準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)

想要做近視眼手術(shù)的人們常常會有各種顧慮，他們關(guān)心手術(shù)的“安全性、可靠性、矯正程度”等等……畢竟眼睛是心靈的窗口，一分一毫都馬虎不得。 如今，隨著科技的進步，有多種近視眼手術(shù)方式可供選擇，讓我們一起了解一下“飛秒LASIK手術(shù)”。 注：文末附不同種類近視眼手術(shù)對比圖， 各種手術(shù)之間的對比一目了然~ “半飛秒手術(shù)”究竟是什么？ 半飛秒手術(shù)的全稱為“飛秒激光制瓣的準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)( FS－LASIK) ”，它是由起源于1990年的準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)( LASIK)演變而來。 LASIK手術(shù)和飛秒LASIK有何不同？ 這兩種手術(shù)的手術(shù)均分為2個步驟，第一步是制作角膜瓣，第二步是再用準(zhǔn)分子激光在角膜基質(zhì)床進行度數(shù)的切削，借此改變角膜形態(tài)，以矯正近視、遠(yuǎn)視、散光等屈光不正。 LASIK 手術(shù)，使用機械刀制瓣，醫(yī)師操作技術(shù)要求很高。而飛秒LASIK 手術(shù)，主要是計算機操控的飛秒激光制瓣，激光波長約1053nm的遠(yuǎn)紅外光（1個飛秒是10-15秒），速度非?？?。飛秒激光的特點是可以聚焦到角膜內(nèi)進行精確的定位、在光爆破的同時進行精準(zhǔn)的切削，而光爆破過程對周圍組織不產(chǎn)生熱效應(yīng)和沖擊波效應(yīng)，因此不造成組織損傷。 飛秒激光比起以往機械刀制瓣，制作出的角膜瓣更細(xì)致、角膜瓣各個位置的厚度一致，而且安全性更高，避免角膜瓣的并發(fā)癥發(fā)生。 上圖：傳統(tǒng)機械刀制瓣，角膜瓣厚度不均， 下圖：飛秒激光制瓣，瓣的厚度基本一致 參考文獻：Stonecipher K, Ignacio TS, et al.Advances in refractive surgery: microkeratome and femtosecond laser flap creation in relation to safety, efficacy, predictability, and biomechanical stability. Curr Opin Ophthalmol,2006,17(4):368-372 飛秒LASIK手術(shù)適合人群？ 年滿18歲以上，本人有強烈摘鏡意愿，近兩年近視度數(shù)穩(wěn)定，度數(shù)變化不超過100度。沒有嚴(yán)重的全身疾病、眼部活動性炎癥、青光眼、圓錐角膜等。飛秒LASIK手術(shù)可矯正近視、遠(yuǎn)視、散光，適合角膜厚度適中、近視-12D、散光6D、遠(yuǎn)視+ 6D以內(nèi)的患者。 飛秒LASIK手術(shù)安全嗎？ 手術(shù)前滴眼部麻藥眼藥水，單眼手術(shù)時間3-5分鐘。全程安全、精準(zhǔn)、無刀、幾乎無疼痛感、舒適，術(shù)后即可上班。國內(nèi)外大量的臨床觀察及研究表明：飛秒LASIK 可安全有效的矯正視力，獲得滿意的術(shù)后視覺質(zhì)量。術(shù)前詳盡檢查，手術(shù)安全系數(shù)是很高的，許多眼科醫(yī)生本身也曾接受過近視眼手術(shù)。 飛秒術(shù)前準(zhǔn)備？ 激光過程中，患者需要眼睛盯好機器上閃爍的注視燈（一閃一閃的紅燈或綠燈）以配合激光切削。因此，術(shù)前需提前做注視訓(xùn)練以配合手術(shù)。練習(xí)方式為：躺在床上，雙眼同時睜開注視距離眼前1尺的目標(biāo)物，注視30-40秒，盡量保持眼睛不動、不轉(zhuǎn)眼球。 術(shù)前詳細(xì)的檢查，與醫(yī)生進行溝通，選擇最適合自己的手術(shù)，術(shù)后遵醫(yī)囑按時用藥、定期復(fù)查，保證手術(shù)的安全及效果，摘掉厚重的眼鏡不是夢想。 最后，附上不同種類近視眼手術(shù)對比圖， 各種手術(shù)之間的對比一目了然~

短短幾分鐘手術(shù)就結(jié)束了，術(shù)后清晰的視覺除了術(shù)中醫(yī)生手術(shù)做得好，患者配合得好，還離不開術(shù)后的規(guī)范用藥。現(xiàn)把全飛秒激光小切口透鏡取出術(shù)（SMILE）/FS-LASIK術(shù)后用藥常規(guī)在此分享：術(shù)后常規(guī)用3個藥1、可樂必妥（左氧氟沙星眼水）/托百士眼水（妥布霉素滴眼液）：一天點4次，連續(xù)用7天；2、氟美瞳/艾氟龍眼水：每天點8次，連續(xù)用三天：每天點7次，連續(xù)用三天；每天點6次，連續(xù)用三天；每天點5次，連續(xù)用三天；每天點4次，連續(xù)用三天；每天點3次，連續(xù)用三天；每天點2次，連續(xù)用三天；每天點1次，連續(xù)用三天。3、人工淚液（0.3%玻璃酸鈉眼水/海露/羧甲基纖維素鈉眼水）：每天點4次。注意點：如果三個眼藥水同時點，藥與藥之間隔5分鐘;睡著了不用點，所有用藥都是醒的時候點，晚上休息好也很重要。最后祝賀大家都已經(jīng)成功摘鏡~無鏡一身輕松~

