男生值得托付！女生也可以坦然，因為你在他不完美的時候選擇了他！而現(xiàn)在流行的“帥哥”還真不一定靠譜。故事三：今年上半年也是一位中年男性患者，帶著墨鏡，從事維修行業(yè)的。他說攢了一些錢來完成這個手術，他的孩子馬上要舉行婚禮。之所以現(xiàn)在才來，我相信也有經(jīng)濟方面的原因。他的言語和眼神中透露的一種堅決和責任感，作為醫(yī)生能強烈地感受到，多數(shù)患者無需告訴醫(yī)生選擇手術的原因，但是他主動說了。醫(yī)生會有心地滿足他的愿望早點安排手術，讓婚禮能如期地進行。術后在他滿意的目光里你可以感受到，在婚禮的現(xiàn)場，雙方的父母站在臺上接受旁人的祝福和孩子的感恩時，他的坦然，他的幸福......故事四：這個故事的主角曾經(jīng)在我另外一篇文章當中出現(xiàn)過?！都偃缬幸惶炷闶ルp眼光明，甚至失去雙眼》孩子因為罹患雙眼視網(wǎng)膜母細胞瘤，受制于當時的醫(yī)療水平，不得不雙眼摘除。她的母親堅定地說，如果活下來，今后我一定會幫他安裝義眼座，讓她看上去好看一點。其實孩子永遠不可能看到自己，但她需要走向社會，她需要接受別人的目光。也只有放了義眼，她的臉部發(fā)育才能更接近正常。她更接近常人的外觀會讓她更容易走進社會，有自己的工作和家庭。故事五：一位年輕的女患者，是上個月收治的。因為雙眼失明，本身從事盲人按摩事業(yè)，由于視力不好，不小心碰撞導致眼球破裂，不得不進行義眼的手術，她的丈夫同樣是盲人，只有一只眼睛有微弱的視力，依靠這一點光明，兩個人攜手相伴。完成第一只眼睛的手術以后，盡管患者看不見自己的改變，但是丈夫知道外觀有明顯的改善。平時話語不多的他告訴我們，等恢復好一點后會把另外一只眼睛同樣完成手術。因為是角膜葡萄腫的原因，一般非醫(yī)學人士不大容易接受“牛眼”樣的外觀。所以平常工作的時候，她必須佩戴墨鏡，有時會擔心墨鏡脫落嚇到客人，進而影響到她謀生的職業(yè)。第一只眼手術的效果超出他們的預期，即使未能親眼見到，也希望有所改變。每每遇到這樣雙眼失明的患者，甚至不得不失去雙眼的患者，你會被他們的堅強和努力而感動！故事六：來自一位蘇州的年輕車禍患者，在嚴重外傷的時候雙眼破裂傷，最終不能復明而眼球趨于萎縮。為了避免結膜囊狹窄貽誤時機，生命體征穩(wěn)定后選擇積極治療，同時完成雙眼義眼植入手術。病房里他的家人陪伴在旁，不舍不棄，告訴患者每一點治療上的進步。我相信，連病房的醫(yī)生護士和周圍的病友都會為這樣的人格感動。我相信這樣的故事一定會有很多。凡是來醫(yī)院就診咨詢義眼的人，其實都想做些改變。然而出于對手術的畏懼，對于放棄眼球的顧慮，使得他們始終不敢邁出這一步。所以今天希望通過這些故事以及眼見為實的效果，鼓勵那些還在為此糾結擔憂的人，勇敢的邁出這一步。手術并非沒有風險，當我們有機會完成這么多病例的時候，我們其實有能力，把手術的風險控制到最低。

在臨床工作中，我親手做過 #義眼臺# 手術有幾十例。很多人不知道什么叫#義眼# ，今天我就給大家科普一下：其實義眼就是假眼睛，它主要分義眼片和義眼臺。如果眼球因病變或外傷導致失明，沒有保留價值，為了防止壞掉眼球影響另一只健康眼球的時候，就需要摘除那只病變的眼球，同時植入一個義眼臺代替眼球，這樣就可以解決功能性問題，而且還能解決外觀上美容的問題。