直腸根治切除術

全網(wǎng)發(fā)布：2011-06-23 19:48發(fā)表者：羅成華直接拉出式直腸切除術 自Babcock于1932年首創(chuàng)直腸拖出切除術以來，Bacon（1945年）、Black（1948年）等多次改良。腹部操作包括游離直腸至肛提肌，均與前切除術相同。而肛門側(cè)的切除范圍與處理方法因術式而不同(圖7-26)，其共同點是不行吻合而待結腸肛管自行愈合。這類手術可并發(fā)結腸遠端壞死、肛管及括約肌損傷等并發(fā)癥，現(xiàn)多被低位前切除，吻合器吻合所取代。該法作為直腸癌手術發(fā)展史上的一部分，仍有必要進行借鑒和發(fā)展。（一）改良Bacon手術 1950年Ravitch改進了Bacon的手術，保留了肛提肌和肛門內(nèi)括約肌，切除齒線部位的皮膚，從而提高了控便能力，減少了感染。該手術適應證為直腸癌距肛緣4～6cm，腫瘤較小，且屬早期癌，分化程度較好者。手術步驟：1）腹部切口及乙狀結腸、直腸的游離同前切除術，但直腸要游離到肛提肌平面，并在該平面的上方用粗絲線結扎直腸。2）如乙狀結腸較短，應剪開降結腸側(cè)腹膜，必要時游離脾曲，使乙狀結腸無張力地拖至肛門。3）提起乙狀結腸，在腫瘤上方4～5cm處用粗線結扎。4）擴肛到4～5指，沖洗直腸肛管。肛門周圍上4把巾鉗，把肛管向四方拉開，在齒狀線下約2～3cm處環(huán)形切開肛管皮膚。5）在肛提肌平面以下，直腸粘膜幾肛管下層分離，再將血管鉗從肛門伸入夾住結扎處的直腸壁向外翻，在肛提肌平面用電刀環(huán)形切斷直腸粘膜及肌層。6）把癌腫與直腸從肛門拉出，注意勿扭轉(zhuǎn)，張力不能過大，在腫瘤上緣10～15cm，保證乙狀結腸斷端露出肛門外3～4cm的前提下切斷腸管，邊切邊用3-0可吸收線將拖出腸管的側(cè)壁縫合于肛門周圍皮膚上。斷端徹底止血，用碘仿紗布覆蓋，敷料包扎。7）術后2周左右，拉出的結腸與肛管創(chuàng)面粘連愈合，在硬膜外麻醉下用電刀切除齒狀線以下拉出的結腸行肛門成形術。 此術式的優(yōu)點是，直腸的切除位置很低，能保持較高的根治性。此術式可能并發(fā)①感染：由于結腸要經(jīng)過一段剝離后的肛管，故肛管與結腸間易發(fā)生積液而導致感染，避免的方法：徹底止血，通暢引流。②拖出腸管壞死：多由于將結腸向外拖出時用力過大，將血管損傷或血栓形成等所致。亦可因肛門括約肌收縮、壓迫拉出腸管所致，預防措施有：①切斷部分肛門括約肌，該法對保存肛門功能有不良影響。②術前行硬脊膜外插管，術后前3 d內(nèi)，給止痛劑，如鹽酸嗎啡2mg溶于生理鹽水2ml中，每6～10 h經(jīng)插管注射一次術后肛門功能良好。如腸管壞死達盆腔內(nèi)，應再次手術。③愈合部容易狹窄，Ⅱ期手術2周后開始擴肛，每天1～2次，待無狹窄時逐漸減少擴肛次數(shù)。（二）直腸經(jīng)腹腔切除、肛管拉出切除術 本手術為周錫庚等改良Bacon的術式。在齒狀線遠側(cè)1～2mm處做一環(huán)形切口，經(jīng)肛管皮膚和粘膜下肌層的近端邊緣，深達內(nèi)擴約肌，向上剝離解剖直到肛提肌平面以上。然后由內(nèi)向外環(huán)形切斷肌提肌以上的直腸，再將直腸拉出。術后10～14d切除拉出的腸管。 該術式同樣保留了肛提肌及其下方組織，避免了肛門神經(jīng)的損傷，術后肛門功能有較滿意的排便控制能力。（三）經(jīng)腹直腸切除保留肛門結腸拉出術 此術式由日本陣內(nèi)傳之助于1961年報道。