寒假臨近，不少大學(xué)生前來黃錦海醫(yī)生門診咨詢激光手術(shù)，想要拿掉厚厚的眼鏡，重返美麗、帥氣的面龐。但是不少年輕朋友都會問一句：“黃博士，聽別人說，做完手術(shù)，度數(shù)不久之后會回退哦？那我這錢不是白花了？”黃醫(yī)生笑笑說:“首先，謝謝你明智地選擇我們醫(yī)院；然后，你口中的別人是哪位醫(yī)生嗎？下面我為你講講什么是回退。”LASIK術(shù)后屈光度數(shù)欠矯或回退的原因及治療欠矯和回退是兩個不同的概念：欠矯是在手術(shù)過程當(dāng)中或者離目標(biāo)的設(shè)計有偏差造成的，如目標(biāo)為矯正1000度的近視（-10D的近視），但是術(shù)后第二天或第一周檢查時，患者還殘留有100度或200度的近視，這種情況稱之為欠矯；回退是在手術(shù)以后比較長久的時間如術(shù)后半年或一年以上（甚至5年、10年更長的時間），患者又向著相同的屈光狀態(tài)方向發(fā)展，例如原先近視的患者又出現(xiàn)了近視，原先遠(yuǎn)視的患者又出現(xiàn)了遠(yuǎn)視，這種情況稱之為回退。欠矯主要是手術(shù)設(shè)計、治療環(huán)境（包括場地、設(shè)備等）及驗光準(zhǔn)確性的問題，還有一種是故意欠矯。由于有些患者的角膜厚度可能沒有達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)（如患者角膜厚度只有500um多，而度數(shù)又有點偏高），在取得患者同意后，可以特意給患者保留一些度數(shù)，這樣不至于引起角膜組織太薄而影響手術(shù)的安全性。還有一些患者是由于職業(yè)的需要，保留一定的近視度數(shù)有利于看近處或閱讀。近視手術(shù)后回退的主要原因是由于角膜生物力學(xué)的改變所致，角膜組織不像塑料、玻璃那樣堅固，它所處的環(huán)境受到大氣壓和眼內(nèi)壓的共同影響，尤其是在角膜變薄以后它抵御眼內(nèi)壓力的能力會下降。一些高度近視患者本身到一定年齡眼壓會升高，在眼壓升高的情況下，變薄的角膜會向前彭隆突起，也就是說角膜的屈光力發(fā)生改變，角膜表面又變得更陡峭了。這種與手術(shù)當(dāng)時所設(shè)計的讓角膜變平的形態(tài)或者術(shù)后早期角膜的形態(tài)發(fā)生了改變，就是回退的主要原因。談及治療，回退的主要原因是角膜生物力學(xué)的改變，跟角膜受到的壓力有關(guān)?，F(xiàn)在逐漸取得了一些共識，回退的早期尤其是LASIK手術(shù)矯正高度近視以后的患者需要降低眼內(nèi)壓力，所以要使用一些有降低眼壓作用的抗青光眼的藥物，這是治療回退比較良好的方法。以往可能會選擇一些糖皮質(zhì)激素或其他的藥物試圖阻止回退的發(fā)生，這可能對于早期尤其是在表層準(zhǔn)分子激光角膜切削手術(shù)之后并發(fā)角膜上皮下霧狀混濁的患者有一定的作用，但這個手術(shù)的原理和LASIK手術(shù)不盡相同，LASIK術(shù)后若干年發(fā)生視力回退首選的治療方法應(yīng)該是降低眼內(nèi)壓。超高度近視患者出現(xiàn)屈光度數(shù)回退的治療之策超高度近視發(fā)生回退以后，如果是因為角膜擴張或角膜曲率變陡首先建議降低眼內(nèi)壓，然后要觀察患者的屈光狀態(tài)、角膜形態(tài)是否穩(wěn)定，確保穩(wěn)定后如果患者的角膜厚度在安全范圍以內(nèi)，可以再次手術(shù)，或稱之為加強治療。近視發(fā)生的機制及研究進展近視發(fā)生的機制比較復(fù)雜，總體來說有兩大原因：第一，與遺傳有關(guān)，是遺傳性的因素；第二，與環(huán)境有關(guān)，是環(huán)境的因素。近視的研究到目前為止沒有特別讓人們感到十分滿意的進展，因為其中的遺傳因素和環(huán)境因素都比較復(fù)雜，從國內(nèi)近視的發(fā)病率越來越高可以看出。盡管采取了很多各種各樣的措施（如讓學(xué)生做眼保健操，多做戶外活動，減少學(xué)生課業(yè)的壓力），但從目前來看收效不是十分明顯。另外一個備受關(guān)注的研究熱點，也是眼科專業(yè)人士比較認(rèn)同的有兩種方法：一種是使用藥物比如說低濃度阿托品眼藥水，起到阻斷M受體的作用，阻斷刺激眼球變長的信號。很多文獻尤其是臺灣和新加坡的很多眼科工作者在開展長期用低濃度的阿托品來治療和干預(yù)近視的發(fā)展，這是一個新的研究方向；第二個是大家越來越熟知的角膜塑形技術(shù)，即配戴角膜塑形鏡，簡稱OK鏡。這種塑形鏡的原理是暫時性的讓角膜中央變平，通過上皮的變薄或上皮的重新分布來實現(xiàn)，它只是一種暫時性的形狀改變?，F(xiàn)在有一個近視發(fā)生的原理是與周邊視力或者周邊過度矯正有關(guān)。普通的眼鏡雖然中央矯正的屈光狀態(tài)正好，但是周邊有可能會處于一種過矯的狀態(tài)。在這種情況下有可能會刺激眼球前后徑逐漸變長。這也是為什么近視控制不住總是在發(fā)展的一個比較重要的原因?；颊叽髁私悄に苄午R角膜變平了以后，可以使得周邊不出現(xiàn)過矯的狀態(tài)。從這個原理來講，OK鏡對預(yù)防近視的發(fā)展會起到一定的作用，真正的機理還有待于今后進一步的探討。能測量角膜后表面形態(tài)的角膜地形圖儀的優(yōu)勢從目前公認(rèn)的眼科測量角膜厚度的金標(biāo)準(zhǔn)來看，用超聲來測量角膜中央厚度的方法比較可靠，但是超聲的方法也有諸多不便，如患者需要在表面麻醉下接觸式的測量，可能會因此帶來角膜上皮損傷以及交叉感染的問題。另外，超聲測量是單點的而不是整個角膜，所以只能在接觸的某一點知道它的厚度，而并非全角膜整體的厚度。以Pentacam、Sirius、Orbscan等為代表的這種光帶掃描式角膜地形圖儀，可以在幾秒鐘之內(nèi)掃描整個角膜圖像，反映整體角膜的厚度。從中央到周邊能識別出最薄區(qū)域，所以也可以根據(jù)角膜厚度分布的形態(tài)來判斷患者有沒有圓錐角膜的傾向，這是單純超聲的方法做不到的。因此，角膜掃描式的地形圖能反映角膜整體的厚度，同時也非?？旖莶⑶也唤佑|角膜。除此以外，還能夠反映角膜前表面的形態(tài)、后表面的形態(tài)甚至前房深度等等，為臨床的很多項目提供參考。準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)的發(fā)展趨勢準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)開始于上世紀(jì)80年代，流行于上世紀(jì)90年代，現(xiàn)已經(jīng)歷了二、三十年的發(fā)展，并且越來越傾向于個性化和最優(yōu)化來做設(shè)計和治療。眼球的跟蹤、定位技術(shù)的進一步完善，使得術(shù)后的視覺質(zhì)量、視覺效果更好。準(zhǔn)分子激光將會越來越精準(zhǔn)、越來越精細(xì)，而且可以針對每一位患者不同的角膜形態(tài)或者像差情況，設(shè)計每一位患者最優(yōu)的、最適合的方案，除了矯正傳統(tǒng)的屈光不正以外，針對年齡較大的患者，還可以進行補償老視的設(shè)計，在改善遠(yuǎn)視力的同時，也保留相當(dāng)好的近視力。

1.左氧氟沙星滴眼液:每天四次，點完后用術(shù)前(左氧氟沙星滴眼液或妥布霉素滴眼液)代替，點眼2~3周。 2.氟米龍滴眼液:第一周，每天四次；第二周，每天三次；第三周，每天二次；第四周，每天一次。 3.普拉洛芬滴眼液:每天四次，點完為止。 4.N重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子眼用凝膠:每天二次，點完后用術(shù)前羥糖苷滴眼液代替，然后點玻璃酸鈉滴眼液用3~6個月。 5.氧氟沙星眼膏:第二天開始，每天晚上點一次。 6.小牛血去蛋白提取物眼用凝膠:(一周后用)每天三次，點三個月。

徐婧 李瑩100730 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院【摘要】對準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（LASIK）后角膜擴張的發(fā)病原因、危險因素、預(yù)防和治療現(xiàn)狀進行綜述。【關(guān)鍵詞】角膜擴張 準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù) 角膜膠原交聯(lián)角膜擴張是準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（laser in situ keratomileusis，LASIK）后最隱匿的并發(fā)癥，1998年Seiler等[1]首次報道了LASIK術(shù)后角膜擴張（post LASIK keratectasia，PLK），也稱醫(yī)源性角膜擴張（Iatrogenic keratectasia）。至2008年已有164例此病的報告，占所有準(zhǔn)分子屈光手術(shù)后角膜擴張的95.9%[2]。2005年Binder等[3] 7位美國眼科協(xié)會（AAO）、國際屈光手術(shù)協(xié)會（ISRS）以及美國白內(nèi)障和屈光手術(shù)協(xié)會的專家達(dá)成共識，制定了PLK的治療和角膜地形圖分析策略。PLK一旦發(fā)生完全治愈十分困難，預(yù)后也有很大差異，甚至需要行角膜移植手術(shù)，因此，認(rèn)識LASIK術(shù)后角膜的生物力學(xué)改變、提高對PLK危險因素的警惕、改進治療策略就顯得尤為重要。1 發(fā)病率及病因?qū)W PLK出現(xiàn)角膜進行性變陡、非炎癥性中央角膜變薄和膨隆擴張，多數(shù)出現(xiàn)在下方，表現(xiàn)為術(shù)后近視度數(shù)及散光度數(shù)增加、裸眼視力持續(xù)減退，并常有最佳矯正視力下降[4]。實際發(fā)生率還不清楚，根據(jù)多屈光中心的估計, LASI K后角膜膨隆的發(fā)生率大約在0.04% [4]到0.2% [5]之間，平均發(fā)病時間在術(shù)后15.3個月，50%病例出現(xiàn)在術(shù)后12個月內(nèi)[2]，也有患者在術(shù)后1周內(nèi)[6-7]和數(shù)年后發(fā)病[8]。 角膜屈光手術(shù)后角膜的形狀、厚度、曲率和張力強度都發(fā)生改變，LASIK術(shù)后由于角膜瓣上的纖維失去了抵抗眼內(nèi)壓的作用，由于角膜張力強度減弱，彈性系數(shù)與圓錐角膜類似是正常角膜的1.6~2.5（平均2.1）倍，進而發(fā)生角膜前凸擴張。Erie 等[9]研究發(fā)現(xiàn)LASIK術(shù)后角膜基質(zhì)層細(xì)胞密度降低，手術(shù)制作角膜瓣和切削基質(zhì)造成角膜生物力學(xué)改變、細(xì)胞因子和抗壞血酸鹽參與細(xì)胞凋亡，引起角膜基質(zhì)細(xì)胞丟失。但PLK患者不是消融區(qū)所在的中間層，而是前后10%的基質(zhì)細(xì)胞密度明顯降低，推測角膜細(xì)胞進行了重新分布，而PLK與角膜細(xì)胞分布不均勻有關(guān)。2 危險因素 PLK的危險因素包括高度近視、剩余角膜基質(zhì)床厚度（residual stromal bed thickness，RSB）小于250μm、術(shù)前角膜厚度小、角膜地形圖異常，包括頓挫型圓錐角膜( forme fruste keratoconus , FFK)和透明角膜邊緣變性。