適應證同改良Bacon手術，分兩期進行。1．第一期手術 此期進行直腸癌切除、結腸拉出。腹部操作同前切除術手術，決定行此手術時需游離結腸脾曲，向下游離應達齒狀線水平，即游離到肛提肌上面。在齒狀線上方約2～3cm上一把大直角鉗夾住腸管。由一名助手自會陰部充分擴張肛管，可順利插入術者4～6個手指為度。以清水反復沖洗直腸肛管腔，再用洗必泰液或75%乙醇擦拭。然后再在大直角鉗下方上第二把大直角鉗，在此沿第二把大直角鉗下，相當齒狀線水平或其上方1。0cm處切斷直腸。直腸斷端電凝止血，自尾骨尖前側(cè)方戳孔，在骶前留置2條乳膠管引流。然后，檢查降結腸血運情況，在乙狀結腸下1/3處切斷。取走標本，近端腸腔內(nèi)留置乳膠管后縫閉。用大量蒸餾水沖洗盆腔后自肛門拉出結腸。肛外保留腸段以5～6cm為宜。拉出腸管與肛周皮膚縫合固定3～4針。2．第二期手術 行拉出腸管切除在第一期手術后2～3周，于齒狀線上斷端水平，切斷拉出之腸管。本術式與Bacon術式、Black術式等比較，簡化了操作，出血少，無吻合口漏，術后肛門功能恢復較快而且良好，多數(shù)病例1年以內(nèi)可恢復肛門功能。（四）評價 直接拖出式直腸切除術，雖然沒有用吻合器的保肛效果好，但該術式經(jīng)濟，不存在吻合口漏的問題，至今仍有不少醫(yī)院還在采用。關于大便次數(shù)較多的問題，如每天練習提肛500次，則可明顯改善控便能力。

近二十年來，直腸癌外科治療中取得最大的進展之一，就是從理論和實踐上證實了中下段直腸癌保肛手術的合理性和可能性。由于手術技術及手術器械的提高和發(fā)展，直腸癌術中保留肛門的比例得以很大的提高。但低位直腸癌的保肛手術仍是目前外科治療上的難點和熱點之一。 低位直腸癌由于其特殊的解剖位置，特殊的淋巴回流途徑以及同生殖泌尿器官特殊的比鄰關系，使保肛手術無論在手術指征還是手術技術難度上均有別于上段直腸癌。20世紀的50~60年代，低位直腸癌采用的保肛手術如Bacon術、Turnbull術等由于術后肛門功能大多不盡如人意，現(xiàn)基本已被摒棄。雖說雙吻合器的使用給低位直腸癌患者創(chuàng)造了更多的保留肛門的機會，但由于目前設計的雙吻合器尚未達到完美的程度，在對男性或骨盆狹窄以及肥胖患者術中，閉合器難以在盆底肌平面切斷閉合直腸，因此這部分距肛緣5~6cm的低位直腸癌患者采用常規(guī)途徑難以借助雙吻合器技術來達到保肛的目的。 近年來，在低位直腸癌的外科治療中開展了Parks手術（經(jīng)腹直腸癌切除、經(jīng)肛門結腸肛管吻合術）和經(jīng)括約肌間直腸癌切除（Intersphincteric resection，ISR）等保肛手術。但中長期的療效表明，這兩種手術仍不能解決術后肛門功能不良和局部腫瘤復發(fā)率偏高的兩大難題。術后24％的病人有肛門失禁，58.8％者有便急感；腫瘤局部復發(fā)率為0～30％，平均約為10％。 2008年5月英國皇家倫敦醫(yī)院外科醫(yī)師Norman S Williams 報道了這種全新的APPEAR手術，并總結了14例的初步經(jīng)驗。該術式的腹部操作部分同普通的直腸前切除術（Dixon術），將直腸分離到盆底后主刀醫(yī)師轉(zhuǎn)至會陰部。在陰囊（或陰道）與肛門緣之間做一凸出的新月形切口。切開皮膚皮下后分離直腸尿道肌，沿直腸尿道前列腺之間（或陰道后壁）向盆腔分離。腹組醫(yī)師用手指將一側(cè)直腸旁頂起以助分離。