這些因素之間互為變量，綜合導(dǎo)致PLK，尚沒有證據(jù)證明其中一項是發(fā)病的獨立危險因素。也有個別不具有以上危險因素而發(fā)生PLK的病例，多為年齡小于30歲的年輕患者[2, 10]。2.1 角膜地形圖異常 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為術(shù)前角膜地形圖異常是發(fā)生PLE的獨立危險因素。Caster等[11]認(rèn)為不對稱下方陡峭和非對稱領(lǐng)結(jié)型角膜地形圖會增加PLK的風(fēng)險。Rao等[12]報告了術(shù)前角膜前表面高度漂移大于40μm會明顯增加角膜擴張的風(fēng)險。Ambrosio等[13]研究發(fā)現(xiàn)大約1%的想要接受角膜屈光手術(shù)的患者因為異常的角膜地形圖被排除，包括圓錐角膜、可疑圓錐角膜和透明角膜邊緣變性。FFK角膜中央?yún)^(qū)K值大于47.2D，I-S值大于1.4D，表現(xiàn)為不對稱的蝴蝶結(jié)型，旁中心區(qū)比正常角膜更陡,具有穩(wěn)定的屈光度和角膜屈率, 也稱為不完全性圓錐角膜，雖然術(shù)后剩余角膜基質(zhì)床厚度 > 250μm還是發(fā)生 PLK，是LASIK手術(shù)的禁忌證。邊緣性角膜變性會提高PLE的風(fēng)險[12, 14]。美國眼科協(xié)會和美國白內(nèi)障屈光手術(shù)協(xié)會基于廣泛的文獻研究建議具這種可疑角膜地形圖的患者不要進行LASIK手術(shù)。2.2 剩余角膜基質(zhì)床厚度 LASIK術(shù)后角膜前后部基質(zhì)細(xì)胞密度減小[9]，而角膜瓣對于角膜抗張強度幾乎不起作用[15-16]，角膜組織減少和細(xì)胞密度下降破壞了角膜結(jié)構(gòu)的完整性。LASIK手術(shù)不可避免的減弱了角膜的厚度，最初PLK的2個病例[1]屈光度都大于10D，RSB小于250μm。Seiler等[1]推測當(dāng)角膜厚度從正常值525μm減少至250μm時可能引起角膜擴張。目前較多觀點認(rèn)為 RBT應(yīng)該大于250μm，但也有RBT大于250μm而發(fā)生 PLK，RBT小于 250μm未發(fā)生 PLK的病例[17]。可能與個體的遺傳易感性和角膜生物力學(xué)特性的個體差異等因素有關(guān)。Guirao等[18]就認(rèn)為角膜厚度小于500μm、高眼壓、低于彈性模型平均值的一半或者更低都可以引起醫(yī)源性角膜擴張的發(fā)生，保持250μm以上的基質(zhì)床是不夠的。Kohnen [19]提出用角膜厚度的百分比（如角膜厚度的55%）計算RSB的最小值比250μm更安全, 更能體現(xiàn)不同個體間的差異。術(shù)中角膜瓣的制作也是一個很重要的因素。用角膜板層刀和飛秒激光切出的角膜瓣的實際厚度可能發(fā)生波動[20-21]。Chen等[22]發(fā)現(xiàn)使用機械刀制作角膜瓣，約31%的眼實際切削深度和預(yù)測切削深度相差20%或以上。因而對于處于臨界值的病例，術(shù)中在角膜瓣制作之后超聲測量基質(zhì)厚度就顯得十分重要，可以防止因角膜瓣過厚造成的RSB過低。2.3術(shù)前屈光度和角膜厚度 Randleman等[4]發(fā)現(xiàn)PLK的病人近視度數(shù)更高、RSB明顯低于對照組。Pallikaris等[23]發(fā)現(xiàn)一些高度近視患者雖然RSB大于250μm但仍發(fā)生了PLK。推測高度近視患者由于術(shù)前屈光度較高, 需校正度數(shù)較大，切削量較多，致使RSB較薄，若術(shù)前角膜厚度比較小，則 RSB會更薄，而且深層基質(zhì)的生物機械性能弱于前段的基質(zhì)，更易發(fā)生 PLK。但也有不伴有其他危險因素低度近視眼患者發(fā)生PLK的病例報告[8]。高度近視本身對于PLK的預(yù)測性不十分突出。一般認(rèn)為術(shù)前角膜厚度小于500μm和術(shù)前屈光度高使RSB小于250μm者均不適合做LASIK手術(shù)。3 預(yù)防 對于PLK最重要的是預(yù)防，這需要根據(jù)上述危險因素應(yīng)采取相應(yīng)的預(yù)防措施，Schmack等[24]對眼庫中LASIK術(shù)后的角膜進行研究，發(fā)現(xiàn)中央?yún)^(qū)角膜瓣與基質(zhì)床接觸面之間的生物力學(xué)強度僅為正常角膜基質(zhì)的2%，邊緣區(qū)為28%。當(dāng)患者有PLK的高危因素，特別是術(shù)前屈光度數(shù)高、角膜厚度薄、角膜地形圖異常的患者，應(yīng)當(dāng)采取除LASIK之外的屈光手術(shù)方式，包括表層準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)或有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入術(shù)。有晶狀體眼人工晶狀體植入術(shù)可以避免改變角膜的結(jié)構(gòu)，已有文獻報道對于高度近視圓錐角膜患者的視力矯正取得良好的效果[25]。PLK最早期的改變表現(xiàn)為角膜后表面前凸,普通角膜地形圖只能檢測角膜前表面曲率, 不能顯示角膜后表面的變化, 而 OrbscanⅡ系統(tǒng)的應(yīng)用能夠較好的觀察近視患者手術(shù)前后角膜后表面形態(tài)的變化。Pentacam三維眼前節(jié)圖像分析系統(tǒng)旋轉(zhuǎn)測量，可在角膜中心獲得更多的數(shù)據(jù)，可測量角膜前后表面地形圖和角膜厚度，測量結(jié)果更加準(zhǔn)確，突破了Orbscan II的局限性[26]。角膜相干斷層掃描技術(shù)（前節(jié)OCT）、動態(tài)角膜成像技術(shù)和角膜遲滯測量（ocular response analyzer，ORA）技術(shù)可以發(fā)現(xiàn)地形圖正常而角膜生物力學(xué)結(jié)構(gòu)的異常[26]7。4 治療PLK一旦發(fā)生應(yīng)及時治療，防止病情進一步發(fā)展。PLK治療方式多樣，包括降低眼壓、配戴硬性透氧性角膜接觸鏡 ( rigid gas permeable contact lens , RGP)、 角膜基質(zhì)環(huán)植入術(shù)、角膜膠原交聯(lián)術(shù)和行角膜移植手術(shù)。有些患者如果及時發(fā)現(xiàn)，給予降眼壓藥治理，尚可恢復(fù)視力。Hiatt等[27]曾報道眼壓下降后角膜擴張回退的病例，而在發(fā)病時間的角膜擴張患者中降低眼壓眼壓并未取得療效，在發(fā)病早期一定時間窗內(nèi)，降低眼壓是有利的。降低眼壓對于PLK是否有效尚需進一步研究證實。配戴RGP作為 PLK的首選治療方式，可用于疾病早期。是一種非侵入性治療，但有配戴不適、鏡片移位、角膜損害等并發(fā)癥。而且并不能阻止疾病的進展。對于矯正視力很差、角膜急性水腫、中央角膜瘢痕或者即將角膜穿孔等嚴(yán)重患者，穿透性角膜移植可能是唯一的選擇。對內(nèi)皮正常、不是很嚴(yán)重的角膜擴張，板層角膜移植術(shù)也是一個較好的選擇。但角膜移植術(shù)的危險性大及并發(fā)癥多，很多患者難以接受。角膜基質(zhì)環(huán)（intracorneal ring segment，ICRS）植入術(shù)是將一種透明的PMMA材料的2個半環(huán)植入中周部角膜基質(zhì), 通過環(huán)的張力來使角膜變得相對扁平，角膜中央的曲率減小，屈光力減弱從而提高視力的一種方法。最初用來矯正低度近視，由于其可拆除性、可調(diào)節(jié)性和節(jié)省角膜組織的優(yōu)點，角膜基質(zhì)環(huán)植入術(shù)已被廣泛的應(yīng)用于角膜擴張的治療，能有效地提高患者的裸眼視力和最佳矯正視力，減少屈光不正[28]，而且可以減少角膜移植手術(shù)的幾率。Pinero等[29]首次波前像差可預(yù)測基質(zhì)環(huán)植入術(shù)后視力，角膜彗差是術(shù)后視力差的預(yù)測因素。角膜基質(zhì)環(huán)植入術(shù)短期內(nèi)治療效果好，但有報道術(shù)后12個月效果開始減退，不能阻止角膜擴張的進展[29]。長期療效及其安全性還有待進一步研究。角膜膠原交聯(lián)術(shù)（corneal collagen cross-linking，CCL)是近幾年用于治療LASIK術(shù)后角膜擴張的新方法。利用紫外光和核黃素相互作用，引起角膜膠原纖維產(chǎn)生相互交聯(lián)，增加角膜生物力學(xué)穩(wěn)定性。核黃素有雙重功用并可輕度提為制造氧自由基的光敏劑作用，又有吸收紫外線輻射和阻止其對眼內(nèi)深層組織影響的作用。成功的CCL 可以停止或者部分逆轉(zhuǎn)準(zhǔn)分子激光術(shù)后的醫(yī)源性角膜擴張[30- 31]。Greenstein等[32]使用眼反應(yīng)分析儀測量活體角膜的CCL后的角膜磁滯性（CH）和角膜阻力系數(shù)（CRF），發(fā)現(xiàn)術(shù)后1年無明顯改變。推測CCL造成的角膜生物力學(xué)變化與角膜本身特性不同，難以通過CH和CRF反應(yīng)。交聯(lián)治療的最大效應(yīng)位于角膜前基質(zhì)層300～340μm，對角膜內(nèi)皮無明顯損害。CCL 的絕對禁忌證是殘余角膜厚度小于400μm，否則可能造成角膜內(nèi)皮損傷。可在術(shù)前用1g/L核黃素低滲溶液滴角膜使得角膜腫脹，從而使角膜基質(zhì)厚度大于400μm。Hafezi等[33]應(yīng)用該方法治療了10例進展期PLK患者，其中4例最佳矯正視力提高了至少2行。Hersh等 [34]觀察CCL可提高PLK患者裸眼視力、最佳矯正視力，降低最大K值，改善角膜地形圖結(jié)果，且術(shù)后12個月效果穩(wěn)定。但長期效果尚缺乏試驗證實，進一步的研究可能將此方法用于進展期PLK，或與角膜基質(zhì)環(huán)植入術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，以期在阻止角膜擴張進展的同時能更好地矯正視力。參考文獻[1] Seiler T, Koufala K, Richter G. 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術(shù)后恢復(fù)期的長短一般取決于術(shù)前雙眼度數(shù)的高低（一般情況下，度數(shù)越高，恢復(fù)越慢），此外還與個體差異等一些因素相關(guān)。1、術(shù)后3天（1）可進行一般性的工作。（2）正常搭乘飛機、火車。2、術(shù)后2周（1）正常視力基本恢復(fù)，但近距離工作應(yīng)盡量減少，且每次工作時間不應(yīng)過長（1小時內(nèi)為宜)，間隔休息5～l0分鐘左右。（2）可恢復(fù)白天駕車，但以不引起視疲勞為宜。此期間嚴(yán)禁夜間駕車。3.4.3術(shù)后1個月（1）視力基本穩(wěn)定，眼部用藥己經(jīng)停止；（2）恢復(fù)日常工作、學(xué)習(xí)、生活及體育運動。（3）可恢復(fù)夜間駕車，但對于個別患者術(shù)后會出現(xiàn)晚間眩光，此時則需等眩光癥狀消失后才可恢復(fù)夜間駕車。4、術(shù)后1年：對于高度近視而需進行二次手術(shù)的患者，這是較為適宜的時期。5、特別提示：高度屈光不正及年齡大于40歲的患者，術(shù)后恢復(fù)期會相對延長。