然后以同法分離另一側(cè)。最后分離直腸前壁并同盆腔手術會合。從前會陰切口將已游離的結直腸從盆腔拖出。在體外用閉合器切斷閉合。采用雙吻合技術，將直腸殘端或肛管同近端結腸吻合。 同傳統(tǒng)的保肛手術相比，APPEAR手術具有以下優(yōu)點：1、所有操作均可在顯露良好的術野中直視下進行；2、可以游離出平均長約3cm的被盆底肌和恥骨直腸肌包裹的以往手術無法顯露的下端直腸，從而為低位直腸癌的保肛手術創(chuàng)造了重要的條件3、允許使用吻合器行直腸或肛管同結腸的吻合；4、初步研究結果顯示APPEAR手術后的肛門功能優(yōu)于ISR等保肛手術。 APPEAR手術難度大，國外僅Norman S Williams本人1篇文獻報道，國內(nèi)尚未見其他文獻報道。我們成功地為30余例原本無法保留肛門的低位直腸癌患者實施了APPEAR手術，取得了滿意的治療效果，充分體現(xiàn)我院在該方面的領先水平。我們開拓性的臨床實踐證明：APPEAR手術作為一種全新的保肛術式可用于按常規(guī)方法無法保肛的低位直腸癌患者。為國內(nèi)外低位直腸癌的保肛手術另辟蹊徑。北京協(xié)和醫(yī)院基本外科 林國樂

其中發(fā)生于直腸切除術后者又稱為前切除綜合征；前切除綜合征是指各種與直腸癌前切除手術相關的肛門控制功能異常，表現(xiàn)為排便急迫感、排便次數(shù)增加。常伴有不同程度的大便失禁。大部分低位直腸手術病例可出現(xiàn)同程度的控制功能異常。其中近40%生活質(zhì)量很差。對于前切除綜合征來說，缺乏有效的治療方法。系列研究證實，低位前切除手術后存在生理異常，但是前切除綜合征的確切機理目前尚不完全清楚。影響前切除綜合征的發(fā)生和嚴重程度因素：1、直腸殘端的長度決定手術后功能，吻合口在肛緣4cm以內(nèi)者發(fā)生率高。2、吻合口漏患者肛門功能明顯不良，這與吻合部位感染和盆腔纖維化有關。3、進行輔助放療者更容易出現(xiàn)，或者癥狀更嚴重。4、手術前括約肌功能及括約肌損傷。手術前括約肌功能差者，手術后易出現(xiàn)嚴重的前切除綜合征。比如擴肛、肛門拉鉤、吻合器對括約肌的損傷，直腸游離過程中對括約肌的損傷等。5、直腸癌術后排尿功能的障礙：即膀胱尿潴留，其原因是行直腸癌根治術后盆腔清掃時，使盆壁的副交感神經(jīng)損傷。這種尿潴留為神經(jīng)源性的，表現(xiàn)為逼尿肌松弛，膀胱收縮和膀胱膨脹感覺消失，治療可留置尿管對膀胱進行代償性訓練，藥物控制尿路感染。6.性功能障礙 直腸癌切除術后約有30%的患者出現(xiàn)性功能障礙，其原因是手術時損傷腹下神經(jīng)叢，即交感神經(jīng)叢。部分患者可在半年至1年內(nèi)恢復。服中藥治療，對恢復性功能有很大幫助。7.腸運動功能紊亂：大便次數(shù)增多，多見于結腸切除患者。乙狀結腸切除術后常由于結腸協(xié)調(diào)性固體運送功能的破壞而造成便秘。低位直腸切除吻合 術后常有排便功能的改變，如大便次數(shù)增多、失禁等，這一組綜合征主要用些對癥藥物治療或改變部分飲食、口服中藥等。大多在3個月左右均可代償性恢復。低位直腸癌保肛手術時切除了直腸壺腹和部分乙狀結腸，同時損傷了局部神經(jīng)，糞便的存儲和排泄受到影響，會導致大便頻數(shù)、里急厚重。一般會在6～12月慢慢好轉(zhuǎn)，也有少數(shù)人會持續(xù)很長時間不能自行好轉(zhuǎn)。