手術(shù)過程中，患者的良好配合是手術(shù)成功的重要前提，因此，手術(shù)的患者術(shù)中要做到以下幾點：（1）全身放松，盡量與醫(yī)生配合，良好的配合是保證手術(shù)成功的前提。（2）請勿用力擠眼，請勿隨意轉(zhuǎn)動眼球，要按醫(yī)生的引導(dǎo)輕輕移動眼球而頭保持不動。（3）手術(shù)中，不要說話（因說話會引起眼球移動而影響手術(shù)效果）、更不要亂動身體，以免手術(shù)發(fā)生意外。（4）術(shù)中醫(yī)生提示您需要盯住一閃一閃的紅色或綠色注視燈時，一定要盯住，即使看不到注視燈也不要隨意亂動眼球。（5）在手術(shù)臺上，雙手自然平放在身體兩側(cè)，并保持不動，以免碰到手術(shù)消毒區(qū)域。

LASIK手術(shù)治療近視具有良好的安全性和有效性，但并不是所有的近視患者都適合做這種手術(shù)。該手術(shù)也具有一定的手術(shù)禁忌證：（1）矯正視力：最佳矯正視力極差的重度弱視患者。（2）中央角膜厚度：小于450mm。（3）眼部有活動性炎性病變者:如急性結(jié)膜炎、臉緣炎、角膜炎、角膜潰瘍、淚囊炎和虹睫炎等。（4）患有圓錐角膜、青光眼、兔眼、角膜內(nèi)皮變性、嚴(yán)重干眼癥和嚴(yán)重的眼附屬器病變等眼科疾病者。（5）曾經(jīng)發(fā)生過眼底出血和視網(wǎng)膜脫離者。（6）超高度近視且瞳孔過大、角膜過薄者。（7）患有影響角膜傷口愈合的疾?。喝珩：垠w質(zhì)、糖尿病、膠原病等。（8）常年夜間行車的駕駛員。（9）懷孕及哺乳期婦女。（10）符合手術(shù)適應(yīng)證，但思想有顧慮，或?qū)κ中g(shù)期望值過高。（11）患有焦慮癥、憂郁癥等精神疾病者。值得提出的是，以上所列舉的手術(shù)禁忌證并非均為絕對禁忌證。有些情況在適當(dāng)?shù)奶幚砗蛧?yán)密的觀察下可慎重手術(shù)，但一定要經(jīng)醫(yī)生和患者雙方面的利弊權(quán)衡之后才可實施。

哪些人適合接受LASIK手術(shù)？1.有摘鏡要求者。 2.年齡18周歲以上55周歲以下；近視在100-3000度 遠(yuǎn)視900度以內(nèi) 散光600度以內(nèi)。3.屈光穩(wěn)定兩年，每年增加不超過50度。4.眼部檢查無活動性眼病者。5.角膜厚度450um以上。6.術(shù)眼停戴隱形眼鏡1-2周。7.雙眼屈光參差較大者。8.對視力有特殊要求的職業(yè)者。哪些人不適合接受手術(shù) ？1.近視度數(shù)每年增長過快者。2.嚴(yán)重干眼癥。3.活動性眼部病變，患有青光眼，角膜病（如角膜炎、角膜內(nèi)變性）。4.眼瞼異常會影響角膜上皮再生者，如倒睫、眼瞼內(nèi)翻、眼瞼外翻、顏面神經(jīng)麻痹等。5.角膜新生血管進入激光切割區(qū)域者。6.圓錐角膜及其它角膜凸出疾病。 7.自體免疫及結(jié)締組織疾病病史者，嚴(yán)重瘢痕體質(zhì)者、孕婦。8.戴鏡矯正視力極差的重度弱視者。 9.對視力要求極高且對手術(shù)思想顧慮大者。10.有精神疾病且正在服藥者

激光手術(shù)矯正近視：醫(yī)學(xué)界的一個驚天陰謀？ 趙承淵發(fā)表于2011-03-04 10:51:18 我國乃至全世界近視發(fā)生率都非常高，有強烈摘掉眼鏡意愿的人不在少數(shù)。激光手術(shù)矯正近視給有這樣意愿的人提供了一種選擇。不過，關(guān)于“近視手術(shù)致盲”、“近視手術(shù)是騙局”的傳聞一直以來都存在。事實是什么樣的呢？ 流言： 本人的一位朋友實施了LASIK手術(shù)，之后視力竟大幅回退，且有大量不規(guī)則散光，后來到另一家醫(yī)院檢查，最后確診為圓錐角膜。LASIK技術(shù)在中國開始實行才不過僅僅8年不到時間，而中國的廣大眼科醫(yī)生卻將其廣泛適用于臨床，他們明知道這一手術(shù)的危險性（稍微對于眼科有所了解的人都能理解，更何況是醫(yī)生），卻冒天下之大不韙，欺瞞廣大患者，把廣大患者的眼睛當(dāng)作試驗品。實行了LASIK后所產(chǎn)生的圓錐角膜目前在醫(yī)學(xué)上被認(rèn)為是絕癥，最后只能用角膜移植來解決問題！在許多醫(yī)院的眼科中心，為什么仍有那么多醫(yī)生帶著眼鏡？為什么放著那么好的手術(shù)不做？一直在幾個月前，我才弄明白這是個陰謀！近視手術(shù)是近年來醫(yī)學(xué)界最大的陰謀！ 真相： 我國乃至全世界近視發(fā)生率都非常高，有強烈摘掉眼鏡意愿的人不在少數(shù)。激光手術(shù)矯正近視給有這樣意愿的人提供了一種選擇。不過，關(guān)于“近視手術(shù)致盲”、“近視手術(shù)是騙局”的傳聞一直以來都存在。 LASIK手術(shù)是什么？ 所謂LASIK手術(shù)，全稱是“準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)”（laser in situ keratomileusis, LASIK），手術(shù)對象是人的角膜。理想狀態(tài)下，眼睛把入射光聚焦到視網(wǎng)膜上，我們就能看清楚東西了。但是近視的人的焦點在視網(wǎng)膜之前，通過配戴近視眼鏡——凹透鏡能使光線發(fā)散，將焦點后移到視網(wǎng)膜上，達(dá)到矯正近視的作用。手術(shù)矯正近視則是通過改變眼球的屈光結(jié)構(gòu)來調(diào)整光線的聚焦。角膜提供了整個眼睛屈光力的約2/3，LASIK手術(shù)正是通過改變角膜屈光率來達(dá)到矯正近視的目的的。手術(shù)的過程說起來并不復(fù)雜：先在角膜中心區(qū)表面切削一個大約100-180微米厚的帶蒂皮瓣并翻起，暴露皮瓣下角膜基質(zhì)，然后利用高能準(zhǔn)分子脈沖激光燒灼一定厚度的角膜基質(zhì)，最后將皮瓣蓋回原來的位置，無需縫合。角膜上皮細(xì)胞會在24-48小時之內(nèi)完全修復(fù)。緊接著它們的基底膜，也就是前彈力層也會逐漸修復(fù)。http://www.guokr/Common_600.com/article/9734/ 我國乃至全世界近視發(fā)生率都非常高，有強烈摘掉眼鏡意愿的人不在少數(shù)。激光手術(shù)矯正近視給有這樣意愿的人提供了一種選擇。不過，關(guān)于“近視手術(shù)致盲”、“近視手術(shù)是騙局”的傳聞一直以來都存在。事實是什么樣的呢？ 流言： 本人的一位朋友實施了LASIK手術(shù)，之后視力竟大幅回退，且有大量不規(guī)則散光，后來到另一家醫(yī)院檢查，最后確診為圓錐角膜。LASIK技術(shù)在中國開始實行才不過僅僅8年不到時間，而中國的廣大眼科醫(yī)生卻將其廣泛適用于臨床，他們明知道這一手術(shù)的危險性（稍微對于眼科有所了解的人都能理解，更何況是醫(yī)生），卻冒天下之大不韙，欺瞞廣大患者，把廣大患者的眼睛當(dāng)作試驗品。實行了LASIK后所產(chǎn)生的圓錐角膜目前在醫(yī)學(xué)上被認(rèn)為是絕癥，最后只能用角膜移植來解決問題！在許多醫(yī)院的眼科中心，為什么仍有那么多醫(yī)生帶著眼鏡？為什么放著那么好的手術(shù)不做？一直在幾個月前，我才弄明白這是個陰謀！近視手術(shù)是近年來醫(yī)學(xué)界最大的陰謀！ 真相： 我國乃至全世界近視發(fā)生率都非常高，有強烈摘掉眼鏡意愿的人不在少數(shù)。激光手術(shù)矯正近視給有這樣意愿的人提供了一種選擇。不過，關(guān)于“近視手術(shù)致盲”、“近視手術(shù)是騙局”的傳聞一直以來都存在。 LASIK手術(shù)是什么？ 所謂LASIK手術(shù)，全稱是“準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)”（laser in situ keratomileusis, LASIK），手術(shù)對象是人的角膜。理想狀態(tài)下，眼睛把入射光聚焦到視網(wǎng)膜上，我們就能看清楚東西了。但是近視的人的焦點在視網(wǎng)膜之前，通過配戴近視眼鏡——凹透鏡能使光線發(fā)散，將焦點后移到視網(wǎng)膜上，達(dá)到矯正近視的作用。手術(shù)矯正近視則是通過改變眼球的屈光結(jié)構(gòu)來調(diào)整光線的聚焦。角膜提供了整個眼睛屈光力的約2/3，LASIK手術(shù)正是通過改變角膜屈光率來達(dá)到矯正近視的目的的。手術(shù)的過程說起來并不復(fù)雜：先在角膜中心區(qū)表面切削一個大約100-180微米厚的帶蒂皮瓣并翻起，暴露皮瓣下角膜基質(zhì)，然后利用高能準(zhǔn)分子脈沖激光燒灼一定厚度的角膜基質(zhì)，最后將皮瓣蓋回原來的位置，無需縫合。角膜上皮細(xì)胞會在24-48小時之內(nèi)完全修復(fù)。緊接著它們的基底膜，也就是前彈力層也會逐漸修復(fù)。 LASIK手術(shù)的風(fēng)險 網(wǎng)絡(luò)文章中對LASIK手術(shù)的質(zhì)疑，主要集中在該手術(shù)對角膜結(jié)構(gòu)的影響以及后續(xù)發(fā)生圓錐角膜甚至失明的風(fēng)險之上。事實證明，LASIK手術(shù)矯正視力的短期和長期效果都令人滿意，術(shù)后晚期屈光不穩(wěn)定的發(fā)生率低于1%，并非網(wǎng)文所稱會在短期內(nèi)惡化。不過，術(shù)前近視度數(shù)越高，術(shù)后發(fā)生視覺障礙并發(fā)癥的幾率也越高。術(shù)后發(fā)生角膜持續(xù)變?。ㄅ蛎洂夯癁樗^圓錐角膜）的幾率也在1%以下（參考文獻4-6報告發(fā)生率分別為0.04%，0.2%和0.6%），并非網(wǎng)文所稱的那樣成為身體里的“定時炸彈”。 降低術(shù)后視覺障礙并發(fā)癥的發(fā)生幾率，LASIK術(shù)后剩余角膜厚度是關(guān)鍵。實驗證明，角膜厚度是影響角膜強度的主要因素。剩余角膜基質(zhì)越厚，發(fā)生圓錐角膜的風(fēng)險也越小。在一項以貓眼為對象的動物實驗中，研究者將貓眼分為4組分別進行LASIK和PRK（準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)）。術(shù)后對角膜后表面的前突量進行測量，證實與角膜皮瓣相比，剩余角膜基質(zhì)過薄是術(shù)后角膜后表面前突形成圓錐角膜的主要原因。目前國際上以250微米為限，但低于此限是否一定會發(fā)生圓錐角膜，或高于此限就一定不會發(fā)生圓錐角膜，尚無實驗數(shù)據(jù)證實。有學(xué)者對LASIK術(shù)后殘留角膜基質(zhì)床厚度的安全值及術(shù)后角膜后表面曲率的穩(wěn)定時間進行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)LASIK術(shù)后早期角膜后表面中央均有不同程度向前膨隆，角膜基質(zhì)床越薄者前膨趨勢越明顯，角膜基質(zhì)床越厚者1年內(nèi)角膜后表面曲率穩(wěn)定或回復(fù)越明顯。所有病例角膜后表面曲率在術(shù)后2年與1年的比較中差異均無顯著意義?？梢?，只要術(shù)前準(zhǔn)備充分，保證眼睛符合手術(shù)條件，術(shù)中保留足夠的角膜基質(zhì)，角膜后表面曲率會隨時間趨向穩(wěn)定甚至回復(fù)，并不會發(fā)生角膜越來越薄以致失明的問題。 降低風(fēng)險，術(shù)前評估很重要 如同所有其他手術(shù)一樣，LASIK手術(shù)也有其適應(yīng)證和禁忌證。在實施手術(shù)前，醫(yī)生會對患者的身體情況進行全面評估，往往手術(shù)本身只需要十分鐘，而術(shù)前檢查則要花費數(shù)小時甚至數(shù)天。只有符合手術(shù)條件的眼睛才能在LASIK術(shù)中獲益，同時將風(fēng)險降至最低。接受手術(shù)的患者近視情況應(yīng)已保持穩(wěn)定2年以上，600度近視以下矯治效果較高度近視更理想。一般來說，年齡最好不要低于21歲。患有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，干燥綜合征等自身免疫病患者不適宜進行LASIK。懷孕和哺乳期婦女也不能接受這項手術(shù)。術(shù)前要進行角膜厚度測定，正常角膜厚度應(yīng)在490微米至650微米之間。瞳孔直徑不宜過大，否則術(shù)后易發(fā)生眩光等問題。另外，還要排除其他眼部疾患如感染，青光眼等情況?？傊?，審慎地評估，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證是手術(shù)安全的前提。 對于“中國的廣大眼科醫(yī)生將LASIK手術(shù)廣泛適用于臨床，是把廣大患者的眼睛當(dāng)作試驗品”的指控，是有失公允的。其實從1983年Trokel開始的動物實驗，到1988年第一例PRK手術(shù)至今，準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)已經(jīng)開展了有23年了。對于一類手術(shù)來說，時間并不短了。并且任何手術(shù)都是在不斷發(fā)展的，屈光手術(shù)也是在不斷發(fā)展的。在1995年，美國FDA即批準(zhǔn)了將準(zhǔn)分子激光用于近視眼矯治。而今天的LASIK也不是15年前的LASIK了，在手術(shù)效果以及安全性上都有了很大的進步。在其他國家也有激光近視矯治手術(shù)的開展。據(jù)估計，只在 2003年一年，全美就有110萬人接受了激光近視矯治手術(shù)。 至于“為什么醫(yī)生自己不去做LASIK，卻還要戴著眼鏡？”這個問題，其實并不奇怪。就好比整形科大夫并不是個個都要割雙眼皮墊鼻子隆胸削下巴，賣堅果的小販一日三餐并不都拿糖炒栗子當(dāng)飯吃一樣，需求才是第一位的。何況，確實也有醫(yī)生們?nèi)プ鯨ASIK的。 結(jié)論：謠言破解。 作為一項手術(shù)，LASIK確實有一定的風(fēng)險。手術(shù)前把好評估關(guān)，是獲得理想效果、降低術(shù)后視覺障礙并發(fā)癥的關(guān)鍵。參考資料：[1] 杜之渝, 吳寧玲, 吳大勇，等. 準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)后角膜基質(zhì)床厚度安全值分析. 中華眼科雜志，2004,40:741-744.[2] 李趙霞, 謝立信, 胡隆基, 等. 準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)后角膜瓣及瓣下角膜厚度對角膜強度影響的實驗研究. 中華眼科雜志，2003,39:150-155[3] Steven E. Wilson. Use of Lasers for VisionCorrection of Nearsightedness and Farsightedness. N Engl J Med 2004;351:470-475.[4] Randleman JB, Russell B, Ward MA, et al. Risk factors and prognosis for corneal ectasia after LASIK. Ophthalmology 2003; 110:267–275.[5] Rad AS,Jabbarvand M, Sai N. Progressive keratectasia after laser in situ keratomileusis. J Refract Surg 2004;20:S718–S722.[6] Pallikaris IG,Kymionis GD,Astyrakakis NI. Corneal ectasiainduced by laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 2001;27:1796–1802.原文：科學(xué)松鼠會文章 《激光手術(shù)矯正近視：一場世紀(jì)醫(yī)療騙局？》 經(jīng)原作者審定、授權(quán)特別鳴謝： 金色葡萄流言原文： 醫(yī)學(xué)界的一個驚天陰謀———近視手術(shù)原文地址：http://www.guokr.com/article/9734/本文版權(quán)屬于果殼網(wǎng)（guokr.com），轉(zhuǎn)載請注明出處。商業(yè)使用請聯(lián)系果殼網(wǎng)。